Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?
Атопический дерматит - генетически обусловленное хроническое рецидивирующее заболевание кожи, клинически проявляющееся первично возникающим, часто мучительным зудом, возрастной эволюцией клинической картины, гиперчувствительностью ко многим иммунным и неиммунным стимулам.
Этиопатогенез
.
В этиологии атопического дерматита вклад генетических факторов является установленным фактом. Предполагается аутосомно-доми- нантный тип наследования. Если оба родителя имеют дерматоз, то риек развития атопического дерматита у ребенка составляет 70-80%, при болезни только матери или отца риск формирования болезни снижается до 30-60%.
В патогенезе атопического дерматита ведущее значение придается иммунным механизмам.
Среди экзогенных факторов, оказывающих провоцирующее воздействие при атопическом дерматите, выделяют пищевые вещества-ингалянты, наружные раздражители физического характера, животного и растительного происхождения и отрицательные эмоции.
К наружным раздражителям относят шерсть, мех, латекс, синтетические волокна, детергенты, никель, кобальт, ланолин, антибиотики и даже наружные кортикостероидные средства. При лекарственной непереносимости у больных причинно-значимыми аллергенами являются антибиотики - пенициллин и его полусинтетические производные, сульфаниламиды, местные анестетики, нестероидные противовоспалительные препараты, витамины группы В. Известно значение психоэмоциональных стрессов в ухудшении состояния больных.
Эпидемиология.
В Украине заболеваемость колеблется в пределах 3-10 на 10ОО детей. Чаще болеют лица женского пола - 65%, реже мужского - 35%.
Риск развития у больных атопическим дерматитом в дальнейшем респираторных симптомов аллергии составляет 40-60% (поллинозов - 40%, сезонных ринитов - 25%, атопической астмы - 25%). Для хронического течения АД характерны сезонные (летние месяцы) и внесезонные ремиссии. Обострение заболевания обычно происходит в возрасте 7-8 и 12-14 лет.
Клинические проявления.
Первые признаки атопического дерматита обычно возникают в возрасте от 2-3 мес. до 1,5-2 лет. Начальные изменения появляются на щеках в виде «физиологической гиперемии» или эритемы, шелушения на коже волосистой части головы, в дальнейшем распространяющихся на лоб, заушные складки, подбородок, шею, туловище.
Для младенческого периода типичны эритематозно-сквамозные отечные очаги с островоспалительными мелкими округлыми папулами красного цвета, микровезикулами с серозным содержимым, быстро вскрывающиеся, с образованием «серозных колодцев». Экссудат из высохших везикул образует желтовато-коричневые корки. После 6-месячного возраста и на 2-м году жизни экссудативные явления уменьшаются, начинают появляться лихеноидный и пруригинозный компоненты поражения. Очаги становятся сухими, инфильтративными, шелушащимися, появляются мелкие, поверхностные, едва заметные полигональные папулы на лбу, верхней части груди. На туловище и конечностях развиваются воспалительные фолликулярные папулы, иногда - пруригинозные и эпизодически уртикарные высыпания. Поражения к концу 2-го года жизни обычно становятся ограниченными, на конечностях занимают разгибательную и сгибательную поверхности, но начинает появляться тенденция к ограничению очагов в голеностопных, локтевых, шейных складках, поражение лица менее выражено.
Для второго периода развития атопического дерматита характерны локализация сыпи в складках, хронический воспалительный характер поражений с более выраженным лихеноидным синдромом, развитие вторичных изменений кожи (дисхромии), волнообразность течения, реакции на многие провоцирующие влияния с уменьшением алиментарной гиперчувствительности. Основная локализация поражений кожи - локтевые и подколенные складки, сгибательные поверхности верхних и нижних конечностей, шея, заушные складки и пе- риоральная область, тыльная поверхность кистей и пальцев, при более распространенном процессе - верхняя часть спины, боковые поверхности туловища. Лицо у большей части больных свободно от высыпаний.
Из эффлоресценций наиболее часты воспалительные фолликулярные и ли- хеноидные папулы, эритематозно-инфильтративно-сквамозные и лихенифи- цированные очаги. Поражения кожи, в начале периода распространенные, в дальнейшем приобретают локализованный характер.
Поражения в складках сменяются диффузными изменениями кожи лица, шеи, верхней части туловища, верхних конечностей. На щеках они менее выражены, вовлекаются в процесс носогубной треугольник, кожа лба. Лишь у небольшой части больных сохраняются выраженные изменения локтевых и подколенных складок, локальные периоральные высыпания, очаги на кистях. Наиболее характерные высыпания - полигональные лихеноидные папулы, лихенифицированные очаги, экскориации.
Основным признаком атопического дерматита является зуд, который длительно сохраняется даже при исчезновении кожных поражений. Интенсивность зуда высокая, особенно при лихеноидной и пруригинозной формах, может приобретать характер биопсирующего зуда. В период островоспалительных высыпаний нередко появляются жжение, болезненность, сухость и стягивание кожи
У больных атопическим дерматитом закономерно обнаруживают функциональные нарушения нервной системы и вегетососудистую дистонию. Проявления респираторной атопии в виде астматического бронхита, атопического ринита, бронхиальной астмы отмечают почти у 25% больных. Поражения глаз (конъюнктивиты, двусторонняя «атопическая катаракта») относятся к проявлениям, имеющим связь с атопическим дерматитом. Характерными являются поражения ЖКТ в виде гипо- или гиперацидных состояний желудочной секреции, гастритов, дуоденитов, воспалительных заболеваний желчевыводящих путей, панкреатитов, дисбактериоза кишечника.
Диагностика. Диагноз, в подавляющем большинстве случаев, ставится на основании клинической картины заболевания. Для идентификации специфического триггера при атопическом дерматите используются кожные приктесты с различного рода аллергенами. У больных с обширным поражением кожи и выраженным белым дермографизмом вместо кожных тестов проводят тесты in vitro (RAST или ELISA - определение специфических ІдЕ-антител). Для оценки тяжести атопического дерматита и экспертизы инвалидности разработана система оценки клинических симптомов в баллах SCORAD (scoring of atopic dermatitis). В гемограмме больных наиболее часто встречается эозинофилия (6-10%). При биохимическом исследовании крови обнаруживается гипоальбуминемия, изменение глобулиновых фракций, повышение сиаловой кислоты, серомукоида, иногда - появление С-реактивного протеина. В иммунограмме больных содержание Т-лимфоцитов снижено за счет Т-супрессоров и Т-килле- ров, дисиммуноглобулинемия (увеличение содержания IgE и IgG, угнетение синтеза IgA), а также повышение уровня ЦИК.
Лечение атопического дерматита.
Лечение больных атопическим дерматитом преследует основную цель - снижение готовности к аллергическим реакциям и устранение клинических симптомов поражения кожи. Весь комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий, включающий организацию правильного режима и рационального питания ребенка, использование различных фармакологических препаратов, физиотерапевтических процедур; фито- и рефлексотерапии, санаторно- курортного лечения, можно обозначить в широком смысле как неспецифическую гипосенсибилизацию.
Больным следует принимать ванны с крахмалом, отрубями, специальными средствами (Триксера - смягчающие ванны, Экзомега - масло для душа). Мыло, гель должны иметь нейтральную pH. Необходимо контролировать температуру и влажность воздуха в квартире, регулярно проводить уборку жилья. Необходима санация очагов хронической бактериальной, вирусной и глистно- протозойной инфекции специфическими препаратами. Нормализация микрофлоры кишечника достигается назначением препаратов, содержащих микробы-антагонисты условно-патогенной флоры (бактисубтил, биоспорин, ацилакт, биобактон, бифидумбактерин, лактобактерин, бификол, линекс, прима- долюкс, лактофильтрум, хилак-форте, нормазе), средств с антибактериальной активностью (метронидазол, хпорхинольдол), нитрофурановых препаратов, фитотерапии (зверобой, тысячелистник, гранат, календула).
Коррекция процессов пищеварения и всасывания осуществляется использованием диетотерапии, желудочно-кишечных ферментов (ацидин-пепсин, абомин, пепсидил, панкреатин, холензим, панкурмен, мезим-форте), фитотерапия (полынь, бессмертник, зеленый чай), восстановление функций печени и коллоидного состояния желчи - правильным режимом питания, назначением гепатопротекторов (легалон, гепабене, эссенциале), пищевых волокон (пшеничные отруби, овсяные отвары), сорбентов (энтеросгель), минеральной воды. Коррекция патофизиологических и патохимических эффектов аллергических (иммунопатологических) реакций достигается антимедиаторной терапией (стабилизаторы мембран тучных клеток, блокаторы Нггистаминовых рецепторов), применением антиоксидантов и антигипоксантов (витамин Е, этимизол, димефосфон, ксидифон).
Свойствами предупреждать деструкцию тучных клеток и высвобождение медиаторов аллергии при длительном применении обладают интап (по 1 капсуле 4 раза в день на протяжении 3-4 нед. или в микроклизмах), Н1-гистаминолитик - кетотифен (задитен). Его назначают в возрасте от 6 мес. до 3 лет по 0,5 мг 2 раза в сутки; в возрасте более 3 лет - по 1 мг 2 раза в день с едой, максимальной продолжительностью не менее 2 мес.
Антигистаминные препараты используются для контроля зуда и аллергического воспаления кожи, их эффективность обусловлена важнейшей ролью гистамина в механизмах развития большинства клинических симптомов атопии.
Терапевтические мероприятия при тяжело протекающих и торпидных формах могут включать системные кортикостероиды. Предпочтительны метипред или триамцинолон из расчета суточной дозы 1-5 мг/кг (30-40 мг в сутки) с постепенной отменой. Существует и альтернирующий метод лечения - двойная суточная доза назначается через день.
При особой торпидности используется избирательный иммуносупрессор циклоспорин в виде капсул или раствора в дозе 5 мг/кг. Полезным при тяжелом АД может оказаться курс экстракорпоральной детоксикации, в частности, в виде плазмафереза.
В случаях неоднократного выявления изменений лабораторных показателей (иммунограммы), больным показана иммуномодулирующая терапия. Предпочтение следует отдавать препаратам с полипотентным механизмом действия: нуклеинат натрия, рибомунил, бронховакс, некоторым препаратам интерферонов (лейкинферон), таким средствам заместительной иммунотерапии, как титрованный донорский иммуноглобулин (противогриппозный, проти- востафилококковый), нативная плазма. Во всех остальных ситуациях для восстановления функциональной активности иммунокомпетентных клеток достаточно режима антигенного щажения, ликвидации синдрома эндогенной интоксикации, стимуляции неспецифической резистентности с использованием адаптогенов (дибазол, метилурацил, элеутерококк, китайский лимонник), некоторых методов физиотерапии (общее УФО, УВЧ на грудину или солнечное сплетение).
Топическая терапия при атопическом дерматите предусматривает: подавление или устранение зуда, элиминацию биологически активных веществ и деструктивных субстанций, устранение бактериальной и микотической инфекции, улучшение микроциркуляции и метаболизма в очагах поражения, устранение лихенификации, уменьшение или ликвидацию сухости.
При лечении острой стадии заболевания применяются примочки и влажно- высыхающие повязки, кремы и гели с витаминами А, Е, кортикостероидные топические средства со слабой или умеренной активностью, при этом следует помнить, что максимально возможная поверхность для лечения стероидами - не более 20% поверхности тела и длительность применения у детей - 14 дней с возвратом к индифферентной терапии; разводить кортикостероидные средства и не использовать их под окклюзионные повязки; не использовать в области губ, мошонки, опрелостей.
