Перкуссия и аускультация живота. Физикальное исследование при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

Роль аускультации живота при исследовании органов брюшной полости весьма незначительна.

Шумы, которые иногда выслушиваются при аускультации живота стетоскопом или даже на расстоянии, возникают в полых органах, содержащих газы и жидкость, т. е. в желудке и в кишечнике при передвижении их содержимого. Как было указано выше, сила шума, вызываемого движением жидкости или газа по трубке, зависит от степени сужения ее и от скорости тока жидкости или газа. Кроме того, сила шума тем больше, чем менее вязка движущаяся по трубке масса.

Просвет желудочно-кишечного тракта за исключением мест физиологических сужений представляется более или менее равномерным, скорость обусловленного перистальтикой желудка и кишок движения их вязкого содержимого невелика, поэтому шумы, возникающие в желудке и в кишках, обычно слабы и на расстоянии вовсе не слышны. Только в области слепой кишки можно выслушивать стетоскопом через 4-7 ч после еды своеобразные булькающие звуки, возникающие при переходе содержимого тонких кишок в слепую через сужение в области баугиниевой заслонки.

Усиление кишечных шумов (громкое урчание) может быть, на основании сказанного, обусловлено тремя причинами: возникновением сужения в пищеварительном тракте, ускорением движения кишечного содержимого при усиленной перистальтике кишок, более жидкой консистенцией кишечного содержимого. В силу этого громкое урчание выслушивается при сужении по ходу кишечника. При этом, кроме самого сужения, на силу шумов влияет также ускорение движения кишечного содержимого вследствие усиленной перистальтики лежащих выше сужения отделов кишечника. При острых воспалениях слизистой тонких кишок (энтерит) также выслушивается громкое урчание, так как при этом усиливается кишечная перистальтика и ускоряется движение кишечного содержимого, которое к тому же становится более жидким вследствие примеси воспалительного экссудата, а также вследствие понижения всасывательной функции кишок.

У некоторых невропатов громкое урчание может наблюдаться и без указанных причин в результате усиления кишечной перистальтики, обусловленного нарушениями со стороны вегетативной иннервации кишечной мускулатуры.

Большое диагностическое значение имеет исчезновение кишечных шумов при стенозах кишечника, что указывает на парез ранее усиленно перистальтировавших кишечных петель. Такое же исчезновение кишечных шумов по всему животу наблюдается при параличе кишечной мускулатуры у больных с разлитым воспалением брюшины (перитонитом).

При аускультации живота можно иногда выслушивать так называемый шум трения брюшины. Этот шум возникает при воспалении брюшины, покрывающей органы брюшной полости, вследствие трения ее о париетальную брюшину во время дыхательных движений этих органов. Чаще всего шум трения брюшины выслушивается при воспалении брюшины, покрывающей печень (перигепатит), желчный пузырь (перихолецистит) и селезенку (периспленит), если воспалительные сращения не препятствуют дыхательным движениям этих органов. Иногда шум трения брюшины можно также ощущать приложенной к соответствующему участку живота рукой.

Исследование желудка включает: расспрос больного, физическое обследование, исследование функций желудка (лабораторное, инструментальное), (см.), гастроскопию (см.), а также ряд специальных методов. Для проведения рентгенологических исследований необходимо подготовить больного: очистительную клизму (см.) делают вечером накануне исследования и в 6 час. утра в день исследования. До желудка больной не должен принимать пищу, питье, лекарства, а также курить.

Расспрос . Выясняют жалобы больного, анамнез (см.). Следует обратить особое внимание на изменение аппетита, наличие диспепсии (см.), болевых ощущений, их локализацию, иррадиацию, время появления, связь с приемом и качеством пищи, физическим и психическим напряжением, а также те факторы, которые способствуют уменьшению или прекращению болей (тепло, медикаментозные средства).

Осмотр . При наличии жалоб, заставляющих предполагать заболевание желудка, следует провести и общий осмотр больного, дающий нередко ценные данные для диагностики заболевания желудка.

Резкое похудание может вызвать предположение о наличии рака желудка либо органического стеноза привратника желудка. Бледность кожи и слизистых оболочек наблюдается после обильного желудочного кровотечения.

При нормальной брюшной стенке желудок не виден. Неясные контуры желудка иногда удается наблюдать через брюшную стенку при значительном похудании больного. При органическом сужении либо при функциональном спазме привратника желудка можно наблюдать патологическую перистальтику наполненного пищей желудка в подложечной области.

Для определения нижней границы желудка пользуются очень тихой перкуссией. В лежачем положении больного нижняя граница расположена на 1-3 см выше по средней линии.

Аускультация . Выслушивание возникающих в желудке звуков применяется при вызывании «шума плеска». Оно легче всего удается в лежачем положении больного при помощи быстрых и коротких ударов четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки по подложечной области. Левой рукой следует фиксировать мышцы брюшного пресса в области мечевидного отростка. «Шум плеска» может быть вызван при наличии газа и жидкости в желудке. Поздний «шум плеска», вызываемый через несколько часов после приема пищи, свидетельствует о нарушении эвакуаторной функции желудка или резком снижении его . «Шум плеска» справа от средней линии обнаруживается при расширении препилорической части желудка (симптом Василенко).

Поверхностная пальпация позволяет определить степень напряжения брюшных мышц в области желудка, болевые зоны. Методом глубокой пальпации (см. ) определяются кривизны желудка, опухоли.

Целью аускультации является ориентировочное выявление окклюзионных поражений висцеральных сосудов ветвей аорты: чревного ствола, мезентериальных сосудов, почечных артерий. Аускультативные данные могут быть подтверждены фонокардиограммой или прямой или непрямой ангиографией. Не следует забывать, что необходимым условием для обнаружения систолического шума изгнания является плотное прижатие фонендоскопа к поверхности живота. Важно помнить также, что шум может иногда усиливаться на выдохе и при втяжении передней брюшной стенки.

Окклюзия (чаще всего частичная) почечных артерий, вызванная фиброзно-мышечной дисплазией у молодых лиц или атеросклерозом у более старшего поколения, приводит к развитию вазоренальной гипертонии, клиническое распознавание которой является непростой задачей. У таких больных справа или слева от белой линии живота может выслушиваться дующий систолический шум, заставляющий прибегнуть к дальнейшему углубленному обследованию больных. Происхождение шума изгнания в этих случаях объясняется возникновением турбулентного тока крови в связи с появлением препятствия (сужение просвета сосуда извне или изнутри, атеросклеротические бляшки и др.). Казуистически редко систолический шум может выявляться и у здоровых людей. В этом случае он отличается малой интенсивностью, непостоянством, меньшей продолжительностью и большей лабильностью. Также при изучении шума в брюшной полости не следует забывать о возможности выслушивания проводных внутрисердечных шумов или звуков, связанных с образованием аневризмы, выраженного атеросклероза брюшной аорты.

