Желчные кислоты и зуд кожи. Кожный зуд, ассоциированный с холестазом

Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?

Кожный зуд при заболевании печени – один из основных диагностических критериев. Часто он сопровождается пожелтением кожного покрова, что говорит о нарушении работы железы, желчного пузыря, застойных явлениях. Чесаться кожа начинает задолго до того, как становится желтоватого окраса.

Зуд при недугах печени вызывает сильное ощущение дискомфорта, желание расчесывать кожный покров. Проявляется по всему телу либо на определенных участках покрова. Не выступает отдельной патологией, а является признаком внутреннего сбоя или внешнего воздействия.

При заболеваниях печени зуд – частое явление. Поэтому рассмотрим, по какой причине хочется чесаться, как отличить зуд печени от других нарушений в организме, в чем заключается лечение.

Этиология зуда при патологиях печени

Зуд печеночный появляется вследствие влияния желчных кислот. Они формируются из холестерина в печеночных клетках, после транспортируются вместе с током желчи в желчный пузырь, 12-перстную кишку. В норме они не попадают в кровоток, не накапливаются в организме, поскольку обладают токсическим эффектом.

Зудящие ощущения у человека могут развиться из-за болезней печени или других внутренних органов, по причине аллергической реакции – как обособленной – на какой-то внешний аллерген, так и вследствие интоксикации печени.

Кожа начинает зудеть и жечь при проблемах с печенью. Медицинские специалисты выделяют такие причины:

У зуда кожного покрова может быть безобидная природа – неправильное питание – потребление большого количества специй, жирной, жареной, копченой еды.

Холестаз

Возникновение недуга базируется на желчекаменной болезни и онкологических патологиях, на фоне которых нарушается полноценный отток желчи. Холестатический зуд развивается из-за проникновения желчных кислот в кровеносную систему.

Различают хронический и острый вид холестаза, внутрипеченочную и внепеченочную форму. К дополнительным симптомам относят расстройство сна, пищеварительные нарушения, лихорадочное состояние, общую слабость, головные боли.

Зуд кожного покрова при гепатите С

Зуд может свидетельствовать о гепатите С. По мнению врачей, дискомфорт при ВГС возникает из-за накопления токсичных компонентов, которые не могут эффективно удалиться из организма естественным путем. Когда происходит сбой в работе печени, то в кровь попадают билирубин и желчные кислоты.

Увеличенная концентрация этих компонентов приводит к пожелтению кожи, склер глаз, слизистых оболочек, зуду, сыпи.

Холестатический гепатоз беременных

Внутрипеченочная желтуха неустановленного генеза. У беременной женщины нарушается функциональность печени по причине повышения восприимчивости клеток к половым гормонам. Такой недуг диагностировать сложно, поскольку пальпации мешает увеличенная матка, а многие методы диагностики в этот период противопоказаны.

Алкогольный гепатоз

– частое заболевание. Когда в организм попадает спирт, он трансформируется в компоненты, которые разрушают клетки печени. В них разрастается соединительная ткань. Если отсутствует своевременное лечение, высока вероятность развития цирроза.

Симптомы – «чешется» печень, боль в области правого подреберья (может переходить на низ), возникает в разное время суток, чаще всего характер ноющий. Пациенты жалуются на слабость, повышенное газообразование, тошноту, ухудшение аппетита, эмоциональную нестабильность.

Билиарный цирроз

При этой патологии зуд кожи поражает верхние и нижние конечности. Нередко выступает единственным симптомом патологии, способен продолжаться от нескольких месяцев до пары лет.

Клиника печеночного зуда

Кожный зуд при заболеваниях печени и поджелудочной железы практически всегда проявляется в совокупности с другой симптоматикой на коже. Важно распознать болезнь на начальной стадии, что обеспечивает благоприятный прогноз.

Пациенты заблуждаются, считая, что если нет боли, то болезнь несерьезна. В печени отсутствуют нервные окончания, и когда проявляется болевой синдром, это говорит о запущенной стадии.

Локализация зуда – любая, возникает в любое время суток – утро, вечер, обед. Имеет свойство усиливаться. К дополнительным симптомам относят повышенную потливость, отечность ног, лица, шелушение кожного покрова, микротрещины на коже, полоски синего окраса на поверхности покрова, различные высыпания.

Кожные проявления при болезнях печени

Высыпания на фоне патологий железы схожи с аллергическими проявлениями, хотя и имеются отличительные признаки. При нарушении работы печени у пациента могут появиться такие разновидности высыпаний:

Гнойнички. Они появляются вследствие расстройства выработки иммуноглобулинов железой.
Пятна, схожие с аллергией, это реакция на ухудшение функциональности органа, снижение детоксикационной функции.
Кровоподтеки небольшого размера.
Сосудистые звездочки. Локализация – руки, ноги, шея, лицо, живот.
На фоне гепатита формируются бляшки желтого окраса, которые поражают руки и ноги, веки, подмышечные впадины.

Пальмарная эритема – характерный признак печеночных заболеваний. Проявляется пятнами красного оттенка, которые при надавливании исчезают, после снова возникают.

Как отличить зуд печени от других нарушений

Самостоятельно установить причину зуда практически невозможно, но можно попробовать. Зуд, возникающий при печеночных недугах, нужно отличить от аллергических проявлений. В последнем случае имеется определенная локализация, редко зудит все тело. Облегчать состояние помогают лекарственные средства антигистаминного свойства.

Способы и методы лечения

Для установления диагноза следует обратиться к врачу. На основе полученных результатов диагностики назначается лечение. Оно комплексное, включает в себя применение лекарственных средств и специальное питание. Медикаменты подбирают в соответствии с заболеванием, которое выступает первоисточником проблемы.

В некоторых случаях требуется оперативное вмешательство. Если причиной холестаза является сбой в оттоке желчи, который возник из-за перекрытия каналов, что привело к интоксикации, то ставят дренаж. Дренирование помогает вывести избыток опасных компонентов, что быстро нивелирует негативную симптоматику.

Использование лекарств

В лекарственной терапии используют антагонисты опиоидных кислот, производные желчных кислот и препараты урсодезоксихолевой кислоты в высоких дозировках.

Чтобы избавиться от зудящих ощущений, надо принимать лекарства:

Сорбенты – помогают вывести токсичные компоненты из кишечника (Энтеросгель).
Витамины – аскорбиновая кислота, токоферол, ретинол, витамин К.
Лекарства противовоспалительного свойства, чтобы снизить интенсивность воспалительного процесса.
Иммуностимуляторы – применяют на фоне пониженного иммунного статуса.
Пробиотики нормализуют работу ЖКТ.
Гепатопротекторы – помогают восстановить клетки железы, улучшают функциональность органа, ускоряют регенерационные процессы.

При бактериальной инфекции проводится антибактериальная терапия, а на фоне вирусной используются противовирусные препараты.

Дополнительно рекомендуется отказаться от потребления спиртного, курения. Надо носить одежду из натуральных материалов, чтобы снизить раздражающий эффект на кожу. Временно облегчить состояние помогают гели и мази охлаждающего свойства.

Диета

Стол под номером 5 рекомендуется, если в анамнезе больного хроническая форма гепатита, цирроз, нарушения функциональности желчевыводящих путей, желчекаменная болезнь. Главный принцип диетического питания – сократить потребление жиров. Поваренную соль в рационе ограничивают либо отказываются полностью. Способы приготовления пищи – варка, запекание, тушение.

Основой рациона больного должен состоять из фруктов и овощей. В них содержится много пектинов и клетчатки растительной природы. Важно соблюдать питьевой режим – пить не менее 1500 мл жидкости в сутки. Диета – не альтернатива медикаментозной терапии, а только ее составная часть.

Во время диеты можно кушать нежирные сорта рыбы, мяса, овощи, фрукты, макароны, отрубной и цельнозерновой хлеб. Нельзя есть грибы, бобовые, сладости – конфеты, мороженное, шоколад, жирное мясо, консервированную еду, субпродукты. Под запретом газированные и кофеинсодержащие напитки, энергетики, алкогольная продукция. Из овощей нельзя чеснок, лук, щавель и редис, цветную капусту.

Для избавления от зуда кожи надо установить истинную причину. Только ее ликвидация помогает нивелировать симптом. При своевременном лечении можно рассчитывать на благоприятный прогноз и отсутствие осложнений со стороны печени.

Зудящие ощущения на коже не всегда выступают в качестве проявлений аллергии или проблем дерматологического характера. У людей, страдающих печеночными нарушениями, также могут отмечаться неприятные реакции со стороны эпидермиса. Зуд кожи тела при заболеваниях печени относится к частым . Подобное нарушение возникает при наличии внутренних патологий и приводит к выраженному дискомфорту. Рассмотрим, почему так происходит и что делать в этом случае.