Для детей с аллергодерматозами наиболее безопасны на короткий период стероиды, содержащие мометазона фуроат, метилпреднизолона ацепонат, гидрокортизона бутират (элоком, адвантан, локоид) и нестероидный крем элидел. При осложнении бактериальной или грибковой инфекцией - растворы анилиновых красителей, кремы или мази пимафукорт, тридерм, триакутан, бактробан, банеоцин, фузидин и проч. На стадии хронического процесса используют препараты нафталана, дегтя, фенистил-гель, псило-бальзам, актовегин, солкосерил, аппликации озокерита, парафина, локальные ванны для рук, ног, сапропели, крем ДАРДИЯ (Липо Бальзам), мягкие шампуни серии Freederm, средства для ванн триксера, экзомега. После ванны, душа, сауны рекомендуются смягчающие кремы, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, витамин Е (крем и молочко экзомега), кремы триксера, бепантен.
Санаторно-курортное лечение : SPA-курорты.
Профилактика атопического дерматита . Первичная профилактика, направленная на предупреждение развития первых проявлений атопического дерматита у детей раннего возраста, должна проводиться у беременных из группы риска (имеющих семейную предрасположенность к атопии или больных атопическим дерматитом). Вторичная профилактика предусматривает своевременную диагностику нарушений иммунной и нервной систем, заболеваний органов пищеварения, их адекватную терапию.
№ 2, 2001 - »» ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКАЮ.В. СЕРГЕЕВ , академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ, ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ
Проблема атопического дерматита (АД) приобретает все большее значение в современной медицине. Рост заболеваемости в последнее десятилетие, хроническое, с частыми рецидивами, течение, недостаточная эффективность существующих методов лечения и профилактики сегодня ставят это заболевание в ряд наиболее актуальных проблем медицины.
Согласно современным представлениям, атопичйский дерматит - это генетически обусловленное, хроническое, рецидивирующее заболевание кожи, клинически проявляющееся первично возникающим зудом, лихеноидными папулами (в младенчестве папуловезикулами) и лихенификацией. В основе патогенеза АД лежит измененная реактивность организма, обусловленная иммунологическими и неиммунологическими механизмами. Заболевание часто встречается в сочетании с личным или семейным анамнезом аллергического ринита, астмы или поллиноза.
Термин "атопия" (от греч. атопос - необычный, чуждый) впервые введен A.F. Соса в 1922 г. для определения наследственных форм повышенной чувствительности организма к различным воздействиям внешней среды.
По современным представлениям под термином "атопии" понимают наследственную форму аллергии, которая характеризуется наличием реагиновых антител. Причины атопического дерматита неизвестны, и это находит отражение в отсутствии общепринятой терминологии. "Атопический дерматит" - термин наиболее распространенный в мировой литературе. Используются также его синонимы - конституциональная экзема, пруриго Бенье и конституциональный нейродермит.
Этиология и патогенез атопического дерматита во многом остаются неясными. Широко распространена теория аллергического генеза атопического дерматита, которая связывает появление заболевания с врожденной сенсибилазацией и способностью к образованию реагиновых (IgЕ) антител. У больных атопическим дерматитом резко повышено содержание общего иммуноглобулина Е, включающего в себя как антигенспецифичные IgE-антитела к различным аллергенам, так и молекулы IgЕ. Роль пускового механизма играют проникающие через слизистую оболочку повсеместно распространенные аллергены .
Среди этиологических факторов, приводящих к развитию заболевания, указывают на сенсибилизацию к пищевым аллергенам, особенно в детском возрасте. Это связано с врожденными и приобретенными нарушениями функций пищеварительного тракта, неправильным вскармливанием, ранним введением в рацион питания высокоаллергенных продуктов, кишечным дисбиозом , нарушением цитопрoтективного барьера и т.д., что способствует проникновению антигенов из пищевой кашицы через слизистую оболочку во внутреннюю среду организма и формированию сенсибилизации к пищевым продуктам.
Сенсибилизация к пыльцевым, бытовым, эпидермальным и бактериальным аллергенам более характерна в старшем возрасте.
Однако реагиновый тип аллергической реакции не единственный в патогенезе атопического дерматита. Наибольший интерес в последние годы привлекают нарушения в клеточно-опосредованном звене иммунитета. Показано, что у больных АД имеется дисбаланс Тh1/Тh2-лимфоцитов, нарушение фагоцитоза, других неспецифических факторов иммунитета, барьерных свойств кожи. Это объясняет подверженность больных АД различным инфекциям вирусного, бактериального и грибкового генеза.
Иммуногенез АД определяется особенностями генетически запрограммированного иммунного ответа на антиген под воздействием различных провоцирующих факторов. Длительная экспозиция антигена, стимуляция Th2 клеток, продукция аллергенспецифических IgЕ антител, дегрануляция тучных клеток, эозинофильная инфильтрация и воспаление, усиливаемые повреждением кератиноцитов вследствие расчесов, - все это приводит к хроническому воспалению в коже при АД, которое играет важнейшую роль в патогенезе кожной гиперреактивности.
Вызывает интерес и гипотеза о внутридермальном всасывании стафилококковых антигенов, которые вызывают медленное, поддерживающее освобождение из тучных клеток гистамина или прямо, или через иммунные механизмы. Большую роль в патогенезе могут играть нарушения в вегетативной нервной системе .
Характерными для атопического дерматита являются белый дермографизм и извращенная реакция на внутрикожное введение ацетилхолина. За этими изменениями кожи кроется, очевидно, основной биохимический дефект, суть которого во многом еще не ясна. У больных атопическим дерматитом измененная реактивность объясняется также неустойчивыми адренергическими влияниями. Эта неустойчивость рассматривается как результат врожденной частичной блокады бета-адренергических рецепторов в тканях и клетках у больных с атопией. Вследствие этого отмечено существенное нарушение в синтезе циклического аденозинмонофосфата (цАМФ).
Существенное место в патогенезе атопического дерматита отводится эндокринопатиям, различным видам нарушений обмена. Велика роль центральной нервной системы, что признавалось и признается в настоящее время и находит отражение в нервно-аллергической теории происхождения атопического дерматита.
Все изложенное объясняет, почему атопический дерматит развивается на фоне разнообразных и взаимообусловленных иммунологических, психологических, биохимических и многих других факторов.
Клинические проявления атопического дерматита чрезвычайно многообразны и зависят главным образом от возраста, в котором проявляется заболевание. Начавшись в младенчестве, атопический дерматит, часто с ремиссиями различной продолжительности, может продлиться и до полового созревания, а иногда не проходит до конца жизни. Заболевание развивается приступами, возникающими часто сезонно, с улучшением или исчезновением проявлений в летний период. В тяжелых случаях атопический дерматит протекает без ремиссий, давая иногда картину, схожую с эритродермией.
Кожный статус бессимптомного атопического больного Кожа страдающих атопическим дерматитом, особенно в период ремиссии или "дремлющего течения", отличается сухостью и ихтиозиформным шелушением. Частота вульгарного ихтиоза при атопическом дерматите варьирует от 1,6 до 6%, соответственно различным фазам заболевания. Гиперлинеарность ладоней (складчатые ладони) наблюдается при сочетании с вульгарным ихтиозом.
Кожа туловища и разгибательных поверхностей конечностей покрыта блестящими, телесного цвета фолликулярными папулами. На боковых поверхностях плеч, локтях, иногда в области плечевых суставов определяются роговые папулы, обычно расцениваемые как Keratosis pilaris. В старшем возрасте кожа отличается дисхромической пестротой с наличием пигментаций и вторичной лейкодермы. Нередко у больных в области щек определяются белесоватые пятна Pityriasis alba.
В период ремиссии единственными минимальными проявлениями атопического дерматита могут быть едва шелушащиеся, слабо инфильтрированные пятна или даже трещины в области нижнего края прикрепления мочки ушной раковины. Кроме того, таковыми признаками могут быть хейлит, рецидивирующие заеды, срединная трещина нижней губы, а также эритемосквамозные поражения верхних век. Периорбитальное затемнение, бледность кожи лица с землистым оттенком могут быть важными индикаторами атопической личности.
Знание малых симптомов кожных проявлений атопической предрасположенности имеет большое практическое значение, поскольку может служить основой для формирования групп повышенного риска.
Фазы атопического дерматита
В течение атопического дерматита в зависимости от клинических особенностей в различные возрастные периоды условно можно выделить три фазы заболевания - младенческую, детскую и взрослую. Фазы характеризуются своеобразием реакций на раздражитель и отличаются сменой локализаций клинических проявлений и постепенным ослаблением признаков острого воспаления.
Младенческая фаза обычно начинается с 7-8-й недели жизни ребенка. На протяжении этой фазы поражение кожи носит острый экзематозный характер.
Высыпания локализуются главным образом на лице, поражая кожу щек и лба, оставляя свободным носогубный треугольник. Вместе с тем постепенно появляются изменения на разгибательной поверхности голеней, плеч и предплечий. Нередко поражается кожа ягодиц и туловища.
Заболевание в младенческой фазе может осложняться пиогенной инфекцией, а также дрожжевыми поражениями, которым нередко сопутствует лимфаденит. Атопический дерматит принимает хроническое рецидивирующее течение и обостряется при нарушении функции желудочно-кишечного тракта, прорезывании зубов, респираторных инфекциях и эмоциональных факторах. В этой фазе заболевание может спонтанно излечиваться. Однако чаще атопический дерматит переходит в следующую, детскую фазу заболевания.
Детская фаза начинается после 18-месячного возраста и продолжается до пубертатного периода.
Высыпания атопического дерматита на ранних этапах этой фазы представлены эритематозными, отечными папулами, склонными к образованию сплошных очагов поражений. В дальнейшем в клинической картине начинают преобладать лихеноидные папулы и очаги лихенификации. В результате расчесoв очаги поражений покрываются экскориациями и геморрагическими корочками. Высыпания локализуются главным образом в локтевых и подколенных сгибах, на боковых поверхностях шеи, верхней части груди и кистях. Со временем у большинства детей кожа очищается от высыпаний, и остаются пораженными лишь подколенные и локтевые cгибы.
Взрослая фаза наступает в пубертатном возрасте и по клинической симптоматике приближается к высыпаниям в позднем детстве.
Поражения представлены леноидными папулами и очагами лихенификации. Мокнутие бывает лишь изредка.
Излюбленная локализация - верхняя часть туловища, шея, лоб, кожа вокруг рта, сгибательная поверхность предплечий и запястья. При тяжелом течении процесс может принять распространенный, диффузный характер.
Выделяя фазы атопического дерматита, необходимо подчеркнуть, что не у всех заболевание протекает с закономерным чередованием клинических проявлений, оно может начинаться и со второй или третьей фазы. Но когда бы ни проявилась болезнь, каждому возрастному периоду свойственны свои морфологические особенности, представленные в виде трех классических фаз.
Таблица 1. Основные клинические признаки атопического дерматита
- зуд кожи;
- типичная морфология и расположение сыпи;
- тенденция к хроническому рецидивирующему течению;
- личный или семейный анамнез атопического заболевания;
- белый дермографизм
Другие проявления атопии, например такие, как респираторная аллергия , выявляются у большинства больных атопическим дерматитом. Случаи сочетания респираторной аллергии с атопическим дерматитом выделяются как кожно-респираторный синдром, большой атопический синдром и т.д.
Лекарственная аллергия, реакция на укусы насекомых и ужаления, пищевая аллергия, крапивница наиболее часто преследуют больных АД.
Кожные инфекции. Больные атопическим дерматитом подвержены инфекционным заболеваниям кожи: пиодермии, вирусной и грибковой инфекции. Эта особенность отражает иммунодефицитное состояние, свойственное больным атопическим дерматитом.
С клинической точки зрения наибольшее значение имеет пиодермия. Более 90% больных атопическим дерматитом имеют обсемененность кожи золотистым стафилококком, причем его плотность наиболее выражена в местах локализации поражений. Пиодермия обычно представлена пустулами, локализующимися в области конечностей и туловища. В детском возрасте пиококковая инфекция может проявляться в виде отитов и синуситов.