У здоровых людей при аускультации живота обычно выявляются кишечные шумы, обусловленные перистальтикой кишечника. Их исчезновение служит одним из диагностических признаков развития кишечной непроходимости. У пациентов с инфарктом селезенки или ее туберкулезным поражением при целенаправленной аускультации иногда может выслушиваться нежный шум трения брюшины.
Объективное исследование живота завершается определением ширины кожной складки в области пупка, характеризующей питание больного, которое при большинстве заболеваний желудка страдает мало. Исключением служит РЖ. Напротив, патология кишечника в большинстве случаев сопровождается похуданием больного разной степени выраженности, вплоть до кахексии.

Прежде чем перейти к дополнительным лабораторным и инструментальным методам исследования больного, необходимо решить вопрос о наличии явного или скрытого желудочно-кишечного кровотечения. Имевшее место в недавнем прошлом явное кровотечение устанавливается на основе анамнестических данных, свидетельствующих о наблюдавшихся ранее рвоте цвета кофейной гущи или дегтеобразном кале (malaena).

Скрытая кровопотеря диагностируется с помощью специальной реакции на скрытую кровь - реакции Грегерсена. При этом больной предварительно должен в течение трех дней получать диету, не содержащую мяса и мясных продуктов, с целью исключения псевдоположительной реакции с мышечными пищевыми волокнами, содержащими гемоглобин и ферменты - катализаторы реакции. Принцип последней заключается в том, что окислительные ферменты, выделяющиеся из эритроцитов при их разрушении, катализируют окисление солянокислого бензидина в присутствии перекиси водорода. При выполнении реакции делается обычный мазок кала, к которому добавляется раствор бензидина, кал синеет в интервале от 15 с до 1-2 мин. Реакция оценивается качественно от (+) до (мм). В норме спонтанное посинение мазка также происходит, но значительно позднее. Реакция повторяется трижды ежедневно.

Методы физикального исследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта - осмотр, пальпация живота, перкуссия, аускультация.

Осмотр больного

Осмотр больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ ) позволяет выявить исхудание, бледность, шершавость и понижение тургора кожных покровов при злокачественных опухолях желудка и кишечника. Но у большинства больных с заболеваниями желудка какие-либо видимые проявления отсутствуют. При осмотре полости рта у больных с острыми и хроническими заболеваниями желудка и кишечника выявляют белый или коричневый налет на языке. При заболеваниях, сопровождающихся атрофией слизистой оболочки желудка и кишечника, слизистая языка становится гладкой, лишенной сосочков ("лакированный язык"). Эти симптомы неспецифические, но они отражают патологию желудка и кишечника.

Осмотр живота начинают в положении больного лежа на спине. Определяют форму и величину живота, дыхательные движения брюшной стенки и наличие перистальтики желудка и кишечника. У здоровых он или несколько втянут (у астеников) или слегка выпячен (у гиперстеников). Выраженное втяжение бывает у больных с острым перитонитом. Значительное симметричное увеличение живота может быть при , вздутии живота (метеоризм) и скоплении свободной жидкости в брюшной полости (асцит). Ожирение и асцит различаютcя по некоторым признакам. При асците кожа на животе тонкая, блестящая, без складок, пупок выступает над поверхностью живота. При ожирении кожа на животе дряблая, со складками, пупок втянут. Асимметричное увеличение живота возникает при резком увеличении печени или селезенки.

Дыхательные движения брюшной стенки хорошо определяются при осмотре живота. Патологическим является полное их отсутствие, что свидетельствует чаще всего о разлитом перитоните, но может быть при и аппендиците. Перистальтику желудка можно выявить только при стенозе привратника (раковом или рубцовом), перистальтику кишечника - при сужении кишечника выше места препятствия.

Пальпация живота

Живот — часть тела, представляет собой брюшную полость, где размещаются основные внутренние органы (желудок, кишечник, почки, надпочечники, печень, селезёнку, поджелудочную железу, жёлчный пузырь). Применяют два метода пальпации живота: поверхностную пальпацию и методическую глубокую, скользящую пальпацию по В.В. Образцову и Н.Д. Стражеско:

• Поверхностная (ориентировочная и сравнительная) пальпация позволяет выявить напряжение мышц брюшной стенки, локализацию болезненности и увеличение какого-нибудь из органов брюшной полости.
• Глубокая пальпация применяется для уточнения симптомов, выявленных при поверхностной пальпации, и обнаружения патологического процесса в одном или группе органов. При осмотре и пальпации живота рекомендуется использовать схемы клинической топографии живота.

Принцип метода поверхностной пальпации

Пальпацию проводят путем слабого нажима пальцами плашмя расположенной на брюшной стенке пальпирующей руки. Больной лежит на спине на постели с низким изголовьем. Руки вытянуты вдоль туловища, все мышцы должны быть расслаблены. Врач сидит справа от больного, который должен быть предупрежден о том, чтобы он дал знать о возникновении и исчезновении болей. Начинают ориентировочную пальпацию с левой паховой области. Затем пальпирующую руку переносят на 4-5 см выше, чем в первый раз, и дальше в эпигастральную и правую подвздошную области.

При сравнительной пальпации исследования проводят на симметричных участках, начиная с левой подвздошной области, в следующей последовательности: подвздошная область слева и справа, околопупочная область слева и справа, боковой отдел живота слева и справа, подреберье левое и правое, эпигастральная область слева и справа от белой линии живота. Заканчивается поверхностная пальпация исследованием белой линии живота (наличие грыжи белой линии живота, расхождение мышц брюшного пресса).

У здорового человека при поверхностной пальпации живота болевые ощущения не возникают, напряжение мышц брюшной стенки незначительное. Выраженная разлитая болезненность и напряжение мышц над всей поверхностью живота свидетельствует об остром перитоните, ограниченная местная болезненность и напряжение мышц в этой области - об остром локальном процессе (холецистит - в правом подреберье, аппендицит - в правой подвздошной области и т. п.). При перитоните выявляется симптом Щеткина-Блюмберга - усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания. При постукивании по брюшной стенке пальцем может быть установлена локальная болезненность (симптом Менделя). Соответственно в болезненной зоне часто обнаруживается местное защитное напряжение брюшной стенки (симптом Глинчикова).

Мышечная защита при дуоденальных и пилороантральных язвах обычно определяется справа от средней линии в эпигастральной области, при язве малой кривизны желудка - в средней части эпигастральной области, а при кардиальной язве - в самом верхнем ее отделе у мечевидного отростка. Соответственно указанным участкам болезненности и мышечной защиты выявляются зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда.