Почему зудит кожа при патологии печени

Печеночный зуд связывают с нарушенной циркуляцией . Патология развивается при закупорке просветов и проходит несколько этапов:

При нормальной вырабатываемые ею вещества выходят из организма в составе желчи без каких-либо негативных последствий.
В результате произошедшего сбоя кислоты могут попасть в кровь, а оттуда – ко всем органам, в том числе к коже.
Раздраженные нервные окончания приводят к появлению , дискомфортных ощущений.

Среди первостепенных причин зуда кожи можно выделить поражение печени , холестатический , раковые процессы. Присутствие сыпи на теле также связывают с приемом некоторых медикаментов, повреждающих печень.

Помимо болезней печени, кожа может чесаться из-за . По этой причине нарушается нормальное прохождение желчи, она всасывается в кровь, что приводит к неприятным ощущениям на коже.

Отличия обычного зуда от печеночного

У многих людей кожа при заболеваниях печени подвергается обширному раздражению. Иногда зудит без четкого места локализации.

Раздражение кожи при печеночных проблемах часто мучительное, склонное к длительному протеканию. Другими особенностями, позволяющими отличать проявления печеночного зуда от обычного почесывания, являются:

ощущения имеют очень интенсивный характер;
усиление дискомфорта по ночам;
расчесывание не приводит к облегчению;
высыпания на лице, конечностях, туловище.

Кожные проявления заболеваний печени приобретают разнообразные формы. Они могут иметь форму пятен, синяков, звездочек. Проблемы с печенью нередко сопровождаются (пожелтение кожи и слизистых), болевыми ощущениями под ребрами справа, диспепсическими расстройствами.

Важной особенностью печеночного зуда считается низкая эффективность антигистаминных препаратов, облегчающих состояние пациента при других формах кожного раздражения.

Дополнительные симптомы и изменения в анализах

Зуд при циррозе печени выступает признаком начального этапа болезни. При циррозе раздражение чаще проявляется на поверхности верхних или нижних конечностей. имеет приступообразный или постоянный характер, нередко распространяется на подложечную область живота.

Выявить причину удается благодаря общему и . При постановке диагноза специалист оценивает изменившиеся , холестерина, белка сыворотки крови. Дополнительно человеку с кожным зудом назначаются коагулограмма, помогающие выявить нарушения в области печени и других органов ЖКТ.

Как избавиться от печеночного зуда

Чтобы убрать кожные высыпания при болезни печени, нужно комплексное лечение, которое устранит первопричину. Важными моментами в борьбе с неприятными симптомами являются соблюдение назначенной специалистом , прием лекарств. Закрепить результаты консервативной терапии можно благодаря применению средств .

При зуде, спровоцированном болезнями печени, рекомендуется соблюдать следующие правила:

Исключить перегрев тела и кожи в частности.
На период болезни не посещать бани или сауны.
В теплое время года купаться под прохладным душем.
Отказаться от ношения вещей, сделанных из искусственных материалов.
Обрабатывать зудящие области, пользуясь охлаждающим средством.
Избегать курения, алкоголя.

Важно избегать частых стрессовых ситуаций, способных усугубить состояние, исключить неумеренные физические нагрузки. Если кожа чешется на фоне терапии лекарственными препаратами, от лечения ими нужно немедленно отказаться.

Устранить сыпь при заболеваниях печени удается благодаря реализации диетических принципов:

исключение из меню продукции, наносящей вред печени (жирной, острой, копченой);
соблюдение 5-разового режима питания;
употребление пищи небольшими порциями, избегание переедания.

Для людей с печеночными заболеваниями и кожным зудом разработан специальный режим питания – . Соответствующее ему меню содержит в основном печеные, тушеные блюда (жареные полностью исключаются), крупяные супы, сваренные на овощных бульонах, морепродукты, яйца, сливочное масло, сладкие ягоды, фрукты. Вместо сахара при зуде можно добавлять в блюда ксилит. Из сладостей рекомендовано употребление натурального меда, мармелада, домашнего варенья.

Исключается алкоголь и табачные изделия, острая и жирная пища, газированные напитки и чай.

При нарушениях печени, вызывающих зуд на поверхности кожи, полезно пить воду без газа, овощные соки, шиповниковый настой, некрепкий чай.

Лекарственные препараты

Кожный зуд при заболевании печени требует применения эффективных фармакологических продуктов:

средства с активным , восстанавливающие структуру печеночных тканей (Гептрал, Карсил, Холудексан, Галстена);
сорбенты, необходимые для выведения из организма шлаков, токсических веществ (Энтеросгель, Атоксил, активированный уголь);
медикаменты, (Хофитол, Циквалон, Эксхол);
гиполипидемические препараты, приводящие в норму содержание холестерина (Холестирамин).

Дополнительно при зуде печени показаны противовоспалительные и иммуностимулирующие препараты, пробиотики, жирорастворимые витамины (A, D, E, K). При выявлении инфекций назначают антибактериальные или противовирусные средства.

Скорейшему выздоровлению и предупреждению возможных рецидивов печеночного зуда способствует прием препаратов, имеющих повышенную концентрацию витаминов С, группы В.

Народные средства

Если беспокоят высыпания на коже при болезни печени, рекомендуется воспользоваться . Улучшить состояние органа и устранить зуд можно при помощи таких рецептов:

Настой лекарственных трав. Смешать 6 ст. л. измельченной травы полыни и подорожника с 1 л кипятка. Средство готово к употреблению после настаивания в течение ночи. При кожном зуде пьют настой натощак утром и перед сном.
Настой . Чтобы сделать такое натуральное лекарство, обновляющее клетки печени, измельченные зерна заливают кипятком, и выдерживают в термосе на протяжении 12 часов. Готовое лекарство пьют до еды по ½ стакана. В аптеках можно приобрести готовый продукт – чай Овесол.
Отвар шиповника. Свежие или высушенные ягоды проварить в воде в течение 10 минут, затем выдержать не менее 12 часов. В полученный состав добавить сорбит. При заболеваниях печени принимать отвар ежедневно, незадолго до завтрака, в объеме 1 стакана.

Зуд кожи, спровоцированный нарушениями в работе печени, полностью устраним в случае раннего обращения к специалисту, проведения и адекватного лечения. После прохождения терапевтического курса важно соблюдать все рекомендации врача.

