Все о хобл (хронической обструктивной болезни легких): симптомы, стадии, способы лечения. Первые симптомы хобл Признаки хобл у взрослых

Около 6-10.% людей после 40 лет страдают хронической обструктивной болезнью легких. Причин развития заболевания довольно много. Чаще всего толчком развития болезни становится курение, наследственность и работа во вредных условиях. На сегодняшний день полностью излечить заболевание невозможно.

Все направлены на снижение и предотвращение приступов. Заболевание довольно часто вызывает осложнения, что повышает вероятность смертельных исходов.

Осложнения и их опасность

Воспаление легких

Оно возникает в результате застоя слизи в дыхательных путях и нарушением работы мукоцилиарного клиренса. У больного начинаются воспалительные процессы с добавлением инфекции. Причиной воспаления легких также может стать регулярное или длительное применение глюкокортикостероидов в виде ингаляций. Также этот вид осложнения довольно часто наблюдается у людей, которые страдают сахарным диабетом .

При появлении вторичной большой процент летального исхода. Возможно возникновение септического шока. Болезнь сопровождают сильная одышка и вероятность возникновения почечной недостаточности.

Дыхательная недостаточность

Это осложнение всегда возникает у больного ХОБЛ. Связано это с тем, что легким затруднительно поддерживать тот состав крови, который необходим для качественного дыхания. Это патологический синдром, который может протекать в острой или хронической форме . Для развития острой формы достаточно нескольких минут или пары часов. Течение же хронической формы довольно бурное. Она может развиваться длительное время: от нескольких недель до нескольких месяцев. Это осложнение имеет три стадии:

1. для первой характерно наличие одышки только после более серьезных физических нагрузок;
2. при второй степени одышка возникает даже при малейших нагрузках;
3. для 3 степени характерно наличие сильной одышки, затрудненного дыхания даже в покое, а также значительное снижение кислорода в легких.

Также может появится отечность, произойти морфологические изменения в печени и почках, нарушится нормальное функционирование этих органов.

1. Может появится легочная гипертензия, которая приводит к повышенному давлению;
2. может возникнуть легочное сердце.

Нарушаются функции сердечной деятельности, у больного развивается гипертония. Стенки органа утолщаются, расширяется отдел правого желудочка. Болезнь может носить острый, подострый или хронический характер. Есть вероятность развития коллапса. Возможно увеличение печени. У больного также наблюдается тахикардия, одышка, откашливание мокроты с кровью.

Факт! Если данный вид осложнения имеет хроническую форму, симптомы могут быть незначительными, а одышка усиливается со временем. Также у больного может наблюдаться отечность и снижение диуреза.

Острая сердечная недостаточность

Происходит нарушение правильного функционирования правого желудочка, из-за чего наблюдаются застойные явления, и происходит нарушение сократительной функции миокарда. Это в свою очередь приводит к отекам, нарушению кровообращения, тахикардии, понижению работоспособности, бессоннице. Если болезнь приняла тяжелую форму у человека наблюдается сильное истощение.

Мерцательная аритмия

Нормальный цикл сердца нарушается, мышечные волокна предсердия хаотично сокращаются и возбуждаются. Желудочки сокращаются реже, чем предсердие.

Пневмоторакс

Выражается болью в грудной клетке. Если происходит цирроз легкого, оно деформируется, также смещаются сердце и крупные сосуды. Появляется воспалительный процесс , и начинает развиваться плеврит. Диагностируют эту патологию при проведении рентгенографии. Чаще всего этой патологией страдают мужчины.

Пневмоторакс развивается очень быстро. Первый признак – это сильнейшая боль в области сердца с одышкой, которая у больного возникает даже в состоянии покоя. Особенно сильную боль больной ощущает, когда делает вдох или кашляет. Также у пациента появляется тахикардия и учащенный пульс . Большая вероятность потери сознания.

Полицитемия

Этот вид осложнения при ХОЛБ приводит к эритроцитозу. У человека повышается выработка эритроцитов, гемоглобин повышенный. Длительное время полицитемия может протекать без симптомов.

Закупорка сосудов

Магистральные сосуды закупориваются тромбами, что может повлечь за собой ужасные последствия.

Бронхоэктазам

Для данного вида осложнения характерно расширение бронхов, которое чаще всего происходит в нижних долях. Возможно поражение не одного, а сразу двух легких. У больного начинается кровохарканье, сильные боли в грудной клетке. Выделяемая мокрота имеет неприятный запах. Также человек становится раздражительным, у него бледнеет кожа и снижается вес. Фаланги пальцев на руках утолщаются.

Пневмосклероз

Происходит замещение нормальной ткани на соединительную, в результате чего бронхи деформируются, уплотняется ткань плевры, смещаются органы средостения. Нарушается газообмен, развивается дыхательная недостаточность. Это осложнение относится к последней степени склероза и чаще всего вызывает смертельный исход. Для данной патологии характерны:

• постоянная одышка;
• посинение кожи;
• частый кашель с выделением слизи.

Важно! Все эти осложнения опасны для жизни, поэтому больной обязательно должен наблюдаться у врача.

Симптомы обострения

Чтобы вовремя приступить к лечению или предотвратить приступ, больному необходимо знать признаки приближающегося обострения. Обострения при ХОБЛ могут появляться несколько раз в год , поэтому каждый пациент должен уметь контролировать свое состояние и прибегать к необходимым мерам, чтобы их предотвратить.

Наиболее частыми признаками являются:

1. Появление у больного мокроты с примесью гноя.
2. Количество выделяемой слизи сильно увеличивается.
3. Одышка становится сильной и может возникнуть даже в состоянии покоя.
4. Нарастает интенсивность кашля.
5. Появляются хрипы, которые можно услышать на расстоянии.
6. Могут быть сильные головные боли или головокружение.
7. В ушах появляется неприятный шум.
8. Становятся холодными конечности.
9. Появляется бессонница.
10. Ощущается боль в сердце.

Важно! Обострения при ХОЛБ могут нарастать постепенно или стремительно.

Лечение при обострении

Врач пациентам подбирает адекватную базисную терапию, в которую включены такие лекарственные средства:

Препараты для взрослых первой линии

• Спирива;
• Тиотропиум-Натив.

Важно! Эти средства запрещены для лечения детей.

• Форадил;
• Оксис;
• Атимос;
• Серевент;
• Теотард;
• Сальметерол.

Эти препараты можно использовать в виде ингаляторов при средней и тяжелой формах заболевания. Хорошо зарекомендовал себя новый препарат Спирива респимат, который выпускают в виде раствора для ингаляций.

Гормональные препараты

• Фликсотид;
• Пульмикорт;
• Беклазон-ЭКО.

Комбинированные препараты из бронхорасширяющих и гормональных средств

• Симбикорт;
• Серетид.

Курс антибактериальных средств при обострении

• Аугменитин;
• Флемоксин;
• Амоксиклав;
• Сумамед;
• Азитрокс;
• Клацид;
• Зофлокс;
• Спарфло.

Отхаркивающие препараты

• Лазолвана;
• Амброксола;
• Флавамеда.

Антиоксидант-муколитик АЦЦ

Если у больного не наблюдается сильной дыхательной недостаточности, лечение можно проводить в домашних условиях. Если обострение ХОБЛ приняло тяжелую форму , необходима госпитализация для лечения больного в стационаре.

Если у больного наблюдается сильная одышка из-за хронической гипоксии головного мозга, которая может привести к инвалидности, больному назначают курс ингаляций с кислородом.

При использовании ингаляций врачи рекомендуют пациентам применять небулайзер, так как его применение позволит быстро восстановить функции дыхательных путей . Если от лечения эффекта нет или усилилось удушье, вызов бригады скорой помощи обязателен.

Полезное видео

Обязательно посмотрите видео, о новой методологии выявления заболевания ХОБЛ и как курение причастно к заболевании:

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - хроническое воспалительное заболевание, возникающее у лиц старше 35 лет под воздействием различных факторов экологической агрессии (факторов риска),

главным из которых является табакокурение, протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы лёгких, формированием эмфиземы, характеризующееся частично обратимым ограничением скорости воздушного потока, индуцированное воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при бронхиальной астме и существующее вне зависимости от степени тяжести заболевания.
Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, продукцией мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и хроническое лёгочное сердце.