Принципы глубокой скользящей пальпации

Пальцы пальпирующей руки, согнутые во втором фаланговом суставе, устанавливаются на брюшной стенке параллельно исследуемому органу и после набора поверхностной кожной складки, необходимой в дальнейшем для скользящего движения руки, проводимого в глубине брюшной полости вместе с кожей и не ограничиваемого натяжением кожи, погружаются при выдохе глубоко в брюшную полость. Это необходимо производить медленно без резких движений за 2-3 вдоха и выдоха, удерживая достигнутое положение пальцев после предыдущего выдоха. Пальцы погружаются до задней стенки с таким расчетом, чтобы их концы располагались внутрь от пальпируемого органа. В следующий момент врач просит больного задержать дыхание на выдохе и проводит скользящее движение руки в направлении, перпендикулярном к продольной оси кишки или края желудка. При скольжении пальцы обходят доступную поверхность органа. Определяют эластичность, подвижность, болезненность, наличие уплотнений и бугристости на поверхности органа.

Последовательность проведения глубокой пальпации: сигмовидная кишка, слепая кишка, поперечно-ободочная кишка, желудок, привратник.

Пальпация сигмовидной кишки

Правая рука устанавливается параллельно оси сигмовидной кишки в левой подвздошной области, собирается кожная складка перед пальцем, а затем, во время выдоха больного, когда наступает расслабление брюшного пресса, постепенно пальцы рук погружаются в брюшную полость, доходя до ее задней стенки. После этого, не ослабляя давления, рука врача скользит вместе с кожей в направлении, перпендикулярном оси кишки, и перекатывает руку через поверхность кишки при задержке дыхания. У здорового человека сигмовидная кишка пальпируется в 90% случаев в виде гладкого, плотного, безболезненного и неурчащего цилиндра толщиной 3 см. В патологии кишка может быть болезненной, спастически сокращенной, бугристой (новообразование), сильно перистальтирующей (препятствие ниже ее), неподвижной при сращении с брыжейкой. При скоплении газов и жидкого содержимого отмечается урчание.

Пальпация слепой кишки

Руку располагают параллельно оси слепой кишки в правой подвздошной области и проводят пальпацию. Слепая кишка пальпируется в 79% случаев в виде цилиндра, толщиной 4,5-5 см, с гладкой поверхностью; она безболезненная и малосмещаемая. В патологии кишка бывает крайне подвижной (врожденное удлинение брыжейки), неподвижной (при наличии спаек), болезненной (при воспалении), плотной, бугристой (при опухолях).

Пальпация поперечно-ободочной кишки

Пальпация проводится двумя руками, т. е. методом билатеральной пальпации. Обе руки устанавливают на уровне пупочной линии по наружному краю прямых мышц живота и проводят пальпацию. У здоровых людей поперечно-ободочная кишка пальпируется в 71% случаев в виде цилиндра толщиной 5-6 см, легко смещаемой. В патологии кишка пальпируется плотной, сокращенной, болезненной (при ее воспалении), бугристой и плотной (при опухолях), резко урчащей, увеличенной в диаметре, мягкой, гладкой (при сужении ниже ее).

Пальпация желудка

Пальпация желудка представляет большие трудности, у здоровых людей удается пальпировать большую кривизну. Прежде, чем пальпировать большую кривизну желудка, необходимо определить нижнюю границу желудка методом аускульто-перкуссии или методом аускульто-аффрикции.

• Аускульто-перкуссия проводится следующим образом: над эпигастральной областью ставят фонендоскоп и одновременно с этим проводят тихую перкуссию одним пальцем в направлении, радиальном от стетофонендокопа или, наоборот, к стетоскопу. Граница желудка располагается по выслушиванию громкого звука.
• Аускульто-аффрикция - перкуторный удар заменяют легким прерывистым скольжением по коже живота. В норме нижняя граница желудка определяется на 2-3 см выше пупка. После определения нижней границы желудка указанными методами применяют глубокую пальпацию: руку с согнутыми пальцами ставят на область нижней границы желудка по белой линии живота и проводят пальпацию. Большая кривизна желудка ощущается в виде "валика", расположенного на позвоночнике. В патологии определяется опущение нижней границы желудка, болезненность при пальпации большой кривизны (при воспалении, язвенной болезни), наличие плотного образования (опухоли желудка).

Пальпация привратника

Пальпация привратника проводится по биссектрисе угла, образованного белой линией живота и пупочной линией, справа от белой линии. Правая рука со слегка согнутыми пальцами устанавливается на биссектрису указанного угла, собирается кожная складка в направлении к белой линии и проводится пальпация. Привратник пальпируется в виде цилиндра, меняющего свою консистенцию и форму.

Перкуссия живота

Значение перкуссии в диагностике заболеваний желудка невелико.

С помощью нее можно определить пространство Траубе (участок тимпанического звука слева в нижней части грудной клетки, обусловленный воздушным пузырем дна желудка). Оно бывает увеличенным при значительном повышении содержания в желудке воздуха (аэрофагия). Перкуссия позволяет определить наличие свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости.

При положении больного на спине проводят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. Над жидкостью перкуторный тон становится тупым. При повороте больного на бок свободная жидкость перемещается в нижнюю сторону, а над верхней стороной тупой звук сменяется на тимпанический. Осумкованная жидкость появляется при ограниченном спайками перитоните. Над ней при перкуссии определяется тупой перкуторный тон, который не меняет локализации при изменении положения.

Аускультация желудочно-кишечного тракта

Аускультацию желудочно-кишечного тракта следует проводить до глубокой пальпации, так как последняя может изменить перистальтику. Выслушивание проводится в положении больного лежа на спине или стоя в нескольких точках над желудком, над толстым и тонким кишечником. В норме прослушиваются умеренная перистальтика, после приема пищи иногда ритмичные кишечные шумы. Над восходящим отделом толстого кишечника урчание может прослушиваться в норме, над нисходящим - только при диарее.

При механической непроходимости кишечника перистальтика усиливается, при паралитической непроходимости резко ослабевает, при перитоните исчезает. В случае фибринозного перитонита при дыхательных движениях пациента может прослушиваться шум трения брюшины. Аускультацией под мечевидным отростком в сочетании с перкуссией (аускульто-перкуссия) и легкими короткими трущими движениями пальца исследователя по коже живота пациента по лучевым линиям к стетоскопу можно ориентировочно определить нижнюю границу желудка.

Из аускультативных явлений, характеризующих возникающие в желудке звуки, следует отметить шум плеска. Он вызывается в лежачем положении больного с помощью быстрых коротких ударов полусогнутыми пальцами правой руки по подложечной области. Появление шума плеска свидетельствует о наличии в желудке газа и жидкости. Этот признак приобретает значение, если определяется через 6-8 часов после еды. Тогда с достаточной долей вероятности можно предполагать пилородуоденальный стеноз.

На основании расспроса и данных осмотра, пальпации живота студент должен уметь:

1. Выделить характерные жалобы при заболеваниях органов системы пищеварения.

2. Определить диагностическое значение общего осмотра больных с заболеваниями органов пищеварения.

3. Проводить осмотр полости рта и живота, определить диагностическое значение выявленных изменений.

