Стандарты лечения язвенной болезни желудка. Современные методы лечения язвенной болезни дпк

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Язва желудка (K25)

Общая информация

Краткое описание

Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, основным морфрологическим субстратом которого является язвенный дефект в желудке, 12-перстной кишке или проксимальном отделе тощей кишки, с частым вовлечением в патологический процесс других органов системы пищеварения и развитием многообразных осложнений.

Этиологическим фактором является Helicobacter pylori (НР) - грамотрицательная спиралевидная бактерия. Колонии живут в желудке, риск заражения с возрастом увеличивается. Инфекция НР в большинстве случаев является причиной развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, В-клеточной лимфомы и рака дистальных отделов желудка. Около 95% язв двенадцатиперстной кишки и около 80% язв желудка связаны с наличием инфекции НР. Отдельно выделяют симптоматические язвы, ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), стероидных гормонов.

Код протокола : H-Т-029 "Язвенная болезнь"

Для стационаров терапевтического профиля
Код (коды) по МКБ-10:

K25 Язва желудка

K26 Язва двенадцатиперстной кишки

К27 Пептическая язва неуточненной локализации

K28.3 Гастродуоденальная язва острая без кровотечения и прободения

K28.7 Гастродуоденальная язва хроническая без кровотечения или прободения

K28.9 Гастродуоденальная язва, не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения

Классификация

Классификация (Гребенев А.Л., Шептулин А.А., 1989, 1995)

По нозологической самостоятельности

1. Язвенная болезнь.

2. Симптоматические гастродуоденальные язвы:

2.1 “Стрессовые” язвы:

А) при распространенных ожогах (язвы Курлинга);

Б) при черепно-мозговых травмах, кровоизлиянии в мозг, нейро-хирургических операциях (язвы Кушинга);

В) при инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях и полостных операциях.

2.2 Лекарственные язвы.

2.3 Эндокринные язвы:

А) синдром Золлингера-Эллисона;

Б) гастродуоденальные язвы при гиперпаратиреозе.

2.4 Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов:

А) при неспецифических заболеваниях легких;

Б) при заболеваниях печени (гепатогенные);

В) при заболеваниях поджелудочной железы (панкреатогенные);

Г) при ХПН;

Д) при ревматоидном артрите;

Е) при других заболеваниях (атеросклероз, сахарный диабет, эритремия и др.).

По локализации поражения

1. Язвы желудка:

Кардиального и субкардиального отделов;

Тела и угла желудка;

Антрального отдела;

Пилорического канала.

2. Язвы двенадцатиперстной кишки:

Луковицы двенадцатиперстной кишки;

Постбульбарного отдела (внутрилуковичные язвы).

3 Сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Проекция поражения желудка и двенадцатиперстной кишки:

Малая кривизна;

Большая кривизна;

Передняя стенка;

Задняя стенка.

По числу и диаметру язв:

Одиночные;

Множественные;

Малые (до 0,5 см);

Средние (0,6-1,9);

Большие (2,0-3,0);

Гигантские (> 3,0).

По клинической форме:

Типичные;

Атипичные (с атипичным болевым синдромом, безболевая, бессимптомная).

По уровню желудочного кислотовыделения:

Повышенный;

Нормальный;

Пониженный.

По характеру гастродуоденальной моторики:

Повышение тонуса и усиление перистальтики желудка и двенадцатиперстной кишки;

Снижения тонуса и ослабление перистальтики желудка и двенадцатиперстной кишки;

Дуоденогастральный рефлюкс.

По фазе болезни:

Фаза обострения;

Фаза рубцевания;

Фаза ремиссии.

По срокам рубцевания:

С обычными сроками рубцевания (до 1,5 месяца для язв двенадцатиперстной кишки и до 2,5 месяцев для язв желудка) ;

Трудно рубцующиеся язвы;

По наличию или отсутствию постязвенной деформации;

Рубцово-язвенная деформация желудка;

Рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

По характеру течения заболевания:

Острое (впервые выявленная язва);

Хроническое: с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года); с ежемесячными обострениями (2 раза в год и чаще).

Факторы и группы риска

Наличие НР;

Прием нестероидных противовоспалительных препаратов, стероидных гормонов;

Наличие семейного анамнеза;
- нерегулярный прием лекарственных средств;
- курение;

Прием алкоголя.

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Боль: необходимо выяснить характер, периодичность, время возникновения и исчезновения болей, связь с приемом пищи.

Физикальное обследование

1. Ранние боли возникают через 0,5-1 ч. после еды, постепенно нарастают по интенсивности, сохраняются в течение 1.5-2 ч., уменьшаются и исчезают по мере продвижения желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку; характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приема пищи.

2. Поздние боли возникают через 1,5-2 ч. после еды, постепенно усиливаются по мере эвакуации содержимого из желудка; характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.

3. “Голодные” (ночные) боли возникают через 2,5-4 ч. после еды, исчезают после очередного приема пищи характерны для язв двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка.

4. Сочетание ранних и поздних болей наблюдают при сочетанных или множественных язвах. Выраженность боли зависит от локализации язвенного дефекта (незначительная боль - при язвах тела желудка, резкая боль - при пилорических и внелуковичных язвах двенадцатиперстной кишки), возраста (более интенсивная у лиц молодого возраста), наличия осложнений.

Наиболее типичной проекцией болей в зависимости от локализации язвенного процесса считают следующую:

При язвах кардиального и субкардиального отделов желудка - область мечевидного отростка;

При язвах тела желудка - эпигастральную область слева от срединной линии;

При язвах пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки - эпигастральную область справа от срединной линии.

Лабораторные исследования

В общем анализе крови: постгеморрагическая анемия, ретикулоцитоз, повышение активности амилазы в сыворотке крови и моче (при пенетрации язвы в поджелудочную железу или реактивном панкреатите).
Возможны изменения биохимических проб печени (повышение активности АЛТ, АСТ при неспецифическом реактивном гепатите, прямого билирубина при вовлечении в воспалительно-деструктивный процесс фатерова соска).

При кровотечении из язвы реакция на скрытую кровь в кале становится положительной.
Наличие НР подтверждается микроскопическими, серологическими тестами и уреазным дыхательным тестом (см. ниже).

Инструментальные исследования

1. Наличие на ЭГДС язвенного дефекта. При желудочной локализации язв обязательно проведение гистологического исследования для исключения малигнизации.

2. Исследование наличия в слизистой оболочке НР. Диагностика HP обязательна всем пациентам с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в анамнезе, а также язвенной болезнью и ее осложнениями в анамнезе. Диагностические вмешательства по выявлению HP необходимо проводить как до начала эрадикационной терапии, так и после ее окончания для оценки эффективности мероприятий.

Используются инвазивные и неинвазивнае методы выявления НР. Согласно рекомендациям Maastricht-3 (2005), в тех случаях, когда ЭГДС не проводится, то для первичной диагностики предпочтительнее применять уреазный дыхательный тест, определение антигенов НР в кале или серологический тест. Если ЭГДС проводится, то для диагностики НР проводится быстрый уреазный тест (в биоптате), при невозможности его выполнения - для выявления НР может использоваться гистологическое исследование биоптата с окраской по Романовскому-Гимзе, Вартину-Старри, гематоксилин-эозином, фуксином или толуидиновым синим.

Для контроля эрадикации через 6-8 недель после окончания эрадикационной терапии рекомендуется применение дыхательного теста или исследование антигенов НР в кале, а при невозможности их выполнения - гистологическое исследование биоптатов на НР.

Показания для консультации специалистов : по показаниям.

Перечень основных диагностических мероприятий:

Общий анализ крови;

Определение сывороточного железа в крови;

Общий анализ мочи;

ЭГДС с прицельной биопсией (по показаниям);

Гистологическое исследование биоптата;

Цитологическое исследование биоптата;

Тест на НР.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Ретикулоциты крови;

УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы;

Определение билирубина крови;

Определение холестерина;

Определение АЛТ, АСТ;
- определение глюкозы крови;

Определение амилазы крови;

Рентгеноскопия желудка (по показаниям).

Дифференциальный диагноз

Признаки	Функциональная (неязвенная) диспепсия	Язвенная болезнь
Суточный ритм болей	Не характерен (боли в любое время суток)	Характерен
Сезонность боли	Отсутствует	Характерна
Многогодичный ритм боли	Отсутствует	Характерен
Прогрессирующее течение болезни	Не характерно	Характерно
Длительность болезни	Чаще 1-3 года	Часто свыше 4-5 лет
Начало болезни	Часто еще в детском и юношеском возрасте	Чаще у взрослых молодых людей
Облегчение болей после еды	Не характерно	Характерно при дуоденальной язве
Ночные боли	Не характерны	Характерно при дуоденальной язве
Связь болей с психоэмоциональными факторами	Характерна	Встречается
Тошнота	Встречается часто	Редко
Стул	Чаще нормальный	Чаще запоры
Похудание	Не характерно	Чаще умеренное
Симптом локальной пальпаторной болезненности	Не характерен	Характерен
Сопутствующие невротические проявления	Характерны	Встречаются, но не закономерно и не столь значительно выражены, как при неязвенной диспепсии
Данные рентгенологического исследования	Выявляется моторно- эвакуаторная дискинезия желудка	Выявляется язвенная "ниша", перидуоденит, перигастрит
ФЭГДС	Норма или повышение тонуса желудка, выражен сосудистый рисунок, отчетливые складки	Язва, послеязвенный рубец, гастрит

Осложнения

Кровотечение;
- прободение;
- пенетрация;
- перигастрит;
- перидуоденит;
- рубцово-язвенный стеноз привратника;
- малигнизация.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения

Эрадикация Н. pylori. “Купирование (подавление) активного воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки;

Заживление язвенного дефекта;

Достижение стойкой ремиссии;

Предупреждение развития осложнений.

Немедикаментозное лечение

Диета №1 (1а, 15) с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острые приправы, консервированные, маринованные и копченые продукты).

Питание дробное, 5~6 раз в сутки.

Медикаментозное лечение

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н.pylori, показано проведение эрадикационной терапии, удовлетворяющей следующим требованиям:

В контролируемых исследованиях эрадикация НР должна наступить, как минимум, в 80% случаев;

Не должна быть отменена вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев);

Терапия первой линии (тройная терапия) включает: ингибитор протонного насоса (омепразол* 20 мг, пантопразол* 40 мг, рабепразол* 20 мг) + кларитромицин* 500 мг + амоксициллин* 1000 мг или метронидазол* 500 мг; все ЛС принимают 2 раза в сутки. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом ввиду быстрого развития резистентности штаммов НР к метронидазолу.

Терапия второй линии (квадротерапия) рекомендуется в случае неэффективности препаратов первой линии. Назначают: ингибитор протонного насоса в стандартной дозе 2 раза в сутки + препараты висмута В 120 мг 4 раза в сутки + метронидазол** 500 мг 3 раза в сутки + тетрациклин** 500 мг 3 раза в сутки.

В качестве альтернативы может назначаться указанная выше терапия первой линии с добавлением препаратов висмута (480 мг в сутки).

В случае неэффективности схем эрадикации первой и второй линии, согласно Maastricht-3 (2005), предлагается амоксициллин в дозе 0, 75 г 4 раза в сутки в комбинации с высокими (четырехкратными) дозами ингибиторов протонной помпы длительностью 14 дней. Другим вариантом может быть замена метронидазола фуразолидоном в дозе 100-200 мг 2 раза в сутки.

Правила проведения антихеликобактерной терапии:

1. Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует.

2. Если приведенные выше схемы не привели к эрадикации, это означает, что бактерия имела ранее или приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам).

3. При появлении бактерии в организме больного через год после окончания лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию.

После окончания комбинированной эрадикационной терапии по показаниям (сохранение симптомов гиперацидизма, большие и глубокие язвы, осложненное течение, необходимость приема ульцерогенных препаратов по поводу сопутствующих заболеваний), следует продолжить лечение одним из антисекреторных препаратов в амбулаторных условиях до 4 недель при дуоденальной и до 6 недель - при желудочной локализации язв с последующим гистологическим мониторингом.

В тех случаях, когда НР выявить не удается, следует иметь ввиду возможные ложноотрицательные результаты применяемых тестов. Причинами этого могут быть неправильно взятая биопсия (например, из дна язвы), применение больным антибактериальных или антисекреторных препаратов, недостаточная квалификация морфологов и т.д.

Язвенная болезнь тяжелого течения, ассоциированная с H. pylori, не поддающаяся эрадикации;

Язвенная болезнь с синдромом взаимного отягощения (сопутствующие заболевания).

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
- ЭГДС;
- общий анализ крови;

Анализ кала на скрытую кровь;
- уреазный тест.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
   1. 1. Prodigy guidance – Dyspepsia – proven DU, GU, or NSAID-associated ulcer. NICE 2004 Management of Helicobacter pylori Infection. MOH Clinical Practice Guidelines 9/2004 2. И.Н.Денисов, Ю.Л.Шевченко. Клинические рекомендации плюс фармакологический справочник. М.2004. 3. New Zealand guidelines group/ Management of dyspepsia and heartburn, June 2004.) 4. Management of Helicobacter pylori infection. Ministry of health clinical practice guidelines 9/2004/ 5. Guidelines for clinical care. University of Michigan health system. May 2005. 6. Practice guidelines. Guidelines for the Management of Helicobacter pylori Infection/ THE AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY Vol. 93, No. 12, 1998. 7. National Committee for Clinical Laboratory Standards/ Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria That Grow Aerobically- Fift Edition/ Approved Standard NCCLS Document M7-F5,Vol.20, NССLS, Wayne, PA, January 2000. 8. В.Т. Ивашкин. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни. Пособие для врачей. Москва., 2005 г. 9. Диагностика и лечение кислотозависимых и хеликобактер-ассоциированных заболеваний. Под ред. Р.Р. Бектаевой, Р.Т. Агзамовой. Астана, 2005 г. 10. А.В. Нерсесов. Клинические классификации основных заболеваний органов пищеварения Учебно-методическое пособие, Астана, 2003 г.
   2. Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   3. Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   4. Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Современные методы лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Стандарты лечения язвенной болезни ДПК
Протоколы лечения язвенной болезни ДПК

Стандарты лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Протоколы лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Язва двенадцатиперстной кишки

Профиль: терапевтический.
Этап лечения: стационар.
Цель этапа:
Эрадикация Н. pylori. "Купирование (подавление) активного воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
Заживление язвенного дефекта.
Достижение стойкой ремиссии.
Предупреждение развития осложнений.
Длительность лечения: 12 дней

Коды МКБ:
K25 Язва желудка
K26 Язва двенадцатиперстной кишки
К27 Пептическая язва неуточненной локализации
K28.3 Гастродуоденальная язва острая без кровотечения и прободения
K28.7 Гастродуоденальная язва хроническая без кровотечения или прободения
K28.9 Гастродуоденальная язва, не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения.

Определение: Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, основным морфрологическим субстратом которого является язвенный дефект в желудке, 12 п. кишке или проксимальном отделе тощей кишки, с частым вовлечением в патологический процесс других органов системы пищеварения и развитием многообразных осложнений.
Этиологическим фактором является Helicobacter pylori - грамм-отрицательная спиралевидная бактерия. Колонии живут в желудке, риск заражения с возрастом увеличивается. Инфекция Helicobacter pylori в большинстве случаев является причиной развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, В-клеточной лимфомы и рака дистальных отделов желудка. Около 95% язв двенадцатиперстной кишки и около 80% язв желудка связаны с наличием инфекции Helicobacter pylori.
Отдельно выделяют симптоматические язвы, ассоциированные с приемом нестероидных
противовоспалительных средств (НПВС), стероидных гормонов.

Классификция:
I.По локализации язвенного дефекта:
Язва желудка (кардиального, субкардиального, антрального, пилорического, по большой или малой кривизне).

II. По фазе заболевания:
1. Обострение
2. Затухающее обострение.
3.Ремиссия

III. По течению: 1. Латентное, 2. Легкое, 3. Средней тяжести, 4. Тяжелое.

IV. По размерам язвы: 1. Малая, 2. Средняя, 3. Большая, 4. Гигантская, 5.Поверхностная, 6. Глубокая.

V. По стадии язвы: 1. Стадия открытой язвы, 2. Стадия рубцевания, 3. Стадия рубца.

VI. По состоянию слизистой оболочки гастродуоденальной зоны:
1. Гастрит 1, 2, 3 степени активности (диффузный, ограниченный).
2. Гипертрофический гастрит,
3. Атрофический гастрит,
4. Бульбит, дуоденит 1,2,3степени активности.
5.Атрофический бульбит, дуоденит,
6. Гипертрофический бульбит, дуоденит.

VII. По состоянию секреторной функции желудка:
1. С нормальной или повышенной секреторной активностью.
2. С секреторной недостаточностью.

VIII. Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и 12 перст. кишки:
1. Гипертоническая и гиперкинетическая дисфункция,
2. Гипотоническая и гипокинетическая дисфункция,
3. Дуоденогастральный рефлюкс.

IX. Осложнения:
1. Кровотечение, постгеморрагическая анемия.,
2. Перфорация,
3.Пенетрация,
4. Рубцовая деформация и стеноз привратника 12 п. кишки (компенсированный,
субкомпенсированный, декомпенсированный),
5. Перивисцериты,
6. Реактивный панкреатит,
гепатит, холецистит,
7. Малигнизация.

X. По срокам рубцевания:
1. Обычные сроки рубчевания язвы.
2. Длительно не рубцующаяся (более 8 нед. - при желудочной локализации, более 4 нед.- при локализации в 12 п.к.).. 3. Резистентная язва (более12 и более 8 недель соответственно.).

По степени активности: 1ст.- умеренно выраженная, 2ст.- выраженная, 3ст. - резко выраженная.
По размеру (диаметру) язв:
. Малые: до 0,5 см
. Средние: 0,5—1 см
. Большие: 1,1-2,9 см
. Гигантские: для язв желудка 3 см и более, для язв двенадцатиперстной кишки 2 см и более.

Факторы риска:
. наличие Helicobacter pylori
. прием нестероидных противовоспалительных препаратов, стероидных гормонов, наличие семейного анамнеза, нерегулярный прием лекарственных средств (7), курение, прием алкоголя.

Поступление: плановое.

Показания для госпитализации:
. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённая ранее.
. Язвенная болезнь с резко выраженной клинической картиной обострения: сильный болевой синдром, рвота, диспептические расстройства.
. Язвенная болезнь тяжёлого течения, ассоциированная с H. pylori, не поддающаяся эрадикации.
. Язвенная болезнь желудка при отягощённом семейном анамнезе с целью исключения
малигнизации.
. Язвенная болезнь с синдромом взаимного отягощения (сопут заболевания).

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1. ЭФГДС, 2. Общий анализ крови, 3. Анализ кала на скрытую кровь, 4. Уреазный тест.

Критерии диагностики:
1.Клинические критерии:
Боль. Необходимо выяснить характер, периодичность, время возникновения и исчезновения болей, связь с приёмом пищи.
. Ранние боли возникают через 0,5-1 ч после еды, постепенно нарастают по интенсивности, сохраняются в течение 1.5 — 2 ч, уменьшаются и исчезают по мере продвижения желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку; характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приёма пищи.
. Поздние боли возникают через 1,5-2 ч после еды, постепенно усиливаются по мере эвакуации содержимого из желудка; характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.
. "Голодные” (ночные) боли возникают через 2,5-4 ч после еды, исчезают после очередного приёма пищи характерны для язв двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка.
. Сочетание ранних и поздних болей наблюдают при сочетанных или множественных язвах. Выраженность боли зависит от локализации язвенного дефекта (незначительная боль — при язвах тела желудка, резкая боль — при пилорических и внелуковичных язвах двенадцатиперстной кишки), возраста (более интенсивная у лиц молодого возраста), наличия осложнений. Наиболее типичной проекцией болей в зависимости от локализации язвенного процесса считают следующую:
. при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка — область мечевидного отростка;
. при язвах тела желудка — эпигастральную область слева от срединной линии;
. при язвах пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки — эпигастральную область справа от срединной линии.