МКБ-10
J44.0 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей
J44.1 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь с обострением неуточнённая
J44.8 Другая уточнённая хроническая обструктивная лёгочная болезнь
J44.9 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь неуточнённая.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
■ Нозология - ХОБЛ.
■ Тяжесть течения (стадия болезни):
✧лёгкое течение (стадия I);
✧среднетяжёлое течение (стадия II);
✧тяжёлое течение (стадия III);
✧крайне тяжёлое течение (стадия IV).
■ Клиническая форма (при тяжёлом течении болезни): бронхитическая, эмфизематозная, смешанная (эмфизематозно-бронхитическая).
■ Фаза течения: обострение, стихающее обострение, стабильное течение. Выделить два типа течения:
✧с частыми обострениями (3 и более обострений в год);
✧с редкими обострениями.
■ Осложнения:
✧дыхательная недостаточность хроническая;
✧острая дыхательная недостаточность на фоне хронической;
✧пневмоторакс;
✧пневмония;
✧тромбоэмболия;
✧при наличии бронхоэктазов указать их локализацию;
✧лёгочное сердце;
✧степень недостаточности кровообращения.
■ При возможном сочетании с бронхиальной астмой привести её развёрнутый диагноз.
■ Указать индекс курящего человека (в единицах «пачка/лет»).
Хроническая обструктивная болезнь лёгких тяжёлое течение, бронхитическая форма, фаза обострения, дыхательная недостаточность 3 степени. Хроническое лёгочное сердце, сердечная недостаточность 2 степени.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
■ Распространённость симптомов ХОБЛ в значительной степени зависит от курения, возраста, профессии, состояния окружающей среды, страны или региона и в меньшей степени от пола и расовой принадлежности.
■ ХОБЛ находится на 6-м месте среди ведущих причин смерти в мире, на 5-м месте - в развитых странах Европы, на 4-м месте - в США. По прогнозам ВОЗ, в 2020 году ХОБЛ будет занимать 5-е место среди всех причин смертности после инсульта, инфаркта миокарда, диабета и травм. Смертность за последние 20 лет увеличилась среди мужчин с 73,0 до 82,6 на 100 тыс. населения и среди женщин с 20,1 до 56,7 на 100 тыс. населения. Ожидается, что рост распространенности курения в мире продолжится, в результате чего к 2030 году смертность от ХОБЛ удвоится.

КЛАССИФИКАЦИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ
Объединяющий признак всех стадий ХОБЛ - постбронходилататорное снижение соотношения OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, характеризующее ограничение экспираторного воздушного потока. Разделяющим признаком, позволяющим оценить лёгкое (I стадия), среднетяжёлое (II стадия), тяжёлое (III стадия) и крайне тяжёлое (IV стадия) течение заболевания, служит значение постбронхолитического показателя OФВ1.
Рекомендуемая классификация ХОБЛ по степени тяжести заболевания выделяет 4 стадии. Все значения OФВ1 и форсированной жизненной ёмкости лёгких в классификации ХОБЛ относятся к постбронходилатационным. При недоступности динамического контроля за состоянием функции внешнего дыхания стадия заболевания может определяться на основании анализа клинических симптомов.
■ Стадия I - лёгкое течение ХОБЛ. На этой стадии больной может не замечать, что функция лёгких у него нарушена. Обструктивные нарушения - отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 более 80% от должных величин. Обычно, но не всегда, хронический кашель и продукция мокроты.
■ Стадия II - ХОБЛ среднетяжёлого течения. Это стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (OФВ1 больше 50%, но меньше 80% от должных величин, отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке.
■ Стадия III - тяжёлое течение ХОБЛ. Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 больше 30%, но меньше 50% от должных величин), нарастанием одышки, частыми обострениями.
■ Стадия IV - крайне тяжёлое течение ХОБЛ. На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжёлой бронхиальной обструкцией (отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 меньше 30% от должных величин или OФВ1 меньше 50% от должных величин при наличии дыхательной недостаточности). Дыхательная недостаточность: рaО2 менее 8,0 кПа (60 мм рт.ст.) или сатурация кислородом менее 88% в сочетании (или без) рaСО2более 6,0 кПа (45 мм рт.ст.). На этой стадии возможно развитие лёгочного сердца.

ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ

ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ
По клиническим признакам выделяют две основные фазы течения ХОБЛ: стабильную и обострение заболевания.
■ Стабильным считается состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за больным, а выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев.
■ Обострение - ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длящееся не менее 5 дней. Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности.
Основной симптом обострения ХОБЛ - усиление одышки, которое обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке, нарастанием интенсивности кашля и количества мокроты, изменением её цвета и вязкости. При этом существенно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови: снижаются скоростные показатели (OФВ1 и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния.
Можно выделить два типа обострения: обострение, характеризующееся воспалительным cиндромом (повышение температуры тела, увеличение количества и вязкости мокроты, гнойный характер последней), и обострение, проявляющееся нарастанием одышки, усилением внелёгочных проявлений ХОБЛ (слабость, усталость, головная боль, плохой сон, депрессия). Чем более выражена тяжесть ХОБЛ, тем более тяжело протекает обострение. В зависимости от интенсивности симптоматики и ответа на лечение выделяют 3 степени тяжести обострения.
■ Лёгкое - незначительное усиление симптоматики, купируемое при усилении бронхорасширяющей терапии.
■ Среднетяжёлое - требует врачебного вмешательства и может быть купировано в амбулаторных условиях.
■ Тяжёлое - безусловно требующее стационарного лечения и проявляющееся усилением симптоматики не только основного заболевания, но и появлением либо усугублением осложнений.
Тяжесть обострения обычно соответствует выраженности клинических проявлений заболевания в период стабильного его течения. Так, у пациентов с лёгким или среднетяжёлым течением ХОБЛ (I–II степени) обострение, как правило, характеризуется усилением одышки, кашля и увеличением объёма мокроты, что позволяет вести больных в амбулаторных условиях. Напротив, у больных с тяжёлым течением ХОБЛ (III степени) обострения нередко сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности, что требует проведения мероприятий интенсивной терапии в условиях стационара.
В ряде случаев приходится выделять (помимо тяжёлого) очень тяжёлое и крайне тяжёлое обострения ХОБЛ. В этих ситуациях учитывают участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза и периферических отёков.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХОБЛ

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ
У пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым течением заболевания можно выделить две клинические формы ХОБЛ - эмфизематозную (панацинарная эмфизема, «розовые пыхтельщики») и бронхитическую (центроацинарная эмфизема, «синие одутловатики»). Основные их различия приведены в табл. 2-11.
Таблица 2-11. Клиническая характеристика ХОБЛ при среднетяжёлом и тяжёлом течении
Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозной форме декомпенсация лёгочного сердца происходит в более поздние стадии по сравнению с бронхитической формой ХОБЛ. Нередко отмечается сочетание этих двух форм заболевания.
Чувствительность физикальных (объективных) методов обследования пациентов в диагностике ХОБЛ и в определении степени её тяжести невелика. Они дают ориентиры для дальнейшего направления диагностического исследования с применением инструментальных и лабораторных методов.

ДИАГНОСТИКА

ДИАГНОСТИКА
■ ХОБЛ следует предполагать у всех пациентов при наличии кашля и выделения мокроты и/или одышки и имеющих факторы риска развития заболевания.
■ Хронический кашель и продукция мокроты часто задолго предшествуют ограничению воздушного потока, приводящего к одышке.
■ При наличии любого из вышеназванных симптомов необходимо выполнить спирометрию.
■ Приведённые признаки не являются диагностическими по отдельности, но наличие нескольких из них повышает вероятность наличия ХОБЛ.

ЖАЛОБЫ
Выраженность жалоб зависит от стадии и фазы заболевания.
■ Кашель (необходимо установить частоту его возникновения и интенсивность) - наиболее ранний симптом, проявляющийся к 40–50 годам жизни. Кашель отмечается ежедневно или носит характер перемежающегося. Чаще наблюдается днём, редко ночью.
■ Мокрота (необходимо выяснить характер и её количество). Мокрота, как правило, выделяется в небольшом количестве утром (редко больше 50 мл/сут), имеет слизистый характер. Гнойный характер мокроты и увеличение её количества - признаки обострения заболевания. Особого внимания заслуживает появление крови в мокроте, что даёт основание заподозрить иную причину кашля (рак лёгких, туберкулёз и бронхоэктазы), хотя прожилки крови в мокроте могут появляться у больного ХОБЛ как результат упорного надсадного кашля.
■ Одышка (необходимо оценить её выраженность, связь с физической нагрузкой). Одышка - кардинальный признак ХОБЛ - служит тем поводом, по которому основная масса больных обращается к врачу. Довольно часто диагноз ХОБЛ устанавливают именно на этой стадии заболевания. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже кашля (крайне редко дебют заболевания может начинаться с одышки). По мере снижения лёгочной функции одышка становится всё более выраженной. Одышка при ХОБЛ характеризуется: прогрессированием (постоянное нарастание), постоянством (каждый день), усилением при физической нагрузке, нарастанием при респираторных инфекциях.
Кроме основных жалоб, больного может беспокоить утренняя головная боль и сонливость днём, бессонница ночью (следствие гипоксии и гиперкапнии), снижение веса и потеря массы тела. Эти признаки относятся к внелёгочным проявлениям ХОБЛ.