4. Проводить перкуссию живота и определить диагностическое значение полученных данных,

5. Проводить аускультацию живота и определить диагностическое значение полученных данных.

6. Проводить поверхностную ориентировочную пальпацию живота и выявить патологические симптомы.

7. Проводить глубокую методическую скользящую: пальпацию по В.П. Образцову и Н-Д. Стражеско и дать характеристику всем--отделам кишечника и желудку.

8. Владеть аускультаторной перкуссией, аускультаторной африкцией и определить их диагностическое значение.

Вопросы для контроля исходных знаний

1. Назовите жалобы, предъявляемые больными с заболеваниями пищевода.

2. Отличие органической дисфагии от функциональной.

3. Назовите жалобы, предъявляемые больными с заболеваниями желудка.

4. Отличительные признаки болевого синдрома при поражении желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Признаки желудочного и кишечного диспепсических синдромов.

6. Отличие желудочного кровотечения от легочного.

7. Назовите жалобы, предъявляемые больными с заболеванием кишечника.

8. Как отличить кровотечение из верхних и нижних отделов кишечника?

9. Какое положение больного и врача должно быть при проведении пальпации живота?

10.Порядок поверхностной пальпации живота для выявления патологии,

11. Какие результаты вы ожидаете получить при проведении поверхностной ориентировочной пальпации?

12. Каков порядок выполнения и основные моменты глубокой пальпации?

13. Назовите области живота дня пальпации различных отделов кишечника (сигмовидной кишки, слепой, восходящей, нисходящей, поперечно-ободочной, подвздошной) и желудка.

14.Каким методом можно определить границу большой кривизны желудка?

15- Какой звук определяется при перкуссии живота?

16. С какой целью проводится перкуссия живота?

17. Как определить наличие жидкости в брюшной полости: свободной и осумкованной?

18. Какая диагностическая ценность симптома флюктуации?

19. В чем заключается диагностическая ценность метода аускультации брюшной полости?

1. Расспрос больного и жалобы, характерные для заболеваний пищевода:

Дисфагия: это нарушение глотания, которое может носить как функциональный, так и органический характер. Функциональная дисфагия возникает в молодом возрасте в результате невроза и вызвана спазмом гладкой мускулатуры пищевода, периодична. Органическая дисфагия носит стойкий и нарастающий характер, возникает вследствие наличия опухоли. рубцового стеноза. Выделяют, кроме того, параэзофагеальную дисфагию, вызываемую поражением органов, соседствующих с пищеводом (дилатированное левое предсердие при митральном стенозе сдавливает пищевод).

Боль при глотании: характерна для эзофагитов, рака пищевода.

Пищеводная рвота: связана с застоем пищи в пищеводе при его сужении (рак, рубцовый стеноз, дивертикул пищевода).

Отрыжка газом (воздухом), пищей: возникает в результате регургитации содержимого желудка при его поражениях: гастрит, язва, рак, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальный рефлюкс при рефлюксной болезни,

Икота: возникает при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы в результате рефлюкс эзофагита, при раке кардии, пищевода, возникает при раздражении диафрагмального и блуждающих нервов.

Слюнотечение: частый симптом эзофагита и ахалазии кардии (нарушения раскрытия кардии), стеноза пищевода, возникает при раздражении блуждающего нерва,

Кровотечение: из пищевода часто наблюдается из варикозно расширенных вен у больных циррозом печени, при синдроме Меллори-Вейса (продольных надрывах слизистой кардии и пищевода, возникающих при интенсивной рвоте, чаще при злоупотреблении алкоголем).

Жалобы, характерные дня заболеваний желудка

Боли в подложечной области и их характер: боли в подложечной

области и.ощущение тяжести связаны с заболеваниями желудка, печени, поджелудочной железы, наличием грыжи белой линии живота и другими заболеваниями брюшной полости. Боли в подложечной области при заболеваниях желудка (гастрит, язва) возникают вследствие растяжения желудка или спазма мускулатуры, имеют, как правило, висцеральное происхождение. При глубоком поражении стенки, желудка может наблюдаться висцерально-соматический (иррадиация болей) или даже соматический болевой синдром (рак желудка, пепетрирующая язва). Ощущение тяжести в эпигастрии чаще возникает после приема пищи и связано с понижением тонуса гладкой мускулатуры желудка (острый, поверхностный гастрит), либо больной может ощущать чувство тяжести постоянно - При повышении тонуса его мускулатуры (функциональная патология, синдром неязвенной диспепсии, компенсированный стеноз привратника).

Приступообразные, спастические, режущего характера, периодические боли в подложечной или пилородуоденалыюй зонах возникают при спазме привратника и чаще наблюдаются при язве двенадцатиперстной кишки, дуодените.

Ноющие, тупые боли в эпигастрии возникают из-за перерастяжения желудка (диспсионные боли), появляются, как правило, сразу после приема пиши и типичны для обострения хронического гастрита, язвы кардии, малой кривизны желудка, рака желудка высокой локализации, без прорастания стенки органа.

Выделяют, кроме того, периодичность болевого синдрома, в зависимости от приема пищи или длительности состояния натощак:

а) ранние боли, возникающие через 10-15 мин. после еды с последующим усилением через 1-1,5 часа, характерны для гастрита, язвенной болезни с локализацией в теле желудка, раке кардии, тела желудка;

б) поздние боли, через 1,5-4 часа после приема пищи. характерны для язвы 12-перстной кишки, дуоденита;

в) ночные и "голодные" боли, как правило, сочетаются с гиперсекрецией соляной кислоты и пепсина в желудке, легко купируются приемом антацидов и небольшого количества пищи, характерны для язвы 12-перстной кишки;

г) весенне-осенний характер появления болевого синдрома.

Желудочное кровотечение: появляется в виде кровавой рвоты или дегтеобразного стула. Если кровотечение продолжительное, то под действием соляной кислоты образуется соляно-кислый гематин - содержимое желудка (рвотные массы приобретает цвет кофейной гущи. Это наблюдается при кровоточащей язве желудка, раке желудка. Содержание алой крови - признак повреждения крупного сосуда - при язвенной болезни, рака, полипах желудка. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода цвет крови темный (венозная кровь. чаще со сгустками)

Нарушение аппетита : понижение его вплоть до полной потери (анорексия) наблюдается при атрофии слизистой желудка (атрофический гастрит типа А, язва тела желудка, рак тела желудка). Повышение аппетита характерно для язвенной болезни с локализацией язвы в 12-перстной кишке, может наблюдаться при сахарном диабете и при инсульте. Извращение аппетита чаще наблюдается при ахлоргидрии, отвращение к мясу наблюдается у больных с раком желудка и входит в так называемый "синдром малых признаков"

Отрыжка : обусловлена сокращением мускулатуры желудка при открытом кардиальном сфинктере, что вызывает заброс содержимого желудка в пищевод до полости рта. Различают физиологическую отрыжку (прием газированных напитков, переедание) и патологическую - при недостаточности кардиального сфинктера желудка, гастрите, язве желудка, раке тела желудка. Отрыжка тухлым свидетельствует о застое пищи в желудке, разложении ее (нарушение эвакуации пиши из желудка, ахлоргидрия, ахилия).

