Вена бедренная. Анатомия: бедренная вена Бедренная вена где находится

Анатомическое строение венозной системы нижних конечностей отличается большой вариабельностью. Знание индивидуальных особенностей строения венозной системы играет большую роль в оценке данных инструментального обследования в выборе правильного метода лечения.

Вены нижних конечностей подразделяются на поверхностные и глубокие.

Поверхностныевены нижней конечности

Поверхностная венозная система нижних конечностей начинается из венозных сплетений пальцев стопы, формирующих венозную сеть тыла стопы и кожную тыльную дугу стопы. От нее берут начало медиальная и латеральная краевые вены, которые переходят соответственно в большую и малую подкожную вены. Подошвенной венозная сеть анастомозирует с глубокими венами пальцев, плюсны и с тыльной венозной дугой стопы. Также большое количество анастомозов находится в области медиальной лодыжки.

Большая подкожная вена - самая длинная вена организма, содержит от от 5 до 10 пар клапанов, в норме ее диаметр составляет 3-5мм. Она берет начало впереди медиального надмыщелка и поднимается в подкожной клетчатке позади медиального края большеберцовой кости, огибает сзади медиальный мыщелок бедра и переходит на передне-медиальную поверхность бедра, параллельно медиальному краю портняжной мышцы. В области овального окна большая подкожная вена прободает решетчатую фасцию и впадает в бедренную вену. Иногда большая подкожная вена на бедре и на голени может быть представлена двумя и даже тремя стволами. В проксимальный отдел большой подкожной вены впадет от 1 до 8 крупных притоков, из них наиболее постоянными являются: наружная половая, поверхностная надчревная, заднемедиальная, переднелатеральная вены и поверхностная вена окружающая подвздошную кость. Обычно притоки впадают в основной ствол в области овальной ямки или несколько дистальнее. Помимо этого в большую подкожную вену могут впадать мышечные вены.

Малая подкожная вена начинается позади латеральной лодыжки, далее она поднимается в подкожной клетчатке сначала вдоль латерального края ахилова сухожилия, далее по середине задней поверхности голени. Начиная с середины голени, малая подкожная вена располагается между листками фасции голени (канал Н.И. Пирогова) в сопровождении медиального кожного нерва икры. Именно поэтому варикозное расширение малой подкожной вены встречается гораздо реже, чем большой подкожной. В 25% случаев вена в области подколенной ямки прободает фасцию и впадает в подколенную вену. В остальных случаях малая подкожная вена может подниматься выше подколенной ямки и впадать в бедренную, большую подкожную вены, либо в глубокую вену бедра. Поэтому перед операцией хирург должен точно знать место впадения малой подкожной вены в глубокую, чтобы сделать прицельный разрез прямо над соустьем. Постоянным приустьевым притоком малой подкожной вены является беренно-подколенная вена (вена Джиакомини), впадающая в большую подкожную вену. В малую подкожную вену впадает множество кожных и подкожных вен, большинство в нижней трети голени. Считается, что по малой подкожной вене осуществляется отток крови из латеральной и задней поверхности голени.

Глубокие вены нижней конечности

Глубокие вены начинаются подошвенными пальцевыми венами, которые переходят в подошвенные плюсневые вены, далее впадающие в глубокую подошвенную дугу. Из нее по латеральной и медиальной подошвенным венам кровь оттекает в задние большеберцовые вены. Глубокие вены тыла стопы начинаются тыльными плюсневыми венами стопы, впадающими в тыльную венозную дугу стопы, откуда кровь оттекает в передние большеберцовые вены. На уровне верхней трети голени передние и задние большеберцовые вены сливаясь образуют подколенную вену, которая располагается латеральнее и несколько сзади от одноименной артерии. В области подколенной ямки в подколенную вену впадают малая подкожная вена, вены коленного сустава. Далее она поднимается в бедренно-подколенном канале, называясь уже бедренной веной. Бедренная вена подразделяется на поверхностную, расположенную дистальнее глубокой вены бедра, и общую, которая располагается проксимальнее от нее. Глубокая вена бедра обычно впадает в бедренную на 6-8см ниже паховой складки. Как известно, бедренная вена расположена медиальнее и сзади одноименной артерии. Оба сосуда имеют единое фасциальное влагалище, при этом иногда наблюдается удвоение ствола бедренной вены. Кроме этого, в бедренную вену впадают медиальные и латеральные вены окружающие бедренную кость, а также мышечные ветви. Ветви бедренной вены широко анастомозируют между собой, с поверхностными, тазовыми, запирательными венами. Выше паховой связки этот сосуд принимает эпигастральную вену, глубокую вену окружающую подвзошную кость и переходит в наружную подвздошную вену, которая у крестцово-подвздошного сочленения сливается с внутренней подвздошной веной. Этот участок вены содержит клапаны, в редких случаях, складки и даже перегородки, что обуславливает частую локализацию тромбоза в этой области. Наружная подвздошная вена не имеет большого количества притоков и собирает кровь в основном от нижней конечности. Во внутреннюю подвздошную вену впадают многочисленные париетальные и висцеральные притоки, несущие кровь от тазовых органов и стенок таза.