АНАМНЕЗ
При беседе с больным нужно помнить, что болезнь начинает развиваться задолго до появления выраженной симптоматики. ХОБЛ длительное время протекает без ярких клинических симптомов: по крайней мере, больные активных жалоб долго не предъявляют. Желательно уточнить, с чем связывает сам пациент развитие симптомов заболевания и их нарастание. Изучая анамнез, желательно установить частоту, продолжительность и характеристику основных проявлений обострений и оценить эффективность проводившихся ранее лечебных мероприятий. Выяснить, нет ли наследственной предрасположенности к ХОБЛ и другим лёгочным болезням.
В тех случаях, когда пациент недооценивает своё состояние, а врач при беседе с ним не может определить характер и тяжесть заболевания, следует использовать специальные опросники.
По мере развития заболевания ХОБЛ характеризуется неуклонно прогрессирующим течением.
АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА
При расспросе больного необходимо уделить внимание анализу факторов риска у каждого конкретного пациента. Подробно расспросить о детстве больного, уточнить особенности климатических и жилищных условий, условий работы. Главными факторами риска являются курение, длительное воздействие профессиональных раздражителей, атмосферное и домашнее загрязнение воздуха, генетическая предрасположенность. Нередко факторы риска могут сочетаться.
■ Курение (как активное, так и пассивное). ХОБЛ развивается примерно у 15% курящих мужчин и женщин и у около 7% у бывших курильщиков.
✧Если больной курит или курил, то необходимо изучить анамнез курения (стаж) и рассчитать индекс курящего, выраженный в «пачка/лет»:
Число выкуренных сигарет (сутки)Чстаж курения (годы)/20
Индекс курящего более 10 (пачка/лет) - достоверный фактор риска ХОБЛ.
Индекс курящего более 25 (пачка/лет) - злостный курильщик.
✧Существует и другая формула расчёта индекса ИК: количество сигарет, выкуриваемых в течение дня, умножают на число месяцев в году, в течение которого человек курит с этой интенсивностью. Если результат превысит 120, то необходимо рассматривать пациента как имеющего фактор риска ХОБЛ, а выше 200 - как злостного курильщика.
■ Длительное воздействие профессиональных раздражителей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей). На развитие болезни и стадию патологического процесса оказывают прямое влияние стаж работы, характер пыли и её концентрация во вдыхаемом воздухе. Предельно допустимая концентрация для малотоксичной пыли - 4–6 мг/м3. Профессиональный стаж ко времени появления первых симптомов ХОБЛ составляет в среднем 10–15 лет. ХОБЛ формируется примерно у 4,5–24,5% лиц, работающих во вредных и неблагоприятных производственных условиях.
■ Атмосферное и домашнее загрязнение воздуха. Распространёнными и наиболее опасными поллютантами являются продукты сгорания дизельного топлива, выхлопные газы автомашин (диоксиды серы, азота и углерода, свинец, угарный газ, бензпирен), промышленные отходы - чёрная сажа, дымы и пр. В атмосферный воздух в большом количестве попадают также частицы почвенной пыли (кремний, кадмий, асбест, уголь) при выполнении землеройных работ и многокомпонентная пыль при строительстве различных объектов. Роль наружного воздушного загрязнения в развитии ХОБЛ до сих пор неясна, но, вероятно, мала по сравнению с курением.
■ Особое значение в развитии ХОБЛ придаётся нарушению экологии жилища: повышению уровня диоксида азота, накоплению продуктов сгорания органического топлива в жилых помещениях без адекватной вентиляции и др. Домашнее загрязнение воздуха продуктами сгорания органического топлива в отопительных приборах, гарью от приготовления пищи в недостаточно проветриваемых помещениях считают достоверным фактором риска развития ХОБЛ.
■ Инфекционные заболевания дыхательных путей. В последнее время большое значение в развитии ХОБЛ отводится респираторным инфекциям (особенно облитерирующему бронхиолиту), перенесённым в детском возрасте. Роль этих состояний в патогенезе ХОБЛ заслуживает дальнейшего изучения.
■ Генетическая предрасположенность. Развитие ХОБЛ у некурящих лиц моложе 40 лет в первую очередь связано с дефицитом:
✧ 1-антитрипсина - основы антипротеазной активности организма и главного ингибитора эластазы нейтрофилов. Помимо врождённого дефицита 1-антитрипсина, возможное участие в развитии и прогрессировании ХОБЛ принимают наследственные дефекты;
✧ 1-антихимотрипсина;
✧ 2-макроглобулина, витамин-D-связывающего белка, цитохрома Р4501А1 и др. Этим, вероятно, можно объяснить развитие ХОБЛ далеко не у каждого курящего человека.
■ Болезнь может значительно нарастать в своих проявлениях, когда у одного и того же пациента соединяется несколько факторов риска.
При сборе информации у больного с ХОБЛ нужно уделить внимание изучению факторов, провоцирующих обострение заболевания: бронхолёгочной инфекции, повышенному воздействию экзогенных повреждающих факторов, неадекватной физической нагрузке и др., оценить также частоту обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ. Необходимо уточнить наличие сопутствующих заболеваний (патологию ССС, ЖКТ), встречающихся более чем у 90% больных ХОБЛ и оказывающих влияние на тяжесть течения заболевания и характер комплексной медикаментозной терапии. Следует выяснить эффективность и переносимость ранее назначавшейся терапии, регулярность её выполнения пациентом.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Результаты, полученные при объективном обследовании больного (оценка объективного статуса), зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции, тяжести эмфиземы и проявления лёгочной гиперинфляции (перерастяжения лёгких), наличия таких осложнений, как дыхательная недостаточность и хроническое лёгочное сердце, наличия сопутствующих заболеваний. Однако отсутствие клинических симптомов не исключает наличия ХОБЛ у пациента.
■ Осмотр больного:
✧Оценка внешнего вида пациента, его поведения, реакции дыхательной системы на разговор, движение по кабинету. Губы собраны «трубочкой», вынужденное положение - признаки тяжело протекающей ХОБЛ.
✧Оценка окраски кожных покровов определяется сочетанием гипоксии, гиперкапнии и эритроцитоза. Центральный серый цианоз обычно служит проявлением гипоксемии. Выявляемый в это же время акроцианоз обычно является следствием сердечной недостаточности.
✧Осмотр грудной клетки: её форма [деформация, «бочкообразная», малоподвижная при дыхании, парадоксальное втягивание (западение) нижних межрёберных промежутков на вдохе (признак Хувера)] и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса; значительное расширение грудной клетки в нижних отделах - признаки тяжело протекающей ХОБЛ.
■ Перкуссия грудной клетки: коробочный перкуторный звук и опущенные нижние границы лёгких - признаки эмфиземы.
■ Аускультативная картина
✧Жёсткое или ослабленное везикулярное дыхание в сочетании с низким стоянием диафрагмы подтверждают наличие эмфиземы легких.
✧Сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, в сочетании с усиленным выдохом - синдром обструкции.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Важнейший метод диагностики ХОБЛ на этапе лабораторно-инструментального обследования - исследование функции внешнего дыхания. Этот метод необходим не только для постановки диагноза, но и для определения тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки эффективности её проведения, уточнения прогноза течения заболевания и проведения экспертизы трудоспособности.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ
Пациенты с хроническим продуктивным кашлем должны быть подвергнуты исследованию функции внешнего дыхания в первую очередь для обнаружения ограничения воздушного потока, даже если у них нет одышки.
■ Спирография. Уменьшение просвета бронхиального дерева, проявляющееся хроническим ограничением воздушного потока, является наиболее важным документируемым фактором в диагностике ХОБЛ.
Основным критерием, позволяющим говорить о том, что у больного имеет место хроническое ограничение воздушного потока или хроническая обструкция, является снижение отношения постбронходилататорных OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70% от должной величины, причём это изменение регистрируется, начиная с I стадии заболевания (лёгкое течение ХОБЛ). Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.
Характерная для ХОБЛ частично обратимая бронхиальная обструкция определяется у больных при проведении бронходилатационного теста. Величина прироста OФВ1 менее 12% от должного и менее 200 мл признана маркёром отрицательного бронходилатационного ответа. При получении такого результата бронхиальная обструкция документируется как мало обратимая и свидетельствует о ХОБЛ.
■ Пикфлоуметрия. Определение объёма пиковой скорости выдоха - самый простой и быстровыполнимый метод оценки состояния бронхиальной проходимости, но имеющий низкую чувствительность, выполняется врачом-терапевтом или врачом общей врачебной практики. Значения пиковой скорости выдоха могут долго оставаться в пределах нормы у больных ХОБЛ. Суточная пикфлоуметрия показана для исключения бронхиальной астмы, если диагноз остаётся до конца неясным.
Пикфлоуметрия может быть использована для выявления группы риска развития ХОБЛ как скрининговый метод и для установления негативного влияния различных поллютантов.
При ХОБЛ определение пиковой скорости выдоха - необходимый метод контроля в период обострения заболевания и особенно на этапе реабилитации. Для оценки эффективности проводимой терапии врач должен рекомендовать пациенту проводить контроль пиковой скорости выдоха методом пикфлоуметрии.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
■ Рентгенография органов грудной клетки. Первичное рентгенологическое обследование для исключения других заболеваний (рак лёгких, туберкулёз и др.), сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами, проводится в амбулаторных условиях по направлению терапевта или врачом общей врачебной практики. При лёгкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются.
При установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения рентгенологическое исследование проводится для исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота и др.
Рентгенография органов грудной клетки даёт возможность обнаружить эмфизему (на увеличение объёма лёгких указывает плоская диафрагма и узкая тень сердца на прямой рентгенограмме, уплощение диафрагмального контура и увеличение ретростернального пространства на боковой рентгенограмме). Подтверждением наличия эмфиземы может служить присутствие на рентгенограмме булл, определяемых как рентгенопрозрачные пространства более 1 см в диаметре с очень тонкой аркообразной границей.
■ КТ органов грудной клетки требуется, когда имеющиеся симптомы несоразмерны спирометрическим данным; для уточнения изменений, выявленных при рентгенографии органов грудной клетки; для оценки показаний к оперативному лечению. КТ, особенно высокого разрешения (шаг от 1 до 2 мм), имеет более высокую чувствительность и специфичность для диагностики эмфиземы, чем стандартная рентгенография органов грудной клетки.

ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ

ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ
■ Исследование газового состава крови. Исследование газов крови пациентам в амбулаторных условиях не проводится.
В условиях поликлиники для определения насыщения крови пальцевая и ушная оксиметрия может являться средством выбора для обследования больных. Пульсоксиметрия применяется для измерения и мониторирования насыщения кислородом, однако она даёт возможность регистрировать лишь уровень оксигенации и не позволяет следить за изменениями раСО2. Если показатель сатурации кислородом составляет менее 92%, то показано исследование газов крови.
Пульсоксиметрия показана для определения необходимости оксигенотерапии (если имеется цианоз, или лёгочное сердце, или OФВ1 меньше 50% от должных величин).
■ Клинический анализ крови. Нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом - признаки обострения заболевания. С развитием гипоксемии у больных с преимущественным бронхитическим типом ХОБЛ формируется полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина, низкая СОЭ, повышение гематокрита больше 47% у женщин и больше 52% у мужчин, повышенная вязкость крови). Выявленная анемияможет быть причиной одышки или усиливающим её фактором.
Исследование мокроты в амбулаторных условиях не проводят.

ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
■ ЭКГ. Обнаруживает признаки гипертрофии правых отделов сердца, возможно выявление нарушений ритма сердца. Позволяет исключить кардиальный генез респираторной симптоматики.
■ ЭхоКГ. ЭхоКГ позволяет оценить и выявить признаки лёгочной гипертензии, дисфункции правых и левых отделов сердца и определить степень выраженности лёгочной гипертензии.

РЕЗЮМЕ
Итак, больной ХОБЛ - кто он?
■ Курильщик
■ среднего или пожилого возраста
■ страдающий одышкой
■ имеющий хронический кашель с мокротой, особенно по утрам
■ жалующийся на регулярные обострения бронхита
■ имеющий частично обратимую обструкцию.
При формулировке диагноза ХОБЛ указывают тяжесть течения заболевания: лёгкое течение (стадия I), среднетяжёлое течение (стадия II), тяжёлое течение (стадия III) и крайне тяжёлое течение (стадия IV), обострение или стабильное течение заболевания; наличие осложнений (лёгочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения). Указывают факторы риска и индекс курящего человека. При тяжёлом течении заболевания рекомендуется указывать клиническую форму ХОБЛ (эмфизематозная, бронхитическая, смешанная).
При затруднении в постановке диагноза ХОБЛ, определении клинической формы у больных с тяжёлым течением заболевания, интерпретации данных дополнительного обследования, в т.ч. спирографических, рекомендуется консультация пульмонолога.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
■ Главным заболеванием, с которым необходимо дифференцировать ХОБЛ, является бронхиальная астма. Основные дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и бронхиальной астмы приведены в табл. 2-12. Примерно у 10% больных ХОБЛ имеется также и бронхиальная астма. При затруднении в проведении дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой больной направляется на консультацию к пульмонологу.
Таблица 2-12. Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы

* Бронхиальная астма может начинаться в среднем и пожилом возрасте.
** Аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница.
*** Тип воспаления дыхательных путей наиболее часто определяется путём цитологического исследования мокроты и жидкости, получаемой при бронхоальвеолярном лаваже.
Примерно у 10% больных ХОБЛ имеется также и бронхиальная астма.
ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В ряде клинических ситуаций необходимо проводить дифференциальный диагноз ХОБЛ с нижеследующими заболеваниями.
■ Сердечная недостаточность. Хрипы в нижних отделах лёгких при аускультации. Значительное снижение фракции выброса левого желудочка. Дилатация отделов сердца. На рентгенограмме - расширение контуров cердца, застойные явления (вплоть до отёка лёгких). При исследовании функции лёгких определяются нарушения по рестриктивному типу без ограничения воздушного потока. Консультация кардиолога.
■ Бронхоэктазы. Большие объёмы гнойной мокроты. Частая связь с бактериальной инфекцией. Грубые влажные разнокалиберные хрипы при аускультации. «Барабанные палочки». На рентгенограмме или КТ - расширение бронхов, утолщение их стенок. При подозрении - консультация пульмонолога
■ Туберкулёз. Начинается в любом возрасте. Рентгенография демонстрирует инфильтрат в лёгких или очаговые поражения. При подозрении - консультация фтизиатра.
■ Облитерирующий бронхиолит. Развитие в молодом возрасте. Связи с курением не установлено. Контакт с парами, дымом. На КТ определяются очаги пониженной плотности при выдохе. Нередко ревматоидный артрит. При подозрении – консультация пульмонолога.
Консультация оториноларинголога для исключения патологии верхних отделов дыхательных путей.

ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
■ Профилактика прогрессирования болезни.
■ Облегчение симптомов.
■ Повышение толерантности к физическим нагрузкам.
■ Улучшение качества жизни.
■ Профилактика и лечение осложнений.
■ Профилактика обострений.
■ Уменьшение смертности.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
См. подраздел «Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ » в разделе «Медикаментозное лечение».

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ
■ Снижение влияния факторов риска.
■ Образовательные программы.
■ Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии.
■ Лечение обострения заболевания.

СНИЖЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА

СНИЖЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА
КУРЕНИЕ
Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ.
Больной должен чётко осознавать вредное влияние табачного дыма на дыхательную систему. Прекращение курения - единственный наиболее эффективный и экономически обоснованный способ, позволяющий уменьшить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания.
Доказанной эффективностью обладают только два метода - никотинзаместительная терапия и беседы врачей и медперсонала. Руководство по лечению табачной зависимости содержит 3 программы.
Короткие курсы лечения табачной зависимости более эффективны. Даже трёхминутная беседа с курильщиком может побудить его бросить курить, и такая беседа должна проводиться с каждым курильщиком на каждом врачебном приёме. Более интенсивные стратегии увеличивают вероятность отказа от курения.
До настоящего времени не существует лекарственной терапии, способной замедлить ухудшение функций лёгкого, если больной продолжает курить. У этих пациентов ЛС вызывают только субъективное улучшение и облегчают симптоматику при тяжёлых обострениях.
ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ВРЕДНОСТИ, АТМОСФЕРНЫЕ И ДОМАШНИЕ ПОЛЛЮТАНТЫ
Снижение риска неблагоприятного влияния атмосферных и домашних поллютантов требует как индивидуальных мер профилактики, так и общественных и гигиенических мероприятий. Первичные профилактические мероприятия заключаются в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важна вторичная профилактика - эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ.
Необходимо контролировать и учитывать восприимчивость и характерные для каждого больного индивидуальные особенности в семейном анамнезе, влияние промышленных и домашних поллютантов. Больные ХОБЛ и из группы высокого риска должны избегать интенсивных нагрузок во время эпизодов повышенного загрязнения воздуха. При использовании твёрдого топлива необходима адекватная вентиляция. Применение очистителей воздуха и воздушных фильтров, направленных на защиту от поллютантов из домашних источников или поступающего атмосферного воздуха, не обладает доказанным положительным влиянием на состояние здоровья.

ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ ПРИ СТАБИЛЬНОМ СОСТОЯНИИ

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ ПРИ СТАБИЛЬНОМ СОСТОЯНИИ
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ
Эффективность медикаментозной терапии у больных ХОБЛ снижается с увеличением тяжести течения болезни, и при крайне тяжёлой ХОБЛ она довольно низкая. Основная причина смерти больных ХОБЛ - острая дыхательная недостаточность. Коррекция гипоксемии с помощью кислорода - наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии тяжёлой дыхательной недостаточности. Использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводится в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется длительной кислородотерапией. Длительная кислородотерапия - единственный метод лечения, способный снизить летальность больных ХОБЛ.
Долгосрочная оксигенотерапия показана пациентам с тяжёлым течением ХОБЛ. Перед назначением больным длительной кислородотерапии необходимо также убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению O2 выше пограничных значений.
К сожалению, длительная кислородотерапия на дому для больных ХОБЛ еще не стала практикой в российском здравоохранении.
Для определения показаний к длительной кислородотерапии больной с тяжёлым течением ХОБЛ направляется на консультацию к пульмонологу.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Медикаментозная терапия используется для профилактики и контроля симптомов заболевания, улучшение функций лёгких, сокращения частоты и тяжести обострений, улучшения общего состояния и повышения толерантности к физической нагрузке. Ни одно из имеющихся средств для лечения ХОБЛ не влияет на долгосрочное снижение лёгочной функции.

ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Основой симптоматического лечения ХОБЛ являются бронхолитики. Все категории бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений ОФВ1. Предпочтительна ингаляционная терапия.
При всех стадиях ХОБЛ необходимо: исключение факторов риска, ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной и бронходилататоры короткого действия по потребности. Обычно бронходилататоры короткого действия применяют через 4–6 часов. Не рекомендуется регулярное применение β2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ.
Бронходилататоры короткого действия применяются у больных ХОБЛ в качестве эмпирической терапии для уменьшения выраженности симптоматики и при ограничении физической активности.
Бронходилататоры длительного действия или их комбинация с β2-агонистами короткого действия и антихолинергическими препаратами короткого действия назначаются больным, у которых сохраняются симптомы заболевания, несмотря на монотерапию короткодействующими бронходилататорами.
■ При лёгкой (I стадии) ХОБЛ и отсутствии клинических проявлений заболевания больной не нуждается в регулярной лекарственной терапии.
■ Больным с интермиттирующими симптомами заболевания показаны ингаляционные β2-агонисты или М-холинолитики короткого действия, которые применяют по требованию.
■ Если ингаляционные бронходилататоры недоступны, могут быть рекомендованы теофиллины пролонгированного действия.
■ При подозрении на бронхиальную астму проводят пробное лечение ингаляционными глюкокортикоидами.
■ При среднетяжёлом, тяжёлом и крайне тяжёлом течении (стадии II–IV) ХОБЛ антихолинергические ЛС считаются средствами первого выбора.
■ М-холинолитик короткого действия (ипратропия бромид) обладает более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с β2-агонистами короткого действия.
■ Ксантины эффективны при ХОБЛ, но с учётом их потенциальной токсичности являются препаратами «второй линии». Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжёлом течении болезни.
■ При стабильном течении ХОБЛ комбинация антихолинергических ЛС c β2-агонистами короткого или β2-агонистами длительного действия более эффективна, чем каждый из ЛС в отдельности. Небулайзерная терапия бронхолитическими ЛС проводится больным с тяжёлой и крайне тяжёлой ХОБЛ (стадии III и IV заболевания), особенно если они отмечали улучшение после лечения при обострении заболевания. Для уточнения показаний для небулайзерной терапии необходим мониторинг пиковой скорости выдоха в течение 2 нед лечения и продолжение терапии даже при улучшении показателя пиковой скорости выдоха.
■ Лечебный эффект глюкокортикоидов при ХОБЛ значительно менее выражен, чем при бронхиальной астме.
Регулярное (постоянное) лечение ингаляционными глюкокортикоидами показано больным с III стадией (тяжёлой) и IV стадией (крайне тяжёлой) ХОБЛ при повторных обострениях заболевания, требующих приема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных глюкокортикоидов.
■ Системные глюкокортикоиды при стабильном течении ХОБЛ назначать не рекомендуется.
■ Если по экономическим причинам применение ингаляционных глюкокортикоидов ограничено, можно назначить курс системных глюкокортикоидов (не дольше чем на 2 нед) и направить на консультацию к пульмонологу.

ПРОЧИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

ПРОЧИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
Вакцины
■ С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы, назначаемые однократно в октябре–первой половине ноября ежегодно.
■ Гриппозная вакцина на 50% способна уменьшить тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ. Применяют также пневмококковую вакцину, содержащую 23 вирулентных серотипа, но данных об её эффективности при ХОБЛ недостаточно. Тем не менее, согласно мнению Комитета советников по иммунизационной практике, больные ХОБЛ относятся к лицам с высоким риском развития пневмококковой инфекции и включены в целевую группу для проведения вакцинации.
Муколитические средства
■ Мукоактивные ЛС при ХОБЛ назначают только больным с вязкой мокротой. Для уменьшения частоты обострений и выраженности симптомов обострения у этой категории пациентов рекомендуется назначение N-ацетилцистеина в суточной дозе 600–1200 мг в течение от 3 до 6 мес.
В табл. 2-13 представлена схема лечения больных в зависимости от тяжести ХОБЛ.
Таблица 2-13. Схема лечения на различных стадиях ХОБЛ вне обострения

РЕАБИЛИТАЦИЯ

РЕАБИЛИТАЦИЯ
Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость. Идеальными кандидатами для включения в реабилитационные программы являются пациенты с тяжёлым и крайне тяжёлым течением ХОБЛ, т.е. больные, у которых болезнь накладывает серьёзные ограничения на привычный уровень функциональной активности.
К доказанным эффектам лёгочной реабилитации относятся:
■ улучшение физической работоспособности;
■ снижение интенсивности диспноэ;
■ улучшение качества жизни;
■ снижение числа госпитализаций и дней, проведённых в стационаре;
■ снижение выраженности депрессии и степени тревоги, связанных с ХОБЛ;
■ улучшение состояния больных после программы лёгочной реабилитации имеет продлённый характер;
■ улучшение выживаемости больных;
■ тренировка дыхательной мускулатуры приносит положительный эффект, особенно при комбинации с общими тренирующими упражнениями.
Психосоциальные вмешательства приносят положительный эффект.

ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ

ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ
«Идеальная» длительность тренировочных программ точно не установлена, оптимальным сроком тренировок считается 8 нед.
Длительность одной физической тренировки (в зависимости от состояния больного) варьирует от 10 до 45 мин, кратность занятий - от 1 до 5 раз в неделю. Интенсивность нагрузок задаётся с учётом субъективных ощущений больного. Физические тренировки обязательно включают упражнения на развитие силы и выносливости нижних конечностей (дозированная ходьба, велоэргометр); кроме того, они могут включать упражнения, повышающие силу мышц верхнего плечевого пояса (подъём гантелей 0,2–1,4 кг, ручной эргометр).

ОЦЕНКА И КОРРЕКЦИЯ ПИТАТЕЛЬНОГО СТАТУСА

ОЦЕНКА И КОРРЕКЦИЯ ПИТАТЕЛЬНОГО СТАТУСА
Снижение массы тела и уменьшение мышечной массы - частая проблема больных ХОБЛ. С потерей мышечной массы, а также с изменением соотношения типов мышечных волокон тесно связано снижение силы и выносливости скелетных и дыхательных мышц больных. Снижение индекса массы тела является независимым фактором риска летальности больных ХОБЛ.
Наиболее рациональный режим питания - частый приём небольших порций пищи, так как при ограниченном вентиляционном резерве привычный объём пищи может приводить к заметному усилению диспноэ вследствие смещения диафрагмы. Оптимальный способ коррекции дефицита питания - сочетание дополнительного питания с физическими тренировками, обладающими неспецифическим анаболическим эффектом.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХОБЛ, ОСЛОЖНЁННОЙ РАЗВИТИЕМ ЛЁГОЧНОГО СЕРДЦА

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЁГКИХ, ОСЛОЖНЁННОЙ РАЗВИТИЕМ ЛЁГОЧНОГО СЕРДЦА
Под хроническим лёгочным сердцем понимают изменения правого желудочка, гипертрофию, дилатацию и дисфункцию, возникшие вследствие лёгочной гипертензии, развившейся в результате ряда лёгочных заболеваний, и не связанные с первичным поражением левого предсердия или врождёнными пороками сердца. Развитие лёгочной гипертензии и лёгочного сердца - закономерный исход длительного течения ХОБЛ.
Для больных с бронхитическим типом ХОБЛ характерно более раннее развитие лёгочного сердца, чем для больных с эмфизематозным типом. Клинические проявления прогрессирующей дыхательной недостаточности у больных бронхитическим типом наблюдаются чаще в пожилом возрасте.
Цель лечения больных ХОБЛ с хроническим лёгочным сердцем - предупреждение дальнейшего нарастания лёгочной гипертензии. Важнейшими задачами для достижения этой цели следует считать улучшение транспорта кислорода и снижение гипоксемии.
Комплексная терапия хронического лёгочного сердца включает прежде всего лечение собственно ХОБЛ и коррекцию дыхательной и сердечной недостаточности. Лечение и профилактика обострений ХОБЛ являются важнейшими составляющими комплексной терапии хронического лёгочного сердца. Рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, для лечения хронического лёгочного сердца и при ХОБЛ до настоящего времени отсутствуют.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ
Факторы риска развития обострения ХОБЛ:
■ инфекция: вирусная (Rhinovirus spp., Influenza); бактериальная (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas spp.);
■ вредные факторы окружающей среды;
■ загрязненный воздух;
■ длительная кислородотерапия;
■ неэффективная легочная реанимация.
Рецидивы обострения ХОБЛ возникают в 21–40% случаев.
Факторы риска рецидивирующих обострений ХОБЛ включают:
■ низкие показатели ОФВ1,
■ увеличение потребности в бронхолитиках и глюкокортикоидах,
■ предыдущие обострения ХОБЛ (более трёх в течение последних 2 лет),
■ ранее проводимая антибактериальная терапия (преимущественно ампициллином),
■ наличие сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, коронарная недостаточность, почечная или/ и печеночная недостаточность).
При лечении больных с обострением ХОБЛ врачом обязательно должны быть оценены следующие обстоятельства: степень тяжести ХОБЛ, наличие сопутствующей патологии и тяжесть предыдущих обострений.
Диагностика обострения ХОБЛ основывается на определенных клинических и диагностических критериях (табл. 2-14).
Таблица 2-14. Клинические признаки и объём диагностического обследования при обострении ХОБЛ в амбулаторных условиях

* Сопутствующие заболевания, которые утяжеляют обострение ХОБЛ (ИБС, сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечная и/или печёночная недостаточность).