Литература

Черенков, В. Г. Клиническая онкология: учеб. пособие для системы последиплом. образования врачей / В. Г. Черенков. – Изд. 3-е, испр. и доп. – М.: МК, 2010. – 434 с.: ил., табл.
Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей: Руководство для врачей. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2011. - 880 с: ил.
Тухтаева Н. С. Биохимия билиарного сладжа: Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Институт гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан. Душанбе, 2005
Литовский, И. А. Желчнокаменная болезнь, холециститы и некоторые ассоциированные с ними заболевания (вопросы патогенеза, диагностики, лечения) / И. А. Литовский, А. В. Гордиенко. - Санкт-Петербург: СпецЛит, 2019. - 358 с.
Диетология / Под ред. А. Ю. Барановского - Изд. 5-е – СПб.: Питер, 2017. - 1104 с.: ил. - (Серия «Спутник врача»)
Подымова, С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей / С.Д. Подымова. - Изд. 5-е, перераб. и доп. - Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. - 984 с.: ил.
Шифф, Юджин Р. Введение в гепатологию / Юджин Р. Шифф, Майкл Ф. Соррел, Уиллис С. Мэддрей; пер. с англ. под ред. В. Т. Ивашкина, А.О. Буеверова, М.В. Маевской. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 704 с. – (Серия «Болезни печени по Шиффу»).
Радченко, В.Г. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы. – СПб.: «Издательство Диалект»; М.: «Издательство БИНОМ», – 2005. – 864 с.: ил.
Гастроэнтерология: Справочник / Под ред. А.Ю. Барановского. – СПб.: Питер, 2011. – 512 с.: ил. – (Серия «Национальная медицинская библиотека»).
Лутай, А.В. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение заболеваний органов пищеварения: Учебное пособие / А.В. Лутай, И.Е. Мишина, А.А. Гудухин, Л.Я. Корнилов, С.Л. Архипова, Р.Б. Орлов, О.Н. Алеутская. – Иваново, 2008. – 156 с.
Ахмедов, В.А. Практическая гастроэнтерология: Руководство для врачей. – Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. – 416 с.
Внутренние болезни: гастроэнтерология: Учебное пособие для аудиторной работы студентов 6 курса по специальности 060101 – лечебное дело / сост.: Николаева Л.В., Хендогина В.Т., Путинцева И.В. – Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010. – 175 с.
Радиология (лучевая диагностика и лучевая терапия). Под ред. М.Н. Ткаченко. – К.: Книга-плюс, 2013. – 744 с.
Илларионов, В.Е., Симоненко, В.Б. Современные методы физиотерапии: Руководство для врачей общей практики (семейных врачей). – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. – 176 с.: ил.
Шифф, Юджин Р. Алкогольные, лекарственные, генетические и метаболические заболевания / Юджин Р. Шифф, Майкл Ф. Соррел, Уиллис С. Мэддрей: пер. с англ. под ред. Н. А. Мухина, Д.Т. Абдурахманова, Э.З. Бурневича, Т.Н. Лопаткиной, Е.Л. Танащук. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 480 с. – (Серия «Болезни печени по Шиффу»).
Шифф, Юджин Р. Цирроз печени и его осложнения. Трансплантация печени / Юджин Р. Шифф, Майкл Ф. Соррел, Уиллис С. Мэддрей: пер. с англ. под ред. В.Т. Ивашкина, С.В. Готье, Я.Г. Мойсюка, М.В. Маевской. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 201й. – 592 с. – (Серия «Болезни печени по Шиффу»).
Патологическая физиология: Учебник для студентов мед. вузов / Н.Н. Зайко, Ю.В. Быць, А.В. Атаман и др.; Под ред. Н.Н. Зайко и Ю.В. Быця. – 3-е изд., перераб. и доп. – К.: «Логос», 1996. – 644 с.; ил.128.
Фролов В.А., Дроздова Г.А., Казанская Т.А., Билибин Д.П. Демуров Е.А. Патологическая физиология. – М.: ОАО «Издательство «Экономика», 1999. – 616 с.
Михайлов, В.В. Основы патологической физиологии: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2001. – 704 с.
Внутренняя медицина: Учебник в 3 т. – Т. 1 / Е.Н. Амосова, О. Я. Бабак, В.Н. Зайцева и др.; Под ред. проф. Е.Н. Амосовоой. – К.: Медицина, 2008. – 1064 с. + 10 с. цв. вкл.
Гайворонский, И.В., Ничипорук, Г.И. Функциональная анатомия органов пищеварительной системы (строение, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток). Учебное пособие. – СПб.: Элби-СПб, 2008. – 76 с.
Хирургические болезни: Учебник. / Под ред. М. И. Кузина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 992 с.
Хирургические болезни. Руководство по обследованию больного: Учебное пособие / Черноусов А.Ф. и др. – М.: Практическая медицина, 2016. – 288 с.
Alexander J.F., Lischner M.N., Galambos J.T. Natural history of alcoholic hepatitis. 2. The longterm prognosis // Amer. J. Gastroenterol. – 1971. – Vol. 56. – P. 515-525
Дерябина Н. В., Айламазян Э. К., Воинов В. А. Холестатический гепатоз беременных: патогенез, клиника, лечение // Ж. акуш. и жен. болезн. 2003. №1.
Pazzi P., Scagliarini R., Sighinolfi D. et al. Nonsteroidal antiinflammatory drug use and gallstone disease prevalence: a case-control study // Amer. J. Gastroenterol. – 1998. – Vol. 93. – P. 1420–1424.
Мараховский Ю.Х. Желчнокаменная болезнь: на пути к диагностике ранних стадий // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1994. – T. IV, № 4. – С. 6–25.
Higashijima H., Ichimiya H., Nakano T. et al. Deconjugation of bilirubin accelerates coprecipitation of cholesterol, fatty acids, and mucin in human bile–in vitro study // J. Gastroenterol. – 1996. – Vol. 31. – P. 828–835
Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. – М.: ГЕОТАР Медицина, 1999. – 860 с.
Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. – М.: Изд. дом «Видар-М», 2000. – 150 с.
Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболевания печени: диагностика и лечение // Рус. мед. жур. – 2003. – Т. 11. – № 5. – С. 291.
Садов, Алексей Чистка печени и почек. Современные и традиционные методы. – СПб: Питер, 2012. – 160 с.: ил.
Никитин И.Г., Кузнецов С.Л., Сторожаков Г.И., Петренко Н.В. Отдаленные результаты интерферонотерапии острого HCV-гепатита. // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1999, т. IX, № 1. – с. 50-53.

Является ли зуд во время цирроза печени основным симптомом и каково его лечение?

При циррозе здоровые клетки печени человека меняются на рубцовую ткань. Эта болезнь неизлечима и опасна для организма осложнениями, которые сопровождают ее. Очень часто причиной обращения к врачу и как следствие – обнаружения цирроза, является сильный зуд кожи тела. Также он может сопровождаться сыпью или пятнами.

Печень – один из самых важных органов, который берет на себя ряд жизненно важных функций. Она нейтрализует токсины, которые засоряют наш организм. Поэтому не нужно перегружать печенку алкогольными напитками и жирной пищей, ведь для печени ничего не проходит бесследно.

В большинстве случаев этому заболеванию подвержены мужчины среднего и пожилого возраста. Самому диагностировать заболевание невозможно. Но если у человека появляются такие симптомы, как резкое снижение веса, тошнота, чувство горечи во рту, боль в правом подреберье, то необходимо сразу же обратиться к специалисту, который даст направление на обследование и назначит грамотное лечение.

Причины заболевания

Причинами, вызывающими цирроз печени являются:

Злоупотребление алкоголем;
Вирусные гепатиты B и C;
Отравление лекарствами;
Закупорка печеночных вен;
Аутоиммунный гепатит (в организме человека вырабатываются вещества, которые разрушают орган);
Генетическая предрасположенность.

Диагностика

Даже высококвалифицированному специалисту не под силу самостоятельно, основываясь лишь на рассказах пациента поставить такой сложный диагноз.

Правильно диагностировать болезнь ему помогут:

УЗИ печени (оцениваются размеры долей органа, его структура и форма, состояние протоков, выводящих желчь, и сравниваются с нормальными среднестатистическими показателями);
Компьютерная томография (более дорогостоящий метод по сравнению с ультразвуковой диагностикой, при котором область правого подреберья облучают рентгеновскими лучами и затем на компьютер выводится двухмерное изображение органа);
Определение уровня белков и билирубина в крови;
Анализ крови на свертывание (при заболеваниях печени кровь сворачивается медленно).

Холестаз как симптом цирроза

Холестаз – это процесс, ненормальное состояние печени и системы оттока желчи, при котором качество и количество секретируемой желчи изменяется. Она застаивается в крови и, как следствие, проникает в организм, отравляя его. Основным симптомом является сильный зуд кожи. Возникая на ладонях и ступнях, он в дальнейшем распространяется по всему телу.

Это очень неприятное чувство, которое не позволяет человеку нормально высыпаться и работать. В некоторых тяжелых случаях он приводит к депрессии и мыслям о суициде.

Основными веществами, которые содержатся в желчи и вызывают зуд, являются:

Кислоты;
Медь;
Билирубин (результат распада эритроцитов);
Другие металлы.

Важным фактором, который свидетельствует о патологии в организме, является тот факт, что во время цирроза печени зуд невозможно успокоить антигистаминными средствами. Также необходимо знать, что исчезновение зуда никак не свидетельствует об улучшении состояния больного. Это указывает на печеночную недостаточность.

Пациенту важно помнить, что каким бы мучительным ни был для него зуд кожи, нельзя расчесывать себе раны, ведь через них очень быстро проникнет инфекция. Важными факторами, которые влияют на лечение, являются сами факторы развития цирроза.

После этого специалист выбирает терапию, которая может быть следующей:

Введение в кровь жидкости, которая поспособствует растворению веществ-раздражителей;
Отказ от лекарств, которые могут вызвать поражение печени;
Прием препаратов, связывающих кислоты, билирубин и другие вещества в крови;
Назначение желчевыводящих и гепатопротекторных лекарств;
При осложнениях вероятно лапароскопическое или хирургическое вмешательство, в процессе которого специалист удалит причину плохого оттока желчи (например, камень).

Никакие лекарства не помогут, если во время лечения не соблюдать режим и диету. Ни в коем случае нельзя принимать алкоголь, наркотики и курить. Употреблять пищу рекомендуется 5 раз в день маленькими порциями. Важно исключить из рациона жирную и острую пищу, суточное количество употребляемых животных жиров не должно превышать 50 грамм (это приблизительно 10% дневной нормы, остальные 90% – растительные жиры), максимально сократить употребление мяса, заменив его птицей или рыбой.

Полезным для организма будет употребление питьевой воды в больших объемах, свежевыжатых фруктовых соков. Чай, кофе и напитки с газом необходимо исключить.