Больные атопическим дерматитом независимо от остроты процесса склонны к поражению вирусной инфекцией, чаще вирусом простого герпеса. В редких случаях развивается генерализованная "герпетиформная экзема" (Капоши вариолиформное высыпание), отражающая недостаточность клеточного иммунитета.
Лица старшего возраста (после 20 лет) подвержены грибковой инфекции, обусловленной, как правило, Trichophyton rubrum. В детском возрасте преобладает поражение грибами рода Candida.
Диагноз "атопический дерматит" в типичных случаях не представляет существенных затруднений (см. табл. 1). Помимо основных диагностических признаков атопического дерматита большую помощь в диагностике оказывают дополнительные признаки, к которым можно отнести описанный выше кожный статус бессимптомного атопического больного (ксероз, ихтиоз, гиперлинеарность ладоней, хейлит, заеды, Keratosis pilaris, Pityriasis alba, бледность кожи лица, периорбитальное затемнение и др.), глазные осложнения и склонность к инфекционным заболеваниям кожи.
На этой основе разработаны международные диагностические критерии диагностики, включающие выделение основных (обязательные) и дополнительных диагностических признаков. Их различное сочетание (например, три основных и три дополнительных) является достаточным для постановки диагноза. Однако наш опыт показывает, что диагноз, особенно на ранних этапах и при скрытом течении, необходимо ставить на основании минимальных признаков и подтверждать его современными методами лабораторной диагностики. Это позволяет своевременно проводить профилактические мероприятия и не давать заболеванию проявляться в крайних формах.
Для оценки степени тяжести кожного процесса и динамики течения заболевания в настоящее время разработан Scorad коэффициент. Этот коэффициент объединяет площадь пораженной кожи и степень выраженности объективных и субъективных симптомов. Он стал широко использоваться практическими врачами и исследователями.
Существенную помощь в диагностике играют специальные методы дообследования, требующие, однако, специальной интерпретации. Среди них важнейшими следует назвать специфическое аллергологическое обследование, исследование иммунного статуса, анализ кала на дисбактериоз. Другие методы обследования проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний у пациента.
Специфическое аллергологическое обследование. У большинства больных атопическим дерматитом выявляется сенсибилизация к широкому спектру тестируемых аллергенов. Кожное тестирование позволяет выявить подозреваемый аллерген и осуществлять профилактические мероприятия. Однако вовлечение в процесс кожных покровов не всегда позволяет проводить данное обследование, могут возникать трудности как с проведением таких реакций, так и в интерпретации полученных результатов. В этой связи большое распространение получили иммунологические исследования, позволяющие по анализу крови определять сенсибилизацию к тем или иным аллергенам.
Иммунологическое обследование. IgE-антитела. Сывороточная концентрация IgЕ повышена более чем у 80% больных атопическим дерматитом и чаще бывает выше, чем у больных респираторными заболеваниями. Степень повышения общего IgЕ коррелирует с тяжестью (распространенностью) кожного заболевания. Вместе с тем высокие уровни IgЕ определяются у больных атопическим дерматитом, когда заболевание находится в стадии ремиссии. Патогенетическое значение общего IgЕ в воспалительной реакции остается неясным, поскольку около 20% больных с типичными проявлениями атопического дерматита имеют нормальный уровень IgЕ. Таким образом, определение в сыворотке уровня общего IgЕ помогает диагностике, но на него нельзя полностью ориентироваться при постановке диагноза, прогнозе и ведении больных атопическим дерматитом.
PACT (радиоаллергосорбентный тест), МАСТ, ИФА-методы для определения содержания специфических IgE-антител in vitro.
Наш опыт использования этих методов при АД показывает их высокую диагностическую значимость. На их основе строится эффективная профилактическая программа (см. табл. 2).
Таблица 2. Этиологическая структура аллергии у больных атопическим дерматитом [по данным RAST)
| Аллергены (код аллергена "Pharmacia") | Количество положительных RAST, % |
||
| Пыльцевые | |||
| q | 1 | Вешняя трaва | 31,3 |
| 3 | Ежа сборная | 40,9 | |
| 4 | Овсяница луговая | 40,0 | |
| 5 | Рай-грaсс | 34,7 | |
| 6 | Тимофеевка луговая | 40,0 | |
| 8 | Мятлик луговой | 40,5 | |
| 12 | Рожь посевная | 20,2 | |
| w | 1 | Амброзия | 5,26 |
| 5 | Полынь горькая | 37,8 | |
| 6 | Полынь обыкновенная | 36,0 | |
| 7 | Маргаритка | 24,3 | |
| 8 | Одуванчик | 27,7 | |
| 9 | Подорожник | 10,4 | |
| 10 | Марь сорная | 8,33 | |
| 15 | Лебеда | 0 | |
| f | 1 | Клен | 12,8 |
| 2 | Ольха | 39,3 | |
| 3 | Береза | 44 | |
| 4 | Орешник | 29,8 | |
| 7 | Дуб | 21,5 | |
| 12 | Ива козья | 16,2 | |
| 14 | Тополь | 8,7 | |
| 15 | Ясень | 9,7 | |
| 16 | Сосна | 3,3 | |
| Бытовые | |||
| d | 1 | Dermatophag. pteron. | 14,1 |
| 2 | Dermatophag. farinae | 10,3 | |
| h | 1 | Домашняя пыль N1 | 26 |
| 2 | Домашняя пыль N2 | 30 | |
| 3 | Домашняя пыль N3 | 25 | |
| Эпидермальные | |||
| e | 1 | Эпидермис кошки | 33,3 |
| 2 | Эпидермис собаки | 15 | |
| 3 | Эпидермис лошади | 10,8 | |
| 4 | Эпидермис коровы | 12,3 | |
| 10 | Перо гуся | 1,85 | |
| 70 | Перо гуся | 1,7 | |
| 85 | Пух цыпленка | 3,2 | |
| 86 | Перо утки | 5,4 | |
| Пищевые | |||
| f | 1 | Яичный белок | 7,8 |
| 2 | Молоко | 2,2 | |
| 3 | Рыба (треска) | 13,8 | |
| 4 | Пшеница | 24,4 | |
| 5 | Рожь посевная | 22 | |
| 6 | Ячмень | 14,8 | |
| 7 | Овес | 14,3 | |
| 9 | Рис | 11,4 | |
| 11 | Гречка | 17,1 | |
| 12 | Горох | 10,1 | |
| 20 | Миндаль | 2,6 | |
| 23 | Крабы | 0 | |
| 25 | Помидоры | 7,7 | |
| 26 | Свинина | 9,3 | |
| 31 | Морковь | 11,4 | |
| 33 | Апельсины | 6,7 | |
| 35 | Картофель | 13,9 | |
| 47 | Чеснок | 12,3 | |
| 48 | Лук | 7,8 | |
| 511 | (75) | Яичный желток | 5,5 |
| 530 | Сыр "Чеддер" | 1,4 | |
| 531 | Сыр "Рокфор" | 3,3 | |
| Грибковые | |||
| m | 1 | Плесень пеницилла | 26,8 |
| 2 | Кладоспориум | 24,4 | |
| 3 | Аспергиллус | 24,4 | |
| 4 | Мукор рацемозус | 21,1 | |
| 5 | Кандида ольба | 22,5 | |
| 6 | Альтернария альтернaта | 26,3 | |
| Грибковые | |||
| р | 1 | Аскариды | 12,5 |
| 2 | Эхинококки | 0 | |
| 3 | Шистосомы | 8,7 | |
Исследование клеточного иммунитета позволяет дифференцировать иммунозависимую форму атопического дерматита от иммунонезависимой и проводить углубленное дообследование с целью уточнения патогенетического механизма. Оценка иммунного статуса дает возможность выявлять иммунодефицитные состояния, проводить контролируемую иммунокорригирующую терапию. В серии проведенных нами исследований доказано существование четырех клинико-иммунологических вариантов течения АД, что позволяет проводить иммунокорригирующую терапию с учетом особенностей иммунного реагирования конкретного пациента.
Лечение
Приступая к лечению атопического дерматита, следует учитывать возрастную стадию, клинические проявления и сопутствующую патологию. Клинико-лабораторное обследование больного позволяет установить ведущий патогенетический механизм, выявить факторы риска, наметить план лечебно-профилактических мероприятий. В плане необходимо предусмотреть этапы курсового лечения, смену лекарственных препаратов, закрепляющее лечение и профилактику рецидивов.
В тех случаях, когда атопический дерматит является проявлением атопического синдрома (сопутствует астма, ринит и т.д.) или вызван нарушением функции других органов и систем, следует обеспечить коррекцию выявленных сопутствующих заболеваний. Например, в детском возрасте большую роль играют дисфункции желудочно-кишечного тракта, в пубертатном - эндокринные дисфункции и т.д.
Диетотерапия может приносить значительное улучшение, в том числе предотвращать сильные обострения.
Виды диетотерапии
Элиминационная диета, то есть диета, направленная на устранение диагностированных аллергенов, обычно не представляет трудностей у старших детей и взрослых. Как первый шаг диетического режима рекомендуется исключить яйца и коровье молоко независимо от того, были ли они провоцирующим фактором. Существенным является то обстоятельство, что у больных атопическим дерматитом нередко отсутствует корреляция между кожными тестами (или PACT) и пищевым анамнезом.
При назначении в период обострения гипоaллергенной диеты необходимо прежде всего исключить экстрактивные азотистые вещества: мясные и рыбные бульоны, жареное мясо, рыбу, овощи и т.д. Полностью исключают из рациона шоколад, какао, цитрусовые, землянику, черную смородину, дыню, мед, гранаты, орехи, грибы, икру. Также исключают пряности, копчености, консервированные и другие продукты, содержащие добавки консервантов и красителей, имеющих высокую сенсибилизирующую способность.
Особую роль при атопическом дерматите играет гипохлоридная диета (но не менее 3 г натрия хлорида в сутки).
В связи с сообщениями о нарушении метаболизма жирных кислот у больных атопическим дерматитом им рекомендуется диетическая добавка, содержащая жирные кислоты. Целесообразно добавление в пищевой рацион растительного масла (подсолнечное, оливковое и др.) до 30 г в сутки в виде приправ к салатам. Назначается витамин Ф-99, содержащий комбинацию линолевой и линоленовой кислот, или в высоких дозах (4 капсулы 2 раза в день), или в средних (1-2 капсулы 2 раза в день). Препарат особенно эффективен у взрослых.
Общее лечение. Медикаментозное лечение должно проводиться строго индивидуально и может включать транквилизаторы, антиаллергические, противовоспалительные и дезинтоксикационные средства. Следует отметить, что при лечении атопического дерматита предложено большое количество методов и средств (кортикостероиды, цитостатики, интал, аллергоглобулин, специфическая гмпосенсибилизация, ПУВА-терапия, плазмаферез, акупунктура, разгрузочно-диетическая терапия и др.). Однако наибольшее значение имеют в практике медикаменты, оказывающие противозудный эффект, - антигистаминные препараты и транквилизаторы .
Антигистаминные препараты являются неотъемлемой частью фармакотерапии атопического дерматита. Препараты данной группы назначают для снятия симптомов зуда и отечности при кожных проявлениях, а также при атопическом синдроме (астма, ринит).
Проводя лечение антигистаминными препаратами первого поколения (супрастин, тавегил, диазолин, феркарол), необходимо помнить, что к ним развивается быстрое привыкание. Поэтому препараты следует менять каждые 5-7 дней. Кроме того, надо учитывать, что многие из них обладают выраженным антихолинергическим (атропиноподобное) действием. Как следствие - противопоказания при глаукоме, аденоме предстательной железы, бронхиальной астме (увеличение вязкости мокроты). Проникая через гематоэнцефалический барьер, препараты первого поколения вызывают седативный эффект, поэтому их не следует назначать учащимся, водителям и всем тем, кто должен вести активный образ жизни, так как снижается концентрация внимания и нарушается координация движений.