2. Анамнез, объективный осмотр.
3. Наличие на ЭФГДС язвенного дефекта, при язве желудка гистологические исследования, исключающее малигнизацию.
4. Исследование наличия в слизистой оболочке НР.
Все лица с подтвержденным диагнозом должны быть протестированы на наличие Helicobacter Pylori.

Выявление Helicobacter Pylori:
Диагностика Helicobacter Pylori обязательна всем пациентам с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в анамнезе, а также язвенной болезнью и ее осложнениями в анамнезе (А).
Ведение диагностических вмешательств по выявлению Helicobacter Pylori необходимо проводить как до начала эрадикационной терапии, так и после ее окончания для оценки эффективности мероприятий.

Перед началом лечения НПВС рутинная диагностика Helicobacter Pylori не показана.
Неинвазивные диагностические вмешательства рекомендованы пациентам с неосложненным течением симптомов диспепсии и язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в анамнезе.

1. Дыхательный тест на мочевину - определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов С-13, которые выделяются в результате расщепления в желудке меченой мочевины под действием уреазы Helicobacter pylori (NICE 2004). Используется как для диагностики, так и для эффективности эрадикационной (должен проводиться не менее чем после 4-х недель после окончания лечения).
Выявление антигенов Helicobacter Pylori (HpSA) в кале. Новый тест, характеризуется сравнимой достоверностью с дыхательным тестом на мочевину. Применяется как для диагностики Helicobacter Pylori, так и для эффективности эрадикационной терапии.
3. Серологический тест (определение JgG к Helicobacter Pylori). Характеризуется меньшей чувствительностью и специфичностью, по сравнению с дыхательным тестом на мочевину и выявлением антигенов к Helicobacter Pylori в кале. Однако, поскольку первые 2 теста характеризуются высокой стоимостью, то использование серологического теста может быть оправданно при высокой распространенности Helicobacter Pylori, особенно при первичной диагностике Helicobacter Pylori.
4. Инвазивные диагностические вмешательства необходимо проводить всем пациентам с симптомами: кровотечения, обструкции, пенетрации и перфорации. До завершения диагностических мероприятий эмпирическую терапию начинать нельзя.
5. Биопсийный уреазный тест. Чувствительность данного теста увеличивается, если биопсию берут из тела и антральной части желудка. Однако, по сравнению с неинвазивными мероприятиями он более дорог и травматичен.
6. Тест считается позитивным, если число организмов не менее 100 в поле зрения. Гистологическое исследование может быть полезным, если биопсийный уреазный тест негативен. Для окраски гистологических материалов необходимо использовать гематоксилин и эозин.
7. Посев культуры - не следует использовать для диагностики Helicobacter Pylori, поскольку существуют более простые и высокочувствительные и специфичные методы установления диагноза. Использование посева культуры оправданно только в случае выявления антибиотикочувствительности и резистентности у пациентов с 2 и более случаями неудачной эрадикационной терапии.
4. В данный момент наиболее доступен экспресс-метод определения НР в слюне с последующим подтверждением биопсии.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови.
2. Определение сывороточного железа в крови.
3. Анализ кала на скрытую кровь.
4. Общий анализ мочи.
5. ЭФГДС с прицельной биопсией (по показаниям).
6. Гистологическое исследование биоптата.
7. Цитологическое исследование биоптата.
8. Тест на Нр.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Ретикулоциты крови
2. УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы.
3. Определение билирубина крови.
4. Определение холестерина.
5. Определение АЛТ, АСТ.
6. Определение глюкозы крови.
7. Определение амилазы крови
8. Рентгеноскопия желудка (по показаниям).

Тактика лечения
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
. Диета №1 (1а, 15) с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острые приправы, маринованные и копчёные продукты).
Питание дробное, 5~б раз в сутки.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Н. pylori
Показано проведение эрадикационной терапии.
Требования к схемам эрадикационной терапии:
. В контролируемых исследованиях должна приводить к уничтожению бактерии Н. pylori, как минимум, в 80% случаев.
. Не должна вызывать вынужденной отмены терапии вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев).
. Схема должна быть эффективной при продолжительности курса лечения не более 7~14 дней.
Тройная терапия на основе ингибитора протонного насоса — наиболее эффективная схема эрадикационной терапии.
При применении схем тройной терапии эрадикации достигают в 85-90% случаев у взрослых пациентов и как минимум в 15% случаев у детей.

Схемы лечения:
Терапия первой линии.
Ингибитор протонного насоса (омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг) или ранитидин-висмут-цитрат в стандартной дозировке + кларитромицин500 мг + амоксициллин 1000 мг или метронидазол 500 мг; все ЛС принимают 2 раза в день в течение 7 дней.
Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении терапии второй линии. Кларитромицин по 500 мг 2 раза в день оказался эффективнее приёма ЛС в дозе 250 мг 2 раза в день.
Показано, что эффективность ранитидин-висмут-цитрата и ингибиторов протонного насоса одинакова.

Применение терапии второй линии рекомендуют в случае неэффективности препаратов первой линии. Ингибитор протонного насоса в стандартной дозе 2 раза в день + висмута субсалицилат 120 мг 4 раза в день + метронидазолА 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 100-200 мг 4 раза в день.

Правила применения антихеликобактерной терапии
1. Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять её не следует.
2. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам).
3. Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков.
4. При появлении бактерии в организме больного через год после окончания лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию.
5. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.
После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение ещё в течение 5 нед при дуоденальной и в течение 7 нед при желудочной локализации язв с использованием одного из антисекреторных препаратов (ингибиторов протонного насоса, блокаторов Н2-рецепторов гистамина).

Язвенная болезнь, не ассоциированная с H. pylori
В случае язвенной болезни, не ассоциированной H . pylori, целью лечения считают купирование клинических симптомов болезни и рубцевание язвы.
При повышенной секреторной активности желудка показано назначение антисекреторных препаратов.
. Ингибиторы протонного насоса: омепразол 20 мг 2 раза в день, рабепразолА 20 мг 1-2 раза в день.
. Блокаторы Н-рецепторов гистамина: фамотидин 20 мг 2 раза в день, ранитидин 150 мг 2 раза в день.
. При необходимости — антациды, цитопротекторы.

Эффективность лечения при язве желудка контролируют эндоскопическим методом через 8 нед, при дуоденальной язве — через 4 нед.

А. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе.
Показания:
1. Неэффективность проведенной эрадикационной терапии,
2. Осложнения ЯБ,
3. Наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВС,
4. Сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит,
5. Больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ.

Б. Терапия по требованию, предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ прием одного из секреторных препаратов в полной суточной дозе- 3 дня, затем - в половинной - в течение 3 нед. Если симптомы не купируются, то после ЭФГДС, выявления повторного инфицирования - повторная эрадикационная терапия.

Перечень основных медикаментов:
1. Амоксициллин 1000 мг, табл
2. Кларитромицин 500 мг, табл
3. Тетрациклин 100-200 мг, табл
4. Метронидазол 500 мг, табл
3. Гидроокись алюминия, гидроокись магния
4. Фамотидин 40 мг, табл
5. Омепразол 20 мг, табл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Висмута трикалия дицитрат 120 мг, табл
2. Домперидон 10 мг, табл.

Критерии перевода на следующий этап: купирование диспепсического, болевого синдрома.
Больные нуждаются в диспансерном наблюдении.

Утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 125 от 17.04.98г.

СТАНДАРТЫ

(ПРОТОКОЛЫ) диагностики и лечения органов пищеварения

3. д. и. РФ Академик МАН, проф. П. Я. Григорьев - зав. кафедрой гастро­энтерологии РГМУ, руководитель федерального гастроэнтерологического центра. Главный гастроэнтеролог Минздрава России

Академик РАМН, проф. В. Т. Ивашкин, президент Российской гастро-энтерологической Ассоциации

Академик РАМН, проф. Ф. И. Комаров, председатель правления межрегиональной Ассоциации гастроэнтерологов

Проф. В. Д. Водолагин - зав. кафедрой гастроэнтерологии РМА постдипломного образования

Проф. А. Р. 3 л а т кип а - главный гастроэнтеролог Московской области

Проф. Е. И. Ткаченко - начальник кафедры гастроэнтерологии ВМА, главный гастроэнтеролог С.-Петербурга

Проф. О. Н. Ми пушки и - зав. кафедрой гастроэнтерологии, главный гастроэнтеролог медицинского центра управления делами Президента

Ст. научный сотрудник ЦНИИГ П. П. Еращенко - главный гастроэнтеролог г. Москвы

Проф. В. А. Максимов- главный терапевт и гастроэнтеролог медотдела МНТО «Гранит»

Проф. И. С. Клемашев- главный терапевт Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве России

К.м.н. А. В. Яковснко - РГМУ

Рецензенты:

Академик РАМН, проф. А. С. Логинов- директор ЦНИИГ, председатель научного общества гастроэнтерологов России

Проф. А. С. Мелентьев - главный терапевт Минздрава России, зав. кафедрой терапии РГМУ

Проф. П. Х. Д ж а и а ш и я - зав. кафедрой терапии РГМУ

Главные гастроэнтерологи Омской, Свердловской, Воронежской областей и других регионов (всего 11 специалистов)

Введение.................................................................................................................... 5

Гастроэзофагальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс-эзофагит)..................... 8

Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву

пилорического и других отделов желудка...................................................... 10

Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной

кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной

кишки................................................................................................................ 10

Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка,

приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с

исключением первичной язвы тонкой кишки.............................................. 10

Хронический гастрит антральный, фундальный................................................ 14

Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия, идиопатическая стеаторея,

нетропическая спру)......................................................................................... 16

Язвенный колит (неспецифический) ................................................................... 18

Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса............ 21

Дивертикулярная болезнь толстой и тонкой кишки без прободения

и абсцесса.......................................................................................................... 21

Дивертикулярная болезнь кишечника неуточненной локализации

(Дивертикулярная болезнь кишечника)......................................................... 21

Синдром раздраженного кишечника (СРК)........................................................ 22

Хронический активный гепатит (люпоидный гепатит),

не классифицированный в других рубриках................................................. 24

Хронический вирусный гепатит............................................................................ 24

Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом (вирусом)........................ 24

Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента (вируса) ........................... 24

Хронический вирусный гепатит С........................................................................ 24

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС).................................................... 27

Хронический панкреатит алкогольной этиологии.............................................. 28

Другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит

неуточненной этиологии, инфекционный, рецидивирующий) ................. 28

Алкогольная жировая дистрофия печени (жирная печень)............................... 30

Алкогольный гепатит (острый, хронический) .................................................... 30

Алкогольный фиброз и склероз печени (исход предшествующих

жировой дистрофии и гепатита) ..................................................................... 30

Алкогольный цирроз печени................................................................................. 30

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)................................................................ 33

Камни желчного пузыря с острым холециститом.............................................. 33

Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз) ........................... 33

Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом (не первичный

склерозирующий) ............................................................................................. 33

Камни желчного протока с холециститом (любые варианты) (холедохо-

и холецистолитиаз)........................................................................................... 33

Холецистит (без холелитиаза) ............................................................................... 36

Острый холецистит (эмфизематозный, гангренозный, гнойный, абсцесс,

эмпиема, гангрена желчного пузыря)............................................................ 36

Хронический холецистит....................................................................................... 36

Фиброз и цирроз печени....................................................................................... 38

Первичный билиарный цирроз печени неуточненный.......................................... 38

Портальная гипертензия (с осложнениями)............................................................ 38

Хроническая печеночная недостаточность.......................................................... 38

Синдромы оперированного желудка (демпинг и др.), т. е. последствия

желудочной хирургии....................................................................................... 41

Список сокращений:

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

ГГТП - гамма-глутамилтранспептидаза

К.Т - компьютерная томография

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

СО - слизистая оболочка

СОЖ - слизистая оболочка желудка

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭХДЗ - этапное хроматическое дуоденальное зондирование

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Я Б - язвенная болезнь

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

ЯБДК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Введение

В России каждый десятый взрослый житель страдает, по данным регистра­ции заболеваемости, тем или иным заболеванием органов пищеварения. В неко­торых регионах она существенно превышает средние показатели по стране (рес­публики Марий Эл, Удмуртия, Омская, Томская области, Приморский край и некоторые другие регионы).

Среди болезней пищевода чаще других диагностируется рефлюкс-эзофагит. Судя по частоте диагностирования хронического гастрита в амбулаторно-поли-клинических условиях, очевидно, это заболевание имеет не менее половины взрослого населения России. Анализ поступивших в Минздрав отчетов свиде­тельствует, что по-прежнему диагноз хронического гастрита не подтверждается результатами гистологического исследования биопсийного материала и поэто­му не принимается во внимание этиология, эндоскопическая и гистологичес­кая картина.

Язвенная болезнь, по отчетным данным, является едва ли не самым рас­пространенным заболеванием среди взрослого населения. На учете находится около 3 млн больных, из них каждый 10-й был прооперирован (в 10% случаев). Частые осложнения, особенно язвенное кровотечение, свидетельствуют о том, что большинство больных язвенной болезнью не получают адекватную медикаментозную терапию, являющуюся единственным методом, обеспе­чивающим безрецидивное течение болезни.

Болезни желчного пузыря и желчных протоков чаще всего ассоциируются с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и теми осложнениями, которые в связи с этим возникают. Диагностика этих заболеваний основывается не только на кли­нике, но и на результатах УЗИ и эндоскопической холангиографии (ЭРХ). Во многих регионах функционируют десятки кабинетов УЗИ. Во всех республи­канских, краевых и областных больницах проводятся ЭРХ, наряду с полостны­ми операциями на желчном пузыре в большинстве многопрофильных больниц производятся лапароскопические холецистэктомии.

Среди диффузных болезней печени преобладают хронические вирусные гепатиты и циррозы печени. Количество таких больных также довольно значи­тельное, но вирусологический диагноз с помощью серологических исследо­ваний подтверждается редко, особенно если учесть, что при этом необходимо диагностировать гепатит В, С и Д по набору соответствующих сывороточных маркеров, определять биологический цикл вируса и проводить соответствую­щую адекватную терапию. В стране имеются квалифицированные кадры инфек­ционистов и гастроэнтерологов, которые, объединившись, смогут решать эту проблему на международном уровне.

Проанализировать распространенность заболеваний кишечника, качество их диагностики и лечения по отчетным данным не представляется возможным. Например, даже не удается выяснить, как часто среди взрослого населения встречается язвенный колит: так, при равном количестве взрослого населения в некоторых регионах было зарегистрировано единичное количество таких боль­ных, а в других - их количество достигало нескольких тысяч, так как не унифицированы методы диагностики и лечения этой категории больных.

Предварительный диагноз заболевания обычно основывается на данных анамнеза и физикального обследования больного, а окончательный - на ре­зультатах лабораторного и инструментального исследований, объем которых обычно определяется лечащим врачом. Правильный выбор и проведение их яв­ляется одной из трудных для врача задач. В предлагаемых медицинских стандар­тах авторы стремились дать ответы на некоторые вопросы, возникающие у врача в его практической деятельности. Наряду с этим в стандартах представлены ре­комендации по лечению с использованием жизненно важных лекарственных средств, которые целесообразно применять в терапии того или иного больного с учетом диагносцированного заболевания. Обследование и лечение могут про­водиться как и амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных условиях;

важно диагностический и лечебный комплексы использовать в оптимальном режиме и обеспечить наилучший исход заболевания.

Одним из важнейших направлений в организации реабилитации боль­ных с патологией органов пищеварения является создание наиболее опти­мальных режимов диагностики и лечения, которые должны прийти на смену множеству разработанных в отдельных учреждениях и на различных террито­риях стандартов объема и качества обследования и лечения гастроэнтероло-гических больных.

Стандарты предназначены для обеспечения современного уровня диаг­ностики и лечения рассматриваемых заболеваний, они сделают сопоста­вимыми результаты ведения больных в разных лечебных учреждениях страны. Медицинские Стандарты - существенный гарант необходимости и достаточно­сти объемов медицинской помощи в условиях финансирования, лимитирован­ного обязательным медицинским страхованием граждан России.

В Стандартах использована Международная классификация болезней деся­того пересмотра (МКБ-10), которая вводится в нашей стране с 1999 г.

Стандарты обязательны для применения во всех медицинских учреждениях России. Руководители органов и учреждений здравоохранения всех ведомств обязаны ознакомить с ними исполнителей. Незнание медицинских Стандартов не является оправданием недостаточных лечебных действий или

бездействия врача.

Однако, для обеспечения точной диагностики и адекватной терапии сле­дует провести консилиум специалистов и обосновать целесообразность исполь­зования тех или иных методов диагностики и лечения для обеспечения лечебно-диагностического процесса на современном уровне.

Стандарты определяют гарантированный перечень диагностических, ле­чебных и профилактических назначений, подлежащих выполнению в стациона­ре, амбулаторно-поликлинических условиях и на дому. Стандарты вводятся с целью унификации требований лечебно-диагностической помощи и стандарти­зации ее объемов, но они не являются пособиями оказания медицинской помощи при тех или иных заболеваниях и не заменяют соответствующих руко­водств.

Медицинские Стандарты включают: наименование заболевания, шифр по МКБ-10, определение, перечень и кратность диагностических исследований, ле­чебные мероприятия, сроки лечения в стационаре и в амбулаторно-поликлиничес­ких условиях и требования к результатам лечения.

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

I. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Гастроэзофагальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс- Шифр К 21.0

эзофагит)

Определение

Рефлюкс-эзофагит - воспалительный процесс в дистальной части пище­вода, вызванный действием на СО органа желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов при гастроэзо-фагалыюм рефлюксе. В зависимости от выраженности и распространенно­сти воспаления выделяют пять степеней РЭ, но они дифференцируются только на основании результатов эндоскопического исследования.

Обследование

Однократно

Группа крови

Резус-фактор

Анализ кала на скрытую кровь

Общий анализ мочи

Железо сыворотки крови

Однократно

Электрокардиография Двукратно

Эзофагогастродуоденоскопия (до и после лечения)

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести основного забо­левания.

Консультации специалистов по показаниям. Характеристика лечебных мероприятий Рекомендации по изменению стиля жизни:

спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;

Снизить массу тела, если имеется ожирение;

Не лежать после еды в течение 1,5 ч;

Не принимать пищу перед сном;

Ограничить прием жиров;

Прекратить курение;

Избегать тесной одежды, тугих поясов;

Не принимать лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, тео-филлин), повреждающих слизистую оболочку пищевода (аспирин и другие НПВС) и др.

При гастраэзофагальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы рефлюксной болезни, но отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита) на 7-10 дней назначить:

домперидон (мотилиум и др. аналоги) или цизаприд (координакс и др. аналоги) по 10 мг 3 раза в день в сочетании с антацидом (маалокс или аналоги) по 1-й дозе через 1 час после еды, обычно 3 раза в день и 4-й раз непосредственно перед сном.

При рефлюкс-эзофагите I и II степени тяжести на 6 нед. внутрь назначить:

ранитидин (зантак и др. аналоги) 150-300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) - 20-40 мг 2 раза в день, для каждого препарата прием утром и вечером с обязатель­ным интервалом в 12 часов);

маалокс (ремагель и др. аналоги) - 15 мл через 1 ч после еды и перед сном, т. е. 4 раза в день на период симптомов.