Лечение зуда кожи при циррозе печени будет более эффективным, если соблюдать правила питания, основанные на диете «Стол №5», которая щадит больной орган. Ее автором является доктор М.И.Певзнер, который разработал полноценный рацион с ограниченным количеством холестеринов и жиров. Диета будет полезна не только при лечении зуда при циррозе, но и после избавления от него.

Принципы диеты:

Соотношение белков-жиров-углеводов должно быть 1:1:5;
С утра натощак выпивать стакан воды;
Среднесуточная норма калорий – 2600;
В день необходимо выпивать как минимум 1,8-2 литра воды;
Количество употребляемой соли в день не должно превышать 10 грамм (одна чайная ложка «с горкой»).

Нормы питания

При заболеваниях печени нужно употреблять такие продукты:

Компоты, отвар шиповника, травяные чаи;
Молочные, овощные, фруктовые супы;
Такие крупы, как гречка, овсянка, манка и рис варятся на воде либо с добавлением молока;
Мясо должно быть нежирным, прием в небольших количествах, можно есть птицу, мясо кролика;
Вареную рыбу (хек, судак, тунец) употреблять 2-3 раза в неделю;
Белый хлеб заменить ржаным или сухарями;
Сыр и сметану употреблять нечасто, маленькими порциями;
Можно нежирные кефир, молоко, творог и йогурты;
Полезными будут овощи, содержащие крахмал.
Не более двух белков и половины желтка яиц в день;
Из сладкого можно немного зефира, конфеты и мармелад без какао, желе и кисели.

Вся пища готовится либо на пару, или же варится, запекается. Нельзя употреблять очень горячую и холодную еду.

Если, соблюдая указания врача, человеку удалось избавиться от вышеописанной проблемы, то не стоит забывать о его причине – цирроз, который более опасен, нежели этот симптом.

На ранних стадиях эта болезнь может быть приостановлена, но только если ее правильно и комплексно лечить. Если же заболевание обнаружено позднее, то есть 2 варианта: замедление прогрессирования цирроза и отсрочка осложнений или же пересадка печени, что подойдет далеко не каждому человеку и стоит довольно дорого. Здоровому человеку рекомендуются такие средства профилактики цирроза печени, как: личная гигиена, вакцинация от вирусного гепатита B, здоровое и полноценное питание, отказ от курения и алкоголя, лечение любых заболеваний только по назначению специалиста.

Раздражение кожных покровов предоставляет человеку физический и психологический дискомфорт. Врачи связывают это явление с аллергией. Зуд может быть следствием расстройства внутренних органов, в частности, печени. Он отличается от обычного рядом симптомов.

Болезнь печени приводят к нарушениям образования и вывода желчи из организма. Когда засоряются протоки между печенью и поджелудочной железой, желчь скапливается в кожных клетках, и человек начинает болеть желтухой. Желчные кислоты раздражают кожные окончания, из-за чего возникает зуд. Интенсивность симптома зависит от нервной системы пациента и его чувствительности.

Для получения кожного зуда хватает незначительного отклонения в показателях состава желчи, поэтому его можно заметить раньше желтухи. Цирроз характерен тем, что кожа и белки глаз при болезни желтеют. А раздражение возникает на несколько лет раньше.

При проблемах с печенью резкий сброс веса или желтуха проявляются в зависимости от веса пациента, его возраста и иных факторов. Если раздражение на коже больного внезапно само пропадает, это не всегда благоприятный момент. Прекращение симптомов зуда говорит о том, что болезнь перешла в печеночную недостаточность.

Причины появления

Зуд, возникающий на теле из-за болезни печени, можно заметить на одном месте кожи или по всему телу. Причиной его возникновения является:

Образование камней в желчных протоках.
Раковые образования.
Различные болезни органа, включающие в себя гепатоз и токсическое поражение.
Рак. Появившиеся новообразования способны нарушить текстуру сосудов и клеток.
Гепатоз холестатический. Он возникает у беременных. Осложнения могут возникнуть из-за большой чувствительности к половым гормонам.
Проблемы в процессе метаболизма. Такие нарушения могут привести к отекам и воспалению.

А вот проблемы с печенью могут возникнуть по таким причинам:

Употребления алкоголя.
Прием антибиотиков и лекарств, которые влияют на гормональный фон.
Вирусные заболевания.
Отравляющие вещества.

Важно обращать внимание и на дополнительные симптомы, чтобы быстро определить причину болезни.

Какие болезни печени сопровождаются зудом?

Зуд связан с попаданием в кровь определенных соединений, которые клетки гепатоциты получают из желчной кислоты. Они необходимы человеческому организму для регулирования микрофлоры кишечника и пищеварения. Если печень не имеет никаких проблем, то желчная кислота в кровь не поступает. В противном случае, всё происходит по-другому. Желчь попадает в кровь и раздражает нервные окончания кожи, которые сразу способствуют образованию зуда.

Если у больного печеночный зуд, на коже можно увидеть желтые пятна, к этим симптомам добавляется острая боль в правом подреберье. Главное отличие печеночного зуда от аллергического состоит в том, что после приема антигистаминных препаратов раздражение не пропадает.

Также раздражение на коже может возникнуть из-за следующих болезней органа:

Холестаз. Заболевание характеризуется нарушениями выработки желчи. Часто при холестазе в печени образуются процессы, связанные с заменой гепатоцитов соединительной тканью. Вследствие чего у больного может появиться цирроз. Развивается холестаз из вирусного гепатита и токсического отравления органа. Иногда раздражение на коже может возникнуть после приема антибиотиков. Когда кожа меняет свой цвет на зеленый оттенок, то эта болезнь называется подпеченочная желтуха. В этом случае тело начинает сильно зудеть. Дополнением к этим симптомам может быть нарушение сна и тошнота.
Возникновение доброкачественных и злокачественных образований. Рак приводит к тому, что возникает затруднение оттока желчи из организма. В результате этого, желчная кислота может не только попасть в кровь, но и перейти по другим тканям, миновав печень.
Холецистит. При этом происходит воспаление желчного пузыря, который позже не может хорошо функционировать. Из-за этого происходит застой желчи и образование в печени токсических элементов, которые направляются в кровь.
Гепатит С. Если при гепатите С появляется сильнейший зуд, что является показателем острой фазы болезни, на теле возникает высыпание, которое очень чешется. Иногда при этом заболевании зуд может не проявляться. Поэтому пациент обращается к доктору за помощью только тогда, когда появляется желтушность кожи и изменение цвета кала и мочи.
Билиарный цирроз. При данной болезни появляется разрушение печеночных клеток. Часто при циррозе зуд является единственным симптомом. Его часто можно заметить на ногах и на руках.

Изменение в печени при билиарном циррозе

Также зуд может появиться из-за проблем с усвоением веществ, которые поступают в ткани вместе с желчью. Из-за этого организм может недополучить нужные витамины. Поэтому кожа стает раздраженной и сухой.

Дифференциальная диагностика

Кожный зуд не лечат, так как это является только симптомом серьезного заболевания. Предварительно врачи обязаны определить, какая проблема печени или желчного пузыря беспокоит больного, и только после этого приступать к терапии. Чем быстрее начнется лечение, тем меньше пациента будет беспокоить зуд.

Для выяснения реальной болезни специалисты назначают больным пройти следующие обследования:

коагулограмму;
общий и биохимический анализ крови;

Врачи подбирают именно комплексное лечение. Оно позволяет качественно устранить причину, вызывающую неприятные ощущения на коже.

Если человека мучает кожный зуд, ему нужно прислушаться к следующим рекомендациям:

отказаться от посещения бани, сауны и горячей ванны;
летом купаться в прохладном душе;
отказаться от алкоголя и курения;
не носить белье из синтетических материалов;
мазать кожу гелями с охлаждающим эффектом;
избегать эмоциональных и физических нагрузок;
прекратить прием лекарств, провоцирующих раздражение.

Эти советы позволяют улучшить самочувствие больного.

Лечебные мероприятия от врачей

Пациентам, у которых наблюдается зуд тела при заболеваниях печени, врачи назначают следующие препараты:

Дезинтоксикационные. Их основанная задача заключается в очищении крови от вредных веществ. Известным лекарством данной группы считается активированный уголь.
Противовирусные и антисептические.
Антифлогистические. Дают возможность остановить воспалительный процесс. Лечение холецистита проводиться с лекарствами такой группы.
Гепатопротекторы. Помогают обновить ткань печени и защитить её от воздействия антибиотиков или вредной пищи.

Печеночный недуг врачи лечат с помощью оперативного вмешательства и приема лекарств. Если у пациента на некоторые лекарства может возникнуть холестаз, то врачи их отменяют.