Изжога - чувство жжения в проекции пищевода (возможна па разных уровнях) возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе, эзофагите, вызывающем рефлекторное сокращение гладкой мускулатуры пищевода с ограничением заброса. Изжога чаще наблюдается при повышенной кислотности желудочного сока, но может возникать и при снижении желудочной секреции. Иногда изжога возникает при отсутствии органической патологии пищевода или желудка, носит функциональный характер и возникает при приёме какой-либо раздражающей (очень индивидуально) пищи.

Тошнота : возникает при острых, хронических гастритах, раке желудка, нередки при секреторной недостаточности (подпороговое раздражение рвотного центра).

Рвота: бывает нервного (центрального), желудочного происхождения, рефлекторного, а также гематогенно-токсическая, Рвота центрального происхождения возникает внезапно, без предшествующих диспепсических расстройств, она многократна и не приносит облегчения, возникает при поражении ЦПС. Рвота желудочного происхождения вызывается раздражением рецепторов слизистой оболочки желудка, воспалительным процессом (острый гастрит, хронический гастрит, язвенная болезнь, рак желудка). Гематогенно-токсическая рвота возникает при уремии к других заболеваниях внутренних органов. Рефлекторная рвота наблюдается при виде визуальных картин, вызывающих сильный стресс, иногда при обонятельных реакциях.

Определите характер рвоты:

По времени: Рвота натощак характерна для хронического гастрита, часто наблюдается у алкоголиков, рвота через 10-15 мин после еды характерна для язвенной болезни желудка и рака кардиального отдела желудка, острого гастрита. Рвота через 2-3 часа, в разгар пищеварения, характерна для рака и язвы желудка (тела). Рвота через 4-6 часов после еды характерна для язвы привратника или 12-перстной кишки. Рвота пищей, съеденной накануне и даже через 1-2 дня, характерна для стеноза привратника. Рвота, возникающая на высоте болевого синдрома и приносящая облегчение, характерна для язвенной болезни желудка.

По запаху: Рвотные массы при желудочной рвоте чаше имеют кисловатый запах. Гнилостный запах характерен для процессов гниения в желудке. Каловый - при каловом свище, высокой кишечной непроходимости.

По реакции: Кислая реакция характерна для желудочной рвоты при гиперхлоргидрии, нейтральная или щелочная реакции характерны для ахилии.

По примесям: Наличие свежей крови характерно для эрозивного гастрита и язвенной болезни. Наличие желчи - для дуодено-гастрального рефлюкса, дуоденостаза, заболеваний желчевыводящих путей.

Жалобы, характерные для заболевании кишечника:

Боли:

Ноющие, которые носят стойкий характер, усиливаются при кашле, возникают при воспалительных заболеваниях кишечника с частым вовлечением в процесс брыжейки Кишечника или брюшины.

Схваткообразные (по типу кишечных колик) характеризуются короткими повторными приступами, начинаются и кончаются внезапно. Боли локализуются, как правило, вокруг пупка, по ходу толстого кишечника, в основе болей лежат спазмы гладкой мускулатуры кишечника. Данные боли часто наблюдаются при синдроме раздраженной толстой кишки, язвенном колите, болезни Крона, дивертикулах толстой кишки.

Острые боли в Левой нижней части живота появляются при непроходимости толстой кишки, воспалении сигмовидной кишки, тонкой кишки, раке ободочной кишки.

Тенезмы (болезненные позывы на дефекацию) характерны для вовлечения в патологический процесс прямой кишки, сфинктера и наблюдаются при дизентерии, заболеваниях нисходящей и сигмовидной кишки.

Метеоризм: ощущение пучения, вздутия живота вследствие:

Усиленного газообразования в кишечнике, обусловленного употреблением с пищей растительной клетчатки;

Нарушения двигательной функции кишечника при падении тонуса и непроходимости;

Понижения всасывания газов при их нормальном образовании;

Азрофагии;

Истерического метеоризма.

Поносы:

Поносы - жидкий стул. Наблюдается при острых и хронических кишечных инфекциях (энтериты, энтероколиты, сигмоидиты. проктиты), при экзогенных (мышьяк, ртуть) и эндогенных интоксикациях (уремия, диабет, подагра), эндокринных расстройствах.

Поносы возникают вследствие:

Ускоренного продвижении пищевой кашицы;

Нарушения всасывания;

Воспалительных процессов в кишечнике;

Приема слабительных средств."

Выявите отличительные признаки поносов при заболеваниях топкого и толстого кишечника:

Поносы, возникающие при поражении толстого кишечника, бывают необильными, частыми, более 10-20 раз в сутки. При поражении тонкого кишечника поносы обильные, связаны с нарушением двигательной и ссасывающей функций кишечника, их частота 5-6 раз в сутки.

Запоры:

Запоры -это длительная задержка кала в кишечнике (более 48 часов). затрудненное опорожнение кишечника, отсутствие чувства облегчения после дефекации. Запоры бывают спастическими и атоническими, обусловлены либо органическими (воспалительный процесс, токсическое поражение, опухоли толстой кишки), либо функциональными нарушениями (алиментарные, неврогенные -- "привычные", при гипокинезии).

Кровотечение:

Появление дегтеобразного стула характерно для язвенного поражения органон пищеварения высокого расположения (язвенная болезнь двенадцатиперстной Кишки), может быть при опухолях, при тромбозе сосудов брыжейки, алая кровь выделяется с калом при поражении толстого кишечника язвенным неспецифическим колитом, кровоточащих полипах толстой кишки, трещинах заднепроходного отверстия, геморрое.

II. Соберите анамнез заболевания:

Следует обратить внимание на предполагаемую больным причину заболевания, динамику симптомов, частоту и длительность обострений, сезонность.

III. Соберите анамнез жизни у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта:

Перенесенные заболевания: при сборе анамнеза заболевания следует ознакомиться с перенесенными ранее Заболеваниями пищевода (имевшие место ожоги щелочами или кислотами) - перенесенный сифилитический аортит, который приводит к сдавлению пищевода, митральный стеноз, хирургические вмешательства.

Условия питания : качественный и количественный состав пиши, регулярность питания.

Привычные интоксикации : злоупотребление алкоголем и курением способствует развитию язвенной болезни, гастрита.

Прием лекарственных веществ: длительный прием лекарственных веществ (гормональные препараты, ацетилсалициловая кислота) ведет к раздражению слизистой желудка и образованию эрозий и язв.