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
При лёгком обострении заболевания возникает необходимость увеличения дозы и/или кратности приёма бронхолитических ЛС.
■ Если не применялись ранее, то добавляются антихолинергические ЛС. Предпочтение отдают ингаляционным комбинированным бронходилататорам (антихолинергические ЛС + β2-агонисты короткого действия).
■ При невозможности (по разным причинам) применения ингаляционных форм ЛС, а также при недостаточной их эффективности возможно назначение теофиллина.
■ При бактериальной природе обострения ХОБЛ (усиление кашля с гнойной мокротой, повышение температуры тела, слабость и недомогание) показано назначение амоксициллина или макролидов (азитромицина, кларитромицина).
■ При среднетяжёлом обострении (усиление кашля, одышки, увеличение количества отделяемой мокроты гнойного характера, повышение температуры тела, слабость и недомогание), наряду с усилением бронхолитической терапии, назначают антибактериальные препараты (табл. 2-15).
Таблица 2-15. Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ в амбулаторных условиях

■ Системные глюкокортикоиды назначают параллельно с бронхолитической терапией в суточной дозе 0,5 мг/(кг сут), но не менее 30 мг преднизолона в день или другого системного глюкокортикоида в эквивалентной дозе в течение 10 дней с последующей отменой.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
■ Усиление тяжести клинических проявлений (например, внезапное развитие одышки в покое).
■ Исходно тяжёлое течение ХОБЛ.
■ Появление новых симптомов, характеризующих степень выраженности дыхательной и сердечной недостаточности (цианоз, периферические отёки).
■ Отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или ухудшение состояния пациента на фоне лечения.
■ Тяжёлые сопутствующие заболевания.
■ Впервые возникшее нарушение сердечного ритма.
■ Необходимость в проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
■ Пожилой возраст больного с отягощённым соматическим статусом.
■ Невозможность лечения в домашних условиях.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
9–16 дней при обострении в зависимости от тяжести.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ имеет обучение пациента с целью мотивации к отказу от курения.
Для больных ХОБЛ необходимо понимание природы заболевания, факторов риска, ведущих к прогрессированию болезни, понимание собственной роли и роли врача для достижения оптимального результата лечения. Обучение должно быть адаптировано к потребностям и окружению конкретного больного, быть интерактивным, направленным на улучшение качества жизни, простым в осуществлении, практичным и соответствующим интеллектуальному и социальному уровню больного и ухаживающих за ним лиц.
В программы обучения рекомендуется включать следующие компоненты: отказ от курения; информация о ХОБЛ; основные подходы к терапии, специфические вопросы лечения [в частности, правильное применение ингаляционных ЛС; навыки по самоведению (пикфлоуметрия) и принятие решений во время обострения]. Программы обучения пациентов должны включать распространение печатных материалов, образовательные занятия и семинары (как с предоставлением информации о заболевании, так и с обучением больных специальным навыкам).

ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ
Для больных ХОБЛ обучение играет важную роль. Наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ имеет обучение больных с целью побуждения к отказу от курения. Обучение должно проводиться по всем аспектам лечения заболевания и может быть в разных формах: консультации врача или другого медицинского работника, домашние программы, занятия вне дома, полноценные программы лёгочной реабилитации.
■ Для больных необходимо понимание природы заболевания, факторов риска, ведущих к прогрессированию, понимание собственной роли и роли врача в достижении оптимального результата лечения.
■ Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного, быть интерактивным, простым в осуществлении, практичным и соответствующим интеллектуальному и социальному уровню больного и тех, кто за ним ухаживает, и направленным на улучшение качества жизни.
■ Рекомендовано включение следующих компонентов в программы обучения: отказ от курения; базовая информация о ХОБЛ; общие подходы к терапии, специфические вопросы лечения; навыки по самоведению и принятие решений во время обострения.
■ Существуют различные типы программ обучения - от простого распространения печатных материалов до образовательных занятий и семинаров, направленных на предоставление информации о заболевании и на обучение больных специальным навыкам.
■ Обучение наиболее эффективно, когда оно проводится в небольших группах.
■ Экономическая эффективность программ обучения больных ХОБЛ в большей степени зависит от местных факторов, которые обусловливают стоимость медицинской помощи.

ПРОГНОЗ
Продолжение курения обычно способствует прогрессированию обструкции дыхательных путей, приводящему к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. После отказа от курения происходит замедление снижения ОФВ1 и прогрессирования заболевания. Для облегчения состояния многие больные вынуждены до конца жизни принимать ЛС в постепенно возрастающих дозах, а также использовать дополнительные средства в период обострений.

Согласно международной программе GOLD (2003), у больных ХОБЛ нужно указывать фазу болезни и степень тяжести заболевания. Выделяют четыре степени тяжести (стадии) ХОБЛ.

Таблица 1

Основные признаки при различных типах ХОБЛ (при тяжелом течении)

Рис. 2. Пациент с ХОБЛ: «синюшный отечник». «Синюшные отечники» цианотичны вследствие выраженной гипоксемии и имеют периферические отеки как проявление сердечной недостаточности. При их обследовании обнаруживаются признаки хронического бронхита и «легочного сердца». Одышка незначительна, основные проявления обострения болезни - кашель с гнойной мокротой, цианоз и признаки гиперкапнии (головная боль, беспокойство, тремор, спутанность речи и др.). Следует помнить, что бесконтрольное назначение кислорода этой группе больных может значительно усугубить (!) имеющуюся у них дыхательную недостаточность.

.

Рис. 3. Пациент с ХОБЛ: «розовый пыхтельщик». «Розовые пыхтельщики» на вид не цианотичны, пониженного питания. При их обследовании преобладают признаки эмфиземы легких. Кашель незначителен, а основная жалоба - одышка при физической нагрузке. Работа дыхательных мышц значительно увеличена. Изменения газового состава артериальной крови при этом минимальны. Пациент обычно дышит неглубоко. Выдох осуществляется через полусомкнутые губы («пыхтящее» дыхание). Больные ХОБЛ часто сидят, наклонив туловище вперед, упираясь руками о колени, на коже которых образуются трофические изменения (признак Dahl).

Таблица 2

Классификация тяжести ХОБЛ

Предложенная экспертами ВОЗ классификация тяжести ХОБЛ основана на выраженности нарушений бронхиальной проходимости, оцениваемых с помощью спирометрии (табл. 2).

Выделяют основные фазы течения ХОБЛ: стабильную и обострение (ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами, возникающее внезапно или постепенно и продолжающееся не менее 5 дней).

Осложнения : острая или хроническая дыхательная недостаточность, лёгочная гипертензия, лёгочное сердце, вторичная полицитемия, сердечная недостаточность, пневмония, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум.

Формулировка диагноза (за основу взяты рекомендации Всероссийского научного общества пульмонологов):

1. ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, стадия IV, крайне тяжелое течение, обострение, хронический гнойный бронхит, обострение. Хроническое декомпенсированное легочное сердце, Н III, ДН III.

2. ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, стадия III, хронический гнойный бронхит, ремиссия. ДН III, Н II.

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Обструкция легких – это прогрессирующие заболевание бронхо-легочной системы, при котором воздух в дыхательных путях курсирует неправильно . Это связано с аномальным воспалением легочной ткани в ответ на внешние раздражители.

Это неинфекционное заболевание, оно не связано с жизнедеятельностью пневмококков. Болезнь распространенная, по данным ВОЗ, в мире обструкцией легких страдают 600 миллионов человек. Статистика смертности говорит о том, что от болезни ежегодно умирают 3 миллиона человек. С развитием мегаполисов это цифра постоянно растет. Ученые считают, что через 15-20 лет смертность удвоится.

Проблема распространенности и неизлечимости заболевания заключается в отсутствии ранней диагностики. Человек не придает значения первым признакам обструкции – кашель по утрам и одышка, которая появляется быстрее, чем у сверстников при выполнении одной и той же физической нагрузки. Поэтому пациенты обращаются за медицинской помощью на том этапе, когда уже остановить патологический разрушающий процесс невозможно.

Факторы риска и механизм развития заболевания

Кому грозит обструкция в легких и каковы факторы риска заболевания? На первом месте стоит курение. Никотин в несколько раз увеличивает вероятность возникновения обструкции легких .