В настоящее время накоплен значительный опыт применения антигистаминных препаратов второго поколения - лоратодин (Кларитин), астемизол, эбостин, цетиризин, фексофенадин. К препаратам второго поколения не развивается тахифилаксия (привыкание), при приеме отсутствует атропиноподобный побочный эффект. Тем не менее особое место в терапии АД отводится Кларитину. На сегодняшний день это самый безопасный и эффективный антигистаминный препарат, являющийся наиболее часто назначаемым в мире. Это связано с тем, что Кларитин не только лишен побочных эффектов АГ-препаратов первого поколения, но даже при значительном (до 16 раз) увеличении суточной дозы не вызывает практически никакого побочного действия, характерного для ряда АГ-препаратов второго поколения (незначительный седативный эффект, увеличение интервала QT, мерцание желудочков и пр.). Наш многолетний опыт применения Кларитина показал его высокую эффективность и переносимость.
Системное введение кортикостероидов применяется ограниченно и при распространенных процессах, а также нестерпимом, мучительном зуде, не купирующемся другими средствами. Кортикостероиды (лучше метипред или триамцинолон) даются на несколько дней для снятия остроты приступа с постепенным снижением дозы.
При распространенности процесса и явлений интоксикации применяется интенсивная терапия с использованием инфузионных средств (гемодез, реополиглюкин, полийонный раствор, физиологический раствор и др.). Хорошо зарекомендовали себя методы экстракорпоральной дезинтоксикации (гемосорбция и плазмаферез).
Ультрафиолетовое облучение. В лечении упорного атопического дерматита весьма полезным вспомогательным методом может оказаться световая терапия . Ультрафиолетовый свет требует всего 3-4 процедуры в неделю и, за исключением эритемы, имеет мало побочных эффектов.
При присоединении вторичной инфекции применяются антибиотики широкого спектра. Назначаются эритромицин, рондомицин, вибрамицин в течение 6-7 дней. В детском возрасте препараты тетрациклинового ряда назначаются с 9 лет. Осложнение АД герпетической инфекцией является показанием к назначению ацикловира или фамвира в стандартных дозировках.
Рецидивирующая пиодермия, вирусная инфекция, микоз являются показаниями к иммуномодулирующей/иммуностимулирующей терапии (тактивин, диуцифон, левамизол, нуклеинат натрия, изопринозин и др.). Причем иммунокорригирующая терапия должна проводиться под строгим контролем иммунологических показателей.
В общую терапию больных АД необходимо включать, особенно у детей, ферментные препараты (абомин, фестал, мезим-форте, панзинорм) и различные зубиотики (бифидумбактерим, бактисубтил, линекс и др.). Эубиотики лучше назначать по результатам микробиологического исследования кала на дисбактериоз.
В целом для детей, больных АД, нами всегда рекомендуется лечебно-профилактическая триада АД - мембраностабилизирующие препараты (задитен), ферменты и эубиотики.
Хороший эффект оказывает и назначение антиоксидантов , особенно аевита и веторона.
Наружное лечение проводится с учетом остроты воспалительной реакции, распространенности поражения, возраста и сопутствующих осложнений местной инфекцией.
В острой стадии, сопровождающейся мокнутием и корками, применяются примочки, содержащие противовоспалительные, дезинфицирующие препараты (например, жидкость Бурова, настой ромашки, чая). После снятия явлений острого воспаления применяют кремы, мази и пасты, содержащие зудоуспокаивающие и противовоспалительные вещества (нафталанская нефть 2-10%, деготь 1-2%, ихтиол 2-5%, сера и др.).
Широкое применение в наружной терапии получили кортикостероидные препараты. Основными, базисными кортикостероидами при лечении АД продолжают оставаться такие препараты, как целестодерм (крем, мазь), целестодерм с гарамицином и тридерм (крем, мазь) - включает противовоспалительный, антибактериальный и противогрибковый компоненты.
В последние годы на фармацевтическом рынке представлены новые нефторированные кортикостероиды местного использования. К ним следует отнести Элоком и Адвантан.
В настоящее время наибольший опыт применения в дерматологии среди новых препаратов накоплен по Элокому (мометазона фуроат 0,1%) как во всем мире, так и в практике российских врачей. В связи с этим хотелось бы подробнее осветить некоторые особенности Элокома. Уникальная структура мометазона с наличием фуроатного кольца обеспечивает высокую противовоспалительную эффективность, не уступающую фторсодержащим ГКС. Длительный противовоспалительный эффект позволяет назначать Элоком 1 раз в сутки. Низкая системная абсорбция Элокома (0,4-0,7%) дает уверенность врачам в отсутствии системных осложнений (конечно, при условии соблюдения основных правил использования ГКС). Известно, что за все время использования Элокома во врачебной практике, а это более 13 лет, не зарегистрированы случаи осложнений со стороны ГГН системы. В то же время отсутствие молекулы фтора в структуре Элокома обеспечивает высокую местную безопасность препарата (ведь именно использование фторированных и особенно дважды фторированных препаратов повышает риск развития атрофии кожи). Данные международных исследований свидетельствуют, что уровень безопасности Элокома соответствует гидрокортизону ацетату 1%. Препараты Элоком и Адвантан рекомендованы Министерством здравоохранения РФ и Союзом педиатров России для лечения атопического дерматита у детей в качестве отраслевого стандарта. Важным преимуществом Элокома является также наличие трех лекарственных форм - мазь, крем и лосьон. Это позволяет применять Элоком при разных стадиях атопического дерматита, на различные участки кожи и у маленьких детей (с двух лет).
Ультрафиолетовое облучение. В лечении упорного атопического дерматита весьма полезным вспомогательным методом может оказаться световая терапия. Ультрафиолетовый свет требует всего 3-4 процедуры в неделю и, за исключением эритемы, имеет мало побочных эффектов.
ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика. Мероприятия по профилактике атопического дерматита необходимо проводить еще до рождения ребенка - в антенатальном периоде (антенатальная профилактика) и продолжить на первом году жизни (постнатальная профилактика).
Антенатальная профилактика должна осуществляться совместно с аллергологом, врачами гинекологического отделения и детской поликлиники. Существенно увеличивают риск формирования аллергического заболевания высокие антигенные нагрузки (токсикозы беременных, массивная медикаментозная терапия беременной, воздействие на нее профессиональных аллергенов, одностороннее углеводистое питание, злоупотребление облигатными пищевыми аллергенами и др.).
В раннем постнатальном периоде необходимо постараться избежать излишней медикаментозной терапии, раннего искусственного вскармливания, которые ведут к стимуляции синтеза иммуноглобулина. Строгая диета касается не только ребенка, но и кормящей грудью матери. При наличии фактора риска по атопическому дерматиту необходимы правильный уход за кожей новорожденного, нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта.
Вторичная профилактика. Во всех случаях противорецидивная программа для атопического дерматита должна быть построена с учетом факторов, аналогичных таковым при реабилитации: медикаментозного, физического, психического, профессионального и социального. Доля каждого аспекта вторичной профилактики неодинакова на разных фазах заболевания. Программа профилактики должна быть составлена с учетом комплексной оценки состояния больного и преемственности с предшествующим лечением.
Коррекция выявленных сопутствующих заболеваний, а также ведущих патогенетических механизмов является важной частью противорецидивного лечения.
Больных следует предупредить о необходимости соблюдения профилактических мер, исключающих воздействие провоцирующих факторов (биологические, физические, химические, психические), о соблюдении профилактической элиминационно-гипоаллергенной диеты и т.д. Эффективна предложенная и апробированнная нами превентивная фармакотерапия с применением мембраностабилизирующих препаратов (задитен, кетотифен, интал). Профилактическое (превентивное) их назначение в периоды ожидаемого обострения АД (весна, осень) длительными 3-месячными курсами позволяет предотвращать рецидивы.
При этапной противорецидивной терапии атопического дерматита рекомендуется санаторно-курортное лечение в Крыму, на Черноморском побережье Кавказа и Средиземноморье.
Социально-бытовая адаптация, профессиональные аспекты, психотерапия и аутотренинг также имеют большое значение.
Важная роль отводится сотрудничеству между пациентом или его родителями и лечащим врачом. Следует проводить беседы о сущности заболевания, аллергенах, вызывающих обострения, возможных осложнениях, присоединениях респираторной аллергии, необходимости профилактики обострений и многом другом. В целом эти мероприятия проводятся в виде специальных обучающих программ (тренинги).
Содержание статьи
Дерматит - воспалительное поражение кожи, развивающееся на месте воздействия физ. или хим. факторов.Отечественная дерматологическая школа понятие «дерматит» отождествляет с понятием «контактный дерматит» и считает неправильным называть дерматит поражения кожи вследствие неконтактного пути воздействия на организм. Напр., изменения на коже, возникающие вследствие перорального или парентерального пути введения медикаментов, надо называть токсидермиями. В то же время термин «дерматит» до сих пор применяется для обозначения некоторых заболеваний кожи с различными механизмами развития: Дюринга болезни, дерматита пигментного прогрессирующего, дерматита атонического и ар.
Термин «дерматит» традиционно используется в двух случаях: для характеристики любых изменений, возникающих в результате контакта субстанции с кожей, простой дерматит (артифициальный, токсический) и как синоним дерматитов аллергических контактных.
В возникновении простого дерматита аллергические механизмы не принимают участия. Причиной его являются так называемые облигатные раздражители, т. е. такие, которые вызывают воспалительную реакцию у любого человека. Это хим. вещества (кислоты, щелочи),механические (потертости) и физ. факторы (температурa, рентгеновские и ультрафиолетовые лучи), растения (едкий лютик, ясенец, прострел, ядовитый бадьян, молочай, крапива, пастернак и др.). Причина аллергического контактного дерматит - факультативные раздражители, которые обусловливают воспалительную реакцию кожи только у лиц с генетической предрасположенностью к развитию этого заболевания и измененным иммунитетом. К ним относятся ионы металлов, резина, синтетические полимеры, косметика, медикаменты, некоторые растения. Простой дерматит может возникнуть после единственного контакта с сильным раздражителем или после повторных контактов со средними. В отличие от аллергического контактного дерматита для возникновения простого дерматита не требуется инкубационный период. Некоторые хим. вещества, напр. цемент, обладают свойствами облигатных раздражителей и аллергенов.
Аллергический контактный дерматит
Аллергический контактный дерматит дерматит аллергический, дерматит экзематозный, экзема аллергическая контактная - воспалительное аллергическое поражение кожи, развивающееся на месте непосредственного контакта вещества, к которому организм был сенсибилизирован в результате предшествующей экспозиции.Этиология и патогенез аллергического контактного дерматита
Количество веществ с потенциальными свойствами контактных аллергенов очень велико так же, как и безграничны возможности, при которых они могут контактировать с кожей. Однако только определенные хим. субстанции ответственны за возникновение аллергического контактного дерматита. Эти вещества, названные гаптенами, имеют низкую мол. массу (500-1000 дальтон), легко пенетрируют кожу и способны связываться ковалентно с хим. элементами белков организма. В отдельных случаях в качестве гаптенов могут выступать не сами вещества, а продукты их метаболизма. Гиперчувствительность замедленного типа контактная наиболее легко индуцируется веществами, которые растворяются жирами кожи или продуктами, способными пенетрировать роговой слой эпидермиса и обладающими аффинитетом к эпидермальным клеткам. Свойство того или иного агента вызывать аллергический контактний дерматит зависит от его способности связываться с белками. Причиной аллергического контактного дерматита могут быть различные хим. вещества, медикаменты, растения. В отличие от простого дерматита аллергическоий контактний дерматит возникает только у определенных лиц, контактирующих с этим веществом, и только при повторном контакте с ним. Аллергический контактный дерматита может быть результатом системного применения медикамента у лиц, предварительно сенсибилизированных данным препаратом или хим. веществом, имеющим сходные антигенные детерминанты. Аллергизация наступает через 7-10 дней после первого контакта с потенциальным аллергеном, чаще для развития контактной аллергии необходима повторная и длительная экспозиция сенсибилизирующим агентом, даже годы в случае профессиональной аллергизации.Одним из наиболее сильных контактных аллергенов является сок растений из семейства сумаховых, которых насчитывается 100-150 разновидностей. Около 70 % лиц, контактирующих с «ядом» сумаха, страдают аллергическийм контактным дерматитом. Аллергический генез аллергического контактного дерматита подтверждается тем, что у людей, никогда не контактировавших с этим растением (жители Европы), аллергический контактный дерматит не развивается.