IV. Проведите общий ocмотр больного и выявите:

Положение больного: оно может быть активным, пассивным - при раковой кахексии, вынужденным:

Лежа на спине с приведенной к животу одной или двумя ногами принимают больные с сильными болями в животе (во время приступа аппендицита, холецистита, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, колите);

Лежа на животе занимают больные язвенной болезнью (при локализации язвы на задней стенке желудка):

Коленно-локтевое (Положение ala vаche) - при опухоли желудка, поджелудочной железы и других органов брюшной полости.

Питание больного: Может быть Пониженным, удовлетворительным и повышенным. При тяжелых заболеваниях, длительных нарушениях всасывании наблюдается крайняя степень истощения, вплоть до кахексии.

0текн: возникают при потере организмом белка и одновременно задержке солей и воды.

Сухость кожных покровов и их шершавость: связана с недостаточным всасыванием железа и анемизацией больного (развитие железодефицитной анемии). Шершавость кожных покровов часто сочетается с; трещинами губ. может возникать и за счет авитаминоза, развивающегося при нарушении всасывания в тонком кишечнике.

Лицо Гиппократа: имеет важное диагностическое значение при перитоните и непроходимости кишечника.

V Проведите осмотр ротовой полости и живота:

Зубы (количество и Состояние их). При отсутствии или наличии нездоровых. кариозных зубов отметьте количество и их порядковые номера.

Язык: оцепите его величину, окраску, наличие налетов, выраженность сосочков, влажность. У здорового человека язык розовый, влажный, без каких-либо налетов:

Малиновый язык наблюдается при выраженном гастрите, колите;

Обложенность языка белым, серовато-белым налетом наблюдается при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, лихорадочных состояниях, некоторых инфекционных заболеваниях;

"лакированный" язык с ярко-красной блестящей поверхностью, обусловленной атрофией сосочков, может быть у Больных с гастритом типа А, при раке желудка, толстого кишечника, глистной инвазии, хроническом колите:

Сухость языка с наличием трещин и темно-коричневого налета наблюдается при перитоните, обезвоживании.

Небные миндалины - на величину, форму, окраску слизистой, наличие налетов.

Окраску остальной слизистой ротовой полости, наличие сыпей и налетов на ней.

Осмотр живота :

Изменение величины: увеличен в объеме, может быть за счет чрезмерно развитого подкожного жирового слоя, вздут за счет метеоризма, при асците.

Симметричности: увеличение живота в правом или левом подреберье или в нижних отделах может быть за счет увеличения печени, селезенки или опухоли.-

Формы: в норме форма живота правильная, при перитоните доскообразная, при наличии асцита - "лягушачья" - жидкость собирается в боковых фланках.

Участие в акте дыхания: в норме обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. При наличии аппендицита, холецистита симметричность при дыхании обеих половин исчезает.

Изменение пупка : в норме пупок втянут, при асците выбухает, а также при наличии пупочной грыжи.

Рисунок подкожных вен: увеличение рисунка подкожных вен в области пупка характерно для заболеваний печени (портальная гипертензия).

Перистальтика: антиперистальтические движения наблюдаются в подложечной области, либо по ходу кишечника, могут навести на мысль о наличии Препятствия для продвижения каловых масс (кишечная непроходимость).

Следы от применения грелок, послеоперационные рубцы, стрии : помогают в расшифровке жалоб больных.

ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА :

При горизонтальном положении больного сядьте справа от него и, положив палец-плессиметр на переднюю срединную"линию на уровне пупка, Проведите тихую перкуссию, перемещая палец-плессиметр вправо и влево от срединной линии. Над всей поверхностью живота должен быть тимпанический звук. При появлении тупого звуки перкуссию живота следует проводить При различных положениях больного (стоя и лежа, лежа на боку и в коленно-локтевом положении - Тренделенбурга и т. д.), Изменение положения больного произведите таким образом, чтобы участок с тупым перкуторным звуком перемещался в наиболее высокое положение. Свободная жидкость стекает в нижележащие участки брюшной полости, и над зоной тупого звука появляется тимпанический звук. Если тупой звук обусловлен плотным органом брюшной полости, а не жидкостью, то при перемене положения больного он не изменяется.

Определение свободно перемещающейся жидкости в брюшной полости методом флюктуации;

Исследование проводится в положении больного лежа на спине. Сядьте справа от больного, Положите левую руку с выпрямленными и сомкнутыми пальцами ладонной поверхностью на правую боковую область живота, а правой рукой (11-V пальцы ее сомкнуты и полусогнуты) кончиками пальцев сделайте короткие отрывистые толчки по симметричной части левой боковой области живота. При этом сосредоточьте внимание на ощущении к левой руке. Если ладонной поверхностью левой руки вы ощущаете толчки от правой руки, констатируйте положительный симптом флюктуации. При отсутствии ощущения толчка левой рукой констатируйте отсутствие симптома флюктуации. Симптом флюктуации является симптомом наличия жидкости в брюшной- полости. Необходимо, однако, исключить передачу толчка по брюшной стенке, для чего исследование повторите, но с некоторым дополнением: во время исследования помощник должен положить руку ульнарным ребром кисти на срединную линию живота. При таком проведении исследования исключается передача толчка по брюшной стенке.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА (поверхностная ориентировочная пальпация живота:

1. Определением локальной болезненности и резистентности передней брюшной стенки: больного исследуют в положении лежа на спине на ровной твердой поверхности с низким изголовьем. Руки и ноги вытянуты вдоль туловища, мышцы расслаблены. Сядьте справа от больного лицом к нему- Определение резистентности и локальной болезненности живота произведите одновременно плавным неглубоким погружением пальпируемой руки в брюшную полость. Если больной не предъявляет жалоб на боли в животе, то исследование произведите в следующем порядке: придайте пальпирующей руке (правой) положение для пальпации (1-V пальцы сомкнуты и выпрямлены), положите руку плашмя продольно на левое бедро так, чтобы кончики пальцев были на левой подвздошной области и кнаружи от прямой мышцы живота. Плавно сгибая ll-V пальцы, погружайте неглубоко в брюшную полость. В результате такого погружения определите степень сопротивления брюшной стенки и наличие болезненности в зоне пальпации. Сравните сопротивление (резистентность) симметричных участков брюшной стенки. После этого положите руку на левый фланк на 2-3 см выше предыдущего положения, сгибанием пальцев произведите погружение в брюшную полость. Вслед за этим руку переместите на симметричный участок правого фланка, произведите аналогичное движение пальцев, сравнивая степень резистентности брюшной стенки этих симметричных участков живота. Так, перемещаясь на 2-3 см вверх, постепенно исследуйте боковые отделы живота вплоть до подреберий.

Аналогично исследуйте симметричные участки брюшной стенки нал прямыми мышцами, начиная с надлобковой области и кончая подложечной о6ластью.. 1.пути больной предъявляет жалобы на боли в нижней половине живота; то последовательность исследования иная; начинайте исследование с участков, более удаленных от зоны болевых ощущений.