Через 6 нед. лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия. При рефлюкс-эзофагите III и IV степени тяжести назначить:

омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день утром и вечером, с обязательным интервалом в 12 часов в течение 3 недель (всего в течение 8 нед.);

одновременно назначают внутрь сукральфат (вентер, сукрат гель и др. ана­логи) по 1 г за 30 мин до еды 3 раза в день в течение 4 нед. и цизаприд (координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды в течение 4 нед.

Через 8 нед. перейти на однократный прием вечером ранитидина 150 мг или фамотидина 20 мг и на периодический прием (при изжоге, чувстве тяжести в эпигастральной области) маалокса в виде геля (15 мл) или 2 таблеток.

При рефлюкс-эзофагите V степени тяжести - операция.

При 1-11 степени тяжести - 8-10 дней, при 111-IV степени тяжести - 2-4 нед.

В основном лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (пол­ная ремиссия). При частичной ремиссии рекомендуется проанализи­ровать дисциплинированность пациента и продолжить лекарственное лече­ние еще в течение 4 нед. в объеме, предусмотренном для 1I1-1V степени

тяжести рефлюкс-эзофагита, если при этом исключается сопутствующая отягощающая течение основного заболевания патология.

Больные с рефлюке-эзофагитом подлежат диспансерному наблюдению с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследования при каждом обострении.

II. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пепти- Шифр К 25 ческую язву пилорического и других отделов желудка

2. Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенад- Шифр К 26 цатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки

3. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза Шифр К 28 желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки

При обострении Я Б обычно обнаруживается рецидивирующая язва, хро­нический активный гастрит, чаще - активный гастродуоденит, ассо­циированные с пилорическим геликобактериозом.

Обследование Обязательные лабораторные исследования

Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повто­рять 1 раз в 10 дней)

Однократно

Группа крови

Резус-фактор

Анализ кала на скрытую кровь

Общий анализ мочи

Железо сыворотки крови

Ретикулоциты

Сахар крови

Уреазный тест (CLO-тест и др.)

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы Двукратно

Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием

Дополнительные исследования проводятся при подозрении на злокачественную язву, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.

Консультации специалистов по показаниям.

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, ассоциированных с Helicobacter pylori (HP)

Обследование и лечение больных ЯБ может проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.

Цель лечения: эрадикация HP, заживление язв, профилактика обострений и осложнений Я Б.

Лекарственные комбинации и схемы для эрадикации HP (используется одна из них)

Семидневные схемы:

Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды.

Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + амоксициллин (флемоксин солутаб, хиконцил и др. аналоги) 1 г 2 раза в день в конце еды + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды.

Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день в конце еды + кларитромицин (клацид) 250 мг или тетрациклин 500 мг, или амокси­циллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 400-500 мг 2 раза в день с едой.

Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + коллоидный субцитрат висмута (вентрисол, де-нол и др. аналоги) 120 мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды перед сном + метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды или тинидазол 500 мг 2 раза в день после еды + тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день после еды.

Частота эрадикации достигает 95 %.

Десятидневные схемы:

Частота эрадикации достигает 85-90%.

После окончания комбинированной эрадикационной терапии продол­жить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв с использованием одного из следующих препаратов:

ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг в 19-20 часов;

фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) - 40 мг в 19-20 часов.

Продолжительность стационарного лечения

(зависит от объема исследований и интенсивности лечения)

При язве желудка и гастроеюнальной язве - 20-30 дней, при язве двенад­цатиперстной кишки - 10 дней. Общий курс лекарственной терапии в ос­новном должен проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.

Для профилактики обострений ЯБЖ и особенно Я БД К, а следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии:

1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (гаст­росидин, квамател, ульфамид).

Показаниями к этому виду терапии являются:

Неэффективность проведенной эрадикационной терапии;

Осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация);

Наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения не-стероидных противовоспалительных препаратов;

Сопутствующий Я Б эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;

Больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.

2. Профилактическая терапия «по требованию», предусматривающая при по­явлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из анти-сскреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной су­точной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной - в течение 2 нед.

* Входит в комбинированный препарат, зарегистрированный в России под названием Гастростат

Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить, но если симптомы не исчезают или рецидиви-руют, то необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию и другие ис­следования, как это предусмотрено данными стандартами при обострении.

Показаниями к проведению данной терапии является появление симпто­мов Я Б после успешной эрадикации HP.

Прогрессирующее течение ЯБ с рецидивом язвы в желудке или в двенадцати­перстной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной терапии и реже - с реинфекцией, т. е. с повторным инфицированном СО HP.

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, неассоциированных с Helicobacter pylori (HP)

(Отрицательные морфологический и уреазный тесты из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе и теле желудка)

Цель лечения: купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы.

Лекарственные комбинации и схемы (используется одна из них)

Ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг в сутки преимущественно одно­кратно вечером (19-20 часов) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин гель и др.) в качестве симптоматического средства.

Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид) - 40 мг в сутки преимущественно однократно вечером (в 19-20 ч) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин-гель и др.) в качестве симптоматического средства.

Сукральфат (вентер, сукрат гель) - 4 г в сутки, чаще 1 г за 30 мин. до еды и вечером спустя 2 ч после еды в течение 4 нед., далее 2 г в сутки в течение 8 нед.

Эффективность лечения при язве желудка и гастроеюнальной язве контроли­руется эндоскопически через 8 нед., а при дуоденальной язве - через 4 нед.

Требования к результатам лечения

Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (пол­ная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на HP (гистологический и уреазный), которые проводятся не раньше 4-х недель после отмены ле­карственного лечения, а оптимально - при рецидиве язвы.

При частичной ремиссии, для которой характерно наличие незаруб­цевавшейся язвы, необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении режима лечения и продолжить лекарственную тера­пию с внесением в нее соответствующих корректив. Если язва зарубцева­лась, но при этом сохраняются активный гастродуоденит и инфицирован-ность СО HP, то это также означает отсутствие полной ремиссии. Такие больные нуждаются в лечении, включая эрадикационную терапию.

Профилактическому лечению подлежат больные ЯБ, находящиеся под диспансерным наблюдением, с отсутствием полной ремиссии. Если у дис­пансерного больного ЯБ в течение 3-х лет нет обострений и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с дис­пансерного учета и в лечении по поводу ЯБ, как правило, не нуждается.

I II. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Хронический гастрит антральный, фундальный Шифр К 29.5

В новейшей Международной классификации гастрит (гастродуоденит) рас­сматривается с учетом этиологии, патогистологических и эндоскопичес­ких изменений и тяжести процесса.

Преобладают гастриты (гастродуодениты), ассоциированные с НР-инфекци-ей, а атрофический, как правило, - аутоиммунный, нередко проявляется В„-дефицитной анемией. Выделяются гастриты, ассоциированные с желчью и лекарствами, гранулематозные, эозинофильные и другие формы гастритов.

Обследование Обязательные лабораторные исследования

Однократно

Общий анализ крови

Анализ кала на скрытую кровь

Гистологическое исследование биоптата

Цитологическое исследование биоптата

Два теста на HP

Общий анализ мочи

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным ци­тологическим исследованием

УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в зависимости от проявлений основной болезни и предполагаемых сопут­ствующих заболеваний.

При гастритах (и гастродуоденитах), ассоциированных с HP, с язвенно-подобной диспепсией лекарственное лечение включает одну из следую­щих эрадикационных схем:

Семидневные схемы:

Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день.

Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид) 20 мг 2 раза в день или ранитидин 150 мг 2 раза в день + де-нол 240 мг 2 раза в день или вентрисол - 240 мг 2 раза в день + тетрациклина гидрохлорид 500 мг в таблетках 2 раза в день с едой или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день

Десятидневные схемы:

Ранитидин (зантак) 150 мг 2 раза в день или фамотидин 20 мг 2 раза в день, или омепразол (зероцид) 20 мг 2 раза в день + калиевая соль двузамещенного цитрата висмута* 108 мг в таблетках 5 раз в день с едой + тетрациклина гидрохлорид* 250 мг в таблетках 5 раз в день с едой + метронидазол* 200 мг в таблетках 5 раз в день с едой

При аутоиммунном (атрофическом) гастрите с мегалобластной анемией, подтвержденной исследованием костного мозга и сниженным уровнем витамина В^ (меньше 150 пг/мл), лекарственное лечение включает: внут­римышечное введение 1 мл 0,1% р-ра оксикобаламина (1 000 мкг) в тече­ние 6 дней, далее - в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем длительно (пожизненно) 1 раз в 2 мес.

При всех других формах гастрита (гастродуоденита) проводится симптома­тическое лечение с использованием следующих комбинаций препаратов.

* - входит в состав препарата, зарегистрированного в России под названием Гастростат.

** - можно заменить гасталом, ремагелем, фосфалюгелем, протабом, гелусил-лаком и другими антацидами с аналогичными свойствами.

Продолжительность стационарного лечения

10 дней, но с учетом этиологии и выраженности клинико-морфологи-ческмх проявлений болезни сроки стационарного лечения могут быть из­менены, в основном же лечение должно проводиться в амбулаторно-поли-клнпичсских условиях с участием самого больного (рациональный режим образа жизни и питания).

Требования к результатам лечения

Отсутствие симптомов, эндоскопических и гистологических признаков ак­тивности воспаления и инфекционного агента (полная ремиссия).

Прекращение боли и диспептических расстройств, уменьшение гистоло­гических признаков активности процесса без эрадикации HP.

Больные активным гастритом (гастродуодснитом), ассоциированным с HP, и аутоиммунным гастритом подлежат диспансерному наблюдению.

IV. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Целиакия (пнотенчувствительная энтеропатия, идиопати- Шифр К 90.0

ческая стеаторея, нетропическая спру) Определение

Целиакия - хроническое и прогрессирующее заболевание, характеризую­щееся ди4)фузной атрофией СО тонкой кишки, которая развивается в ре­зультате непереносимости белка (глютена) клейковины злаков. Тяжесть заболевания оценивается в зависимости от выраженности синдрома маль-абсорбции и продолжительности болезни.

Обследование Обязательные лабораторные исследования

Однократно

Общий анализ крови

Ретикулоциты

Сывороточное железо, ферритин

Общий анализ мочи

Копрограмма

Гистологическое исследование биоптата

Сывороточные иммуноглобулины

Холестерин крови

Общий белок и белковые фракции

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

УЗИ. печени, желчных путей и поджелудочной железы

Двукратно

Эзофагогастродуоденоскопия и прицельная биопсия СО из дистально-го отдела двенадцатиперстной или тощей кишки

Характеристика лечебных мероприятий

Аглютеновая диета на всю жизнь - полностью исключается ржаной и пшеничный хлеб, крупяные и кондитерские изделия из муки, колбасы, сосиски, мясные консервы, майонез, мороженое, вермишель, макаро­ны, шоколад, пиво и др. продукты, содержащие злаки. Разрешаются про­дукты из риса, кукурузы, сои, молоко, яйца, рыба, картофель, овощи, фрукты, ягоды, орехи. Включение в рацион мяса, сливочного и расти­тельного масла, маргарина, кофе, какао, чая зависит от индивидуальной переносимости этих продуктов.

При наличии анемии назначают внутрь сульфат закисного железа (12-20 мг в сутки), фолиевую кислоту (5 мг в сутки) и кальция глюконат - 1,5 г в сутки.

Лечение больных глютеновой энтеропатией с учетом степени тяжести син­дрома нарушенного всасывания включает восстановление метаболических нарушений.

Лечение при устойчивой ремиссии

Аглютеновая диета пожизненно

Раз в квартал - 20-тидневные курсы поливитаминными препаратами (ундевит или квадевит, или комплевит и др.)

По показаниям - полиферментные препараты (креон или панцитрат и др.аналоги)

Лечение при отсутствии ремиссии

1-2 степени тяжести (диарея с полифекалией, снижение массы тела, гипо-витаминозы, признаки дефицита Са и др.)

Аглютеновая диета постоянно

Полноценное энтеральное питание

Анаболичсские гормоны (ретаболил и др. аналоги)

Ферментные препараты (креон, панцитрат и др. аналоги)

С учетом клинических проявлений гиповитаминозов парентеральное вве­дение витаминов Вр В, никотиновой кислоты и др.

Лечение бактериальной контаминации тонкой кишки и дисбактериоза толстой кишки антибактериальными (фуразолидон, интерикс и др.) и бактериальными (бификол и др.) препаратами в виде последовательных курсов.

3-я степень тяжести, проявляющаяся наряду с классическими симптомами также и отеками, включает

Терапию глюкокортикоидами (преднизолон и др.)

Парентеральное питание

Коррекцию нарушений белкового, липидного и водно-электролитного обмена (см. соответствующий раздел).

Продолжительность стационарного лечения

21 день (на период интенсивной терапии), а в основном - больные должны лечиться в амбулаторно-поликлинических условиях.

Требования к результатам лечения и практические рекомендации

Конечная цель - полная ремиссия, которая обычно наступает при аде­кватном лечении не позже 3-х мес. от начала терапии.

При отсутствии положительного ответа на аглютеновую диету в первые

три месяца необходимо:

Исключить из рациона молочные продукты;

Назначить внутрь на 5 дней метронидазол (трихопол и др. аналоги) -

Если были исключены все другие причины слабого ответа на аглютеновую диету, то необходимо дополнительно провести 7-дневный курс лечения преднизолоном (20 мг в сутки).

Больные подлежат обязательному диспансерному наблюдению с ежегод­ным осмотром и обследованием.

V. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Язиенныи колит (неспецифический) Шифр К 51 Определение

Язвенный колит (ЯК) - некротизирующее воспаление СО толстой и пря­мой кишки, характеризующееся обострениями. Чаще встречается проктит, нежели тотальный колит, и в зависимости от выраженности и распростра­ненности неспецифического некротизирующего воспаления выделяют лег­кую (и основном, проктит), средней тяжести (в основном, проктосигмои-дит) и тяжелую (в основном, тотальный колит) формы; возможно острое течение болезни.

Возможны осложнения (профузное кровотечение, перфорация, токсичес­кая днлатация толстой кишки) и ассоциированные с ними заболевания (склерозирующий холангит и др.).

Обследование Обязательные лабораторные исследования

Общин анализ крови (при отклонении от нормы исследования повто­рять 1 раз в 10 дней)

Однократно

Калин, натрий крови; кальций крови

Группа крови

Резус-фактор

Копрограмма; кал на скрытую кровь

Гистологическое исследование биоптата

Цитологическое исследование биоптата

Посев кала на бактериальную флору

Общий анализ мочи

Двукратно (в случае наличия патологических изменений при первом исследовании)

Холестерин крови

Общий билирубин и фракции

Общий белок и фракции

АсАТ, АлАТ

ЩФ, ГГТП

Сывороточное железо

Дополнительные лабораторные исследования

Коагулограмма

Гематокритное число

Ретикулоциты

Сывороточные иммуноглобулины

Исследования на ВИЧ

Кровь на маркеры гепатитов В и С

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

Ректороманоскопия с биопсией СО прямой кишки

Дополнительные исследования в зависимости от тяжести течения основной болезни, ее осложнений и сопутствующих заболеваний.

Однократно

УЗИ брюшной полости и малого таза

Рентгенография брюшной полости

хирурга, гинеколога. Характеристика лечебных мероприятий Легкая форма (преимущественно проктит)

1. Преднизолон внутрь 20 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 5 мг в неделю).

3. Сульфасалазин внутрь 2 г или салазопиридазин 1 г, или месалазин (меза-кол, салофальк и др. аналоги) 1 г в сутки длительно (в течение многих лет).

Среднетяжелая форма (преимущественно проктосигмоидит)

1. Преднизолон внутрь 40 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 10 мг в неделю).

2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.

3. Сульфасалазин внутрь 2 г или салазопиридазин 1 г в сутки, при непе­реносимости - мссалазин (мезакол, салофальк) 1 г в сутки длительно (в течение многих лет).

Тяжелая форма

1. Гидрокортизон 125 мг внутривенно 4 раза в сутки в течение 5 дней.

2. Гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг ректалыю капелыю (пре­парат растворяется в 100 мл 0,9 % р-ра натрия хлорида) дважды в сутки в течение 5 дней.

3. Парентеральное питание и другие реанимационные мероприятия в соот­ветствующем отделении (гемотрансфузии, введение жидкостей, электро­литов и т. д.)

4. Ежедневное проведение комплекса лабораторных исследований, обзор­ной рентгенограммы брюшной полости с целью ранней диагностики осложнении.

5. Спустя 5 дней определяются показания к неотложной операции. Продолжительность стационарного лечения

При легкой форме - 10-15 дней; при форме средней тяжести - 28-30 дней;

при тяжелой форме -до 2 мес. и более. В основном же больные наблюдают­ся и лечатся в амбулаторно-поликлинических условиях.

Требования к результатам лечения

1. Полная клинико-эндоскопическая ремиссия с нормализацией гемогло­бина, эритроцитов и других лабораторных показателей.

2. Клинико-эндоскопическое улучшение с частичной нормализацией лабо­раторных показателей (неполная ремиссия), в связи с этим необходимо:

а) продолжить прежнюю терапию;

б) дополнить терапию приемом метронидазола (500 мг 2 раза в день в течение 1 месяца).

Больные подлежат диспансерному наблюдению с обязательным ежегод­ным посещением врача и проведением ректороманоскопии с прицельной биопсией СО прямой кишки с целью уточнения диагноза и выявления дисплазии.

Колонофиброскопия с множественной прицельной биопсией проводится при тотальном колите, существующем свыше 10 лет. Исследование крови и функциональные пробы печени проводятся ежегодно.

Медикаментозное лечение амбулаторных больных ЯБ, находящихся в стадии ремиссии

1) Сульфасалазин 1 г 2 раза в день или месалазин (мезакол, салофальк и др. аналоги) 0,5 г 2 раза в день пожизненно

2) Дополнительное медикаментозное лечение проводится в зависимости от клинических проявлений и результатов обследования в процессе дис­пансерного наблюдения.

VI. Международная классификация болезней (МКБ 10)

1. Дивсртикулярная болезнь толстой кишки без прободения и Шифр К 57.3 абсцесса

2. Дивертикулярпая болезнь толстой и тонкой кишки без Шифр К 57.5 прободения и абсцесса

3. Дивсртикулярная болезнь кишечника неуточненной Шифр К 57.9 локализации (дивертикулярная болезнь кишечника)

Определение

Дивертикулы кишечника - выпячивание стенок кишечника различной формы и величины. Бывают единичные и множественные (дивертикулез), истинные, состоящие из слизистой, мышечной и серозной оболочек, и ложные, проявляющиеся выпячиванием слизистой через дефекты мышеч­ной оболочки.

В клинике диагностируются дивертикулез и дивертикулит с синдромными проявлениями.

Обследование Обязательные лабораторные исследования

Однократно

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

С-реактивный белок

Фибриноген

Общий белок и фракции

Копрограмма

Бактериологическое исследование кала

Гистологическое исследование биоптата

Цитологическое исследование биоптата

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

Ректороманоскопия с прицельной биопсией

Ирригоскопия (с бариевой клизмой) Дополнительные инструментальные исследования Однократно

Колоноскопия с прицельной биопсией колопроктолога, гинеколога, уролога.

Характеристика лечебных мероприятий

При болях - внутрь дебридат 100-200 мг (по 1-2 таблетки) или метеоспазмил по 1 капсуле 3-4 раза в день.

При склонности к запорам - внутрь лактулозу (сироп «Нормазе» и др. аналоги) по 30-60 мл в день.

При дчвертикулитах без абсцедировачия - антибактериальные средства (тетрациклин, интетрикс, сульгин, септрин, бисептол и др.), курс лечения

пс менее 7 дней.