Для возникновения аллергического контактного дерматита гаптен должен пенетрировать кожу, связаться с белком, образовать антиген. Большое значение в этом процессе придается клеткам Лангерганса, которые найдены в эпидермисе, тимусе и лимфатических узлах. Клетки Лангерганса обладают специфическим аффинитетом к веществам с низкой мол. массой (гаптены). В связи с этим предполагается, что эти клетки абсорбируют гаптен, когда он проходит через эпидермис, конъюгируют его с белками и превращают в полный антиген. Затем антиген с помощью тех же клеток переносится в регионарные лимфатические узлы, в которых увеличивается количество лимфоцитов Т. Сенсибилизированные лимфоциты Т из лимфатических узлов мигрируют в кожу и кровь. Этот процесс длится почти 10 дней - инкубационный период. Если хим. агент вновь контактирует с кожей пациента, аллергический контактный дерматит развивается через 12-48 ч. Это время (время реакции) короче, чем инкубационный период, так как в коже находятся лимфоциты Т, сенсибилизированные к данному веществу. Взаимодействие лимфоцитов Т с антигеном приводит к продукции лимфокинов, поступлению в очаг воспаления нейтрофилов, базофилов, лимфоцитов, эозинофилов, повреждению клеток кожи, что проявляется симптомами аллергического контактного дерматита. Эта контактная гиперчувствительность является классическим примером гиперчувствительности замедленного типа, что подтверждается следующими фактами: воспалительный процесс при аллергическом контактном дерматите. связан с накоплением мононуклеарных клеток лимфоидного ряда; контактная чувствительность может быть пассивно перенесена с помощью суспензии лимфоидных клеток (но не сывороткой), взятых от сенсибилизированного животного; контактная чувствительность сопровождается изменениями в дренирующих лимфатических узлах (пролиферация лимфоцитов Т), что типично для аллергических реакций клеточного типа; при культивировании лимфоцитов больных аллергическим контактным дерматитом. с конъюгатами гаптен - белок наблюдается РБТЛ, что также свидетельствует о сенсибилизации лимфоцитов Т. Подтверждеем роли Т-системы иммунитета в патогенезе заболевания служит функциональная недостаточность лимфоцитов Т у больных аллергическим контактным дерматитом.
Развитие аллергического контактного дерматита связано с наследственной предрасположенностью. Дети родителей, чувствительных к ДНХБ, легче сенсибилизируются, чем родителей, не чувствительных к ДНХБ. Подобная генетическая предрасположенность выявлена у близнецов и в эксперименте на животных.
Роль антител в развитии аллергического контактного дерматита обсуждается. Вокруг сосудов, в дерме и везикулах больных аллергическим контактным дерматитом определяются лимфоидные клетки с иммуноглобулинами мембранными, преимущественно иммуноглобулином Е и иммуноглобулином D. Эти клетки находятся в коже и при отсутствии клинических симптомов аллергического контактного дерматита. Сделано предположение о том, что они являются клетками памяти, несущими предрасположенность к болезни. У пациентов, экспериментально сенсибилизированных с помощью ДНХБ, возникают лимфоциты, несущие иммуноглобулин D, а у больных аллергическим контактным дерматитом повышается число циркулирующих лимфоцитов с поверхностным иммуноглобулином D.
Патоморфология аллергического контактного дерматита
Гистологические изменения в коже при аллергическом контактном дерматите не специфичны. До возникновения клинических признаков болезни в коже сенсибилизированного человека через 3 ч после контакта с аллергеном происходят вазодилатация и периваскулярная инфильтрация мононуклеарами, через 6 - инфильтрация кожи мононуклеарами, внутриклеточный отек (спонгиоз) в глубоких слоях эпидермиса. В последующие 12-24 ч усиливается спонгиоз и образуются внутриэпидермальные везикулы; инфильтрация мононуклеарами захватывает весь эпидермис. Утолщение (акантоз) эпидермального слоя становится видимым невооруженным глазом. Через два дня исчезает спонгиоз и доминируют везикулярные изменения, а также акантоз, возникает паракератоз. Характерны для острого аллергического контактного дерматита спонгиоз, везикуляция, акантоз, паракератоз, экзоцитоз. Микроскопические изменения при заболевании имеют тенденцию варьировать в разных участках пораженного эпидермиса (пятнистость гистологической картины). Биопсия кожи при аллергическом контактном дерматите может помочь только в случаях, если необходимо отличить это состояние от дерматологических расстройств с характерной гистологической картиной. Простой дерматит отличается от аллергического контактного дерматита более выраженным разрушением эпидермиса и наличием полиморфно-нуклеарных клеток в инфильтратах.Клиника аллергического контактного дерматита
Аллергический контактный дерматит характеризуется папуло-везикулезными и уртикарными элементами, эритемой, отеком, пузырями, трещинами, что вызывает мокнущий дерматит. На поздних стадиях появляются корочки, шелушение. При выздоровлении рубцов не остается, если нет вторичной инфекции; редко имеется пигментация (исключение - фитофотоконтактные дерматиты от луговых трав). В зависимости от этиологической причины локализация, распространенность, очертания и клиническая картина болезни имеют особенности.Для фитодерматитов характерны линейные повреждения дорсальных поверхностей рук, межпальцевых промежутков, лодыжек, иногда в форме листьев того растения, которое вызвало аллергический контактный дерматит. Такой аллергический контактный дерматит может сочетаться с поражением др. органов (конъюнктивит, ринит аллергический, бронхит) и симтомами общего поражения (утомляемость, повышение температуры, боль головная).
Профессиональный аллергический контактный дерматит проявляется утолщением кожи, шелушением, лихенификацией, трещинами и пигментацией. В отдельных случаях в процесс вовлекается собственно кожа и в меньшей степени - эпидермис, что клинически выражается эритемой и отеком, напр. при аллергическом контактном дерматите на никель. Профессиональному аллергическому контактному дерматиту более присущи поражение рук и экзематизация процесса. При аллергическом контактном дерматите, вызванном искусственными смолами, наблюдаются эритематозные высыпания, нередко с отеком. При сенсибилизации, связанной с урсолом и скипидаром, возникают в основном эритематозно-буллезные элементы, Во многих случаях профессиональной экземы, напр. при «цементной экземе», сенсибилизации к ионам хрома или «никелевой чесотке» при аллергии к никелю, в клинической картине преобладают такие симптомы, как микровезикуляция, мокнутие, зуд кожный.
В зависимости от клинической картины и выраженности воспалительного процесса имеет острую, подострую и хроническую формы. Острая форма болезни характеризуется эритемой, образованием мелких везикулезных элементов, впоследствии подсыхающих в тонкие, легко отторгающиеся корочки. Могут наблюдаться отек, уртикария, пузыри. Клиническая картина подострого дерматита та же, но воспалительные изменения выражены в меньшей степени. Хроническая форма болезни развивается при длительном постоянном контакте с аллергизирующим веществом, напр. по роду деятельности. Это так называемый профессиональный аллергический контактный дерматит, или профессиональная экзема. Клиническая картина при этом состоянии полиморфна; теряется четкость границ патологического процесса, очаги поражения начинают возникать на др. участках кожи, не контактирующих с аллергеном.
Лекарственный аллергический контактный дерматит индуцируется различными лекарственными препаратами при контакте с кожей; развитие анафилаксии на контакт с лекарственным препаратом отмечается крайне редко. Причинными факторами являются медикаменты, обычно используемые в составе мазей при местном лечении кожных заболеваний: антибиотики, особенно неомицин и стрептомицин, др. антибактериальные препараты, анестезирующие вещества, новокаин, глюкокортикостероидные препараты. Идентификация сенсибилизирующего лекарственного препарата затруднена, так как в дерматологии часто используются мази со сложным составом, напр. антибиотики и глюкокортикостероидные препараты, антибиотики и анестезирующие препараты. Особое значение имеет фон, на котором назначаются эти лекарства, так как, с одной стороны, нарушение целостности эпителия при поражении кожи создает условия для быстрого проникновения медикамента, а с др.-свидетельствует об имеющейся неполноценности иммунокомпетентной функции кожи, что способствует формированию лекарственного аллергического контактного дерматита. Болезнь может развиться и у здоровых лиц на неизмененной коже при использовании различных кремов, в которые в небольших количествах в качестве стабилизаторов добавлены такие вещества, как парааминобензойная кислота, этилендиамин. Гормональные кремы также могут вызвать заболевание Такой процесс быстро излечивается после отмены обусловившего болезнь крема. Наиболее часто лекарственный аллергический контактный дерматит возникает у лиц, связанных по роду деятельности с лекарственными веществами: работники фармацевтической промышленности, фармацевты, медперсонал. Такой аллергический контактный дерматит характеризуется хроническим течением с переходом в профессиональную экзему. Прекращение контакта с сенсибилизирующими веществами не всегда приводит к выздоровлению, так как часто заболевание осложняется аутоиммуными процессами.
Течение болезни изменяется, если сенсибилизирующий агент поступает в организм перорально, парентерально или др. путем, в таких случаях происходит экзематизация процесса, усиливается зуд кожный, который принимает генерализованный характер.
Дифференциальная диагностика проводится с дерматитом атоническим, экземой истинной и экземой микробной и микотической.
Лечение аллергического контактного дерматита
Лечение необходимо проводить в двух направлениях: предотвращение дальнейшего контакта с вызвавшим заболевание агентом; лечение патологического процесса. Первое направление включает установление причины с помощью аллергологических диагностических проб кожных аппликационных и элиминацию аллергена. Общие мероприятия заключаются в использовании предохраняющей одежды, автоматизации производственных процессов, улучшении вентиляции, замене высокоаллергенных веществ менее аллергенными (гипоаллергенная косметика и др.), применении защитных кремов, уменьшении травматизации. Медикаментозный аллергический контактный дерматит часто связан с использованием мазей, содержащих сенсибилизирующие вещества, особенно при местном лечении кожных заболеваний. Поэтому лучше применять масляные кремы, в которых нет предохраняющих веществ. Необходимо осторожно назначать мази на основе ланолина, так как он может обладать сенсибилизирующими свойствами, мази со сложными составами, поскольку при этом часто не указываются вещества, содержащиеся в этих смесях в небольших количествах, а именно они могут обладать аллергенными свойствами.В некоторых случаях болезни достаточно элиминировать сенсибилизирующий агент, чтобы вылечить больного. Однако это далеко не всегда возможно, так как многие вещества распространены широко в быту, промышленности, природе.