2. Определением симптома раздражения брюшины (симптом Щеткина- Блюмберга): положите пальпирующую руку плашмя па живот в месте выявления болезненности, сгибая плавно пальцы, погружайте их вглубь брюшной полости, а затем очень быстро поднимайте руку, отнимая ее от живота. Если больной ощутит резкое усиление боли в момент отнятия руки oт живота, констатируйте положительный симптом раздражения брюшины (наблюдается, как правило, на фоне повышенной резистентности брюшной стенки.)

3. Определением расхождения прямых мышц живота: положите правую руку (с выпрямленными и сомкнутыми пальцами) ульнарным ее ребром над пупком на срединную линию живота исследуемого, слегка вдавив ее вглубь живота, затем попросите больного приподнять голову (прямые мышцы живота при этом напрягаются) и следите за кистью погруженной в живот руки.

Если в момент подъема больным головы рука выталкивается из живота, констатируйте отсутствие расхождения прямых мышц живота. Если же рука не выталкивается или между напрягшимися валиками прямых мышц живота ощущается широкая площадка, по которой возможно движение кисти в стороны, то в этом случае у больного имеется расхождение прямых мышц живота.

4. Определением грыжевых выпячиваний : проводится в положении больного стоя, сядьте спереди от больного лицом к нему. попросите больного натужиться. Пальпируйте кончиками пальцев участки живота, паховые области, область рубцов.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА методическая глубокая скользящая живота по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стразжеско.

Общие принципы метода:

Глубокая пальпация: пользуясь расслаблением мышц брюшной стенки при выдохе глубоко проникают в брюшную полость;

Скользящая пальпация: скользящими движениями обходят доступную поверхность органа;

Методическая пальпация живота: исследования проводятся в строго определенной последовательности: сигмовидная, слепая, конечный отрезок тощей кишки, аппендикс, восходящая, поперечно-ободочная, «исходящая толстая кишка, большая кривизна желудка,привратник,

1. Пальпация сигмовидной кишки: она расположена в левой подвздошной области, g нижней част левого фланка, направление ее косое: слева направо сверху вниз. Она пересекает левую пупочно-остную линию почти перпендикулярно на границе средней и наружной трети ее. Положение больного на спине, руки вытянуты вдоль туловища, конечности расслаблены. Положение врача справа от больного. Правой руке придайте положение, чтобы 11-V пальцы были сомкнуты и полусогнуты (кончики всех пальцев должны находиться на одной линии). Положите ее плашмя на левую подвздошную область так, чтобы кончики пальцев располагались над ожидаемой проекцией сигмовидной кишки. Кисть руки должна лежать так, чтобы основание ее было обращено к срединной линии живота. Поверхностным движением (без погружения) во время глубокого вдоха больного кисть сместите медиально (перед тыльной поверхностью пальцев должна образоваться кожная складка). После этого попросите больного сделать выдох и. пользуясь спадением и расслаблением передней брюшной стенки, погружайте пальцы правой кисти вглубь брюшной полости до соприкосновения копчиков пальцев с задней стенкой брюшины. Погружение пальцев должно производиться на месте обрадованной ножной складки и не должно быть быстрым, опережающим расслабление мышц брюшной стенки. В конце выдоха кончиками пальцев скользите по задней брюшной стенке в направлении ости подвздошной кости и при этом пальцы перекатываются через валик сигмовидной кишки. В момент скольжения пальцами по кишке определите ее диаметр, консистенцию, поверхность, болезненность и феномен урчания. У здорового человека сигмовидная кишка прощупывается в виде безболезненной, плотною, гладкого цилиндра; под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью u пределах 3-5 см.

2. Пальпация слепой кишки : левой рукой прощупайте верхнюю ость правой подвздошной кости, соедините ость с пупком условной линией и разделите ее пополам. Правой (пальпирующей) руке придайте положение. необходимое для пальпации кишечника. Положите руку плашмя на живот так, чтобы тыльная поверхность пальцев была направлена к пупку, линия среднего пальца совпадала с правой пупочно-остной линией, а линия кончиков 11-V пальцев пересекла пупочно-остную линию на ее середине. Прикоснувшись копчиками пальцев к коже живота, сместите кисть в направлении к пупку. При этом перед тыльной поверхностностью пальцев образуется кожная складка. Одновременно попросите больного сделать вдох диафрагмой, после этого выдох и, пользуясь спадением и расслаблением передней брюшной стенки, погружайте пальцы правой кисти отвесно вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев скользите по задней брюшной стенке в направлении ости подвздошной кости. В момент перекатывания определите следующие характеристики: диаметр, консистенцию. поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания, У здорового человека слепая кишка пал h пируете я в виде безболезненного мягкоэластичного цилиндра, шириной в 2-3 см, обладает умеренной подвижностью; обычно урчит под рукой,

2а. Пальпация конечного отдела подвздошной кишки : правую руку положите на живот так, чтобы линия кончиков пальцев совпадала с проекцией кишки в правой подвздошной под углом в 45° к слепой кишке. Прикоснувшись копчиками пальцев к коже живота во время глубокого вдоха, сместите кисть по направлению к пупку. При этом перед тыльной поверхностью пальцев образуется кожная складка. После этого попросите больного. сделать выдох и. пользуясь спадением, расслаблением передней брюшной стенки, погружайте пальцы правой кисти отвесно вглубь брюшной полости до соприкосновения копчиков пальцев с задней брюшной стенкой. 1} конце выдоха копчиками пальцев скользите по задней брюшной стенке в косом направлении сверху вниз слева направо, В момент перекатывания определите характеристики кишки: ее диаметр, консистенцию. поверхность, подвижность- болезненность, феномен урчания. У здорового человека конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде мягкого легко перистальтирующего, пассивно подвижного толщиной с карандаш цилиндра, который урчит.

3. Пальпация поперечно-ободочной кишки: расположение поперечно-ободочной кишки вариабельно. Чаше она располагается на 2-3 см ниже границы большой кривизны желудка. Поэтому пальпации поперечно-ободочной кишки должно предшествовать определение границы большой кривизны желудка , что может быть произведено одним из четырех методов:

Метод перкуторной пальпации - ульнарным ребром выпрямленной левой кисти, положенной поперечно оси тела, вдавливайте переднюю брюшную стенку у места прикрепления прямых мыши живота к грудной стенке. Правую пальпирующую руку положите плашмя на живот (направление руки продольно оси тела, пальцы сомкнуты и обращены к подложечной области, кончики пальцев находятся на уровне нижней границы печени, средний палец - на срединной линии). Отрывистым, очень быстрым сгибанием 11-V пальцев правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, произведите толчкообразные удары. При наличии в желудке значительного количества жидкости получается шум плеска. Смещая паль пирующую руку вниз на 2-3 cm и производя подобные движения, продолжайте исследование до того уровня, когда шум плеска прекращается. Уровень, на котором шум плеска исчез, представляет границу большой кривизны желудка;

Метод аускульто-перкуссии; левой рукой установите стетоскоп на переднюю брюшную стенку под краем левой реберной дуги на прямую мышцу живота, копчиком указательного пальца правой руки наносите отрывистые, но несильные удары но внутреннему краю левой прямой мышцы живота, постепенно переходя сверху вниз. Выслушивая стетоскопом перкуторные звуки над желудком, отметьте границу перехода громкого тимпанического звука в глухой. Зона изменения перкуторного звука будет соответствовать границе большой кривизны желудка;

Метод аускульто-аффрикции: этот метод отличается от предыдущего только тем, что вместо ударов кончиком пальца производятся штриховые отрывистые поперечные скольжения по коже над левой прямой мышцей живота. Место, где звук с громкою шороха изменяется на тихий, является уровнем большой кривизны желудка.