Больные подлежат диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром врача и плановым обследованием.

Продолжительность стационарного лечения

Определяется вариантом болезни и в среднем составляет 10-12 дней. Требования к результатам лечения

Клннико-лабораторная ремиссия с нормализацией картины крови. Улуч­шение клинических проявлений болезни без осложнений (дивертикулит, абсцеднровапие, прободение).

VII. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Синдром раздраженного кишечника (СРК) Шифр К 58

Определение

СРК - расстройства моторной и секреторной функции кишечника, пре­имущественно толстой кишки, без структурных изменений органов. Сюда включаются: СРК с диареей (шифр К 58.0), СРК без диареи (шифр К 58.9) ч СРК с запором (шифр К 59.0).

Обследование Обязательные лабораторные исследования

Однократно

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Общий билирубин крови

АсАТ, АлАТ

ЩФ, ГГТП

Копрограмма

Кал на дисбактериоз

Анализ кала на скрытую кровь

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

Ректороманоскопия

Ирригоскопия

УЗИ органов брюшной полости и малого таза

Электрокардиография

Эзофагогастродуоденоскопия

Колоноскопия с биопсией

Обязательная консультация колопроктолога.

Консультация специалистов по показаниям: гинеколога, уролога, физиотерапевта,

невропатолога.

Характеристика лечебных мероприятий

Психотерапия и диета с исключением непереносимых продуктов и на­питков.

Лекарственное лечение при избыточном бактериальном росте (микробная контаминация, дисбактериоз) состоит в назначении трех 5-7 дневных курсов кишечных антисептиков широкого спектра действия:

интетрикс 2 капсулы 3 раза в день,

фуразолидон 0,1 г 3 раза в день,

нифураксазид (эрсефурил) 0,2 г 3 раза в день (капс., сироп)

сульгин 0,5 г 4 раза в день,

энтерол 1-2 капсулы или пакетик 2 раза в день.

При спастической дискинезии толстой кишки назначаются препараты со спазмолитическим и анальгетическим эффектом:

метеоспазмил 1 капсула 3 раза в день в течение 2 нед. или дебридат 100-200 мг 3 раза в день в течение 2 нед., реже - но-шпа или папаверин 0,04 г, или бускопан 10 мг 3-4 раза в день в течение 2 нед.

При преобладании запора наряду с диетой, содержащей пищевые волокна и достаточное количество жидкости, дополнительно назначается слабительное средство:

лактулоза 30-60 мл в сутки или

бисакодил 1-3 драже (0,005 - 0,015 г) однократно перед сном, или

гутталакс 10-12 капель перед сном, или

калифиг (комбинированный препарат) 1-2 столовые ложки перед сном, или

кафиол (комбинированный препарат) 1 брикет и др.

При гипомоторной дискинезии оправдана курсовая терапия цизапридом (коор-динакс и др. синонимы) внутрь 20 мг 2 раза в день в сочетании с ламинаридом - 4 чайные ложки гранул в сутки.

При диарее назначают цитомукопротектор смекту 1 пакет 3 раза в день после еды, буферные алюминийсодержащие антациды (маалокс, гастал, протаб и др.) по 1 дозе 3-4 раза в день через I ч после еды и антидиарейные препараты, замедляющие перистальтику кишки, - лоперамид (имодиум) от 2 мг до 4 мг па прием (16 мг в сутки) до прекращения поноса.

Продолжительность стационарного лечения

14-21 день.

Ежегодный диспансерный осмотр и обследование в амбулаторно-поликли-

пичсских условиях.

Требования к результатам лечения

Купирование болевого и диспептического синдромов, нормализация стула и лабораторных показателей (ремиссия).

Улучшение самочувствия без существенной положительной динамики объек­тивных данных (частичная ремиссия).

При отсутствии эффекта лечения продолжить терапию и наблюдение в амбулаторно-поликлинических условиях.

VIII. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Хронический активный гепатит (люпоидный гепатит), не Шифр К 73.2 классифицированный в других рубриках

2. Хронический вирусный гепатит Шифр В 18

3. Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом (вирусом) Шифр В 18.0 или хронический вирусный гепатит В без дельта-агента Шифр В 18.1

4. Хронический вирусный гепатит С Шифр В 18.2 Определение

Хронический гепатит (ХГ) - воспалительное заболевание печени про­должительностью более 6 месяцев.

Болезни, сгруппированные в этом разделе, имеют этиологические, патоге­нетические и клинические различия, специфические подходы к лечению, но все они дифференцируются только в результате углубленного обследова­ния. Современные классификации исходят прежде всего из этиологических критериев, они широко используются во всем мире, в том числе и в России.

Обследование Обязательные лабораторные исследования

Однократно

Холестерин крови

Амилаза крови

Группа крови

Резус-фактор

Копрограмма

Анализ кала на скрытую кровь

Гистологическое исследование биоптата

Цитологическое исследование биоптата

Вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, А)

Двукратно

Общий анализ крови

Ретикулоциты

Тромбоциты

Общий белок и белковые фракции

АсАТ, АлАТ

ЩФ, ГГТП

Общий анализ мочи

Иммуноглобулины крови

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки

Дополнительные исследования проводятся по показаниям в зависимости от предполагаемого заболевания

Мочевая кислота

Медь крови, калий и натрий крови

Антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные ан­титела (если исследования на вирусные маркеры отрицательные и име­ется подозрение на аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цир­роз печени)

Ферритин крови

Церулоплазмин

Медь мочи (24-часовая экскрекция меди при подозрении на болезнь Вильсона-Коновалова)

Коагулограмма

Эзофагогастродуоденоскопия

Чрескожная биопсия печени

Компьютерная томография

Консультации специалистов по показаниям: окулиста, уролога, гинеколога, хирурга

Характеристика лечебных мероприятий Аутоиммунный гепатит

1. Преднизолон 30 мг в сутки в течение месяца, далее ежемесячно суточ­ную дозу уменьшают на 5 мг до уровня поддерживающей дозы (10 мг в сутки), которая остается на несколько лет.

2. Азатиоприн - первоначально 50 мг в сутки, поддерживающая доза (в течение нескольких лет) 25 мг в сутки

3. Симптоматическое лечение - в основном включает полиферментные препараты поджелудочной железы - креон или панцитрат по 1 капсуле перед сдои 3 раза в день в течение 2 недель ежеквартально.

Другие виды терапии назначаются с учетом вариантов течения болезни. Хронический вирусный гепатит В (вирус в фазе репликации)

1. а-Интсрферонотерапия. Оптимальная схема - а-интерферон (интрон-А, веллфсрон, рофероп и др. аналоги) внутримышечно 5 000 000 ME 3 раза в педелю в течение 6 мес. или 10 000 000 ME 3 раза в неделю в течение 3 мес.

2. Базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемодез 200-300 мл и течение 3 дней, внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.

Дозы и схемы лечения зависят от активности процесса, уровня сыворо­точной ДНК HBV, препарата и многих других факторов. При отсутствии эффекта после перерыва можно продолжить лечение а-интерфероном в вышеуказанных дозах после предварительного лечения преднизолоном в течение 4 педель (см. специальную литературу).

Хронический вирусный гепатит С

1. Внутримышечно а-интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и др. аналоги) по 3 000 000 ME 3 раза в неделю на протяжении 2 мес., далее в зависимости от э4)фсктивности терапии: при нормализации или сни­жении уровня аминотрансфераз продолжить введение интерферона в пер­воначальной или более высокой дозе еще в течение 6 мес.; при отсутствии положительной динамики введение а-интерферона прекратить. Возможно комбинированное применение а-интерферона (по 3 000 000 ME 3 раза в неделю) и эссенциале (по 6 капсул в день) в течение 6 месяцев; терапию продолжить приемом эссенциале 6 капсул в день в течение последующих 6 месяцев.

2. В случаях наличия в сыворотке крови анти-HCV и PHK-HCV, в возрасте до 50 лет - базисная терапия на 7-10 дней:

внутривспно капелыю гемодез 200-300 мл в течение 3 дней, внутрь лакту­лозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.

Хронический вирусный гепатит дельта (D)

(наличие в сыворотке крови HbsAg и/или HbsAb и РНК HDV)

1. Внутримышечно а-интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и дру­гие аналоги) по 5 000 000 ME 3 раза в неделю, при отсутствии эффекта доза увеличивается до 10 000 000 ME 3 раза в неделю продолжительно­стью до 12 мес.

2. Базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемодез 200-300 мл в течение 3 дней; внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.

Продолжительность стационарного лечения

От 3-х до 4-х недель. В условиях стационара в основном проводится первичное обследование и интенсивное лечение, а все остальные виды тера­пии и контрольные исследования осуществляются в амбулаторно-поли-клинических условиях.

Требования к результатам лечения

Обеспечить ремиссию болезни.

Первичная ремиссия - нормализация АсАТ и АлАТ в ходе лечения, под­твержденная повторными исследованиями с интервалом в 1 месяц.

Стабильная ремиссия - нормальный уровень АсАТ и АлАТ удерживается в течение 6 месяцев после лечения.

Длительная ремиссия - нормальный уровень АсАТ и АлАТ удерживается в течение 2 лет после лечения.

Отсутствие ремиссии - случаи, при которых положительная динамика в отношении АсАТ и АлАТ отсутствует в ходе 3-месячного лечения.

Рецидив - повторное повышение уровня АсАТ и АлАТ после наступления ремиссии.

IX. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) Шифр К 91.5 Определение

ПХЭС - условное обозначение различных нарушений, рецидивирующих болей и диспептических проявлений, возникающих у больных после холе-цистэктомии.

Спазм сфинктера Одди, дискинезия внепеченочных желчных протоков, желудка и двенадцатиперстной кишки, микробная контаминация, гастро-дуоденит, длинный пузырный проток после холецистэктомии могут быть причиной некоторых симптомов, входящих в ПХЭС, который следует рас­шифровать по результатам обследования.

Обследование Обязательные лабораторные исследования

Однократно

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

АсАТ, АлАТ

ЩФ, ГГТП

Исследование порций А и С дуоденального содержимого, включая бак­териологический

Копрограмма, кал на дисбактериоз и гельминты

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки

Дуоденальное зондирование с получением порций А и С

УЗИ органон брюшной полости (комплексное)

Рсктороманоскопня

Консультации специалистов обязательные: хирурга, колопроктолога. Характеристика лечебных мероприятий

Диетотерапия дифференцируется в зависимости от сроков послеопераци­онного периода, клинических проявлений ПХЭС, массы тела, литогенно-сти желчи - пожизненно.

Лекарственное лечение

Цизаприд или домпсридон 10 мг 3-4 раза в день, или дебридат 100-200 мг

3-4 раза в день в течение 2 нед.

Эритромнцин 0,25 г 4 раза в день в течение 7 дней

Маалокс или ремагсль, или гастерин-гель, или фосфалюгель по 15 мл

4 раза в день через 1,5-2 часа после еды в течение 4 нед.

При наличии показаний антибактериальная терапия может быть продол­жена и усилена; возможно применение полиферментных препаратов (кре-он, паншпрат, фестал, дигестал и др.)

Продолжительность стационарного лечения

10 дней. Больные подлежат диспансеризации в зависимости от диагнос­тированного заболевания, но не по ПХЭС.

Требования к результатам лечения

Исчезновение болевого и диспептического синдромов, отсутствие измене­нии лабораторных показателей (ремиссия), уменьшение клинических про­явлений болезни, восстановление трудоспособности.

X. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Хронический панкреатит алкогольной этиологии Шифр К 86.0

2. Другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит Шифр К 86.1 нсуточнсннон этнологии, и1|4.>скционный, рецидиви-

Определение

Хроннчсскнн панкреатит (ХП) - прогрессирующее заболевание нолжелу/ючноп жслечы, характеризующееся появлением во время обостре­ния пршнако» острого воспалительного процесса, постепенным замеще­нием паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточ­ности-jk!o-и эндокринной функции железы.

Хронический панкреатит в клинике подразделяется на обструктивный, кальцифицирующий, паренхиматозный. В его патоморфологической осно­ве лежит сочетание деструкции ацинарного аппарата с прогрессирующим воспалительным процессом, приводящим к атрофии, фиброзу (циррозу) и нарушениям в протоковой системе поджелудочной железы, преимуще­ственно за счет развития микро- и макролитиаза.

Обследование Обязательные лабораторные исследования

Однократно

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Общий билирубин и фракции

АсАТ, АлАТ

ЩФ, ГГТП

Амилаза крови

Липаза крови

Копрограмма

Сахар крови

Кальций крови

Общий белок и фракции

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости

УЗИ органов брюшной полости (комплексно)

Двукратно

УЗИ поджелудочной железы Дополнительные исследования по показаниям

Двукратно

Лапароскопия с прицельной биопсией поджелудочной железы

КТ поджелудочной железы

Коагулограмма

Сахар крови после приема глюкозы (сахарная кривая)

Консультации специалистов обязательные: хирурга, эндокринолога. Характеристика лечебных мероприятий

Первые три дня при выраженном обострении - голод и по показаниям парентеральное питание.

При дуоденостазе - непрерывная аспирация кислого желудочного содержимого с помощью тонкого зонда, в/венно через каждые 8 ч ранитидин (150 мг) или фамотидин (20 мг);

внутрь - буферные антациды в виде геля (маалокс, ремагель, фосфалю-гель, гастерин-гель) через каждые 2-3 часа; внутривенно - полиглюкин

400 мл и сутки, гемодез 300 мл в сутки, 10% раствор альбумина 100 мл и сутки, 5-10 % раствор глюкозы 500 мл в сутки.

При некупирующсмся болевом синдроме - парентерально 2 мл 50% р-ра анальгина с 2 мл 2% раствора папаверина или 5 мл баралгина или синтетический аналог соматостатина - сандостатин (50-100 мкг 2 раза в день подкожно, или внутривенно капелыю лидокаин (в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия 400 мг препарата).

После купирпиинии выраженного болевого синдрома обычно с 4-го дня от начала

Дробное питание с ограничением животного жира;

Перед каждым приемом пищи полиферментный препарат креон (1-2 капсулы) или панцитрат (1-2 капсулы);

Постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентераль­ного введения препаратов, некоторые из них назначают внутрь:

ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг 2 раза в день,

домперидон или цизаприд 10 мг 4 раза в день за 15 мин. до еды, или

дебрндат 100-200 мг 3 раза вдень за 15 мин. до еды.

Продолжительность стационарного лечения

28-30 дней (при отсутствии осложнений). Требования к результатам лечения

Возможно наступление полной клинической ремиссии или ремиссии с дефектом (наличие псевдокист, не полностью устраненной панкреатичес­кой стсаторси с некомпенсированным дуоденостазом).

Больные с хроническим панкреатитом подлежат диспансерному наблюде­нию (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических

условиях дважды в год).

XI. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Алкогольная жировая дистрофия печени (жирная печень) Шифр К 70.0

2. Алкогольный гепатит (острый, хронический) Шифр К 70.1

3. Алкогольный фиброз и склероз печени (исход пред- Шифр К 70.2 шествующих жировой дистрофии и гепатита)

4. Алкогольный цирроз печени Шифр К 70.3

Несмотря на разнообразие диагнозов, все они объединены едиными этиологическими и патогенетическими связями с алкогольной интокси­кацией. Формирование болезней определяется продолжительностью анамнеза и токсичностью алкогольного напитка. По существу, выделено 3 типа алкогольных поражений печени:

а) жировая дистрофия печени;

б) острый и хронический гепатит (жировая дистрофия с некрозами гепа-тоцитов и мезенхимальной реакцией);

в) цирроз печени. Обследование Обязательные лабораторные исследования

Однократно

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Ретикулоциты

Общий билирубин и фракции

Холестерин крови

АсАТ, АлАТ, ГГТП

Мочевая кислота в крови

Креатинин

Сахар крови

Кальций крови

Амилаза крови

Копрограмма

Группа крови

Резус-фактор

Обязательные инструментальные исследования

УЗИ органов брюшной полости (комплексное)

Эзофагогастродуоденоскопия

Дополнительные исследования

Однократно

Чрескожная биопсия печени

Гистологическое исследование биоптата печени

Электрокардиография

Лапароскопия

Иммуноглобулины крови

Серологические маркеры вируса гепатита А, В, С, D

Консультации специалистов обязательные: нарколога, невропатолога, ин­фекциониста.

Характеристика лечебных мероприятий

1. Воздержание от приема алкоголя.

2. 10-дневный курс интенсивной терапии:

а) внутривенное введение 300 мл 10% раствора глюкозы с добавлением в него 10-20 мл эссенциале (1 ампула содержит 1000 мг эссенциальных фосфолнпидов), 4 мл 5% раствора пиридоксина или пиридоксальфосфата, 5-10 мл хофнтола, 4 мл 5% раствора тиамина (или 100-200 мг кокарбоксила-зы), 5 мл 20% раствора пирацетама (ноотропила).

Курс лечения - 5 дней;

б) внутрниснно гемодсз 200 мл (или гемодез-Н, или глюконеодез). Три

влипання на курс;

в) витамин В^ (цианокобаламин, оксикобаламин) 1000 мкг внутримы­шечно ежедневно в течение 6 дней;

г) креон или панцитрат внутрь (капсулы) или другой полиферментный

препарат е сдой;

д) фолиецая кислота 5 мг в сутки и аскорбиновая кислота 500 мг в сутки

2-месячнын курс (проводится после окончания курса интенсивной тера­пии) включает:

эссепцналс (2 капсулы 3 раза вдень после еды) или хофитол (1 табл. 3 раза

креон или панцитрат (1 капсула 3 раза в день с едой) пнкамилон (2 таблетки 3 раза в день).

На фоне такой терапии проводится симптоматическое лечение, в том чис­ле по поноду возможных осложнений (портальная гипертензия, асцит, кро­вотечение, энцефалопатия и др.).

Продолжительность стационарного лечения

Алкогольная дистрофия печени - 5-10 дней. Алкогольный острый гепатит - 21-28 дней.

Алкогольный хронический гепатит с минимальной активностью - 8-10

Алкогольный хронический гепатит с выраженной активностью - 21-28 дней.

Алкогольный цирроз печени в зависимости от шкалы тяжести - от 28 до

Все больные независимо от диагноза подлежат диспансерному наблюде­нию в амбулаторцо-поликлинических условиях.

Требования к результатам лечения

Обеспечит!, ремиссию заболевания в условиях воздержания от приема ал­коголя. Ремиссия включает устранение активности гепатита с нормали­зацией лабораторных показателей.

XII. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) Шифр К 80

2. Камни желчного пузыря с острым холециститом Шифр К 80.0

3. Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз) Шифр К 80.2

4. Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом Шифр К 80.3 (не первичный склерозирующий)

5. Камни желчного протока с холециститом (любые варианты) Шифр К 80.4 (холедохо- и холецистолитиаз)

Определение

Желчнокаменная болезнь - это заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина и ха­рактеризующееся образованием камней в желчном пузыре и (или) в желч­ных протоках. Различают холестериновые и пигментные камни.

В этом разделе сгруппированы болезни этиологически и патогенетически связанные с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями, в т. ч. с инфи-цированием билиарного тракта. Диагностика и лечение зависят от полноты обследования.

Обследование Обязательные лабораторные исследования

Однократно

Холестерин крови

Амилаза крови

Сахар крови

Копрограмма

Группа крови

Резус-фактор

Бактериологическое исследование дуоденального содержимого

Двукратно

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Общий билирубин и его фракции

АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП

Общий белок и белковые фракции

С-реактивный белок

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

Рентгенография брюшной полости

Рентгеновское исследование грудной клетки

УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (по показа­ниям)

Электрокардиография

Дополнительные исследования проводятся в зависимости от предполагаемого диагноза и осложнений.