Местная терапия включает следующие лечебные мероприятия. В первые несколько минут после контакта с сенсибилизирующим веществом, напр. соком растений, необходимо тщательно промыть кожу. При лечении заболевания средней тяжести применяются гормональные мази, лучше всего фторсодержащие. Эти мази следует осторожно использовать на лице (опасность возникновения угревой сыпи) и в области кожных складок (атрофия кожи). Применять такие мази можно шесть-семь раз в сутки, осторожно втирая в воспаленную кожу. Для улучшения пенетрации рекомендуются окклюзионные повязки на 6-10 ч. Нужно избегать мазей др. состава, не назначать мази с анестезирующими веществами, так как они могут усиливать сенсибилизацию и к тому же сами являются сенсибилизаторами. Местное назначение антигистаминных препаратов может ухудшить течение болезни. При присоединении вторичной инфекции рекомендуется использовать системные антибиотики, а местно - гормональные мази, но не мази с комбинированным составом (антибиотик - глюкокортикостероидный препарат). В острых случаях тяжелого аллергического контактного дерматита местное лечение состоит только из индифферентных примочек - солевых, водных или раствора Бурова. Применение гоомональных мазей на везикулезной и мокнущей стадиях не показано. При выраженном зуде следует использовать холодную воду или лед.
Общая терапия включает следующие лечебные мероприятия: системные глюкокортикостероидные препараты применяются только на острой стадии тяжелого аллергического контактного дерматита с пузырями, припухлостью и мокнутием. Отечественные дерматологи рекомендуют невысокие дозы гормональных препаратов (преднизолон 10-15 мг или др. средство в эквивалентной дозе в течение 10-12 дней с постепенным снижением дозы), зарубежные отдают предпочтение более высоким дозам по следующим схемам: I - первые четыре дня 40 мг преднизолона или др. препарата в эквивалентной дозе, следующие четыре - 20, последние четыре дня 10 мг и отмена; II - ударная доза первые 24 ч острого состояния (60-100 мг преднизолона, предпочтительно в один прием), затем снижение дозы в течение двух-трех недель.
Атопический дерматит
Атопический дерматит - хроническое рецидивирующее заболевание кожи, основными признаками которого являются зуд кожный и лихенификация.Термин «топический дерматит» ввели Шульцбергер, Кок и Кук в 1923 г. Ранее заболевание называлось нейродермит. Однако атопический дерматит не совсем правильно идентифицировать с нейродермитом диффузным, так как это понятие более широкое и включает те формы истинной, особенно детской, экземы и диффузного нейродермита, которые возникают чаще всего в детском возрасте, у лиц с аллергической предрасположенностью и нарушенным иммунитетом. Атопический дерматит составляет 2-5 % заболеваний кожи, сочетается или чередуется с др. атопическими заболеваниями - астмой бронхиальной, поллинозом, ринитом аллергическим.
Этиология атопического дерматита
В большинстве случаев, особенно в детском возрасте, в качестве этиологических факторов атопического дерматита предполагаются аллергены пищевые - яйца, мука, молоко и др. Это подтверждается следующим: связью между употреблением в пищу некоторых продуктов и обострением заболевания; улучшением после элиминации подозреваемых пищевых продуктов в детском возрасте; первым появлением симптомов атопического дерматита после введения в рацион прикорма - овощей, фруктов, яиц, мяса; положительными аллергологическими диагностическими пробами кожными на один и более аллергенов у большинства больных атопическим дерматитом; выявлением антител, относящихся к иммуноглобулину Е, против различных аллергенов. В более старшем возрасте и у взрослых предполагается связь с аллергией к аллергенам бытовым, аллергенам микробным, эпидермальным и клещевым. Однако не всегда выявляется четкая корреляция между контактом с аллергеном и развитием атопического дерматита: элиминация предполагаемого пищевого аллергена, в частности молока, не всегда приводит к ремиссии заболевания; интенсивность кожных проб с подозреваемыми аллергенами и содержание антител, относящихся к иммуноглобулинам Е, в сыворотке не коррелируют с распространенностью и тяжестью процесса.Предполагается наследственная предрасположенность к развитию атопического дерматита - аутосомно-доминантный тип наследования. Имеется связь между частотой развития заболевания и наличием антигенов гистосовместимости HLA-А9, HLA - A3.
Патогенез атопического дерматита
Существуют две теории патогенеза атопического дерматита Первая связывает заболевание с нарушением иммунологических механизмов и сенсибилизацией к различным аллергенам. Вторая предполагает вегетативный дисбаланс в структурах кожи (блокада адренергических В-рецепторов). Иммунологическая теория основывается на многочисленных фактах изменения клеточного и гуморального иммунитетов при атопическом дерматите. Особенности гуморального иммунитета при атопическом дерматите таковы: повышение уровня иммуноглобулина Е параллельно тяжести заболевания и снижение его после длительной ремиссии (не менее года); выявление антител, относящихся к иммуноглобулинам Е, против различных аллергенов; корреляция между повышением неспецифического иммуноглобулина Е и антител, относящихся к иммуноглобулинам Е; увеличение количества лимфоцитов В, несущих на поверхности иммуноглобулина Е; выявление в коже больных атопическим дерматитом тучных клеток с фиксированными на них иммуноглобулин Е; повышение в сыворотке уровня неспецифического иммуноглобулина G и быстродействующих антител анафилаксии, относящихся к иммуноглобулинам G4; снижение уровня иммуноглобулина А в сыворотке у 7 % детей, страдающих атопическим дерматитом; преходящий дефицит иммуноглобулина А у большинства больных детей в первые три - шесть месяцев жизни.Особенности клеточного иммунитета при атопическогм дерматите следующие: снижение количества и функциональной активности лимфоцитов Г; повышенная склонность к возникновению инфекционных заболеваний, диссеминированной вакцинии, простого герпеса, бородавок, контагиозного моллюска и хронических грибковых инфекций, т. е. к клиническим признакам нарушения клеточного иммунитета; отрицательные пробы на туберкулин и кандидозный антиген; дефицит циркулирующих Т-супрессоров, индуцированных Кон-А и тимозином. При тяжелом течении атопического дерматита с признаками вторичной инфекции часто отмечается снижение фагоцитоза и хемотаксиса нейтрофилов. Иммунологическая теория основывается на этих фактах и предполагает, что патогенез атопического дерматита связан с дисфункцией регуляторных клеток, в частности с дефицитом Т-супрессоров, в результате чего, во-первых, появляются аутоцитотоксические клетки (лимфоциты Т, макрофаги), способные повреждать клетки эпидермиса, во-вторых, синтезируется повышенное количество антител, относящихся к иммуноглобулинам Е, которые могут реагировать с антигеном на клетках-мишенях - базофилах, тучных клетках, моноцитах, макрофагах. Кроме того, не исключена возможность участия в патогенезе атопического дерматита поздних реакций, зависимых от иммуноглобулина Е. Вопрос о значении аутоиммунных процессов при атопического дерматита не решен.
Теория вегетативного дисбаланса основана на следующем: у больных наблюдаются белый дермографизм, сужение сосудов в ответ на ацетилхолин и холод, снижение ответа на гистамин, нарушение в циклических нуклеотидов системе. Факты, накопленные за последние годы, о регуляции иммунологического гомеостаза, в частности синтеза иммуноглобулина Е, через систему циклических нуклеотидов и о роли вегетативной регуляции в этом процессе, позволяют связать иммунологическую и вегетативную теории развития атопического дерматита.
Патоморфология атопического дерматита
Шоковой тканью при атопическом дерматите являются сосуды эпидермиса. При атопическом дерматите происходят их расширение, повышение сосудистой проницаемости, выход клеточных элементов в окружающие ткани, отек, в результате чего возникают спонгиоз, эритема, папулы и везикулы. Острый атопический дерматит проявляется спонгиозом (внутриклеточный отек) и внутриэпидермальными везикулами, содержащими лимфоциты, эозинофилы и нейтрофилы; наблюдается паракератоз (неполная кератинизация с наличием ядер в роговом слое эпидермиса); в верхнем слое дермы отмечаются отек, расширение сосудов, периваскулярная инфильтрация лейкоцитами. Подострая форма характеризуется внутриэпидермальными везикулами, акантозом (утолщение мальпигиева слоя), паракератозом и менее выраженным спонгиозом; при такой форме наблюдается воспалительная инфильтрация дермы лимфоцитами. При хроническом атопическом дерматите формируется акантоз, выявляется расширение капилляров с утолщением их стенок в верхней части дермы, периваскулярная инфильтрация лимфоцитами, эозинофилами, гистиоцитами. В очагах лихенификации происходят гиперплазия эпидермиса с небольшим отеком, выраженным утолщением сосочков дермы, увеличение числа моноцитов, макрофагов и тучных клеток.Клиника атопического дерматита
Атопический дерматит возникает преимущественно в детском возрасте и продолжается до 25-40 лет. Особенности клинической картины, течение и исход заболевания зависят от возраста. Во всех фазах Атопический дерматит отмечается интенсивный зуд кожный, особенно выраженный в грудном и детском возрасте. В результате зуда появляются экскориации и наиболее часто - лихенификация, представляющая собой выраженное усиление видимого нормального рисунка кожи, особенно на шее, в подколенных ямках, локтевых сгибах, связанное с постоянным зудом и утолщением эпидермиса. У детей часто в процесс вовлекаются большие пальцы ног, дорсальная и вентральная поверхности, особенно в зимнее время. Атопическому дерматиту присущи усиление кожного рисунка на ладонях - «атопические ладони», лакированные ногти, линия Дени (характерная складка по краю нижнего века), темная окраска век, поперечная складка между верхней губой и носом (при сочетании атопического дерматита и аллергического ринита), предполагается аутосомно-доминантное наследование этого признака. У больных определяются белый дермографизм, выраженная сухость кожи, как при ихтиозе, имеются изменения в неврологическом статусе, что создает особое психосоматическое состояние - «атопическая личность». Атопический дерматит может осложняться контактной аллергией к местно применяемым веществам, в таких случаях состояние трактуется как «смешанный дерматит», т. е. атопический дерматит и дерматит аллергический контактный. Смешанные дерматиты часто наблюдаются у женщин - «экзема хозяек» - с характерной локализацией на руках. В подавляющем болыпинстве таких случаев выявляется аллергическая предрасположенность в семье. При тяжелых формах атопического дерматита часто осложняется инфекцией. Течение заболевания хроническое рецидивирующее. Хронический процесс характеризуется утолщением эпителиального слоя, сухостью, лихенификацией, нарушением пигментации. Обострение часто проявляется экзематозными высыпаниями с мокнутием. С возрастом возможны полное исчезновение атопического дерматита и появление бронхиальной астмы, поллиноза, аллергического ринита.При атопическом дерматите отмечается повышенная чувствительность к вирусным инфекциям: возникновение экзем вакцинатум и герпетикум, генерализованной вакцинии, характеризующихся развитием сгруппированных везикул и пустул, преимущественно в местах имеющихся экзематозных очагов, повышением температуры до 39 °С, интоксикацией. Прогрессирующая вакциния у детей с атопическим дерматитом связана с дефектом Ти (или) В-систем иммунитета. У взрослых с атопическим дерматитом чаще развиваются лекарственные контактные дерматиты на неомицин, этилендиамин и др. Тяжелая форма атопического дерматита часто осложняется кожными инфекционными процессами (импетиго, фолликулиты, абсцессы, «холодные абсцессы кожи»),
В клинической картине атопического дерматита выделен ряд признаков, сочетание которых дает возможность диагностировать заболевание.
Прогноз благоприятен при более раннем начале атопического дерматита (до шести месяцев), ограниченной локализации процесса, эффекте от глюкокортикостероидных препаратов и антигистаминных препаратов, менее благоприятен при диссеминации процесса в раннем детском возрасте, дискоидной форме эритемы; ухудшают течение атопического дерматита отрицательные эмоциональные факторы.