.. больной выпивает 200 мл жидкости (чай, сок), при сотрясении – шум плеска

После определения границы большой кривизны желудка наложите руку или обе руки (билатеральная пальпация) на живот продольно оси тела у наружного края прямой мышцы (мышц) живота на 2 см ниже большой кривизны желудка. Следите, чтобы ни один палец пальпирующей руки (рук) не лежал на прямых мышцах живота. Во время вдоха больного руку (руки) переместите вверх так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев образовалась кожная складка. Затем попросите больного сделать выдох и, пользуясь расслаблением передней брюшной с гонки, погрузите пальцы кисти (кистей) вглубь брюшной полости до соприкосновения с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев соскользните по задней брюшной стенке вниз, при этом должно быть ощущение перекатывания через валик поперечно-ободочной кишки. В момент перекатывания определите следующие характеристики кишки: диаметр, консистенция. поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде идущего дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, шириной 2-2,5 см, легко перемещающегося вверх, неурчащего и безболезненного.

4. Пальпация восходящего отдела толстой кишки: левую руку в поперечном к туловищу направлении подведите под больного в поясничной области ниже двенадцатого ребра, держа пальцы вместе и выпрямленными. Правую кисть в стандартной для пальпации кишечника позиции установите над правым фланком так, чтобы линия копчиков пальцев была параллельна наружному краю правой прямой мышцы живота, на 2 см отступя от пего кнаружи- Тыльная поверхность пальцев должна быть обращена к пупку, средний палец находится на уровне пупка. Во время вдоха смещайте кисть в направлении к пупку так, чтобы перед ногтевой поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка- Затем больному предложите сделать выдох и, пользуясь расслаблением брюшной стенки, погрузите пальцы кисти отвесно вглубь брюшной полости до соприкосновения с ладонной поверхностью левой руки. Затем произведите скольжение кончиков пальцев правой руки в противоположном отведению кожи направлении, по левой ладони. При этом должно получиться ощущение перекатывания через валик. Определите характеристики; диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания.

5. Пальпация нисходящего отдела толстой кишки: подведите в поперечном к туловищу направлении левую руку под левую половину поясничной области ниже 12 ребра, держа пальцы сложенными вместе. Правую руку в стандартном для пальпации кишечника положении установите на животе так, чтобы линия копчиков пальцев была параллельна наружному краю левой прямой мышцы живота (на 2 см отступая от него кнаружи), ладонная поверхность пальцев обращена к пупку, а средний палец находится на уровне пупка. Во время вдоха сместите кисть по направлению к пупку так, чтобы перед ладонной поверхностью копчиков пальцев образовалась кожная складка. Затем попросите больного сделать выдох и. пользуясь расслаблением брюшной стенки, погрузите пальцы кисти отвесно вглубь брюшной полости в направлении левой руки до соприкосновения с ней. Затем произведите скольжение правой руки по левой ладони в направлении от пупка кнаружи. При этом должно получиться ощущение перекатывания через валик нисходящей кишки, Тактильные ощущения, получаемые при пальпации восходящего и нисходящего отделов толстой кишки- схожи с ощущениями, получаемыми от поперечно- ободочной кишки.

6. Пальпация большой кривизны желудка: определите границу большой кривизны желудка одним и- трех методов (смотри: пальпация поперечно-ободочной кишки). После этого придайте (пальпирующей) руке положение, необходимое Для пальпации (11-V пальцы сомкнуты, 111-V пальцы слегка согнуты так, чтобы кончики 11-1V пальцев оказались на одной линии). Положите ее в продольном направлении на живот так, чтобы пальцы были направлены к подложечной области, средний палец должен лежать на передней срединной липни, линия копчиков пальцев - на границе предварительно найденной большой Кривизны желудка. Затем, во время вдоха, руку сместите вверх (по направлению к подложечной области) так, чтобы перед кончиками пальцев образовалась кожная складка. После этого попросите больного сделать выдох и погрузите пальцы вглубь брюшной полости до соприкосновения с позвоночником. Окончив погружение, соскользните кончиками пальцев по срединной пинии вниз. При этом должно получиться ощущение соскальзывания со ступеньки (дубликатуры стенок большой кривизны желудка). В момент соскальзывания определите характеристики: толщину, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность. Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого. безболезненного валика.

6а Пальпация малой кривизны желудка: становится доступной пальпации только в случае резко выраженного гастроптоза. Определение ее границы следует производить по средней линии живота. Техника пальпации аналогична технике пальпации большой кривизны желудка.

6б Пальпация пилорического отдела желудка: привратник расположен в г. mesogastrium, непосредственно справа от срединной линии, на 3-4 см выше уровня пупка. Направление его косое слева снизу вверх и вправо. Его проекция на брюшной стенке совпадает с биссектрисой угла. образованного передней срединной линией и перпендикулярной к ней линией, пересекающей первую на 3 см выше уровня пупка. Придайте правой руке исходное положение для пальпации и положите на живот так, чтобы пальцы были направлены к левой реберной дуге. линия кончиков пальцев совпала с ожидаемой проекцией привратника над правой прямой мышцей живота. После этого во время вдоха сместите руку в направлении левой реберной дуги так, чтобы перед ногтевой поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка. Затем попросите больного сделать выдох и, пользуясь расслаблением и спадением брюшной стенки, погрузите пальцы вглубь брюшной полости до соприкосновения с задней брюшной стенкой. Затем кончиками пальцев соскользните по задней брюшной стенке вправо и вниз. При этом должно быть ощущение перекатывания через валик. Пальпация привратника может сопровождаться звуком, напоминающим мышиный писк, возникновение которого обусловлено выдавливанием из привратника жидкого содержимого и пузырьков воздуха. В момент пальпации следует определить характеристики: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность. Привратник лучше пальпируется в период сокращения: гладкий, безболезненным, цилиндр диаметром 2 см, ограниченно подвижный. В период расслабления пальпируется очень редко.