Профилактика зуда кожи тела при патологиях печени

Чтобы пациенты никогда не сталкивались с раздражением кожи, нужно беречь свою печень. Для этого нужно:

Не допускать перегревания кожи.
Питаться только разрешенными продуктами.
Избавиться от плохих привычек.
Ограничить себя от эмоций, которые могут привести к стрессу.
Пить препараты только после консультации с лечащим врачом.

Подводя итог, следует отметить, что зуд при заболеваниях печени является не специфичным, но частым симптомом. Предварительно нужно выяснить, какой недуг его вызвал, и только после этого проводить нужную терапию.

Под холестазом (cholestasis; греч. chole желчь + stasis стояние) понимают уменьшение или полное прекращение оттока желчи вследствие нарушения ее образования, экскреции и/или выведения. Патологический процесс может локализоваться на любом участке от синусоидальной мембраны гепатоцита до дуоденального сосочка.

Напомним, что формирование желчи происходит в несколько этапов: 1) захват из крови ряда ее компонентов (желчные кислоты, билирубин, холестерин и др.) на уровне базолатеральной мембраны гепатоцитов; метаболизм, а также синтез новых составляющих и их транспорт в цитоплазме гепатоцитов; 2) выделение желчи через каналикулярную (билиарную) мембрану гепатоцитов в желчные канальцы; 3) дальнейшее формирование желчи в желчевыводящих путях, а в конечном счете, и в кишечнике .

В функциональном отношении холестаз означает снижение канальцевого тока желчи, печеночной экскреции воды и органических анионов (билирубина, желчных кислот). При выраженном холестазе может происходить «обратное поступление» в гепатоцит (а в большинстве случаев в кровь) веществ, которые должны выделяться с желчью. В результате желчь накапливается в гепатоцитах и гипертрофированных клетках Купфера (так называемый клеточный билирубиностаз) и в расширенных каналикулах (каналикулярный билирубиностаз). При внепеченочном холестазе желчь находится в расширенных междольковых желчных протоках (дуктулярный билирубиностаз) и паренхиме печени в виде «желчных озер».

Холестаз, существующий в течение нескольких дней, вызывает потенциально обратимые ультраструктурные изменения. Персистирующий холестаз с сопутствующим воспалением и реакцией соединительной ткани ведет к необратимому холестазу, а через месяцы/годы к развитию билиарного фиброза и цирроза.

Классификация и основные причины холестаза. Различают вне- и внутрипеченочный холестаз (табл. 1). В первом случае речь идет о механической желтухе, при которой происходит обструкция и/или механическое повреждение внепеченочных желчных протоков. Внутрипеченочный холестаз обусловлен нарушением образования и транспорта желчи в гепатоцитах или повреждением внутрипеченочных желчных протоков (либо сочетанием этих механизмов) . Внутрипеченочный холестаз подразделяется на интралобулярный холестаз, обусловленный поражением гепатоцитов (гепатоцеллюлярный) и канальцев (каналикулярный), и экстралобулярный (дуктулярный), связанный с поражением внутрипеченочных желчных протоков .

Патогенез холестаза при механической обструкции очевиден и не требует детального рассмотрения.

Что же касается внутрипеченочного холестаза, то его развитие имеет многофакторный характер. Основные его причины и механизмы развития представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, патогенез внутрипеченочного холестаза носит многофакторный характер:

нарушение функций базолатеральной, синусоидальной и каналикулярной мембран. В основе этого явления могут лежать нарушения гепатобилиарного транспорта, такие как мутации генов белков-транспортеров и приобретенные дисфункции транспортных систем, обусловливающие нарушение каналикулярной или холангиоцеллюлярной секреции;
изменение состава и текучести плазматических мембран гепатоцитов оказывает влияние на активность ферментов и рецепторов. Мембранная текучесть определяется соотношением фосфолипидов к холестерину. Сниженная мембранная текучесть обычно связана с повышенным содержанием холестерина, что имеет место при лекарственном холестазе (эстрогены, анаболические стероиды);
нарушение цитоскелета гепатоцитов, которые приводят к исчезновению микроворсинок на апикальной поверхности гепатоцитов, снижению сократимости каналикулярной мембраны, а также могут служить причиной повышенной проницаемости межклеточных плотных контактов и приводят к обратному току желчи в синусоиды ; детергентное действие желчных кислот, накопление которых приводит к повреждению клеточных мембран, накоплению цитозольного кальция, активации внутриклеточных гидролаз и некрозу гепатоцитов. Желчные кислоты ингибируют регенерацию гепатоцитов, активизируют фиброгенез, индуцируют экспрессию антигенов класса III главного комплекса гистосовместимости, предрасполагая к развитию аутоиммунных повреждений. Кроме того, они способствуют накоплению свободных радикалов, которые, в свою очередь, запускают активацию каспаз, что в конечном итоге ведет к апоптозу клеток билиарного эпителия.

Заметим, что большинство из перечисленных выше факторов приводят к снижению активности S-аденозилметилсинтетазы, вследствие чего нарушается продукция S-адеметионина. Последнее усугубляет течения биохимических процессов в гепатоците; в гепатоцеллюлярных мембранах снижается содержание фосфолипидов, падает активность Na + -К + -АТФазы и других белков-переносчиков, что также влияет на текучесть мембран, захват и выведение компонентов желчи. Уменьшаются клеточные запасы тиолов и сульфатов (глутатиона, таурина и др.) , которые являются главными детоксикационными субстанциями, а также обладают выраженным антиоксидантным эффектом. Их дефицит обусловливает, в конечном итоге, цитолиз гепатоцитов при холестазе любого генеза .

Клинические проявления холестаза однотипны и не зависят от этиологии и механизмов его развития. Они обусловлены следующими факторами: 1) уменьшением количества или отсутствие желчи в кишечнике; 2) избыточным поступлением элементов желчи в кровь; 3) воздействием компонентов желчи на печеночные клетки и канальцы.

Основным клиническим симптомом холестаза считается кожный зуд, который встречается не всегда. При сочетании холестаза с желтухой может отмечаться соответствующая окраска кожных покровов, потемнение мочи и изменение окраски кала. На коже больных кроме следов расчесов (спутников кожного зуда), можно увидеть и другие маркеры холестаза: сухость, гиперпигментацию, ксантомы и ксантелазмы. Длительно существующий холестаз, сопровождаясь стеатореей, приводит к нарушению всасывания жиров с развитием дефицита жирорастворимых витаминов, чаще всего выражающихся в развитии печеночной остеодистрофии.

С формированием билиарного цирроза появляются также признаки портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности. Печеночно-клеточная недостаточность развивается в среднем через 3-5 лет от начала возникновения холестатической желтухи. При некоторых заболеваниях (таких как первичный билиарный цирроз) портальная гипертензия может опережать формирование цирроза, формируясь по пресинусоидальному механизму.

Лабораторная диагностика холестаза направлена на выявление в сыворотке крови компонентов желчи либо признаков повреждения каналикулярных мембран гепатоцитов или билиарного эпителия.

Лабораторными маркерами холестаза являются: щелочная фосфатаза (билиарный изофермент), лейцинаминопептидаза, гамма-глютамилтранспептидаза, 5’-нуклеотидаза. Также может наблюдаться повышение желчных кислот, билирубина, холестерина.

Рассмотрим основные направления терапии, оперативного лечения и немедикаментозных воздействий на холестаз и его последствия.

Диетотерапия

Дефицит солей желчных кислот в просвете кишечника диктует особенности диеты при холестазе. Наряду с адекватным потреблением белка и калорий пациентам рекомендуется ограничение жиров до 40 г/сут. При необходимости жировой компонент пищи может восполняться энтеральными смесями, содержащими среднецепочечные триглицериды, которые перевариваются и абсорбируются в кишечнике даже при условии отсутствия желчных кислот. Стеаторея определяет необходимость обогащения пищи жирорастворимыми витаминами и кальцием (либо дополнительное назначение в виде лекарственных препаратов) . Существуют рекомендации по ограничению потребления меди, поскольку она накапливается при холестазе в печени, однако они весьма спорны.

Этиологическое лечение

Этиотропная терапия разработана для ограниченного количества печеночных заболеваний, как правило, инфекционных. Если говорить о преимущественно холестатических заболеваниях, то несомненны успехи хирургических вмешательств, направленных на декомпрессию желчной системы.