Обязательные консультации специалистов: хирурга. Характеристика лечебных мероприятий

В зависимости от диагносцируемого заболевания. Острый калькулезный холецистит.

Варианты антибактериальной терапии (чаще используется один):

Медикаментозное лечение:

1. Ципрофлокеацин (индивидуальный режим), обычно внутрь по 500 мг 2 раза в сутки (в отдельных случаях разовая доза может составлять 750 мг, а кратность применения - 3-4 раза в сутки).

Продолжительность лечения - от 10 дней до 4-х недель. Таблетки следует проглатывать целиком, натощак, запивая небольшим количеством воды. По показаниям терапия может быть начата с в/венного введения 200 мг 2 раза в сутки (предпочтительнее капельно).

2. Докснцнклин, внутрь или в/венно (капельно) назначают в 1-ый день лечения 200 мг/сутки, в последующие дни - по 100-200 мг/сутки в зависи­мости от тяжести клинического течения заболевания. Кратность приема (или в/всннои инфузии) - 1-2 раза/сутки.

Продолжительность лечения - от 10 дней до 4-х недель.

3. Цсфалоспорины, например, фортум или кефзол, или клафоран в/м по 2,0 г каждые 12 ч, или по 1,0 г каждые 8 ч.

Курс лечения - в среднем 7 дней.

4. Септрнн внутрь по 960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов (или в/венно капельно) из расчета 20 мг/кг триметоприма и 100 мг/кг сульфа-метоксазола в сутки, кратность введения - 2 раза, продолжительность ле­чения - 2 недели. Раствор для проведения в/в инфузии следует готовить ех temporc на 5-10 мл (1-2 ампулы) септрина используется соответственно 125-250 мл растворителя (5-10% растворы глюкозы или 0, 9% раствор на­трия хлорида).

Сроки лечения антибактериальными средствами включают и послеопе­рационный период.

Выбор антибактериального препарата определяется многими факторами. Важно чс использовать препараты, обладающие гепатотоксическим дей­ствием. При гнойном процессе препаратом выбора является меронем (500 мг в/венно капслыю через каждые 8 часов).

Симптоматические средства, также как и антибактериальные средства, на­значаются в предоперационном периоде для полноценной подготовки к операции:

домперидон (мотилиум) или цизаприд (координакс) - 10 мг 3-4 раза в день, или

дебридат (тримебутин) - 100-200 мг 3-4 раза в день, или метеоспазмил по 1 капс. 3 раза в день.

Дозы, схемы и лекарственные средства с симптоматическим эффектом определяются многими факторами с учетом индивидуального подхода к их назначению.

При невозможности приема препарата внутрь препарат с симптоматичес­ким эффектом назначается парентерально. Например, папаверина гидро­хлорид или но-шпу 2 мл 2% раствора в/м 3-4 раза в сутки. Иногда при выраженном болевом синдроме используют в инъекциях баралгин (5мл).

При всех вышеперечисленных заболеваниях имеются показания к опера­тивному лечению (холецистэктомия, папиллосфинктеротомия и др.).

Сроки стационарного лечения

В предоперационном периоде - не более 7-ми, в послеоперационном - не более 10 дней, амбулаторное наблюдение в течение года.

Требования к результатам лечения

Обеспечить купирование симптомов болезни в послеоперационном перио­де - устранение нарушений холекинеза и активного воспаления в билиар-ном тракте (ремиссия). Отсутствие ремиссии рассматривается в других руб­риках (шифры К 91.5 и 83.4).

Острый калысулезный холецистит с холедохолитиазом, обтурационной желтухой и холангитом

Медикаментозное лечение проводится независимо от неотложных лечебных мероприятий в связи с диагносцируемым холедохолитиазом.

1. Антибактериальные средства

Цефотаксим (клафоран и др.) или цефтазидим (фортум и др.), или цефо-перазон (цефобид и др.), или цефпирамид (тамицин), или цефтриаксон (цефтриаксон Na и др.) по 1-2 г в/м или в/в 3 раза в сутки в течение 8-10 дней с переходом на прием внутрь цефуроксима (зиннат и др.) по 250 мг 2 раза в сутки до наступления полной ремиссии.

2. Дезинтоксикационные средства

Гемодез (в/в капельно по 250-400 мл ежедневно в течение 5 дней), альве-зин новый (в/в капельно по 1000-2000 мл ежедневно в течение 3 дней) и другие мероприятия по показаниям.

Сроки стационарного лечения

В предоперационном и послеоперационном периодах в пределах 3-4 недель, амбулаторное наблюдение при отсутствии осложнений в течение года.

Требовании к результатам лечения

Обеспечить ремиссию холангита. Отсутствие ремиссии рассматривается в других рубриках (шифры К 91.5 и К 83.4).

XIII. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Холецистит (без холелитиаза) Шифр К 81.

2. Острый холецистит (эмфизематозный, гангренозный. Шифр К 81.0 гнойный, абсцесс, эмпиема, гангрена желчного пузыря)

3. Хронический холецистит Шифр К 81.1

Определение

Обследование Обязательные лабораторные исследования

Однократно

Холестерин крови

Амилааа крови

Сахар кропи

Группа крови и Rh-фактор

Копрограмма

Бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование ду­оденального содержимого

Двукратно

Общин анализ крови

Общий анализ мочи

Б ил и руби и и его фракции

АсАТ, АлАТ

Общий белок и белковые фракции

С-реактцвпый белок

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы Дуоденальное зондирование (ЭХДЗ или другие варианты) Эзофагогастродуоденоскопия Рентгеновское исследование грудной клетки

Дополнительные исследования

Проводятся в зависимости от предполагаемого диагноза и осложнений. Обязательные консультации специалистов: хирурга. Характеристика лечебных мероприятий

В зависимости от диагносцирусмого заболевания.

Острый бескаменный холецистит и обострение хронического бактериального холецистита

(Шифры К 81.0 и К 81.1)

Лекарственная терапия (варианты антибактериального лечения с использованием одного из них)

1. Ципрофлоксацин внутрь по 500-750 мг 2 раза в день в течение 10 дней.

2. Доксициклин внутрь или в/в капелыю. В 1-й день назначают 200 мг/сут, в последующие дни по 100-200мг в сутки в зависимости от тяжести заболе­вания.

Продолжительность приема препарата до 2-х недель.

3. Эритромицин внутрь. Первая доза - 400-600 мг, затем 200-400 мг каждые 6 часов. Курс лечения в зависимости от тяжести инфекции 7-14 дней. Препарат принимают за 1 час до еды или через 2-3 часа после

4. Септрин (бактрим, бисептол, сульфатон) по 480-960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Курс лечения 10 дней.

5. Цефалоспорины для приема внутрь, например, цефуроксим аксетил (зиннат) по 250-500 мг 2 раза в сутки после еды. Курс лечения 10-14 дней."

Симптоматическая лекарственная терапия (используется по показаниям)

1. Цизаприд (координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 3-4 раза в день или дебридат (тримебутин) 100-200 мг 3-4 раза в день, или метеоспаз- мил по 1 капс. 3 раза в день. Продолжительность курса - не менее 2-х недель.

2. Хофитол по 2-3 табл. 3 раза в день перед едой или аллохол по 2 табл. 3-4 раза в день после еды или другие препараты, усиливающие холерез и холе-кинез.

Продолжительность курса не менее 3-4 недель.

3. Дигестал или фестал, или креон, или панзинорм, или другой полифер­ментный препарат, принимаемый в течение 3-х недель перед едой по 1-2 дозы в течение 2-3 недель.

" Возможна коррекция терапии в зависимости от клинического эффекта и результатов исследования дуоденального содержимого.

4. Маалокс или фосфалюгель, или ремагель, или протаб, или другой ан-тацидный препарат, принимаемый по одной дозе спустя 1,5-2 часа после

Сроки стационарного лечения

7-10 дней, амбулаторного - не менее 2-х месяцев. Больные нуждаются в диспансерном наблюдении. Требования к результатам лечения

Ремиссия заболевания состоит в устранении симптомных проявлений за­болевания с восстановлением функции желчного пузыря и двенадцати­перстной кишки.

XIV. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Фиброз и цирроз печени Шифр К 74

2. Первичный билнарный цирроз печени неуточненный Шифр К 74.5

3. Портальная гипсртснзия (с осложнениями) Шифр К 76.6

4. Хроническая печеночная недостаточность Шифр К 72

Определение

Цирроз печени (ЦП) характеризуется нарушением структуры органа из-за развития фиброза и паренхиматозных узлов. Цирроз печени чаще явля­ется исходом хронического гепатита.

Клиническая классификация учитывает этиологию, а также выраженность портальной гппертензии и печеночной недостаточности.

Обследование Обязательные лабораторные исследования

Однократно

Калии и натрий крови

Группа крови

Резус-фактор

Сывороточное железо

Анализ кала на скрытую кровь

Вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, D)

Двукратно

Билирубин общий и прямой

Холестерин крови

Мочевина крови

Общин анализ крови

Ретикулоциты

Тромбоциты

Общий белок и белковые фракции

АсАТ, АлАТ

ЩФ, ГГТП

Общий анализ мочи

Фибриноген

Обязательные инструментальные исследования

УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы

Эзофагогастродуоденоскопия Дополнительные исследования (по показаниям)

Гистологическое исследование биоптата

Медь крови

Церулоплазмин

Антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные ан­титела (если исследования на вирусные маркеры отрицательные и име­ется подозрение на аутоиммунный и первичный билиарный цирроз)

А-фетопротеин крови (при подозрении на гепатому)

Парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям

Коагулограмма

Иммуноглобулины крови

Биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследование асцитической жидкости

Чрескожная или прицельная (лапароскопическая) биопсия печени

Параабдоминоцентез

Консультации специалистов по показаниям: окулиста, хирурга, гинеколога, уролога.

Характеристика лечебных мероприятий Цирроз печени компенсированный

(класс А по Чайлд-Пью - 5-6 баллов: билирубин < 2 мг%, альбумин > 3,5 г%, протромбиновый индекс 60-80, отсутствуют печеночная энцефа-лопатия и асцит).

Базисная терапия и устранение симптомов диспепсии.

Панкреатин (креон, панцитрат, мезим и другие аналоги) 3-4 раза в день перед едой по одной дозе, курс - 2-3 нед.

Цирроз печени субкомпенсированный

(класс Б по Чайлд-Пью - 7-9 баллов: билирубин 2-3 мг%, альбумин 2,8-3,4 г%, протромбиновый индекс 40-59, печеночная энцефалопатия I-II ст., асцит небольшой транзиторный).

Диета с ограничением белка (0,5 г/кг м.т.) и поваренной соли (менее 2,0 г/сут.)

Спчроиолактои (всрошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно. Фуроссмид 40-80 мг в нед. постоянно и по показаниям.

Лактулоза (нормазе) 60 мл (в среднем) в сутки постоянно и по показа­ниям.

Неомицип сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза вдень. Курс 5 дней каждые

Цирроз печени декомпенсированный

(класс С по Чанлд-Пыо - более 9 баллов: билирубин > 3 мг%, альбумин 2,7 г% и менее, протромбиновый индекс 39 и менее, печеночная энцефа-лопатия III-1V ст., большой торпидный асцит)

Десятидневный курс интенсивной терапии

Терапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150-200 мл полиглюкина.

Клизмы с сульфатом магния (15-20 г на 100 мл воды), если имеются запо­ры или данные о предшествующем пищеводно-желудочно-кишечном кро­вотечении.

Неомицип сульфат 1,0 г или ампициллин 1,0 г 4 раза в сутки. Курс 5 дней.

Внутрь или через назо-гастральный зонд лактулозу 60 мл в сутки. Курс 10

Внутривенное капельное введение 500-1000 мл в сутки гепастерила-А. Курс - 5-7 инфузии.

Курс пролонгированной постоянной терапии

Базисная терапия с устранением симптомов диспепсии (полиферментный препарат перед сдой постоянно), спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг is день постоянно, фуросемид 40-80 мг в нед.; постоянно внутрь лактулозу (иормазе) 60 мл (в среднем) в сутки, постоянно неомицин суль­фат или ампициллин 0,5 г 4 раза в день. Курс 5 дней каждые 2 месяца.

Базисная терапия, включая диету, режим и лекарства, предписывается пожизненно, а интенсивная терапия - на период декомпенсации, и, в связи с осложнениями, - симптоматическое лечение.

Особенности медикаментозного лечения некоторых форм цирроза печени

Цирроз печени, разнившийся в исходе аутоиммунного гепатита

1) Прсднизолон 5-10 мг в сутки - постоянная поддерживающая доза.

2) Азатиоприн 25 мг в сутки при отсутствии противопоказаний - грануло-цитопепии и тромбоцитопении.

Цирроз печени, развившийся и прогрессирующий на фоне хронического активного

вирусного гепатита В или С.

Альфа-интерферон (при репликации вируса и высокой активности гепа­тита).

Первичный билиарный цирроз

1) Урсодезоксихоловая кислота 750 мг в день постоянно

2) Холестирамин 4,0-12,0 г в сутки с учетом выраженности кожного зуда. Цирроз печени при гемохроматозе (пигментный цирроз печени)

1) Дефероксамин (десферал) 500-1000 мг в сутки в/мышечно наряду с кровопусканиями (500 мл еженедельно до гематокрита менее 0,5 и общей железосвязывающей способности сыворотки крови менее 50 ммоль/л)

2) Инсулин с учетом выраженности сахарного диабета. Цирроз печени при болезни Вильсона-Коновалова

Пеницилламин (купренил и др. аналоги). Средняя доза 1000 мг в сутки, постоянный прием (дозу подбирают индивидуально).

Продолжительность стационарного лечения

- до 30 дней. Требования к результатам лечения

1. Обеспечить стабильную компенсацию болезни

2. Предупредить развитие осложнений (кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, печеночную энцефалопатию, перитонит).

XV. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Синдромы оперированного желудка (демпинг и др.). Шифр К 91.1 т. е. последствия желудочной хирургии

Определение

Последствия желудочной хирургии включают функциональные и струк­турные нарушения после резекции желудка и различных вариантов вагото-мии и анастомозов, проявляющиеся астено-вегетативным, диспептичес-ким и нередко болевым синдромами.

Обследование Обязательные либираторные исследования

Однократно

Общин анализ крови

Общий анализ мочи

Гематокрит

Рстнкулоциты

Сывороточное железо

Общин билирубин

Сахар крови и сахарная кривая

Общий белок и белковые фракции

Холестерин, натрий, калий и кальций крови

Копрограмма

Диастаза мочи

Гистологическое исследование биоптата

Кал иа дисбактериоз

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

Эчофагогастродуоденоскопия с биопсией

Ректором, июскопия

УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы

Электрокардиография

Обязательные консультации специалистов: хирург, эндокринолог. Характеристика лечебных мероприятий

При демпинг-синдроме - рациональное питание и образ жизни. Комбинации лекарственных средств

1.Дсбридат 100-200 мг 3 раза в день или метеоспазмил 1 капс. 3 раза вдень, или эглоиил (сульпирид) 50 мг 3 раза в день за 30 мин до еды.

2. Имодиум (лопсрамид) по 2-4 мг после диарейного стула, но не более

12 мг в сутки.

3. Крсон или панцитрат, или мезим по одной дозе в начале еды 4-5 раз в

4. Маалокс или протаб, или фосфалюгель, или другой антацидный препа­рат, или сукральфат (вентер, сукрат гель) по одной дозе за 30 мин. до еды

4 раза и день.

5. Витамины В, (I мл). В, (1 мл), никотиновая кислота (2мл), фолиевая кислота (10 мг), аскорбиновая кислота (500 мг), оксикобаламин (200 мкг)

ежедневно по одной дозе.

По показаниям проводится зондовое энтеральное или парентеральное питание.

Постоянная поддерживающая терапия в амбулаторных условиях (предписание для пациента)

1) Диетический режим.

2) Полиферментные препараты (креон или панцитрат, или мезим, или панкреатин).

3) Антацидные средства (маалокс, ремагель и др.) и цитопротекторы (вен-тер, су крат гель).

4) Профилактические поливитаминные курсы.

5) Курсы антибактериальной терапии для деконтаминации тонкой кишки дважды в год.

Сроки стационарного лечения

21-28 дней, а амбулаторного - пожизненно. Требования к результатам лечения

1. Клинико-эндоскопическая и лабораторная ремиссия с восстановлением до нормы всех параметров

2. Неполная ремиссия или улучшение, когда симптомы болезни купируют-ся неполностью.

Это относится к тяжелому демпинг-синдрому, при котором полной и стой­кой ремиссии добиться не удается, даже при проведении адекватного ле­чения.

Приложение 1

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

В таблице приведены нормальные значения широко используемых лабо­раторных показателей. Значения даны в единицах, применяемых в меди­цинских учреждениях России и во многих странах мира. Отдельные вели­чины могут варьировать в зависимости от метода определения и некоторых других (факторов. Использовались общепринятые значения.

ПОКАЗАТЕЛЬ	ЗНАЧЕНИЯ	ЗНАЧЕНИЯ в единицах СИ
Альбумин
Аммиак плазмы	19-43 мкмоль/л	19-43 мкмоль/л
Белок общий
Бнлирубин общин		3,4-22,2 мкмоль/л
Билирубин прямой (копъюгированный)		0-3,4 мкмоль/л
Витамин В,;	200-800 пг/мл	1,48-590 пмоль/л
Гаптоглобин		0,44-3,03 мг/л
Глюкоза плазмы натощак		3,58-6,05 ммоль/л
Гликозиро ванный гемоглобин	4,4-6,3 % общего Hb	0,044-0,063 доля гемоглобина
Железо общее		9,0-31,3 мкмоль/л
Желсзосвязывающая способность		44,8-80,6 мкмоль/л
Насыщение железом трансферрина	20-50 % насыщения	0,20-0,50 доля насыщения
Калий плазмы	3,3-4,9 мэкв/л	3,3-4,9 ммоль/л
Кальций общий свободный	8,9-10,3 мг% 4,6-5,1 мг%	2,23-2,57 ммоль/л 1,15-1,267 ммоль/л

Креатинин		44-150 мкмоль/л
	1,3-2,2 мэкв/л	0,65-1,1 ммоль/л
Медь (общая)		11,0-24,3 мкмоль/л
Мочевая кислота		179-476 мкмоль/л
	135-145 мэкв/л	135-145 ммоль/л
Триглицериды натощак		<2,83 ммоль/л
Ферритан мужчины женщины	36-262 нг/мл 10-155нг/мл	81-590 нмоль/л 23-349 нмоль/л
Фолиевая кислота в плазме	1,7-12,6 нг/мл	3,9-28,6 нмоль/л
	97-110 мэкв/л	97-110 ммоль/л
Холестерин нормальный умеренно повышенный увеличен значительно	<200 мг% 200-239 мг% >240 мг%	<5,18 ммоль/л 5,18-6,19 ммоль/л >6,22 ммоль/л
Холестерин ЛПВП		0,70-254 моль/л
Церулоплазмин		1,3-3,3 ммоль/л

ФЕРМЕНТЫ СЫВОРОТКИ	ЗНАЧЕНИЯ в обычно используемых единицах	ЗНАЧЕНИЯ в единицах СИ
		0,58-1,97 мккат/л
Аминотрансферазы АлАТ АсАТ	7-53МЕ/Л 14-47 МЕ/л	0,12-0,88 мккат/л 0,18-0,78 мккат/л
Гамма ГТП мужчины женщины	20-76 МЕ/л 12-54 МЕ/л	0,33-1,27 мккат/л 0,2-0,9 мккат/л
КФК мужчины женщины	30-220МЕ/Л 20-170МЕ/Л	0,5-3,67 мккат/л 0,33-2,83 мккат/л
		150-4,67 мккат/л
		0,30-33,3 мккат/л
Щелочная фосфотаза		0,63-2,10 мккат/л
БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ МОЧИ	ЗНАЧЕНИЯ в обычно используемых единицах	ЗНАЧЕНИЯ в единицах СИ
	0,04-0,30 МЕ/мин	0,67-5,00 нкат/мин
	0-150 мг/сут	0-1,50 ммоль/сут
	0-250 мг/сут	0-6,25 ммоль/сут
Креатинии мужчины женщины	1,0-2,0 г/сут 0,6-1,5г/сут	8,8-17,7 ммоль/сут 5,3-19,3 ммоль/сут
Оксалаты	10-40 мг/сут	114-145мкмоль/сут
Порфирины Копропорфирин Уропорфирин	0-72 мкг/сут 0-27 мкг/сут	0-110 нмоль/сут 0-32 нмоль/еут

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ	ЗНАЧЕНИЯ в обычно используемых единицах	ЗНАЧЕНИЯ в единицах СИ
Гематокрит мужчины женщины	40,7-50,3% 36,1-44,3%	0,407-0,503 0,361-0,443
Гемоглобин мужчины женщины	13,8-17,2 r% 12,1-15,1 г%	8,56-10,7 ммоль/л 7,50-9,36 ммоль/л
Общее число лейкоцитов
Лимфоциты		1,2-3,3х10" /л
Моноциты	0,2-0,7х10 3 мкл
Гранулоциты
Ретикулоциты
Тромбоциты
Эритроциты мужчины женщины	4,5-5,7х10" мкл 3,9-5,0х10" мкл	4,5-5,7xl0 12 /л 3,9-5,0х10 12 /л

Протоколы лечения язвенной болезни

ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

СОСТАВИТЕЛИ

ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Шифр МКБ 10: К26

1. Определение: Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, проникающего - в отличие от поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий) - в подслизистый слой.
2. Отбор больных: Отбор больных производится после комплексного обследования (ЭГДФС, Рентгенконтрастное исследование, УЗИ органов брюшной полости). В зависимости от результатов проведенных исследований, больные делятся на подлежащих консервативному лечению и больных подлежащих оперативному лечению (больные, отказавшиеся от оперативного лечения, подлежат консервативному лечению).
3. Классификация:

В зависимости от локализации:

• язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала);
• язвы ДПК (луковицы и постбульбарного отдела);
• сочетанные язвы желудка и ДПК.