Большую роль в развитии болезни играют профессиональные факторы риска. Профессии, при которых человек постоянно контактирует с производственной пылью (руда, цемент, химические вещества):

• шахтеры;
• строители;
• работники целлюлозной перерабатывающей промышленности;
• железнодорожники;
• металлурги;
• рабочие по переработке зерна, хлопка.

Атмосферные частицы, которые могут послужить пусковым механизмом в развитии болезни, – выхлопные газы, производственные выбросы, промышленные отходы.

Также в возникновении обструкции легких играет роль наследственная предрасположенность. К внутренним факторам риска относится гиперчувствительность тканей дыхательных путей, рост легких.

Легкими вырабатываются специальные ферменты – протеаза и антипротеаза. Они регулируют физиологическое равновесие обменных процессов, поддерживают тонус органов дыхания. Когда идет систематическое и длительное воздействие воздушных поллютантов (вредных частиц воздуха), это равновесие нарушается.

В результате нарушается каркасная функция легких. Это значит, что альвеолы (ячейки легкого) спадаются, утрачивают свою анатомическую структуру. В легких формируются многочисленные буллы (образования в виде пузырьков). Так постепенно уменьшается количество альвеол и скорость газообмена в органе падает. Люди начинают ощущать выраженную одышку.

Воспалительный процесс в легких – это реакция на патогенные аэрозольные частицы и прогрессирующее ограничение воздушного потока .

Этапы развития обструкции легких:

• воспаление тканей;
• патология мелких бронхов;
• деструкция паренхимы (тканей легкого);
• ограничение скорости потока воздуха.

Симптомы обструкции легких

Обструктивные заболевания дыхательных путей характеризуются тремя основными симптомами: одышка, кашель, выделение мокроты.

Первые симптомы заболевания связаны с нарушением дыхания . Человек испытывает нехватку воздуха. Ему сложно подняться несколько этажей. Поход в магазин занимает больше времени, человек постоянно останавливается, чтобы отдышаться. Становится проблематично выйти из дома.

Система развития прогрессирующей одышки:

• первоначальные признаки одышки;
• затрудненное дыхание при средней физической активности;
• постепенное ограничение нагрузок;
• значительное сокращение физической активности;
• одышка при медленной ходьбе;
• отказ от физических нагрузок;
• постоянная одышка.

У пациентов с обструкцией легких развивается хронический кашель. Он связан с частичной непроходимостью бронхов. Кашель бывает постоянный, ежедневный, или интермиттирующий, со спадами и подъемами. Как правило, симптом усиливается по утрам и может проявляться в течение дня. В ночное время кашель не беспокоит человека.

Одышка носит прогрессирующий и персистирующий (ежедневный) характер и со временем только ухудшается. Также она усиливается при физической активности и респираторных болезнях.

При обструкции легких у пациентов фиксируется отхождение мокроты. В зависимости от стадии и запущенности заболевания слизь может быть скудная, прозрачная или обильная, гнойная.

Заболевание приводит к хронической недостаточности дыхания – неспособность легочной системы обеспечить качественный газообмен . Сатурация (насыщение кислородом артериальной крови) не превышает 88%, при норме 95-100%. Это угрожающее состояние для жизни человека. На последних стадиях болезни у человека в ночное время может возникнуть апноэ – удушье, остановка легочной вентиляции более чем на 10 секунд, в среднем оно длится полминуты. В крайне тяжелых случаях остановка дыхания длится 2-3 минуты.

В дневное время человек чувствует сильную усталость, сонливость, нестабильность работы сердца.

Обструкция легких приводит к ранней потере трудоспособности и сокращению продолжительности жизни, человек приобретает статус инвалидности.

Обструктивные изменения легких у детей

Обструкция легких у детей развивается вследствие респираторных болезней, пороков развития легочной системы, хронических патологий органов дыхания . Немаловажное значение имеет наследственный фактор. Риск развития патологии возрастает в семье, где родители постоянно курят.

Обструкция у детей принципиально отличается от обструкции у взрослых. Закупорка и деструкция дыхательных путей являются следствием одной из нозологических форм (определенная самостоятельная болезнь):

1. Хронический бронхит. У ребенка влажный кашель, разнокалиберные хрипы, обострения до 3 раз в год. Заболевание является следствием воспалительного процесса в легких. Первоначальная обструкция происходит за счет избытка слизи и мокроты.
2. Бронхиальная астма. Несмотря на то, то бронхиальная астма и хроническая обструкция легких — это разные заболевания, у детей они взаимосвязаны. Астматики попадают в группу риска развития обструкции.
3. Бронхолегочная дисплазия. Это хроническая патология у малышей первых двух лет жизни. В группу риска входят недоношенные и маловесные дети, перенесшие ОРВИ сразу после рождения. У таких младенцев поражаются бронхиолы и альвеолы, нарушается функциональность легких. Постепенно появляется дыхательная недостаточность и кислородная зависимость. Происходят грубые изменения ткани (фиброз, кисты), деформируются бронхи.
4. Интерстициальные болезни легких. Это хроническая гиперчувствительность тканей легких к аллергенным агентам. Развивается при вдыхании органической пыли. Выражается диффузным поражением паренхимы и альвеол. Симптомы – кашель, хрипы, одышка, нарушение вентиляции.
5. Облитерирующий бронхиолит. Это болезнь мелких бронхов, для которой характерно сужение или полная закупорка бронхиол. Такая обструкция у ребенка преимущественно проявляется в первый год жизни . Причина – ОРВИ, аденовирусная инфекция. Признаки – непродуктивный, тяжелый, рецидивирующий кашель, одышка, слабое дыхание.

Диагностика обструкции легких

При обращении человека к врачу собирается анамнез (субъективные данные). Дифференциальные симптомы и маркеры обструкции легких:

• хроническая слабость, снижение качества жизни;
• нестабильное дыхание во время сна, громкий храп ;
• рост массы тела;
• увеличение окружности воротничковой зоны (шеи);
• артериальное давление выше нормы;
• легочная гипертензия (повышение легочного сосудистого сопротивления).

В обязательное обследование входит общий анализ крови для исключения опухоли, гнойного бронхита, пневмонии, анемии.

Общий анализ мочи помогает исключить гнойный бронхит, при котором обнаруживается амилоидоз – нарушение обмена белков.

Общий анализ мокроты делают редко, так как он неинформативный.

Пациентам проводят пикфлоуметрию – функциональный метод диагностики, с помощью которого оценивают скорость выдоха. Так определяют степень обструкции дыхательных путей.

Всем пациентам делают спирометрию – функциональное исследование внешнего дыхания. Оценивают скорость и объем дыхания . Диагностику проводят на специальном приборе – спирометре.

В процессе обследования важно исключить бронхиальную астму, туберкулез, облитерирующий бронхиолит, бронхоэктатическую болезнь.

Лечение заболевания

Цели лечения обструкции легких многогранны и включают такие этапы:

• улучшение дыхательной функции легких ;
• постоянный контроль проявления симптомов;
• повышение устойчивости к физическим нагрузкам;
• предупреждение и лечение обострений и осложнений;
• остановка прогрессирования болезни;
• минимизация побочных эффектов терапии;
• улучшение качества жизни;

Единственный способ приостановить стремительное разрушение легких – это полностью отказаться от курения.

В медицинской практике разработаны специальные программы по борьбе с никотиновой зависимостью у курильщиков. Если человек выкуривает более 10 сигарет в день, то ему показан медикаментозный курс терапии – короткий до 3 месяцев, длительный – до года.

Никотинзаместительное лечение противопоказано при таких внутренних патологиях:

• тяжелая аритмия, стенокардия, инфаркт миокарда;
• нарушение кровообращения в головном мозге, инсульт;
• язвы и эрозии органов ЖКТ.

Пациентам назначается бронходилатирующая терапия. Базисное лечение включает бронхолитики для расширения дыхательных путей . Препараты назначают как внутривенно, так и ингаляционно. При вдыхании лекарство моментально проникает в пораженное легкое, оказывает быстрый эффект, снижает риск развития негативных последствий и побочных действий.

Во время ингаляции нужно дышать спокойно, продолжительность процедуры в среднем 20 минут. При глубоких вдохах есть риск развития сильного кашля и удушья.

Эффективные бронхорасширяющие средства:

• метилксантины – Теофилин, Кофеин;
• холинолитики – Атровент, Беродуал, Спирива;
• b2-агонисты – Фенотерол, Сальбутамол, Формотерол.

С целью повышения выживаемости пациентам с дыхательной недостаточностью назначают кислородную терапию (минимум 15 часов в сутки).

Для разжижения слизи, усиления ее отхождения от стенок дыхательных путей и расширения бронхов назначают комплекс препаратов:

• Гвайфенезин;
• Бромгексин;
• Сальбутамол.