Дифференциальная диагностика атопического дерматита
В грудном и раннем детском возрасте атопического дерматита дифференцируют с себорейным дерматитом, чесоткой, иммунодефицитными заболеваниями - Вискотта - Олдрича синдромом, атаксией-телеангиэктазией, синдромами гипериммуноглобулинемии Е и гипогаммаглобулинемии, избирательным дефицитом иммуноглобулина М, гранулематозом детей хроническим, красным плоским лишаем. АтопическИЙ дерматит у взрослых необходимо дифференцировать с чесоткой, экземой микробной и микотической, контактным дерматитом.Лечение атопического дерматита
атопический дерматит трудно поддается терапии. Ограничение диеты не всегда эффективно, при подозрении на связь с аллергией пищевой необходима элиминационная диета. Рекомендуются устранение высокоаллергенных продуктов, пряностей, ограничение углеводов, в отдельных случаях - элиминация молока. Диета должна быть богата витаминами. Больным следует избегать переедания. Местное лечение в острой экссудативной стадии заключается в применении примочек с раствором Бурова (1: 40) и гипертоническим, вяжущих растворов, целесообразны примочки с настоем ромашки. Между сменой марлевых повязок можно использовать глюкокортикостероидные примочки и кремы (1%-ный гидрокортизон или 0,025%-ный триамцинолон). Аппликация глюкокортикостероидных мазей наиболее эффективна в хронической стадии. Лучшая резорбция достигается при использовании окклюзионной повязки. Следует учитывать опасность развития осложнений от применения глюкокортикостероидных препаратов, особенно при лечении диссеминированной формы атопического дерматита в раннем детском возрасте. В хронической стадии атопического дерматита, особенно при ихтиозе, показано использование смягчающих кремов. При явлениях лихенификации и гиперкератоза применение дегтесодержащих мазей должно быть очень осторожное - во избежание фотодерматоза. Общая терапия заключается в целесообразном назначении антигистаминных препаратов с целью уменьшения зуда, отека, эритемы; пероральные глюкокортикостероидные препараты следует назначать только в тяжелых случаях, коротким курсом, когда др. меры не эффективны; при выраженном зуде показаны транквилизаторы. В последнее время предприняты попытки лечения атопического дерматита иммуномодуляторами - фактором переноса, декарисом, тимозином. Полученные результаты не однозначны. Специфическая гипосенсибилизация показана при сочетании атопического дерматита с астмой бронхиальной атопической, поллинозом, аллергическим ринитом. При бактериальных осложнениях предпочтительнее применение пероральных антибиотиков, так как мази с антибиотиками ухудшают состояние. Для лечения экзем вакцинатум и герпетикум, осложняющих течение атопического дерматита, используются препараты v-глобулина, иммуностимуляторы.
Для цитирования:
Бутов Ю.С., Подолич О.А. Атопический дерматит: вопросы этиологии, патогенеза, методы диагностики, профилактики и лечения // РМЖ. 2002. №4. С. 176
Общие сведения
Атопический дерматит (АД) - распространенный, упорно протекающий дерматоз, занимающий в структуре аллергических заболеваний 50-60%, причем эта цифра неуклонно растет (Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н., Williams H.C. et al. 1994) Впервые термин «атопический дерматит» предложил Sulzbeger в 1923 г. для кожных поражений, сопровождающихся повышенной чувствительностью к различным аллергенам, проявляясь нестабильностью клеточных мембран сосудов кожи, сочетанием с другими атопическими заболеваниями (бронхиальная астма, сенная лихорадка, ринит и др.).
В настоящее время АД рассматривается как самостоятельная нозологическая форма , явно отличающаяся от контактного аллергического дерматита, микробной и себорейной экзем, ограниченного нейродермита. Возникает АД чаще всего в раннем детском возрасте на фоне экссудативного диатеза, экзематозного процесса, нередко с отягощенной наследственностью в связи с нерациональным питанием, интоксикациями, обменными нарушениями, расстройствами нервной и эндокринной систем (гипофункция коры надпочечников, половых желез, гиперфункция щитовидной железы), но может сформироваться и в зрелом возрасте.
Ведущими признаками атопии являются сильный зуд хроническое рецидивирующее течение, белый дермографизм, повышенное содержание в сыворотке крови IgE, снижение IgM и IgA, резкое увеличение IgG, косвенно указывающих на гиперреактивность замедленного типа (Самсонов В.А. 1985, Суворова К.Н. 1998, Sanford A.J. 1995). Воздействие неблагоприятных, экзогенных (физических, химических, биологических) и эндогенных (генетической предрасположенности, иммунных нарушений) факторов, отягощают клиническую картину болезни. Тем не менее, этиология остается не выясненной, патогенез полностью не исследован, четкая классификация не разработана.
Патогенез
Определенное значение в развитии АД играют психосоматические расстройства. Сильный зуд, раздражительность, тревожный поверхностный сон, неадекватность реакций, белый дермографизм - классические проявления психосоматической патологии. При оценке психосоматического статуса у пациентов выявлялась высокая степень тревожности, развитие реактивных депрессий, астеновегетативный синдром. (Ревякина В.А., Иванов О.Л., Белоусова Т.А. 2000).
Было показано, что основным субстратом в психонейроиммунном взаимодействии являются нейропептиды, (субстанция P, кальцитонин-геноподобный пептид), обеспечивающие взаимосвязь между нервными волокнами, тучными клетками и сосудами. Под действием «аксон-рефлекса», развивается вазодилатация, проявляющаяся эритемой. Субстанция P обеспечивает высвобождение гистамина из тучных клеток кожи и оказывает прямое воздействие на сосуды, увеличивая их проницаемость, чем можно объяснить слабую эффективность, в ряде случаев, антигистаминных препаратов. Таким образом просматривается прямая взаимосвязь между центральными и вегетативными отделами нервной системы. Улучшение в психоэмоциональном статусе под влиянием терапии, коррелировалось с положительной динамикой кожного процесса. (Иванов О.Л., Белоусова Т.А. 2000).
Наследственная предрасположенность в патогенезе атопического дерматита подтверждается высокой частотой встречаемости ассоциации антигенов HLA: A3, A9, B7,8, B12, B40. Клинические данные также указывают на роль наследственности в закреплении патологических признаков от родителей детям. Так, от отца - аллергика признаки атопии у ребенка развиваются в 40 - 50% случаев, от матери - в 60 - 70%. Если оба родителя являются носителями атопии, то частота развития заболевания у ребенка достигает 80%. (Мазитов Л.П. 2001).
Исследованиями Тороповой Н.П. показана возможность транспланцентарной передачи готовых антител от матери к плоду и его гиперсенсибилизация, этим, по видимому объясняется развитие аллергических реакций на молоко матери в первые месяцы жизни. Таким матерям рекомендуется соблюдение строгой диеты, с ограничением употребления азотистых экстрактивных веществ, хлоридов, белков.
У определенного числа детей формируется латентная сенсибилизация, которая реализуется в виде аллергических реакций в возрасте 19-20 лет. Наследуется не болезнь, а совокупность генетических факторов способствующих к формированию в организме аллергического фактора (Феденко Е.С. 2001).
В формировании АД большое значение имеет функциональное состояние желудочно-кишечного тракта. Выявлена дисфункция гастринового звена регуляции, состоящая в несовершенстве пристеночного пищеварения, недостаточной активности ферментов в обработке химуса, накоплению в просвете тонкой кишки огромного количества белковых аллергенных комплексов, свободному их всасыванию и созданию предпосылок для сенсебилизазии и агрессивного течения кожного процесса. (Торопова Н.П., Синявская О.А. 1993).
Риск развития пищевой аллергии возрастает в связи с несоблюдением питания беременной женщины, детей первых месяцев жизни, находящихся на искусственном вскармливании, а также использованием пищевых добавок, содержащих ксенобиотики. Так, у детей первого года жизни частой причиной развития АД являются куриные яйца, белки коровьего молока, злаков. Усугубляется течение АД развитием дисбактериоза, в связи с бесконтрольным, нередко, приемом антибиотиков, кортикостероидов, наличием очагов хронической инфекции, аллергических заболеваний (астма, ринит), дисметаболических нефропатий, гельминтозов. Продукты жизнедеятельности последних активизируют иммунокомпетентные клетки, осуществяющие синтез IgE, иммунных комплексов.
В развитии обострения АД, немаловажное значение играют ингаляционные аллергены. Показана возможность образования сложных ассоциаций с бактериальными, грибковыми, вирусными и медикаментозными аллергенами, обусловливющая формирование поливалентной сенсибилизации (Максимова А.Е. 1997).
По данным Феденко Е.С. (2001) причинно-значимым аллергеном в развитии обострения АД являются нестероидные противовоспалительные препараты, сульфаниламиды, витамины группы В. Мы также наблюдали развитие аллергических реакций типа токсикодермии, крапивницы, на витамины группы В, у больных диффузным нейродермитом, истинной экземой (Желтаков М.М., Скрипкин Ю.К., Сомов Б.А., Бутов Ю.С. 1969).
Значительное внимание, в последнее время, уделяется полигенному типу наследования, характерными чертами которого являются иммунные нарушения на уровне дифференцировки субпопуляции Т-лимфоцитов. Установлено, что нулевые Т-хелперы (Тh 0) под воздействием антигенов дифференцируются в Т-хелперы первого (Th 1), либо Т-хелперы второго типов (Th 2), отличающихся друг от друга секрецией цитокинов, ПГЕ. Первый тип контролирует апоптоз мутированых клеток, через a -TNF, а g -IFN тормозит развитие вирусов. Второй тип, обеспечивает защиту от бактериальных аллегенов, активирует антителогенез, за счет IL-4, IL-5 и IL-13.
При АД дифференцировка лимфоцитов идет через Th 2 , активируя b -клетки и синтез аллергических IgE-антител. Процесс сенсибилизации происходит при участии тучных клеток с выбросом гистамина, серотонина, кининов и др. биологически активных веществ, что соответствует ранней фазе гиперергической реакции. Затем следует IgE-зависимая поздняя фаза, характеризующаяся инфильтрацией Т-лимфоцитами кожи, определяя хронизацию аллергического процесса.
Показано, что развитие воспалительного процесса у больных АД осуществляется в присутствии дендритических клеток, клеток Лангерганса при постоянно высоком уровне эозинофилов, IgE, цитокинов и медиаторов. Способность эозинофилов к долгожительству и продукции в ткани нейротоксинов и ферментов обеспечивают хронизацию процесса сопровождающегося сильным зудом, повреждением кератиноцитов и еще большим высвобождением цитокинов и медиаторов воспаления, создавая условия для «порочного круга».
Таким образом, проведенный анализ показывает, что в развитии АД принимает участие экзогенные (физические, химические и биологические) и эндогенные (роль нервной системы, ЖКТ, генетической предрасположенности и иммунных нарушений) факторы.
Клинические аспекты АД
Типичная клиническая картина АД
характеризуется: зудом кожных покровов, стойкой гиперемией или переходящей эритемой, папуловезикулезными высыпаниями, экссудацией, сухостью кожи, шелушением, экскориацией, лихенификацией, носящими распространенный или ограниченный характер. Заболевание начинается обычно в первые месяцы жизни, принимая затем рицидивирующее течение с возможностью полной или неполной ремиссии различной частоты и длительности.
Атопические реакции в детском возрасте возникают:
- нередко в виде островоспалительных экссудативных реакций;
- с локализацией на лице, в складках, наружных поверхностях конечностей;
- прослеживается четкая взаимосвязь с алиментарными факторами;
- с последующим хроническим, волнообразным течением воспаления, вегетативной дистонией и лихенификацией.
На последующих этапах у больных формируются:
- стойкая лехинизация;
- менее значимые реакции на аллергенные раздражители;
- менее четкая сезонность.