В зависимости от размера:

• язвы малых (до 0,5 см в диаметре) размеров;
• язвы средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров;
• большие (2,0-3,0 см в диаметре) язвы;
• гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.

В зависимости от числа язвенных поражений:

• одиночные язвы;
• множественные язвы.

В зависимости от стадии:

• обострения;
• рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия "красного" и "белого" рубца);
• ремиссии;
• наличие рубцово-язвенной деформации желудка и ДПК.

В зависимости от осложнений:

• Желудочно-кишечное кровотечение,
• Перфорация,
• Рубцовый стеноз,
• Пенетрация,
• Малигнизация.

Степень оценки тяжести:

При обращении больного с неосложненной формой язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки, состояние больного остается удовлетворительным.

Клиническая картина при неосложненных формах язвенной болезни:

• Ведущим синдромом обострения ЯБ являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника.
• Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка), При язвах пилорического канала и луковицы ДПК обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды), голодные боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли.
• Боли проходят после приема антацидов, антисекреторных и спазмолитических препаратов, применения тепла.
• Синдром язвенной диспепсии: отрыжка кислым, изжога, тошнота, за-поры. Характерным симптомом является рвота кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, в связи с чем больные могут вызывать ее искусственно.
• При обострении заболевания часто отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.
• Следует считаться также и с возможностью бессимптомного течения язвенной болезни.

При осложненных формах язвенной болезни, тяжесть состояния опреде-ляется в зависимости от наступившего осложнения. Такие осложнения как желудочно-кишечное кровотечение и перфорация язвы являются ургентными и требуют экстренных лечебно-диагностических мероприятий.

Клиническая картина при желудочно-кишечном кровотечении:

Наблюдается у 15-20% больных ЯБ, чаще при желудочной локализации язв. Оно проявляется рвотой содержимым типа "кофейной гущи" (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться лишь спустя несколько часов.

Классификация язвенных кровотечений

Локализация источника кровотечения:

• Язва желудка.
• Язва двенадцатиперстной кишки.
• Рецидивная язва после различных оперативных вмешательств на же-лудке.

По степени тяжести кровотечения:

• легкое
• средней степени тяжести
• тяжелое

Оценка степени тяжести при желудочно-кишечном кровотечении:

І - степень - легкая - наблюдается при потере 20 % ОЦК (до 1000 мл у больного с массой тела 70 кг). Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести, кожа бледная (за счет сосудистого спазма), появляется потливость, пульс составляет 90-100 в 1 мин., АД - 100/60 мм рт.ст., возбужденность больного изменяется легкой заторможенностью, сознание ясное, дыхание несколько учащённое, рефлексы снижены; в крови определяется лейкоцитоз с сдвигом формулы влево, эритроциты до 3,5 х 1012/л, Нв - 100 г/л., отмечается олигурия. Без компенсации кровопотери выраженных расстройств кровообращения не отмечается.

ІІ - степень - средней тяжести - наблюдается при потере от 20 до 30 % объема циркулирующей крови (1000-1500 мл у больного массой 70 кг). Общее состояние средней степени тяжести, отмечается выраженная бледность кожи, липкий пот, пульс 120-130 в 1 мин., слабого наполнения, АД - 80/50 мм рт.ст., дыхания поверхностное, учащённое, выраженаяолигурия; эритроциты до 2,5 х 1012/л, Нв - 80 г/л. Без компенсации кровопотери больной может выжить, однако остаются значительные нарушения кровообращения, метаболизма и функции почек, печени, кишечника.

ІІІ степень - тяжёлое - наблюдается при потере более, чем 30 % ОЦК (от 1500 до 2000 мл) общее состояние крайне тяжёлое, двигательная активность подавлена, кожа и слизистые бледно-цианотичные или пятнистые (за счет вазодилатации). На вопросы больной отвечает медленно, часто теряет сознание, пульс нитевидный - 140 в 1 мин., периодически может не определяться, АД - 50/20 мм рт.ст., дыхания поверхностное, олигурия изменяется анурией; эритроциты до 1,5 х 1012/л, Нв в границах 50 г/л. Без своевременной компенсации кровопотери больные гибнут вследствие гибели клеток жизненно важных органов (печени, почек), сердечно-сосудистой недостаточности

При осмотре больного обращает на себя внимание бледность кожных покровов и слизистой губ; при тяжёлых кровопотерях - бледно-цианотичный оттенок слизистых и ногтевых пластинок.

Классификация язвенных кровотечений по Forrest:

Тип F I - активное кровотечение

I a - пульсирующей струей;

I b - потоком.

Тип F II - признаки недавнего кровотечения

II а - видимый (не кровоточащий) сосуд;

II b - фиксированный тромб-сгусток;

II с - плоское черное пятно (черное дно язвы).

Тип F III - язва с чистым (белым) дном.

Клиническая картина при перфорация язвы:

Встречается у 5-15% больных ЯБ, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного ("немого") течения язвенной болезни. Перфорация язвы клинически проявляется острейшими ("кинжальными") болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния. При обследовании больного обнаруживаются "доскообразное" напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения прогрессирует картина разлитого перитонита.

Классификация перфоративных язв

По этиологии

• перфорация хронической и острой язвы
• перфорация симптоматической язвы (гормональной, стрессовой и др.)

По локализации

• а) язвы желудка

Малой или большой кривизны;

Передней или задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом,

Кардиальном отделе или в теле желудка;

• б) язвы двенадцатиперстной кишки

Передней стенки

Задней стенки

По клинической форме

• а) в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое);
• б) атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость);
• в) сочетание с желудочно-кишечным кровотечением
• г) сочетание со стенозом выходного отдела желудка

По фазе перитонита (по клиническим периодам)

• а) фаза химического перитонита (период первичного болевого шока)
• б) фаза начала развития бактериального перитонита и синдрома сис-темной воспалительной реакции (период мнимого благополучия)
• в) фаза разлитого гнойного перитонита(период тяжелого абдоминального сепсиса).

Клиническая картина рубцового стеноза:

Формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом "тухлых" яиц. При пальпации живота в подложечной области можно выявить "поздний шум плеска" (симптом Василенко), иногда становится видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных, присоединяются электролитные нарушения.

Классификация рубцовых стенозов:

1. Компенсированный стеноз - характеризуются умеренным нарушением эвакуации (барий задерживается до 3 ч).

При этом отверстие привратника и двенадцатиперстной кишки сужено умеренно. Для того, что бы проталкивать пищевой комок из желудка в двенадцатиперстную кишку мышцы стенки желудка увеличиваются в объеме (гипертрофия), увеличивается двигательная активность желудка. Таким образом желудок компенсирует возникшее затруднение в продвижении пищевых масс.

Пациента беспокоит чувство переполнения желудка после еды, частая изжога, отрыжка, имеющая кислый привкус. Нередко возникает рвота пищей, которая частично переварена. После рвоты пациенты испытывают облегчение. Общее состояние больного не нарушено. В этой стадии при рентгеноскопическом исследовании обнаруживают усиление двигательной активности желудка, видны частые сокращения мускулатуры стенок желудка, но признаков стеноза и замедления опорожнения желудка не наблюдается.

1. Субкомпенсированный стеноз - средняя стадия развития осложнения, при которой отмечается переполнение желудка уже после приема небольших порций пищи (барий задерживается в желудке до 7 часов).

Через несколько месяцев, а у части пациентов через несколько лет, возникает субкомпенсация или субкомпенсированный стеноз. У пациента появляется обильная рвота, после еды, но чаще через некоторый промежуток времени после приема пищи. После рвоты наступает облегчение. Чувство распирания желудка обычно плохо переносится пациентами и многие из них сами вызывают рвоту. В рвотных массах присутствует пища, съеденная накануне. Характер отрыжки изменяется с кислого на тухлый. Возникают боли, которые сопровождают ощущение распирания желудка даже при приеме небольшой порции пищи. Постепенно возникает похудание. При осмотре и прощупывании живота обнаруживают шум плеска в желудке ниже пупка, т.е. обнаруживается расширение желудка. При рентгеноскопическом обследовании выявляют большое количество содержимого желудка натощак. При рентгеноскопии с контрастированием бария констатируют нарушение эвакуаторной функции желудка.

1. Декомпенсированный стеноз - последняя стадия развития ослож-нения (барий задерживается в желудке свыше 7 часов), при которой наблюдается значительное ухудшение состояния больного.

Через 1,5-2 года стадия субкомпенсации переходит в стадию декомпенсации. Эта стадия характеризуется прогрессирующим ослабеванием моторно-эвакуаторной функции желудка. Степень стеноза постепенно нарастает. Рвота становится частой и перестает приносить облегчение т.к. пищевые массы полностью не освобождают желудок в связи со слабостью мыщц желудка, которые не способны при рвоте выбросить все содержимое. Отрыжка тухлым становится постоянной. Возникает жажда, которая объясняется усиленной потерей жидкости при рвоте. Нарушается баланс электролитов (калий, кальций, хлор и т.д.) в крови, что проявляется подергиванием мышц и даже судорожными приступами. Аппетит у больного резко снижается. Похудание может дойти до степени истощения. При обследовании обнаруживают резко расширенный желудок, уменьшение двигательной активности желудка, большое количество содержимого в желудке при рентгеноскопическом ис-следовании.

Клиническая картина при пенетрации язвы:

Пенетрация язвы - это проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и др. При пенетрации язвы появляются упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.

Стадии развития пенетрации:

• Стадия распространения язвы на все слои стенки желудка или двена-дцатиперстной кишки.
• Стадия соединительнотканного сращения с рядом лежащим органом. Развивается сращение по типу спайки между наружной оболочкой желудка или двенадцатиперстной кишки и наружной оболочкой соседнего органа.
• Стадия проникновения язвы в ткань органа.

Клиническая картина при малигнизации язвы:

Малигнизация - является не таким частым осложнением язв желудка, как считалось ранее. За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративно-язвенного рака желудка. Диагностика малигнизации язвы не всегда оказывается простой. Клинически иногда удается отметить изменение течения язвенной болезни с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови выявляют анемию, повышенное СОЭ. Окончательное заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы.

Следует отметить, что рак двенадцатиперстной кишки встречается крайне редко, чаще раковой дегенерации подвергаются язвы желудка (в 15—20% случаев).Особо неблагоприятны в этом плане язвы большой кривизны и препилорического отдела желудка. Около 90% язв большой кривизны оказываются злокачественными.

• Малигнизации чаще подвергаются каллезные язвы у больных старше 40 лет.
• Язва диаметром более 1,5 см должна рассматриваться как потенциально злокачественная.
• Малигнизация чаше начинается в крае язвы, реже со дна ее.
• Малигнизация сопровождается изменением симптоматики, утратой периодичности и сезонности обострений и связи болей с приемом пищи, потерей аппетита, нарастанием истощения, появлением анемии.
• В анализах крови выявляют анемию, повышенное СОЭ.
• Окончательное заключение ставится при гистологическом исследова-нии биоптатов, взятых из различных участков язвы.

5. Критерии диагностики:

• Клинико- эпидемиологические данные
• Лабораторное подтверждение не обязательно

6. Минимальный перечень лабораторно-инструментальных методов исследования:

Лабораторные методы исследования:

1. Общий анализ крови при неосложненном течении язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни.

2. Анализ кала на скрытую кровь.

Инструментальные методы исследования:

1.Эзофагогастродуоденофиброскопия с прицельной биопсией по-зволяет:- Выявить язвенный дефект и описать его локализацию, размеры, характер, наличие и распространенность сопутствующего воспаления слизистой, наличие осложнений язвенной болезни,

Обеспечить объективный контроль за эффективностью противоязвенноголечения, скоростью и качеством рубцевания;

Проводить высокоэффективное местное лечение язвы путем введения раз-личных лекарственных веществ непосредственно в область поражения или облучения язвы низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером (эндоскопиче-ская лазеротерапия).

2. Рентгенконтрастное исследование:

Наиболее типичными рентгенологическими признаками язвы желудка или двенадцатиперстной кишки являются:

1) симптом «ниши» (контура или рельефа слизистой) с воспалительным ва-ликом вокруг нее;

2) конвергенция складок слизистой оболочки к нише;

3) симптом «указующего перста» (симптом де Кервена);

4) Ускоренное продвижение бариевой взвеси в области изъязвления (сим-птом местной гипермобильности);

5) наличие большого количества жидкости в желудке натощак (неспецифи-ческий признак).

7. Дифференциальная диагностика:

Хронический гастрит

Хронический гастрит в отличие от язвенной болезни характери¬зуется большей выраженностью диспептических явлений. Часто на¬блюдаются чувство тяжести в верхнем отделе живота и ощущение быстрого насыщения после приема даже небольшого количества пи¬щи, изжога, отрыжка кислым содержимым, расстройства стула. От¬мечаются монотонность течения, короткие периоды обострении с менее выраженным болевым синдромом, чем при язвенной болезни. Свойственно отсутствие сезонной периодичности и нарастания болей в течении заболевания. Общее состояние больных особенно не на¬рушается. Однако исключить гастрит, руководствуясь только жало¬бами больного, невозможно. Необходимы повторные рентгенологи¬ческие и эндоскопические исследования, при которых, кроме отсут¬ствия ниши, выявляются характерная ригидность складок слизистой оболочки желудка, изменение рельефа его.

Хронический гастроэнтерит

Хронический гастроэнтерит, так же как и язвенная болезнь, мо¬жет проявляться болями в эпигастральной области после еды. Но эти боли сопровождаются урчанием кишечника, а выраженная бо¬лезненность при пальпации определяется в околопупочной области и ниже. В кале определяется большое количество продуктов непол¬ного переваривания пищи (мышечных волокон, нейтрального жира, крахмала). Из рентгенологических признаков важны изменения сли¬зистой желудка, быстрая эвакуация контраста из тонкой кишки, раннее заполнение (через 2—3 часа) слепой кишки.

Дуоденит и пилородуоденит

Дуоденит и пилородуоденит нередко весьма напоминают кли-нику язвенной болезни. В отличие от последней для них характерно:

1) выраженность постоянных голодных и ночных болей, купирующихся приемом пищи, и поздних диспептических явлений;

2) интермиттирующее течение с короткими периодами обострении, сменяю¬щихся короткими ремиссиями. При рентгенологическом исследовании признаки язвы отсутствуют, определяются гипертрофированные и атипично переплетающиеся складки слизистой оболочки с зернистым рельефом. Повторные исследования, гастродуоденоскопия позволяют поставить правильный диагноз.

Язвенную болезнь нередко приходится дифференцировать от перидуоденитов неязвенной этиологии . Обычно они являются след-ствием язвы двенадцатиперстной кишки, проявляясь пилорическим синдромом со клиникой язвенной болезни. После заживления язвы при остающемся перидуодените интенсивность болей уменьша¬ется, они становятся постоянными, исчезает сезонность явлении. Не¬язвенные перидуодениты могут быть вызваны холециститом, дивер¬тикулом двенадцатиперстной кишки, осложненным воспалением или изъязвлением, хроническим аппендицитом. В отличие от язвенной болезни такие перидуодениты проявляются постоянными болями в подложечной области и правом подреберье, усиливающимися после приема пищи и иррадиирующими в спину. Наблюдаются также от¬рыжка, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии. В диагностике их большую помощь оказывает рентгенологическое исследование, при котором обнаруживаются деформация луковицы, двенадцатиперстной кишки, быстрая опорожняемость ее, отсутствие прямых рентгеноло¬гических признаков язвенной болезни.

Рак желудка

Рак желудка, особенно в начальной стадии, может проявляться разнообразием клинических симптомов и напоминать клинику язвен¬ной болезни. При локализации опухоли в пилорическом отделе мо¬гут наблюдаться интенсивные боли, сохраняется желудочная секре¬ция. Особенно трудна дифференциальная диагностика язвенно-инфильтративной и первично-язвенной форм рака, которые могут сопровождаться типичными признаками язвенной болезни. В некото¬рых случаях и язва желудка по клиническому течению может на¬поминать рак желудка, например при длительно существующей каллезной язве с постоянными болями, снижением желудочной сек¬реции и образованием большого воспалительного инфильтрата, опре¬деляемого при пальпации живота. Для рака желудка наиболее характерными признаками являют¬ся: короткий анамнез, более пожилой возраст больных, жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, постоянные ноющие боли, малозависящие от приема пищи. У многих выявляются анемия, уве-личенная СОЭ, стойкие скрытые кровотечения. Для язвенно-инфильтративных форм характерны стойкость клинических симптомов, отсутствие эффекта от применяемого лечения. При рентгеноскопии, кроме ниши, выявляются инфильтрация и ригидность стенки желудка, обрыв складок слизистой, отсутствие перистальтики в пораженной зоне, окружающей нишу. Решающее значение в диффе¬ренциальной диагностике рака и язвы желудка имеют изучение динамики заболевания, рентгенологическое, цитологическое исследо¬вания и гастроскопия с прицельной биопсией.