Билиарная декомпрессия

Как лапароскопические, так и лапаротомные операции по-прежнему не теряют своей актуальности. Постепенно, с развитием малоинвазивных технологий, частота «больших» операций снижается. Ведь объемная операция это более серьезная травма для организма; кроме того, при эндоскопических методах сохраняется возможность для повторных, в том числе малоинвазивных вмешательств. Поэтому в большинстве случаев наши европейские и американские коллеги рассматривают эндоскопические способы лечения механической желтухи как методы первой линии. С их помощью, например, удается разрешить до 94% случаев обтурации желчных протоков, вызванных различными причинами.

В клиниках, где выполняется большое количество эндобилиарных вмешательств (по данным европейских исследований — более 40 в год), процент осложнений значительно ниже, чем в центрах, которые выполняют меньшее количество манипуляций.

Выбор способа устранения обструкции желчных протоков зависит от причины, вызвавшей желтуху. Принципиально можно выделить следующие способы эндоскопического пособия:

Разберем возможности каждого из методов.

Папиллэктомия применяется при доброкачественных образованиях БДС, вызвавших нарушение оттока из желчных или панкреатических протоков или имеющих высокий риск малигнизации. После удаления БДС выполняется стентирование холедоха и главного протока поджелудочной железы, для предотвращения отека устьев и развития рубцовых стенозов .

Рассечение стриктуры применяется в случаях, когда доброкачественная неопухолевая стриктура расположена в терминальном отделе протоков, не выше интрамуральной части. Фактически выполняется эндоскопическая папиллосфиктеротомия (ЭПСТ), которая может выполняться стандартным способом, после предрассечения, или носить форму супрапапиллярной холедохотомии. В случае если не удается заканюлировать холедох непосредственно через устье, выполняется предрассечение БДС от устья, с помощью торцевого (игольчатого) папиллотома. Данная методика является более опасной и трудновыполнимой, особенно для начинающих эндоскопистов.

В ряде случаев, когда стриктура находится на уровне устья БДС или его ампулы, верхняя часть продольной складки может выбухать. В этих случаях выполняется рассечение выступающей части, без рассечения непосредственно устья БДС. Такая методика называется супрапапиллярная холедохотомия.

Практически любая лечебная манипуляция на желчных протоках, особенно если планируется повторение манипуляций (например, для замены стентов), начинается с облегчения последующего доступа, то есть выполнения ЭПСТ.

Иногда, чаще всего при холелитиазе, можно полностью устранить причину желтухи. Литоэкстракция может быть выполнена с помощью достаточно большого количества эндоскопических инструментов. Если конкремент большого размера, то предварительно выполняется его литотрипсия. К более эксклюзивным методам лечения холедохолитиаза относятся лазерная литотрипсия и электрогидравлическая литотрипсия. Эти методики применяются во время холангиоскопии. Однако в рутинной клинической практике они используются редко, из-за большой трудоемкости и высокой стоимости. По нашим данным более 96% конкрементов, даже больших размеров, могут быть извлечены эндоскопически. На сегодняшний день большой размер конкремента не является противопоказанием для выполнения эндоскопической литоэкстракции.

Если стриктура расположена выше интрамуральной части холедоха, требуется ее расширение. Для этого в эндоскопии применяют два метода: баллонная дилатация и бужирование. В зависимости от генеза стриктуры ее дилатация может быть окончательным или этапным методом лечения. В большинстве же случаев при доброкачественных стриктурах (стриктура холедохо-холедохеального анастомоза, билиодигестивного анастомоза, после холедохтомии, ишемические стриктуры у больных после пересадки печени) требуется несколько сеансов дилатации в течение 1-2 лет. При этом между манипуляциями в область стриктуры устанавливаются временные эндобилиарные стенты для предотвращения их сужения.

При злокачественных стриктурах дилатация может быть выполнена как этап манипуляции при стентировании или фотодинамической терапии.

Стентирование желчных протоков выполняется пластиковыми либо нитиноловыми стентами. Оба вида имеют свои преимущества и недостатки.

Пластиковые стенты достаточно быстро в течение 2-5 месяцев забиваются густым желчным содержимым. Закупорка стентов снова приводит к нарастанию желтухи и развитию холангита. С другой стороны, эти стенты легко извлекаются и могут быть заменены на новые. Реканализация пластиковых стентов возможна, но не целесообразна.

Нитиноловые (металлические) саморасправляющиеся стенты бывают покрытые и непокрытые. Эти стенты могут функционировать значительно дольше пластиковых (до 1-2 лет), однако их извлечение и замена бывают значительно более сложной задачей. Установка саморасправляющихся стентов может быть рекомендована у пациентов с неблагоприятным прогнозом, предполагаемая продолжительность жизни которых не превышает 1 год (метастатическое поражение ворот печени, неоперабельные опухоли поджелудочной железы и желчных протоков). Еще одной отрицательной стороной нитиноловых стентов является их высокая стоимость .

Фотодинамическая терапия — метод, заключающийся во внутривенном введении фотосенсибилизатора, который избирательно накапливается в тканях опухоли. В результате объем образования уменьшается, устраняется закупорка желчных протоков. Доказана эффективность и безопасность этого метода при холангиокарциноме . Методика является очень трудоемкой и дорогостоящей, поэтому пока не нашла широкого применения в клинической практике в Российской Федерации.

С развитием эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) развиваются и лечебные пункционные методы, выполняемые под контролем эндоскопического ультразвука. Так, для устранения механической желтухи в литературе описаны способы холедохо- и холестомии под контролем эндоскопической ЭУС. Метод заключается в пункции под ультразвуковым контролем расширенных желчных протоков или желчного пузыря через стенку двенадцатиперстной кишки или желудка, с последующим их стентированием. Фактически формируются билидигестивные анастомозы.

Бывают ситуации, когда холедох сдавлен кистой поджелудочной железы. В этом случае может быть выполнено дренирование кисты под ЭУС-контролем.

Краткий обзор эндоскопических методов диагностики и лечения механической желтухи показывает значительный прогресс в этом направлении за последнее время.

Патогенетическая терапия

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Единственным общепринятым препаратом для лечения большинства хронических холестатических заболеваний является УДХК. Способность лечить холестаз считается наиболее ценным свойством этого лекарственного средства.

УДХК является конкурентом токсичных желчных кислот при абсорбции в тонкой кишке, а также на мембране гепатоцитов и холангиоцитов. Считается, что положительное влияние УДХК на течение хронического холестаза прежде всего связано со снижением повреждения холангиоцитов токсичными желчными кислотами (за счет подавления их секреции и уменьшения пула путем снижения их всасывания в подвздошной кишке).

Кроме того, УДХК стимулирует транспорт желчных кислот и органических анионов в гепатоцитах и холангиоцитах. Она влияет на ряд процессов, связанных с белками-транспортерами гепатоцита: их транскрипционную регуляцию; включение в апикальную мембрану; фосфорилирование и дефосфолирирование в местах действия; а также воздействует на процессы экзоцитоза (путем активации кальций-зависимой альфа-протеинкиназы) и экспрессию транспортных систем в билиарном эпителии (бикарбонатный холерез).

Собственно цитопротективное действие УДХК при холестазе определяется ее способностью, образуя двойные молекулы, взаимодействующие с липофильными мембранными структурами, встраиваться в клеточную мембрану, повышая устойчивость к токсическим воздействиям гепатоцитов, холангиоцитов и эпителиоцитов желудочно-кишечного тракта.

Иммуномодулирующие свойства УДХК обусловлены преимущественно снижением пула токсичных желчных кислот, которые при холестазе индуцируют экспрессию молекул HLA I и II класса на мембранах гепатоцитов и холангиоцитов, что способствует их распознаванию с последующей деструкцией цитотоксическими Т-лимфоцитами. Длительный прием УДХК угнетает экспрессию HLA-антигенов на мембранах гепатоцитов и холангиоцитов, нормализует активность цитотоксических Т-лимфоцитов, влияет на экспрессию дипептидилпептидазы-4 и образование интерлейкина-2, уменьшает повышенное содержание эозинофилов, снижает синтез иммунокомпетентного IgM в сочетании с уменьшением продукции аутоантител.

Дополнительными механизмами воздействия УДХК могут служить ингибирование апоптоза холангиоцитов и гепатоцитов (влияя прежде всего на выход цитохрома С из митохондрий в цитозоль и запуск каскада каспаз) и антиоксидантные свойства, изменение метаболизма простагландинов и жирных кислот, влияние на регенерацию печени.

Антифибротический эффект УДХК обусловлен снижением содержания активаторов фиброгенеза и непосредственным угнетением активности звездчатых клеток. Предполагается влияние УДХК на индукцию цитохрома CYP3A4, что должно иметь значение для метаболизма желчных кислот и многих ксенобиотиков .

Многообразие эффектов УДХК определяет достоверное уменьшение прогрессирования фиброза при ряде заболеваний печени.