Возможные клинические формы проявления:
Эритематозно-сквамозная;
Везикуло-крустозная;
Эритематозно-сквамозная со слабой или умеренной лихенификацией в локтевых и подколенных сгибах;
Лихеноидная с большим количеством лихеноидных папул;
Пруригоподобная (Суворова К.Н. 1998).
На основании проведенных исследований у детей с АД, Короткий Н.Г. выделил ряд клинико-патогенетических вариантов развития и течения заболевания:
1. Истинный, аллергический вариант АД с преобладанием специфического IgE-опосредованного иммунного механизма
2. Смешанный вариант АД , где выражены и специфические и неспецифические механизмы.
3. Псевдоаллергический вариант с преобладанием неспецифических механизмов.
При истинном, аллергическом и смешанном варианте АД тяжесть течения процесса зависит не только от поражения кожи, которая может быть не всегда значительная, но и от других органных проявлений атопии, в частности, бронхиальной астмы и патологии ЖКТ. При псевдоаллергическом варианте АД ведущее место в развитии патологического процесса отводится нейровегетативным и микроциркуляторным расстройством.
Диетотерапия
В связи с выраженной дисфункцией, со стороны ЖКТ, своевременно и адекватно назначенная диетотерапия, в большинстве случаев, способствует ремиссии заболевания или даже полному выздоровлению. Элиминационная диета строится на основе достоверно доказанной сенсибилизирующей роли тех или иных продуктов в развитии обострений АД и их исключения.
Из пищевого рациона больных, страдающих АД исключают продукты, содержащие пищевые добавки (красители, консерванты, эмульгаторы), а также - крепкие, мясные бульоны, жареные блюда, пряности, острые, соленые, копченые, консервированные продукты, печень, рыбу, икру, яйца, сыры, кофе, мед, шоколад и цитрусовые фрукты.
В рацион следует включать кисломолочные продукты, каши (овсяные, гречневые, перловые крупы), отварные овощи и мясо. Разработанные диеты, должны быть оптимальны по содержанию белков и витаминов и составляются при тесном сотрудничестве аллерголога и диетолога.
Медикаментозная терапия
При выборе медикаментозного средства системного действия учитывается возраст больного, период болезни, наличие сопутствующих заболеваний.
В лечении АД, для уменьшения невротических реакций назначают седативные и психотропные препараты . Из препаратов растительного происхождения предпочтительно применять настойку пиона, пустырника и корня валерианы, ново-пассит. В терапии используют также антидепрессанты. Амитриптилин назначают внутрь 0,025-0,05 г; ниаламид внутрь 0,025-0,01 г. Из транквилизаторов используют диазепам 0,005-0,015 г в сутки, лоразепам 0,001-0,0025 г в сутки.
Показание к назначению антигистаминных препаратов обосновано важнейшей ролью гистамина в механизме кожного зуда и развития воспаления при АД. В связи с наличием седативного эффекта антигистаминные препараты 1-го поколения не целесообразно назначать детям школьного возраста. При планируемом длительном применении здесь рациональнее выбрать какой-либо антигистаминный препарат 2-го поколения (лоратадин, терфенадин, цетиризин, эбастин). Эбастин (Кестин) не вызывает выраженного антихолинергического и седативного эффектов, назначается в суточной дозе 10 мг, а при выраженной симптоматике возможно повышение дозы до 20 мг. Цетиризин назначается в таблетках по 0,01 г в течении 7 дней, из расчета - 0,25 мг/кг 1-2 раза в сутки. Препараты 2-го поколения в настоящее время не применяются у детей до 2-х лет.
Диазолин, хлоропирамин, клемастин предпочтительнее применять в период выраженного кожного зуда, в течение 7-15 дней, если необходим не только противозудный, но и седативный эффект. Ципрогептадин обладает антисеротониновой активностью, что расширяет область его применения. Клемастин от 6 до 12 лет по 0,5 - 1,0 мг, старше 12 лет по 1 мг 2 раза в сутки. Хлоропирамин назначают детям до 1 года по 6,25 мг (1/4 таб.), от 1 до 6 лет по 8,3 мг. (1/3 таб.), от 6 до 14 лет по 12,5 мг. 2-3 раза в сутки. В терапии нередко приходится комбинировать применение препаратов 1-го и 2-го поколений.
Мембраностабилизирующие средства . Из этой группы в терапии АД используют кетотифен и кромогликат натрия . Они стабилизируют мембраны тучных клеток, обладают антагонизмом по отношению к Н 1 -гистаминовым рецепторам, тормозят развитие аллергического процесса и могут выступать в качестве блокатора кальциевых каналов. Терапевтический эффект появляется через 2-4 недели. Кромогликат натрия дополнительно воздействует на слизистую оболочку ЖКТ, предупреждая развитие аллергических реакций на этом уровне. Препарат назначают в острый и подострый период АД в комбинации с антигистаминными средствами. Детям от 1 года до 3 лет в дозе 100 мг (1 капсула) 3-4 раза в сутки; от 4 до 6 лет - по 100 мг 4 раза в сутки; от 7 до 14 лет - по 200 мг 4 раза в сутки. Продолжительность курса терапии составляет в среднем, от 1,5 до 6 месяцев.
Целесообразно назначение препаратов улучшающих пищеварение , для коррекции расщепления аллергенных субстанций пищи (Фестал, Мезим-форте, Хилак-форте).
Показана эффективность ферментных препаратов , учитывая нарушения ферментных систем органов ЖКТ у больных. (Короткий Н.Г. 2000). Дисбактериоз является показанием для полноправного использования пробиотиков, нормализующих микробный пейзаж кишечника.
Повышению эффективности лечения, способствует назначение витаминных препаратов . Из витаминов группы В отдается предпочтение кальцию пантотенату (В 15), его назначают по 0,05-0,1 г 2 раза в день в течении месяца, и пиридоксаль фосфату (В 6), который принимают по 0,1-0,2 г в день. Целесообразно назначение b -каротина, он повышает устойчивость мембран лизосом и митохондрий к действию метаболических токсинов, стимулирует иммунную систему и регулирует перикисное окисление липидов.
Иммунномодулирующая терапия проводится в тех случаях, когда АД протекает в сочетании с клиническими признаками иммуннологической недостаточности и наличием дефектов в иммунограмме. В виде снижения В-клеточного звена, фагоцитирующих клеток, увеличения IgE, дисбаланса Th 1 -Th 2 клеток. К клиническим признакам следует отнести: наличие очагов пиогенной инфекции; частые обострения кожного процесса; частые ОРВИ с субфебрилитетом и лимфоаденопатией; отсутствие клинического эффекта от проведения адекватной стандартной терапии АД.
Применение системных антибиотиков целесообразно при субфебрильной температуре и лимфодените. С предварительным определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При эмпирической терапии предпочтение отдается использованию макролидов, цефалоспоринов 2-3-го поколений.
Системные глюкокортикостероиды (ГКС) чаще всего назначают в особо тяжелых, упорных случаях течения АД, применяются в условиях стационара и короткими курсами под прикрытием антацидных препаратов (Алмагель) и препаратов кальция (кальций глюконат, кальция глицерофосфат). Используют преднизолон, дексаметазон 20-25 мг в сутки, взрослым назначают инъекции бетаметазона. Механизм противовоспалительной активности ГКС состоит в блокировании активности фосфолипазы А, угнетении синтеза лейкотриенов и простагландинов, снижении активности гиалуронидазы и лизосомальных ферментов, активизации синтеза гистаминазы (Гребенюк В.Н., Балаболкин И.И. 1998).
Наружная терапия является неотъемлемой частью комплексного лечения АД, занимая в ней ведущее место. С помощью местного лечения достигается ряд эффектов: подавление признаков воспаления кожи; устранение сухости; восстановление поврежденного эпителия; улучшение барьерных функций кожи.
Выбор препарата определяется стадией болезни, фазой воспаления и степенью выраженности кожных проявлений. Для того чтобы добиться успеха необходимо соблюдать определенную последовательность в назначении местного лечения. При острых мокнущих процессах используются примочки, дерматологические пасты. По мере стихания воспаления назначают нефторированные кортикостероиды в виде крема или мази. Мази оказывают более выраженное противовоспалительное действие и назначаются для лечении подострых и хронических кожных поражений. Кремы являются формой выбора для острых процессов.
В случаях присоединения пиодермии, назначают эритромициновую, линкомициновую, геоксизоновую мази, анилиновые красители. Среди других противовоспалительных препаратов, издавна используемых в терапии АД, следует указать средства содержащие деготь, нафталан, серу.
Прогноз течения АД и качество жизни больного и его семьи во многом зависят от полученных им достоверных знаний о причинах развития высыпаний на коже, зуда, от тщательного выполнения всех рекомендаций врача и профилактики.
Основные направления профилактики - это соблюдение режима питания, особенно беременным и кормящим матерям, грудное вскармливание детей. Особое внимание следует обратить на ограничение воздействия ингаляционных аллергенов, уменьшение контакта с химическими средствами в быту, предупреждение простудных и инфекционных заболеваний и обусловленное назначение антибиотиков
Литература:1. Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н., Williams H.C. etal.
2. Воронцов И.М. Атопический дерматит у детей. М.-с.263.
3. Гребенюк В.Н. Балаболкин И.И. Прогресс наружной кортикостероидной терапии АД//Педиатрия -1998г. №5 с.88-91.
4. Желтаков М.М. Скрипкин Ю.К. Сомов Б.А. Бутов Ю.С. Аллергические реакции, вызванные витаминами группы В. ВДВ 1969,№1,с.62-65
5. Короткий Н.Г. Патогенетическая роль нарушений гормональной регуляции полостного пищеварения и всасывания при АД и коррекция энзимными препаратами. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2000 - №1 - С. 12-17.
6. Яздовский В.В. HLA и аллергические заболевания. Пульмонология 1994, 4, 6-9.
7. Максимова А.Е. Особености микрофлоры кожи у больных АД. Автор. дисс. к.м.н.1997.
8. Мазитов Л.П. Современные аспекты патогенеза и лечение аллергодерматозов у детей. Российский медицинский журнал 2001г. т.9. №11 с. 457-459.
9. Наумов Ю.Н., Котенков В.И., Алексеев Л.П. Структура генов и антигенов HLA человека 1-2 классов./ Иммунология 1994,2,4-8.
10. Ревякина В.А. Роль этиологически значимых аллергенов в развитии АД у детей //Аллергология-1998 №4 с.13-14.
12. Самсонов В.А. Нейродермит и бактериальная аллергия.Автореф. д.м.н. М. 1984.
13. Скрипкин Ю.К. Сомов Б.А. Бутов Ю.С. Аллергические дерматозы. М.1975. 234 с.
14. Смирнова Г.И. Аллергодерматозы у детей//М.БУК, лтд. 1998, с.299.
15. Суворова К.Н. Атопический дерматит: иммунопатогенез и стратегия иммунотерапии. Русский мед. журнал. 1998,т.6, 368-367.
16. Торопова Н.П. Синявская О.А. Экзема и нейродермит у детей.Екатеренбург.1993,147 с.
17. Феденко Е.С. - Атопический дерматит: Обоснованием поэтапного подхода к терапии. Consilium medicum 2001г. т.3 №4 с.176-183.
18. Хаитов Р.М., Лусс Л.В., Арипова Т.У. Распространенность симптомов БА, АР и АД у детей. /Аллергия, астма и клиническая иммунология. - 1998. - №9. - С. 58-69.
19. Leung D.Y.M. Role of IgE in atopic dermatitis//Curr. Opinion Immunol-1993-Vol.5-P.956.
20. Sanford A.J. «Genetic map of cromosome llg, including the atopy locus. Eur Hum Genet 1995, №3 с.188.
21. Casale T.B., Bowman S. Induction of human cutaneous mast cell degranulation by opiates peptides//Immunol-1984-Vol.73.