Для закрепления лечения обструктивная пневмония нуждается в реабилитационных мероприятиях. Ежедневно пациент должен проводить физические тренировки, повышать силу и выносливость. Рекомендуемые виды спорта – ходьба от 10 до 45 минут ежедневно, велотренажер, подъем гантелей. Важную роль играет питание. Оно должно быть рациональным, высококалорийным, содержать много белка. Неотъемлемая часть реабилитации больных – психотерапия.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – прогрессирующее заболевание бронхов и легких, связанное с усиленным воспалительным ответом этих органов на действие вредных факторов (пыли и газов). Оно сопровождается нарушением вентиляции легких вследствие ухудшения проходимости бронхов.

В понятие ХОБЛ медики включают и эмфизему легких. Хронический бронхит диагностируется по симптомам: наличие кашля с мокротой в течение как минимум 3 месяцев (не обязательно подряд) за последние 2 года. Эмфизема легких – понятие морфологическое. Это расширение дыхательных путей за конечными отделами бронхов, связанное с разрушением стенок дыхательных пузырьков, альвеол. У больных с ХОБЛ два этих состояния часто сочетаются, что и определяет особенности симптомов и лечения болезни.

Распространенность болезни и ее социально-экономическое значение

ХОБЛ признана общемировой проблемой медицины. В некоторых странах, например, в Чили, ей страдает каждый пятый взрослый человек. В мире средняя распространенность болезни среди лиц старше 40 лет – около 10%, причем мужчины болеют чаще женщин.

В России данные заболеваемости во многом зависят от региона, но в целом они близки к мировым показателям. Распространенность заболевания растет с возрастом. Кроме того, она почти вдвое выше у лиц, живущих в сельской местности. Так, в России каждый второй , живущий в селе, страдает ХОБЛ.

В мире это заболевание является четвертым в списке лидеров среди причин смертности. Смертность при ХОБЛ растет очень быстро, особенно среди женщин. Факторами, увеличивающими риск погибнуть от этого заболевания, являются повышенный вес, тяжелый бронхоспазм, низкая выносливость, выраженная одышка, частые обострения болезни и легочная гипертензия.

Велики и расходы на лечение заболевания. Большая часть из них приходится на стационарное лечение обострений. Терапия ХОБЛ обходится государству дороже, чем лечение . Имеет значение и частая нетрудоспособность таких больных, как временная, так и постоянная (инвалидность).

Причины и механизм развития

Основная причина ХОБЛ – курение, активное и пассивное. Табачный дым повреждает бронхи и саму легочную ткань, провоцируя воспаление. Лишь 10% случаев болезни связано с влиянием профессиональных вредностей, постоянного загрязнения воздуха. В развитии болезни могут принимать участие и генетические факторы, вызывающие недостаточность некоторых защищающих легкие веществ.

Предрасполагающими факторами к развитию болезни в дальнейшем являются низкая масса тела при рождении ребенка, а также частые болезни органов дыхания, перенесенные в детстве.

В начале болезни нарушается мукоцилиарный транспорт мокроты, которая перестает вовремя выводиться из дыхательных путей. Слизь застаивается в просвете бронхов, создавая условия для размножения патогенных микроорганизмов. Организм реагирует защитной реакцией – воспалением, которое принимает хронический характер. Стенки бронхов пропитываются иммунокомпетентными клетками.

Иммунные клетки выделяют множество медиаторов воспаления, повреждающих легкие и запускающих «порочный круг» болезни. Усиливается окисление и образование свободных радикалов кислорода, повреждающих стенки легочных клеток. В результате они разрушаются.

Нарушение проходимости бронхов связано с обратимыми и необратимыми механизмами. К обратимым относятся спазм мышц бронхов, отек слизистой, увеличение выделения слизи. Необратимые вызваны хроническим воспалением и сопровождаются развитием соединительной ткани в стенках бронхов, формированием эмфиземы (вздутия легких, при котором они теряют способность нормально вентилироваться).

Развитие эмфиземы сопровождается уменьшением сосудов, через стенки которых происходит газообмен. В результате давление в сосудистой сети легких повышается – возникает легочная гипертензия. Повышенное давление создает перегрузку для правого желудочка, нагнетающего кровь в легкие. Развивается с формированием легочного сердца.

Симптомы

ХОБЛ развивается постепенно и долгое время течет без внешних проявлений. Первыми симптомами болезни являются кашель со светлой мокротой или , особенно по утрам, и частые простудные заболевания.

Кашель усиливается в холодное время года. Одышка нарастает постепенно, появляясь сначала при нагрузке, потом при обычной активности, а затем и в покое. Она возникает примерно на 10 лет позднее кашля.

Периодические возникают обострения, длящиеся несколько дней. Они сопровождаются усилением кашля, одышки, появлением хрипов, давящей боли в груди. Снижается переносимость физической нагрузки.

Количество мокроты увеличивается или резко уменьшается, меняется ее цвет, вязкость, она становится гнойной. Частота обострений напрямую связана с продолжительностью жизни. Обострения болезни чаще бывают у женщин и сильнее снижают их качество жизни.

Иногда можно встретить деление больных по преобладающему признаку. Если в клинике важное значение имеет воспаление бронхов, у таких больных преобладает кашель, нехватка кислорода в крови, вызывающая синий оттенок рук, губ, а затем и всей кожи (цианоз). Быстро развивается сердечная недостаточность с формированием отеков.

Если большее значение имеет эмфизема, проявляющаяся сильной одышкой, то цианоза и кашля обычно нет или они появляются на поздних стадиях болезни. Для таких пациентов характерно прогрессирующее снижение веса.

В некоторых случаях имеется сочетание ХОБЛ и бронхиальной астмы. При этом клиническая картина приобретает черты обоих этих заболеваний.

При ХОБЛ регистрируются разнообразные внелегочные симптомы, связанные с хроническим воспалительным процессом:

• снижение веса;
• нервно-психические расстройства, нарушение сна.

Диагностика

Диагноз ХОБЛ основан на следующих принципах:

• подтверждение факта курения, активного или пассивного;
• объективное исследование (осмотр);
• инструментальное подтверждение.

Проблема состоит в том, что многие курильщики отрицают у себя заболевание, считая кашель или одышку следствием вредной привычки. Часто они обращаются за помощью уже в запущенных случаях, когда становятся нетрудоспособными. Вылечить заболевание или замедлить его прогрессирование в это время уже невозможно.

На ранних стадиях болезни внешний осмотр не выявляет изменений. В дальнейшем определяется выдох через сомкнутые губы, бочкообразная грудная клетка, участие в дыхании дополнительных мышц, втягивание живота и нижних межреберных промежутков на вдохе.

При аускультации определяются сухие свистящие хрипы, при перкуссии – коробочный звук.

Из лабораторных методов обязательно проводится общий анализ крови. В нем могут быть признаки воспаления, анемии или сгущения крови.

Цитологическое исследование мокроты позволяет исключить злокачественное новообразование, а также оценить воспаление. Для подбора антибиотиков можно применять посев мокроты (микробиологическое исследование) или анализировать бронхиальное содержимое, которое получают при бронхоскопии.
Проводится рентгенография органов грудной клетки, которая позволяет исключить другие заболевания (пневмонию, рак легкого). С этой же целью назначают бронхоскопию. Для оценки легочной гипертензии используют электрокардиографию и .

Основной метод диагностики ХОБЛ и оценки эффективности лечения – спирометрия. Она проводится в покое, а затем после ингаляции бронхорасширяющих средств, например, сальбутамола. Такое исследование помогает выявить бронхиальную обструкцию (снижение проходимости дыхательных путей) и ее обратимость, то есть способность бронхов вернуться в нормальное состояние после использования лекарств. При ХОБЛ часто наблюдается необратимая бронхиальная обструкция.

При уже подтвержденном диагнозе ХОБЛ для контроля течения болезни можно применять пикфлоуметрию с определением пиковой скорости выдоха.

Лечение

Единственный способ, снижающий риск заболевания или замедляющий его развитие – прекращение курения. Нельзя курить при детях!

Следует уделять внимание и чистоте окружающего воздуха, защите органов дыхания при работе во вредных условиях.

Лекарственное лечение основано на использовании препаратов, расширяющих бронхи – бронхолитиков. Их используют в основном . Наиболее эффективны комбинированные средства.

Врач может назначить следующие группы лекарств в зависимости от тяжести болезни:

• М-холиноблокаторы короткого действия (ипратропия бромид);
• М-холиноблокаторы длительного действия (тиотропия бромид);
• бета-адреномиметики длительного действия (салметерол, формотерол);
• бета-адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол);
• теофиллины длительного действия (теотард).

При средней и тяжелой форме ингаляции можно проводить с . Кроме этого, и спейсеры часто полезны у пожилых людей.

Дополнительно при тяжелом течении болезни назначаются ингаляционные глюкокортикостероиды (будесонид, флутиказон), обычно в комбинации с бета-адреномиметиками длительного действия.

(средства, разжижающие мокроту) показаны только некоторым пациентам при наличии густой, плохо откашливаемой слизи. Для длительного приема и профилактики обострений рекомендован только ацетилцистеин. Антибиотики назначаются только в период обострения заболевания.