Желчнокаменная болезнь и хронический холецистит нередко могут ими-тировать язвенную болезнь, проявляясь болями в верхнем отделе живота и диспептическими расстройствами. Отличительными признаками является то, что заболевания желчных путец чаще встре¬чается у женщин, у лиц с гипертонической конституцией и ожирени¬ем. У них отсутствуют периодичность обострении и суточный ритм болей. Возникновение болей после еды связано в основном с харак¬тером пищи (жирная пища, мясо, яйца, острые блюда, маринады, грибы). Появляются боли в разные сроки после еды и отличаются полиморфизмом — разной интенсивностью и продолжительностью. Часто они носят схваткообразный характер по типу приступов (ко¬лик) и более интенсивны, чем при язвенной болезни. Локализуются боли в правом Подреберье и иррадиируют в правое плечо и лопатку. Периодически может появляться, желтуха.

При хроническом холецистите продолжительность обострении короче, обычно определяется днями, в то время как при язвенной болезни — неделями, месяцами, с постепенным уменьшением их ин¬тенсивности.

Из объективных признаков отмечаются увеличение печени, пальпаторная и перкуторная болезненность в правом подреберье и холедохо-панкреатической зоне. Выявляются положительные симптомы Ортнера, Мерфи, френикус-симптом. При обострении холецистита на-блюдаются лихорадка, патологические изменения желчи, в крови не-которое увеличение билирубина, в моче — уробилина. Часто отме¬чается снижение желудочной секреции.

Вопрос окончательной диагностики решается рентгенологическим и эндоскопическим исследованиями желудка, двенадцатиперстной кишки и желчных путей, которые помогают выявить также наблю¬даемый у части больных сопутствующий язвенной болезни хрониче¬ский холецистит.

В таких случаях последний приходится дифференцировать от дискинезии желчных путей, которая нередко сопровождает язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. В отличие от холецистита при дискинезии не наблюдается изменений во всех порциях желчи при дуоденальном зондировании. При холангиографии отмечаются нару-шения моторики желчного пузыря, протоков и сфинктера Одди. С затиханием обострения язвенной болезни исчезают или уменьша¬ются клинические проявления дискинезии желчных путей.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит по своему течению может напоминать язвенную болезнь. При нем, так же как и при язвенной болезни, на-блюдаются боли в верхнем отделе живота после еды на высоте пи-щеварения. Однако возникают они чаще после жирной пищи, носят неопределенный характер, в случае образования камней в панкреа-тических протоках становятся схваткообразными. Боли, как прави¬ло, локализуются слева от средней линии в верхнем отделе живота, часто бывают опоясывающими, иррадиируют в левое плечо и лопат¬ку. При сравнительной или глубокой пальпации выявляется болезнен¬ность слева от средней линии. У части больных наблюдается увели¬чение количества диастазы в моче, иногда глюкозурия. Диагноз хро-нического панкреатита при отсутствии рентгенологических и эндоскопиче-ских признаков язвенной болезни подтверждается панкреатографией, сканированием поджелудочной железы, ангио¬графией.

Хронический аппендицит

Хронический, аппендицит в некоторых случаях может иметь не¬которое сходство с язвенной болезнью. Это связано с тем, что и при хроническом аппендиците нередко наблюдаются боли в подложечной области после приема пищи, которые объясняются наличием рефлек¬торного спазма привратника или перидуоденита, развившегося в результате распространения инфекции по лимфатическим путям из илеоцекальной области. В отличие от язвенной болезни при хрониче¬ском аппендиците в анамнезе отмечают наличие приступа острого аппендицита, периодичность обострении с кратковременными боле¬выми явлениями, усиление их при ходьбе и физическом напряжении. При пальпации и перкуссии определяется зона выраженной болез¬ненности на ограниченном участке илеоцекальной области. В труд¬ных для диагностики случаях помогает рентгенологическое исследо¬вание гастродуоденальной системы и илеоцекального угла.

Дивертикулы желудка и двенадцатиперсшой кишки часто про¬текают бессимптомно. При достижении больших размеров диверти¬кула появляются боли и чувство тяжести в эпигастральной области, рвота. При осложнении его воспалением или изъязвлением клиниче¬ская картина может быть весьма сходной с таковой при язвенной болезни. Наблюдаются боли после приема пищи, периодичность обо¬стрении. Диагностика в этих случаях бывает трудной и решающим здесь являются рентгенологическое исследование и гастродуоденоскопия.

При дифференциальной диагностике язвенной болезни желудка и двена-дцатиперстной кишки, помимо упомянутых выше, необходимо иметь в виду и ряд других заболеваний, хотя и редко встречающих¬ся, но могущих представить значительные трудности в распознава¬нии (туберкулез, сифилис желудка, табетические кризы и др.).

Туберкулез желудка

Туберкулез желудка — одна из редких локализаций туберку¬лезного про-цесса. Патологические изменения могут проявляться в виде солитарных или миллиарных туберкул, диффузной гиперпластической формы, а чаще (до 80 %) в виде плоских поверхностных либо небольших глубоких кратерообразных язв. Локализуются та¬кие язвы чаще в пилорическом и антральном отделах, нередко вы¬зывают сужение привратника или деформацию желудка. Клинически заболевание проявляется болями в подложечной области, но менее выраженными, чем при язве желудка. Наблюдаются поносы, сниже¬ние желудочной секреции. У больных нередки туберкулезные пора¬жения легких и других органов. Отсутствие характерных клиниче¬ских симптомов, нетипичность рентгенологической картины вызыва¬ют нередко большие трудности в диагностике заболевания и только гистологическое исследование биоптатов или операционного мате¬риала позволяет поставить правильный диагноз.

Сифилис желудка

Сифилис желудка встречается редко. Поражение желудка на¬блюдается в третичном периоде и проявляется образованием гумм в стенке желудка, которые могут изъязвляться. Клиническая карти¬на может напоминать хронический гастрит, язву желудка или опу¬холь. У больных наблюдаются изжога, тошнота и рвота, боли в под¬ложечной области, однако они не достигают такой интенсивности, как при язвенной болезни, и часто не связаны с приемом пищи. При рентгенологическом исследовании гумма симулирует опухоль или язву желудка, что и вызывает трудности в распознавании заболе¬вания.

Диагноз ставится на основании наличия сведений о заболевании сифили-сом в анамнезе, положительных серологических реакций, ре¬зультатов пробного специфического лечения либо гистологического исследования биопсийного материала или удаленного препарата же¬лудка.

Лимфогранулематоз желудка

Лимфогранулематоз желудка относится к редким заболеваниям Поражение желудка чаще наблюдается при системном заболевании и редко как изолированная форма. Лимфогранулематозные образо¬вания в стенке желудка характеризуются формированием опухоле-видных узлов, выстоящих в просвет желудка, либо поверхностных или глубоких изъязвлений. Клиническая картина изолированного поражения весьма сходна с клиникой рака или каллезной язвы. Яз¬венные формы проявляются болями в эпигастрии, скрытыми или профузными кровотечениями. Из общих симптомов наблюдаются по¬вышение температуры, слабость, похудание, потливость и кожный зуд. В крови выявляются лейкопения с нейтрофилезом, эозинофилией и лимфопенией. В связи с редкостью изолированного лимфогрануле¬матоза желудка, своеобразием клиники и морфологических изме¬нений в стенке желудка, сходных с язвой желудка, диагностика представляет исключительные трудности. Диагноз ставится при мик¬роскопическом исследовании биоптатов, взятых при фиброгастроскопии либо из резецированного желудка.

Дуоденостаз

Дуоденостаз — это нарушение моторно-эвакуаторнои функции двенадцатиперстной кишки. Может развиваться при заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы, перидуоденитах или являться самостоятельным заболеванием неврогенного происхождения, Проявляется он периодическими приступами болей в подложечной области, напоминающими боли при язвенной болезни. Отличитель¬ными особенностями его являются: возникновение изолированного вздутия в правом подреберье во время приступа болей, рвота желу¬дочным содержимым с примесью значительного количества желчи.

Диагноз устанавливают рентгенологическим исследованием, при котором выявляются застой в двенадцатиперстной кишке и расши¬рение ее, стенозирующая перистальтика и антиперистальтика, ретро¬градный застои бария в желудке и замедленное опорожнение его.

Табетические кризы

Табетические кризы развиваются у больных с tabes dorsalis. Характеризуются они приступами сильных болей в подложечной об¬ласти с различной их иррадиацией, внезапным началом и быстрым исчезновением, отсутствием облегчения болей после рвоты, . что обычно наблюдается у больных язвенной болезнью, тяжелым общим состоянием больных; наблюдаются апатия, потеря сил. Приступы могут быть различной продолжительности. Вне приступов больной не страдает. Выявляются характерные симптомы со стороны нервной системы (анизокория, отсутствие коленных рефлексов, нарушения равновесия и др.), возможны изменения аорты и аортальных клапа¬нов, положительная реакция Вассермана в крови или спинномозговой жидкости.

Диафрагмальные грыжи

При диафрагмальных грыжах, так же как и при язвенной бо¬лезни, боль-ные жалуются на боли в эпигастральной области во время или после приема пищи, ночные боли, чувство тяжести в эпигастрии и диспептические расстройства. В некоторых случаях наблю¬даются явные или скрытые пищеводно-желудочные кровотечения. Жа¬лобы эти связаны с развитием язвенного эзофагита, локализованно¬го гастрита.

В отличие от язвенной болезни при диафрагмальных грыжах бо¬ли локализуются высоко в эпигастрии, в области мечевидного отрост¬ка и за грудиной. Не отмечается строгой периодичности их, различ¬на интенсивность и продолжительность. Боли часто иррадиируют вверх и кзади — в спину, в левое плечо. Характерно ощущение жже¬ния за грудиной или вдоль пищевода во время или после еды. Ре¬шающее значение в дифференциальной диагностике этих заболева¬ний имеет целенаправленное рентгенологическое исследование орга¬нов грудной клетки и гастродуоденальной системы.

Грыжа белой линии живота

Грыжа белой линии живота в некоторых случаях может вызы¬вать резкие боли в подложечной области и диспептические расстрой¬ства, как и язвенная болезнь. У других больных эпигастральная гры¬жа может сопутствовать язвенной болезни и основное заболевание при этом не диагностируется. Дифференциальная диагностика этих двух заболеваний при внимательном осмотре больного не вызывает затруднений, однако наличие эпигастральной грыжи обязывает вра¬ча провести рентгенологическое исследование желудка и двенадца¬типерстной кишки, дабы не допустить диагностической и тактической ошибок при решении вопроса об операции.

Дискинезия кишечника

При дискинезиях кишечника клинические проявления могут быть сходными с клиникой язвенной болезни. Больные жалуются на боли в подложечной области или другой локализации, диспептические расстройства. Отличительными признаками дискинезий, осложнен¬ных колитом, являются: длительные запоры в анамнезе, периодиче¬ская смена запоров “ложными” поносами, чувство неполного опо¬рожнения кишечника. Часто боли не зависят от характера принятой пищи, отмечается облегчение состояния после стула и отхождения газов. При объективном исследовании определяется болезненность по ходу ободочной кишки, чаще поперечной, нисходящей и сигмовидной.

При рентгенологическом исследовании отмечается выраженный спазм этих отделов ободочной кишки или тотальный колоспазм. Дискинезия ки-шечника, колит могут сопутствовать язвенной болезни, но отсутствие при-знаков язвенной болезни при рентгеноскопий или фиброгастродуоденоско-пии говорит в пользу дискинезий.

8. Госпитализация:

Госпитализации подлежат больные с осложненными формами язвенной бо-лезни. Неосложненные же формы язвенной болезни лечатся консервативно в амбулаторном порядке.

9. Базисная терапия:

Лечение обострения неосложненной язвенной болезни - это исключение физических и психических нагрузок, диета (щадящая, с приемом пищи 4-5 раз в сутки), прекращение курения и употребления алкоголя, медикаментозное лечение.

10. Этиотропная терапия:

• Снижение секреции соляной кислоты (уменьшение агрессивного воз-действия и создание условий для действия антибиотиков)
• Cанация слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки от H. pylori
• Предупреждение рецидивов и осложнений

Главное правило антисекриторной терапии

• Уровень внутрижелудочной рН в течение суток (около 18 часов) должен быть выше 3
• Этому правилу на сегодняшний день соответствуют только ингибиторы протонной помпы (ИПП)
• Прием ИПП ведется строго по протоколу (омепразол 10 мг/сут, рабепразол 20 мг/ сут, лансопразол 30 мг/сут, пантопразол 40 мг/сут, эзомепразол (нексиум) 40 мг/сут) с эндоскопическим контролем через 4, 6 недель при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 6, 8 недель -язвенной болезни желудка.

11.Патогенетическая и симптоматическая терапия:

«Маастрихт 3» - лечение (1)

Терапия первой линии:

ИПП в стандартной дозе 2 раза в сут.

Кларитромицин (Макролиды) 500 мг 2 раза в сут.

Амоксициллин (Пенициллины) 1000 мг 2 раза в сут. или Метронидазол (Противопротозойные препараты) 500 мг 2 раза в сутки*

Длительность терапии - не менее 7 дней, до 10 дней

«Маастрихт 3» - лечение (2)

Терапия второй линии:

ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки

Висмута субцитрат (гастропротекторы)120 мг 4 раза в сутки

Метронидазол 500 мг 3 раза в сутки

Тетрациклин (антибиотики, поликетиды)250 мг 4 раза в сутки

Длительность терапии - не менее 10 дней, до 14 дней

* При резистентности к метронидазолу менее 40%

12. Показания к хирургическому лечению:

Показания к хирургическому лечению можно разделить на абслютные и относительные:

Абсолютные:

1. Перфорация язвы;
2. Профузное язвенное кровотечение с явлениями геморрагическорго шока или некупирующееся консервативно (в.т.ч. с использованием доступного арсенала эндоскопических методик);
3. Наличие стеноза;
4. Высокий риск рецидива при остановившемся язвенном кровотечении или рецидивирующее кровотечение;
5. Пенетрирующая язва;
6. Подтвержденное гистологически злокачественное перерождение язвы.

Относительные:

1. Тяжелое течение язвенной болезни: частота рецидивов более 2 раз в год, недостаточная эффективность стандартной медикаментозной терапии;
2. Длительно не рубцующиеся на фоне традиционной терапии язвы: язва желудка - более 8 недель, язва ДПК - более 4 недель;
3. Повторные кровотечения в анамнезе на фоне адекватной терапии;
4. Каллезные язвы не рубцующиеся в течение 4-6 месяцев;
5. Рецидив язвы после ранее проведенного ушивания по поводу перфорации;
6. Множественные язвы в сочетании с высокой кислотностью желудочного сока;
7. Отсутствие возможности для регулярного полноценного лечения;
8. Желание больного радикально излечиться;
9. Непереносимость компонентов медикаментозной терапии.

13. Оперативные вмешательства выполняемые при язвенной болезни:

При неосложненных формах язвенной болезни выполняются:

1. Резекция 2/3 желудка с наложением гастродуоденоанастомоза по Бильрот-I,
2. Резекция 2/3 желудка с наложением гастроеюноанастомоза по Бильрот- II на длинной петле с энтероэнтероанастомозом по Брауну.

При осложненных формах язвенной болезни выполняются:

При кровотечениях:

Ушивание кровоточащей язвы,

При пефоративных язвах:

Ушиваниеперфоративной язвы по Оппелю-Поликарпову,

При рубцовых стенозах:

Пилоропластика (по Финнею, Гейнеке-Микуличу, Джабулею),

При пенетрации:

Отсечение задней стенки ДПК от краев пенетрирующей язвы с последую-щим удалением пораженного сегмента ДПК или с его пластическим восста-новлением путем дуоденопластики,

Дистальная резекция желудка с формированием пилорусмоделирующегогастродуоденоанастомоза,

Селективная проксимальная ваготомия с удалением язвы и дуоденопластика.

При «трудных» язвах:

Резекция желудка на «выключение» по Finsterer-Bancroft-Plenk

14. Профилактика:

Условно можно разделить профилактику язвенной болезни на первичную и вторичную.

Первичная профилактика, направленная на предотвращение развития болезни, а вторичная снижает риск возникновения обострений и рецидивов.

Первичная профилактика дуоденальной язвы или язвенной болезни желудка включает в себя:

• Недопущение заражения Helicobacterpylori. Необходимо строго при-держиваться противоэпидемических правил в случае, если в доме есть больной язвенной болезнью или человек, который является носителем этого микроба. Больной должен иметь индивидуальный набор посуды, столовых приборов, личных полотенец. Не рекомендуется целоваться.
• Следует полностью исключить употребление алкогольных напитков, а также не курить.
• Следите за состоянием своих зубов, своевременно лечите кариес, со-блюдайте гигиену полости рта.
• Для профилактики язвы желудка и двенадцатиперстной кишки реко-мендуется заняться лечением хронических и острых заболеваний, гормо-нальных нарушений.
• Употребляйте здоровую пищу. Исключите из своего рациона копче-ные, острые и пряные блюда, газированные напитки, слишком холодные или горячие блюда.
• Не принимайте часто препараты, которые могут вызывать язву.
• Распланируйте свой день для работы, занятий спортом и отдыха.

Вторичная профилактика дуоденальной язвы или язвы желудка подразумевает обязательную диспансеризацию:

• В осенний и весенний периоды рекомендуется проводить курсы противорецидивного лечения. Гастроэнтеролог назначает необходимые физиотерапевтические процедуры, лекарственные препараты, приемы минеральной воды, фитотерапию.
• Больному необходимо проходить санаторно-курортное профилактическое лечение язвы в профильных учреждениях.
• Соблюдать, приписанную гастроэнтерологом диету.
• Санировать хронические очаги инфекции, которые могут стать причиной обострения язвы.
• Постоянный мониторинг состояния язвы, как инструментальный, так и лабораторный. Это поможет в краткие сроки выявить начало обострения заболевания и начать лечение.
• Необходимо придерживаться всего комплекса мер профилактики, что и при первичной профилактике язвы.

1. Гастроэзофагальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс- эзофагит Шифр к 21.0)

Определение

Рефлюкс-эзофагит - воспалительный процесс в дистальной части пищевода, вызванный действием на СО органа желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов при гастроэзо-фагалыюм рефлюксе. В зависимости от выраженности и распространенности воспаления выделяют пять степеней РЭ, но они дифференцируются только на основании результатов эндоскопического исследования.

Обследование. Обязательные лабораторные исследования

Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)

Однократно

Группа крови

Резус-фактор

Анализ кала на скрытую кровь

Общий анализ мочи

Железо сыворотки крови

Однократно

Электрокардиография

Двукратно

Эзофагогастродуоденоскопия (до и после лечения)

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести основного заболевания.

спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;

снизить массу тела, если имеется ожирение;

не лежать после еды в течение 1,5 ч;

не принимать пищу перед сном;

ограничить прием жиров;

прекратить курение;

избегать тесной одежды, тугих поясов;

не принимать лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, тео-филлин), повреждающих слизистую оболочку пищевода (аспирин и другие НПВС) и др.

При гастраэзофагальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы рефлюксной болезни, но отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита) на 7-10 дней назначить:

домперидон (мотилиум и др. аналоги) или цизаприд (координакс и др. аналоги) по 10 мг 3 раза в день в сочетании с антацидом (маалокс или аналоги) по 1-й дозе через 1 час после еды, обычно 3 раза в день и 4-й раз непосредственно перед сном.

При рефлюкс-эзофагите I и II степени тяжести на 6 нед. внутрь назначить :

ранитидин (зантак и др. аналоги) 150-300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) - 20-40 мг 2 раза в день, для каждого препарата прием утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов);

маалокс (ремагель и др. аналоги) - 15 мл через 1 ч после еды и перед сном, т. е. 4 раза в день на период симптомов.

Через 6 нед. лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия.