Наиболее убедительно доказано положительное действие УДХК при таком истинно холестатическом заболевании, как первичный билиарный цирроз. В комбинированном анализе французских, канадских и северо-американских когорт больных при 2-4-летнем наблюдении отмечено снижение смертности и необходимости трансплантации печени в группах с умеренным и тяжелым течением заболевания . «Барселонское» исследование 192 пациентов, получавших УДХК сроком 1,5-14 лет, показало, что выживаемость у «ответчиков» на УДХК (ответ оценивался по уровню снижения щелочной фосфатазы) была выше предсказанной по прогностической модели Мейо и соответствовала популяционной .

Доза УДХК 13-15 мг/кг/сут при большинстве холестатических заболеваний имеет преимущество по биохимическому ответу и стоимости в сравнении с низкими и высокими дозами . Исключением является муковисцидоз, где рекомендуются дозы 20-30 мг/кг/сут . При первичном склерозирующем холангите рекомендуемые дозы не определены.

Имеются данные о положительном влиянии УДХК на лекарственный холестаз, в том числе обусловленный одним из наиболее часто вызывающих гепатотоксичность препаратов — амоксициллином/клавунатом .

Европейская ассоциация по изучению болезней печени (EASL, 2009) при лечении холестатических заболеваний рекомендует обязательное назначение УДХК в качестве базисной терапии при ряде болезней печени: первичном билиарном циррозе, первичном склерозирующем холангите, муковисцидозе, прогрессирующем фамильном холестазе 3-го типа (PFIC 3), внутрипеченочном холестазе беременных и обсуждает ее назначение при лекарственном холестазе и доброкачественном семейном холестазе.

На сегодня оригинальный препарат УДХК — Урсо (Япония) в России отсутствует. В этой ситуации при выборе генерических препаратов, широко представленных на отечественном фармацевтическом рынке, следует руководствоваться прежде всего соотношением «цена/качество». Появившийся в последние годы отечественный препарат УДХК Урдокса по нашим клиническим впечатлениям не уступает ранее зарегистрированным в нашей стране генерическим формам.

S-аденозил-L-метионин (SAMe) также применяется при ряде заболеваний печени в качестве антихолестатического средства. Его участие в процессах сульфатирования, в т. ч. желчных кислот и таурина, приводит к уменьшению пула токсичных свободных желчных кислот, что улучшает выведение их из гепатоцита и способствует их элиминации почками. Участие в синтезе структурных белков и фосфолипидов обеспечивает стабилизацию мембран клеток и митохондрий и тем самым улучшает функционирования транспортных систем. Имеются экспериментальные данные о том, что SAMe уменьшает апоптоз, индуцированный желчными кислотами, хотя и в меньшей степени, чем УДХК .

Эффективность SAMe была показана у пациентов с хроническим холестазом различного генеза . В рандомизированных клинических исследованиях он продемонстрировал способность увеличивать продолжительность жизни пациентов с алкогольным циррозом печени . EASL (2009) обсуждает его назначение при внутрипеченочном холестазе беременных в качестве препарата второй линии. В экспериментальных работах SAMe предотвращал холестаз, вызванный эстрогенами. В рандомизированном исследовании , включавшем 72 пациента с псориазом, показана возможность SAMe профилактировать гепатотоксичное действие циклоспорина А, который ингибирует транспорт желчных кислот и редуцирует билиарный глутатион. Антидепрессивный эффект SAMe определяется повышением уровня серотонина, что может сближать его по эффектам с применяющимся при холестаз-индуцированном кожном зуде сертралином.

Глюкокортикостероиды (ГКС) снижают уровень билирубина при печеночно-клеточной желтухе (преднизолоновая проба), но не оказывают влияния собственно на холестаз. Их назначение может уменьшать такие симптомы, как кожный зуд. В то же время прием ГКС приводит к резкому снижению минеральной плотности костной ткани, увеличивая риск развития остеопороза, а также повышает риск развития других неблагоприятных явлений.

Агонисты ядерных рецепторов. В 2011 году объявлено об успехе II фазы клинического исследования препарата нового класса — обетихолевой кислоты (Obeticholic Acid (INT-747)), являющейся агонистом фарнесоидных Х-рецепторов (Farnesoid X receptor (FXR)). Монотерапия этим препаратом у 59 пациентов с первичным билиарным циррозом в течение 12 недель приводила к значительному снижению щелочной фосфатазы в сравнении с плацебо. Это наиболее вероятный кандидат на место нового эффективного препарата в лечении первичного билиарного цирроза.

Трансплантация печени остается единственным методом лечения пациентов при прогрессирующем течении заболевания и развитии печеночной декомпенсации либо малигнизации. На более ранних стадиях хронических холестатических заболеваний в качестве показаний для включения в лист ожидания могут рассматриваться инвалидизирующая слабость, резистентный кожный зуд, тяжелый остеопороз.

Лечение внепеченочных проявлений

Основными внепеченочными проявлениями холестаза являются утомляемость и кожный зуд.

Лечение кожного зуда. Европейская и Американская ассоциации по изучению болезней печени единодушны в выборе препаратов для лечения холестатического кожного зуда .

I линия: секвестранты желчных кислот (холестирамин — 4 г 4 раза/сут).

II линия: рифампицин (150-300 мг/сут с возможным повышением дозы до 600 мг/сут).

III линия: пероральные антагонисты опиатов (налтрексон 50 мг/сут).

IV линия: сертралин (75-100 мг/сут).

Секвестранты желчных кислот (холестирамин) используются многие десятилетия, хотя, как для большинства «старых» препаратов, достойная доказательная база по их применению отсутствует. В Российской Федерации холестирамин, к сожалению, последние годы отсутствует.

Рифампицин является индуктором Х-рецепторов прегнана, регулирующих биосинтез, детоксикацию и транспортировку токсичных желчных кислот, поэтому при холестазе рифампицин, возможно, оказывает не только симптоматический, но и патогенетический эффект. Эффективность рифампицина сохраняется и при длительном применении (2 года) . Случаи гепатотоксичности рифампицина при холестатических заболеваниях печени относительно редки . Тем не менее, его назначение требует обязательного биохимического контроля показателей печени .

Пероральные антагонисты опиатов (Налтрексон), вероятно, действуют на зуд за счет снижения опиоидергической нейротрансмиссии, а селективный ингибитор обратного захвата серотонина Сертралин предположительно влияет на перцепцию зуда .

Антигистаминные препараты, фенобарбитураты и ондансетрон больше не рекомендуются для лечения холестатического зуда в связи с низкой эффективностью и побочными эффектами.

К другим возможным методам купирования зуда относятся экстракорпоральные методики: альбуминовый диализ, плазмафарез.

Физиотерапия: ультрафиолетовое облучение по 9-12 минут ежедневно в некоторых случаях позволяет уменьшить кожный зуд и гиперпигментацию .

Утомляемость , усиливающаяся с прогрессией заболевания, является одной из важных проблем при ряде холестатических заболеваний. Для ее лечения пока не существует специфической терапии.

С целью уменьшения утомляемости EASL рекомендует лечение сопутствующих состояний (гипотиреоз, анемия, диабет, депрессия), исключение факторов, способствующих автономной дисфункции и нарушениям сна (избыточное назначения гипотензивных препаратов, вечернее употребление кофеина), использование методов психологической поддержки .

Перспективным представляется использование модафинила (аналептика, исходно разработанного для лечения нарколепсии), использованного в пилотных исследованиях для лечения утомляемости при первичном билиарном циррозе .

Лечение осложнений хронического холестаза

Специфическим осложнением хронических холестатических заболеваний являются дефицит жирорастворимых витаминов и остеопороз.

Остеопороз. Профилактика остеопороза подразумевает прежде всего исключение дополнительных факторов риска его развития (курение, низкую физическую активность и т. п.), гормонозаместительная постменопаузальных женщин.

Традиционно при хроническом холестазе рекомендуется постоянное применение препаратов кальция (1000-1200 мг/сут) и витамина D (400-800 МЕ/сут), хотя эффективность этого не доказана EASL . При выраженных костных болях может быть эффективно курсовое парентеральное введение глюконата кальция в дозе 15 мг/кг сутки .

При развитии выраженного остеопороза, а тем более спонтанных переломов рекомендуются бифосфонаты, прежде всего Алендронат, по эффективности которого имеется достаточная доказательная база . Имеются данные и по применению парентеральных бифосфонатов. Результаты применения флуорида натрия и селективного модулятора эстрогеновых рецепторов ралоксифена при гепатогенном остеопорозе ограничены и противоречивы.