При рефлюкс-эзофагите III и IV степени тяжести назначить:

омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день утром и вечером, с обязательным интервалом в 12 часов в течение 3 недель (всего в течение 8

нед.); одновременно назначают внутрь сукральфат (вентер, сукрат гель и др. аналоги) по 1 г за 30 мин до еды 3 раза в день в течение 4 нед. и цизаприд (координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды в течение 4 нед.

Через 8 нед. перейти на однократный прием вечером ранитидина 150 мг или фамотидина 20 мг и на периодический прием (при изжоге, чувстве тяжести в эпигастральной области) маалокса в виде геля (15 мл) или 2 таблеток.

При рефлюкс-эзофагите V степени тяжести - операция. Продолжительность стационарного лечения

При 1-11 степени тяжести - 8-10 дней,

при 111-IV степени тяжести - 2-4нед.

В основном лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия). При частичной ремиссии рекомендуется проанализировать дисциплинированность пациента и продолжить лекарственное лечение еще в течение 4 нед. в объеме, предусмотренном для 1I1-1V степени тяжести рефлюкс-эзофагита, если при этом исключается сопутствующая отягощающая течение основного заболевания патология.

Больные с рефлюке-эзофагитом подлежат диспансерному наблюдению с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследования при каждом обострении.

II. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву пилорического и других отделов желудка -Шифр К 25

2. Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки - Шифр К 26

3. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки--Шифр К 28

При обострении Я Б обычно обнаруживается рецидивирующая язва, хронический активный гастрит, чаще - активный гастродуоденит, ассоциированные с пилорическим геликобактериозом.

Обследование

Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)

Однократно

Группа крови

Резус-фактор

Анализ кала на скрытую кровь

Общий анализ мочи

Железо сыворотки крови

Ретикулоциты

Сахар крови

Уреазный тест (CLO-тест и др.)

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

Двукратно

Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием

Дополнительные исследования проводятся при подозрении на злокачественную язву, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.

Консультации специалистов по показаниям.

Характеристика лечебных мероприятий

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, ассоциированных с Helicobacter pylori (HP)

Обследование и лечение больных ЯБ может проводиться в амбулаторно - поликлинических условиях.

Цель лечения: эрадикация HP, заживление язв, профилактика обострений и

осложнений Я Б.

Лекарственные комбинации и схемы для эрадикации HP (используется одна из

Семидневные схемы:

Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды.

Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + амоксициллин (флемоксин солутаб, хиконцил и др. аналоги) 1 г 2 раза в день в конце еды + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды.

Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день в конце еды + кларитромицин (клацид) 250 мг или тетрациклин 500 мг, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 400-500 мг 2 раза в день с едой.

Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + коллоидный субцитрат висмута (вентрисол, де-нол и др. аналоги) 120 мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды перед сном + метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды или тинидазол 500 мг 2 раза в день после еды + тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день после еды.

Частота эрадикации достигает 95 %.

Десятидневные схемы:

Ранитидин 300 мг в 1-2 приема, фамотидин (квамател) 40 мг в 1-2 приема

Калиевая соль двузамещенного цитрата висмута* 200 мг 5 раз в день после еды

Метронидазол 250 по 2 таблетки 2 раза в сутки

Тетрациклина гидрохлорид 250 мг 5 раз в день

Частота эрадикации достигает 85-90%.

* Входит в комбинированный препарат, зарегистрированный в России под

названием Гастростат

После окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв с использованием одного из следующих препаратов: ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг в 19-20 часов; фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) - 40 мг в 19-20 часов.

Продолжительность стационарного лечения (зависит от объема исследований и интенсивности лечения)

При язве желудка и гастроеюнальной язве - 20-30 дней;

При язве двенадцатиперстной кишки - 10 дней.

Общий курс лекарственной терапии в основном должен проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.

Для профилактики обострений ЯБЖ и, особенно, ЯБДК, а следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии:

1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (гастросидин, квамател, ульфамид).

Показаниями к этому виду терапии являются:

Неэффективность проведенной эрадикационной терапии;

Осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация);

Наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов;

Сопутствующий Я Б эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;

Больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.

2. Профилактическая терапия «по требованию», предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной - в течение 2 нед.

Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить, но если симптомы не исчезают или рецидивируют, то необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию и другие исследования, как это предусмотрено данными стандартами при обострении.

Показаниями к проведению данной терапии является появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации HP.

Прогрессирующее течение ЯБ с рецидивом язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной терапии и реже - с реинфекцией, т.е. с повторным инфицированием СО HP.

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, неассоциированных с Helicobacter pylori (HP)

(Отрицательные морфологический и уреазный тесты из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе и теле желудка)

Цель лечения: купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы.

Лекарственные комбинации и схемы (используется одна из них)

Ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг в сутки преимущественно однократно вечером (19-20 часов) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин гель и др.) в качестве симптоматического средства.

Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид) - 40 мг в сутки преимущественно однократно вечером (в 19-20 ч) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин-гель и др.) в качестве симптоматического средства.

Сукральфат (вентер, сукрат гель) - 4 г в сутки, чаще 1 г за 30 мин. до еды и вечером спустя 2 ч после еды в течение 4 нед., далее 2 г в сутки в течение 8 нед.

Эффективность лечения при язве желудка и гастроеюнальной язве контролируется эндоскопически через 8 нед., а при дуоденальной язве - через 4 нед.

Требования к результатам лечения

Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на HP (гистологический и уреазный), которые проводятся не раньше 4-х недель после отмены лекарственного лечения, а оптимально - при рецидиве язвы.

При частичной ремиссии, для которой характерно наличие незарубцевавшейся язвы, необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении режима лечения и продолжить лекарственную терапию с внесением в нее соответствующих корректив. Если язва зарубцевалась, но при этом сохраняются активный гастродуоденит и инфицированность СО HP, то это также означает отсутствие полной ремиссии. Такие больные нуждаются в лечении, включая эрадикационную терапию.

Профилактическому лечению подлежат больные ЯБ, находящиеся под диспансерным наблюдением, с отсутствием полной ремиссии. Если у диспансерного больного ЯБ в течение 3-х лет нет обострений и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в лечении по поводу ЯБ, как правило, не нуждается.

III. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Хронический гастрит антральный, фундальный В новейшей Международной классификации гастрит (гастродуоденит) рассматривается с учетом этиологии, патогистологических и эндоскопических изменений и тяжести процесса. Шифр К 29.5

Преобладают гастриты (гастродуодениты), ассоциированные с НР-инфекцией, а атрофический, как правило, - аутоиммунный, нередко проявляется В 12 -дефицитной анемией. Выделяются гастриты, ассоциированные с желчью и лекарствами, гранулематозные, эозинофильные и другие формы гастритов.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

Однократно

Общий анализ крови

Анализ кала на скрытую кровь

Гистологическое исследование биоптата

Цитологическое исследование биоптата

Два теста на HP

Общий белок и белковые фракции

Общий анализ мочи

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным

цитологическим исследованием

УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в зависимости от проявлений основной болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний.

Характеристика лечебных мероприятий

При гастритах (и гастродуоденитах), ассоциированных с HP, с язвенноподобной диспепсией лекарственное лечение включает одну из следующих эрадикационных схем:

Семидневные схемы:

Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день.

Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день.

Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид) 20 мг 2 раза в день или ранитидин 150 мг 2 раза в день + де-нол 240 мг 2 раза в день или вентрисол - 240 мг 2 раза в день + тетрациклина гидрохлорид 500 мг в таблетках 2 раза в день с едой или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день

Десятидневные схемы:

Ранитидин (зантак) 150 мг 2 раза в день или фамотидин 20 мг 2 раза в день, или омепразол (зероцид) 20 мг 2 раза в день + калиевая соль двузамещенного цитрата висмута* 108 мг в таблетках 5 раз в день с едой + тетрациклина гидрохлорид* 250 мг в таблетках 5 раз в день с едой + метронидазол* 200 мг в таблетках 5 раз в день с едой

* – входит в состав препарата, зарегистрированного в России под названием Гастростат.

При аутоиммунном (атрофическом) гастрите с мегалобластной анемией, подтвержденной исследованием костного мозга и сниженным уровнем витамина В 12 (меньше 150 пг/мл), лекарственное лечение включает: внутримышечное введение 1 мл 0,1% р-ра оксикобаламина (1 000 мкг) в течение 6 дней, далее - в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем длительно (пожизненно) 1 раз в 2 мес.

При всех других формах гастрита (гастродуоденита) проводится симптоматическое лечение с использованием следующих комбинаций препаратов.

При язвенноподобной диспепсии: Гастроцепин 25-50 мг 2 раза вдень + маалокс** 2 таблетки или 15 мл (пакет) 3 раза в день через 1 час после еды

При симптомах гипомоторной дискинезии: Домперидон (мотилиум) или цизаприд (координакс и др.аналоги) 10 мг 3-4 раза в день перед едой + маалокс** 2 таблетки или 15 мл (пакет) Зраза в день через 1 час после еды

** - можно заменить гасталом, ремагелем, фосфалюгелем, протабом, гелусил-лаком и другими антацидами с аналогичными свойствами.

10 дней, но с учетом этиологии и выраженности клинико-морфологических проявлений болезни сроки стационарного лечения могут быть изменены, в основном же лечение должно проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях с участием самого больного (рациональный режим образа жизни и питания).

Требования к результатам лечения.

Отсутствие симптомов, эндоскопических и гистологических признаков активности воспаления и инфекционного агента (полная ремиссия).

Прекращение боли и диспептических расстройств, уменьшение гистологических признаков активности процесса без эрадикации HP.

Больные активным гастритом (гастродуоденитом), ассоциированным с HP, и аутоиммунным гастритом подлежат диспансерному наблюдению.

IV. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру) Шифр К 90.0

Определение

Целиакия - хроническое и прогрессирующее заболевание, характеризующееся диффузной атрофией СО тонкой кишки, которая развивается в результате непереносимости белка (глютена) клейковины злаков. Тяжесть заболевания оценивается в зависимости от выраженности синдрома мальабсорбции и продолжительности болезни.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

Однократно

Общий анализ крови

Ретикулоциты

Сывороточное железо, ферритин

Общий анализ мочи

Копрограмма

Сывороточные иммуноглобулины

Холестерин крови

Общий белок и белковые фракции

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

УЗИ. печени, желчных путей и поджелудочной железы

Двукратно

Эзофагогастродуоденоскопия и прицельная биопсия СО из дистального отдела двенадцатиперстной или тощей кишки

Характеристика лечебных мероприятий

Аглютеновая диета на всю жизнь - полностью исключается ржаной и пшеничный хлеб, крупяные и кондитерские изделия из муки, колбасы, сосиски, мясные консервы, майонез, мороженое, вермишель, макароны, шоколад, пиво и др. продукты, содержащие злаки. Разрешаются продукты из риса, кукурузы, сои, молоко, яйца, рыба, картофель, овощи, фрукты, ягоды, орехи. Включение в рацион мяса, сливочного и растительного масла, маргарина, кофе, какао, чая зависит от индивидуальной переносимости этих продуктов.

При наличии анемии назначают внутрь сульфат закисного железа (12-20 мг в сутки), фолиевую кислоту (5 мг в сутки) и кальция глюконат - 1,5 г в сутки.

Лечение больных глютеновой энтеропатией с учетом степени тяжести синдрома нарушенного всасывания включает восстановление метаболических нарушений.

Лечение при устойчивой ремиссии

Аглютеновая диета пожизненно

Раз в квартал - 20-тидневные курсы поливитаминными препаратами (ундевит или квадевит, или комплевит и др.)

По показаниям - полиферментные препараты (креон или панцитрат и др.аналоги)

Лечение при отсутствии ремиссии

1-2 степени тяжести (диарея с полифекалией, снижение массы тела, гиповитаминозы, признаки дефицита Са и др.)

Аглютеновая диета постоянно

Полноценное энтеральное питание

Анаболичсские гормоны (ретаболил и др. аналоги)

Ферментные препараты (креон, панцитрат и др. аналоги)

С учетом клинических проявлений гиповитаминозов парентеральное введение витаминов В 6 , В 12 , никотиновой кислоты и др.

Лечение бактериальной контаминации тонкой кишки и дисбактериоза толстой кишки антибактериальными (фуразолидон, интерикс и др.) и бактериальными (бификол и др.) препаратами в виде последовательных курсов.

3-я степень тяжести , проявляющаяся наряду с классическими симптомами также и отеками, включает:

Терапию глюкокортикоидами (преднизолон и др.)

Парентеральное питание

Коррекцию нарушений белкового, липидного и водно-электролитного обмена (см. соответствующий раздел).

Продолжительность стационарного лечения

21 день (на период интенсивной терапии), а в основном - больные должны лечиться в амбулаторно-поликлинических условиях.

Требования к результатам лечения и практические рекомендации

Конечная цель - полная ремиссия, которая обычно наступает при адекватном лечении не позже 3-х мес. от начала терапии.

При отсутствии положительного ответа на аглютеновую диету в первые три месяца необходимо:

Исключить из рациона молочные продукты;

Назначить внутрь на 5 дней метронидазол (трихопол и др. аналоги) – 1 г/сут.

Если были исключены все другие причины слабого ответа на аглютеновую диету, то необходимо дополнительно провести 7-дневный курс лечения преднизолоном (20 мг в сутки).

Больные подлежат обязательному диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром и обследованием.

V. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Язвенный колит (неспецифический) Шифр К 51

Определение

Язвенный колит (ЯК) - некротизирующее воспаление СО толстой и прямой кишки, характеризующееся обострениями. Чаще встречается проктит, нежели тотальный колит, и в зависимости от выраженности и распространенности неспецифического некротизирующего воспаления выделяют легкую (и основном, проктит), средней тяжести (в основном, проктосигмоидит) и тяжелую (в основном, тотальный колит) формы; возможно острое течение болезни.

Возможны осложнения (профузное кровотечение, перфорация, токсическая дилатация толстой кишки) и ассоциированные с ними заболевания (склерозирующий холангит и др.).

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

Общин анализ крови (при отклонении от нормы исследования повторять 1 раз в 10 дней)

Однократно

Калий, натрий крови; кальций крови

Группа крови

Резус-фактор

Копрограмма; кал на скрытую кровь

Гистологическое исследование биоптата

Посев кала на бактериальную флору

Общий анализ мочи

Двукратно (в случае наличия патологических изменений при первом исследовании)

Холестерин крови

Общий билирубин и фракции

Общий белок и фракции

АсАТ, АлАТ

ЩФ, ГГТП

Сывороточное железо

Дополнительные лабораторные исследования

Коагулограмма

Гематокритное число

Ретикулоциты

Сывороточные иммуноглобулины

Исследования на ВИЧ

Кровь на маркеры гепатитов В и С

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

Ректороманоскопия с биопсией СО прямой кишки

Дополнительные исследования в зависимости от тяжести течения основной болезни, ее осложнений и сопутствующих заболеваний.

Однократно

УЗИ брюшной полости и малого таза

Рентгенография брюшной полости

Обязательные консультации специалистов: хирурга, гинеколога.

Характеристика лечебных мероприятий

Легкая форма (преимущественно проктит)

1. Преднизолон внутрь 20 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 5 мг в неделю).

3. Сульфасалазин внутрь 2 г или салазопиридазин 1 г, или месалазин (мезакол, салофальк и др. аналоги) 1 г в сутки длительно (в течение многих лет).

Среднетяжелая форма (преимущественно проктосигмоидит)

1. Преднизолон внутрь 40 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 10 мг в неделю).

2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.

3. Сульфасалазин внутрь 2 г или салазопиридазин 1 г в сутки, при непереносимости - месалазин (мезакол, салофальк) 1 г в сутки длительно (в течение многих лет).

Тяжелая форма

1. Гидрокортизон 125 мг внутривенно 4 раза в сутки в течение 5 дней.

2. Гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг ректалыю капельно (препарат растворяется в 100 мл 0,9 % р-ра натрия хлорида) дважды в сутки в течение 5 дней.

3. Парентеральное питание и другие реанимационные мероприятия в соответствующем отделении (гемотрансфузии, введение жидкостей, электролитов и т. д.)

4. Ежедневное проведение комплекса лабораторных исследований, обзорной рентгенограммы брюшной полости с целью ранней диагностики осложнении.

5. Спустя 5 дней определяются показания к неотложной операции.

Продолжительность стационарного лечения

При легкой форме - 10-15 дней; при форме средней тяжести - 28-30 дней;

при тяжелой форме -до 2 мес. и более.

В основном же больные наблюдаются и лечатся в амбулаторно-поликлинических условиях.

Требования к результатам лечения

1. Полная клинико-эндоскопическая ремиссия с нормализацией гемоглобина, эритроцитов и других лабораторных показателей.

2. Клинико-эндоскопическое улучшение с частичной нормализацией лабораторных показателей (неполная ремиссия), в связи с этим необходимо:

а) продолжить прежнюю терапию;

б) дополнить терапию приемом метронидазола (500 мг 2 раза в день в течение 1 месяца).

Больные подлежат диспансерному наблюдению с обязательным ежегодным посещением врача и проведением ректороманоскопии с прицельной биопсией СО прямой кишки с целью уточнения диагноза и выявления дисплазии.

Колонофиброскопия с множественной прицельной биопсией проводится при тотальном колите, существующем свыше 10 лет. Исследование крови и функциональные пробы печени проводятся ежегодно.

Медикаментозное лечение амбулаторных больных ЯК, находящихся в стадии ремиссии

1) Сульфасалазин 1 г 2 раза в день или месалазин (мезакол, салофальк и др. аналоги) 0,5 г 2 раза в день пожизненно

2) Дополнительное медикаментозное лечение проводится в зависимости от клинических проявлений и результатов обследования в процессе диспансерного наблюдения.

VI. Международная классификация болезней (МКБ 10)

1. Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса Шифр К 57.3

2. Дивертикулярпая болезнь толстой и тонкой кишки без прободения и абсцесса Шифр К 57.5

3. Дивсртикулярная болезнь кишечника неуточненной локализации (дивертикулярная болезнь кишечника) Шифр К 57.9

Определение

Дивертикулы кишечника - выпячивание стенок кишечника различной формы и величины. Бывают единичные и множественные (дивертикулез), истинные, состоящие из слизистой, мышечной и серозной оболочек, и ложные, проявляющиеся выпячиванием слизистой через дефекты мышечной оболочки.

В клинике диагностируются дивертикулез и дивертикулит с синдромными проявлениями.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

Однократно

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

С-реактивный белок

Фибриноген

Общий белок и фракции

Копрограмма

Бактериологическое исследование кала

Гистологическое исследование биоптата

Цитологическое исследование биоптата

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

Ректороманоскопия с прицельной биопсией

Ирригоскопия (с бариевой клизмой)

Дополнительные инструментальные исследования

Однократно

Колоноскопия с прицельной биопсией

Консультации специалистов обязательные: колопроктолога, гинеколога, уролога.

Характеристика лечебных мероприятий

При болях - внутрь дебридат 100-200 мг (по 1-2 таблетки) или метеоспазмил по 1 капсуле 3-4 раза в день.

При склонности к запорам - внутрь лактулозу (сироп «Нормазе» и др. аналоги) по 30-60 мл в день.

При дивертикулитах без абсцедирования - антибактериальные средства (тетрациклин, интетрикс, сульгин, септрин, бисептол и др.), курс лечения не менее 7 дней.

Больные подлежат диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром врача и плановым обследованием.

Продолжительность стационарного лечения

Определяется вариантом болезни и в среднем составляет 10-12 дней.

Требования к результатам лечения

Клннико-лабораторная ремиссия с нормализацией картины крови. Улучшение клинических проявлений болезни без осложнений (дивертикулит, абсцедирование, прободение).