Дефицит жирорастворимых витаминов. Назначение витамина D рассматривается прежде всего как профилактика остеопороза. Пероральное применение витаминов A, E и К рекомендуется, как правило, при клинически выраженной стеаторее либо при снижении их концентраций в крови . Парентеральные формы витамина K назначаются для профилактики кровотечений (например, при проведении инвазивных процедур на фоне холестаза) .

В заключение скажем, что глубокое понимание механизмов развития холестаза и выявление его причин могут служить ключом в терапевтической и/или хирургической тактике ведения подобной категории пациентов.

Литература

Ивашкин В. Т., Буеверов А. О. Аутоиммунные заболевания печени в практике клинициста. М.: Вести, 2001. 102 с.
Надинская М. Ю. Исследование применения урсодеоксихолевой кислоты в гепатологии с позиции медицины, основанной на научных доказательствах // Consilium Medicum. 2003. V. 5. № 6. С. 318-322.
Подымова С. Д. Болезни печени. М.: Медицина, 1998. 704 с.
Подымова С. Д. Внутрипеченочный холестаз: патогенез и лечение с современных позиций // Consilium Medicum. 2004. 6 (2). С. 3-6.
Потяженко М. М., Невойт А. В. Сервисная гепатопротекторная терапия урсодезоксихолевой кислотой // Здоров’я України, 2007. № 18. С. 68-71.
Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практич. рук.: Пер. с англ. Под ред. З. Г. Апросиной, Н. А. Мухина. М.: ГЭОТАР-медицина, 1999. 864 с.
Яковенко Э. П. Нарушение желчеобразования и методы их коррекции // Consilium Medicum. 2002. Экстравыпуск. С. 3-5.
Яковенко Э. П., Григорьев П. Я., Агафонова Н. А., Яковенко А. В . Внутрипеченочный холестаз — от патогенеза к лечению // Практ. врач. 1998. № 13. С. 20-23.
Anderson J. M. Leaky + Sunetion and Cholestas: a tight correlation // Gastroenterology. 1996. V. 110. P. 1662-1665.
Angulo P., Dickson E. R., Therneau T. M. et al. Comparison of three doses of ursodeoxycholic acid in the treatment of primary biliary cirrhosis: a randomized trial // J. Hepatol. 1999. V. 30. № 5. P. 830-835.
Bachs L., Pares A., Elena M. et al. Effects of long-term rifampicin administration in primary biliary cirrhosis // Gastroenterology. 1992. V. 102, № 6. P. 2077-2088.
Benz C. Angermuller S., Kloters-Plachky P., Sauer P., Stremmel W., Stiehl A. Effect of S-adenosylmethionine versus tauroursodeoxycholic acid on bile acid-induced apoptosis and cytolysis in rat hepatocytes // Eur. J. Clin. Invest. 1998. V. 28 (7). P. 577-583.
Boix J., Zuniga V. L., de Vega Moreno V., Domenech E., Gassull M. A. Endoscopic resection of ampullary tumors: 12-year review of 21 cases // Surg. Endosc. 2009. V. 23. P. 45-49.
Bianci G., Bugianesi E., Ronchi M. et al. Glutation kinetics in normal man and in patients with liver cirrhosis // J. Hepatol. 1997. V. 26 (3). P. 606-613.
Browning J., Combes B., Mayo M. J. Long-term efficacy of sertraline as a treatment for cholestatic pruritus in patients with primary biliary cirrhosis // Am. J. Gastroenterol. 2003. V. 98. P. 2736-2741.
Cheng C., Sherman S., Fogel E. L., McHenry L., Watkins J. L., Fukushima T., Howard T. J., Lazzell-Pannell L., Lehman G. A. L. Endoscopic snare papillectomy for tumors of the duodenal papillae // Gastrointest. Endosc. 2004. V. 60. P. 757-764.
Davids P. H., Groen A. K., Rauws E. A. et al. Randomised trial of self-expanding metal stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction // Lancet. 1992. V. 340. P. 1488.
Dumoulin F. L., Gerhardt T., Fuchs S. et al. Phase II study of photodynamic therapy and metal stent as palliative treatment for nonresectable hilar cholangiocarcinoma // Gastrointest. Endosc. 2003. V. 57. P. 860.
EASL. Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseases // Journal of Hepatology. 2009. V. 5. P. 237-267.
Fiorelli G. S-Adenosylmethionine in the treatment of intragepatic cholestasis of chronic liver disease: a field trial // Current Therapeutic Research. 1999. V. 60 (6). P. 335-348.
Frezza M., Surrenti C., Manzillo G., Fiaccadori F., Bortolini M., Di Padova C. Oral S-adenosylmethionine in the symptomatic treatment of intrahepatic cholestasis. A double-blind, placebo-controlled study // Gastroenterology. 1990. V. 99 (1). P. 211-215.
Fumex F., Coumaros D., Napoleon B. et al. Similar performance but higher cholecystitis rate with covered biliary stents: results from a prospective multicenter evaluation // Endoscopy. 2006. V. 38. P. 787.
Ian Gan S., de Jongh M., Kapla M. M. Modafinil in the treatment of debilitating fatigue in primary biliary cirrhosis: a clinical experience // Dig. Dis. Sci. 2009. V. 54 (10). P. 2242-2246.
Harewood G. C., Baron T. H., Rumalla A. et al. Pilot study to assess patient outcomes following endoscopic application of photodynamic therapy for advanced cholangiocarcinoma // J. Gastroenterol. Hepatol. 2005. V. 20. P. 415.
Hintze R. E., Abou-Rebyeh H., Adler A. et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography-guided unilateral endoscopic stent placement for Klatskin tumors // Gastrointest. Endosc. 2001. V. 53. P. 40.
Isayama H., Komatsu Y., Tsujino T. et al. A prospective randomised study of «covered» versus «uncovered» diamond stents for the management of distal malignant biliary obstruction // Gut. 2004. V. 53. P. 729.
Kaassis M., Boyer J., Dumas R. et al. Plastic or metal stents for malignant stricture of the common bile duct? Results of a randomized prospective study // Gastrointest. Endosc. 2003. V. 57. P. 178.
Katsinelos P., Vasiliadis T., Xiarchos P. et al. Ursodeoxycholic acid for the treatment of amoxicillin-clavulanate potassium-induced intra-hepatic cholestasis: report of two cases // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2000. V. 12. P. 365-368.
Lindor K. D., Gershwin M. E., Poupon R. et al. Primary Biliary Cirrhosis // Hepatology. 2009. V. 50 (1). P. 291-308.
Mato J. M., Camara J., de Fernandez P. J., Caballeria L., Coll S., Caballero A. et al. S-adenosylmethionine in alcoholic liver cirrhosis: a randomized, placebo-controlled, double-blind, multicenter clinical trial // J. Hepatol. 1999. V. 30. P. 1081-1089.
Nam Q. N., Kenneth F. B., Janak N. S. Cholangioscopy and pancreatoscopy // Gastrointestinal Endoscopy. 2009. V. 70 (6).
Neri S., Signorelli S. S., Ierna D., Mauceri B., Abate G., Bordonaro F., Cilio D., Malaguarnera M. Role of Ademetionine (S-Adenosylmethionine) in cyclosporin-induced cholestasis // Clinical Drug Investigation. 2002. V. 22. P. 191-195.
Pares A., Caballerial L., Rodes J. et al. Long-term effects of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis: results of a double-blind controlled multicentric trial // J. Hepatol. 2000. V. 32 (4). P. 561-566.
Poupon R. E., Lindor K. D., Cauch-Dudek K. et al. Combined analysis of randomized controlled trials of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis // Gastroenterology. 1997. V. 113 (3). P. 884-890.
Prince M. I., Burt A. D., Jones D. E. Hepatitis and liver dysfunction with rifampicin therapy for pruritus in primary biliary cirrhosis // Gut. 2002. V. 50 (3). P. 436-439.
Terg R., Coronel E., Sorda J. et al. Efficacy and safety of oral naltrexone treatment for pruritus of cholestasis, a crossover, double blind, placebo-controlled study // J. Hepatol. 2002. V. 37 (6). P. 717-722.
Zein C. O., Jorgensen R. A., Clarke B., Wenger D. E., Keach J. C., Angulo P., Lindor K. D. Alendronate improves bone mineral density in primary biliary cirrhosis: a randomized placebo-controlled trial // J. Hepatol. 2000. V. 32. P. 561-566.

А. Ю. Барановский*, доктор медицинских наук, профессор
К. Л. Райхельсон*,
Н. В. Семенов*, кандидат медицинских наук, доцент
Е. Г. Солоницин**, кандидат медицинских наук

*ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздравсоцразвития России,
**ФГБУ ГКБ № 122 им. Л. Г. Соколова ФМБА России , Санкт-Петербург