Парная общая подвздошная вена начинается после слияния наружной и внутренней подвзошных вен. Правая общая подвздошная вена несколько короче левой идет косо по передней поверхности 5 поясничного позвонка и не имеет притоков. Левая общая подвздошная вена несколько длиннее правой и часто принимает срединную крестцовую вены. В обе общие подвздошные вены впадают восходящие поясничные вены. На уровне межпозвоночного диска между 4 и 5 поясничными позвонками правая и левая общие подвздошные вены сливаются, образуя нижнюю полую вену. Она представляет собой крупный сосуд, не имеющий клапанов длинной 19-20см и диаметром 0,2-0,4см. В брюшной полости нижняя полая вена располагается забрюшинно, справа от аорты. Нижняя полая вена имеет париетальные и висцеральные ветви, по которым поступает кровь от нижних конечностей, нижней части туловища, органов брюшной полости, малого таза.
Перфорантные (коммуникантные) вены соединяют глубокие вены с поверхностными. Большинство из них имеют клапаны, расположенные надфасциально и благодаря которым кровь движется из поверхностных вен в глубокие. Около 50% коммуникантных вен стопы не имеет клапанов, поэтому кровь от стопы может оттекать как из глубоких вен в поверхностные, так и наоборот, в зависимости от функциональной нагрузки и физиологических условий оттока. Различают прямые и непрямые перфорантные вены. Прямые непосредственно соединяют глубокую и поверхностные венозные сети, непрямые соединяют опосредованно, то есть сначала впадают в мышечную вену, которая затем впадает в глубокую.
Подавляющее большинство перфорантных вен отходит от притоков, а не от ствола большой подкожной вены. У 90% пациентов отмечается несостоятельность перфорантных вен медиальной поверхности нижней трети голени. На голени наиболее часто наблюдается несостоятельность перфорантных вен Коккета, соединяющих заднюю ветвь большой подкожной вены (вена Леонардо) с глубокими венами. В средней и нижней третях бедра обычно имеются 2-4 наиболее постоянных перфорантных вены (Додда, Гунтера), непосредственно соединяющих ствол большой подкожной вены с бедренной веной.
При варикозной трансформации малой подкожной вены наиболее часто наблюдаются несостоятельные коммуникантные вены средней, нижней третей голени и в области латеральной лодыжки. При латеральной форме варикоза локализация перфорантных вен отличается большим разнообразием.

Венозная система нижних конечностей человека представлена тремя системами: системой перфорантных вен, поверхностной и глубокой системами.

Перфорантные вены

Главной функцией перфорантных вен является соединение поверхностных и глубоких вен нижних конечностей. Свое название они получили из-за того, что они перфорируют (пронизывают) анатомические перегородки (фасции и мышцы).

Большинство из них оснащены клапанами, расположенными надфасциально, через которые кровь попадает из поверхностных вен в глубокие. Примерно половина коммуникантных вен стопы клапанов не имеет, поэтому кровь от стопы оттекает как из глубоких вен в поверхностные, так и наоборот. Все зависит от физиологических условий оттока и функциональной нагрузки.

Поверхностные вены нижних конечностей

Поверхностная венозная система берет начало в нижних конечностях из венозных сплетений пальцев стопы, которые формируют венозную сеть тыльной части стопы и кожную тыльную дугу стопы. От нее начинаются латеральная и медиальная краевые вены, переходящие соответственно в малую и большую подкожные вены. Подошвенная венозная сеть соединяется с тыльной венозной дугой стопы, с плюсной и глубокими венами пальцев.

Большая подкожная вена является самой длинной веной в организме, в которой содержится 5-10 пар клапанов. Ее диаметр в нормальном состоянии равен 3-5 мм. Начинается большая вена впереди медиальной лодыжки стопы и поднимается до паховой складки, где соединяется с бедренной веной. Иногда большая вена на голени и бедре может быть представлена несколькими стволами.

Малая подкожная вена берет начало в задней части латеральной лодыжки и поднимается до подколенной вены. Иногда малая вена поднимается выше подколенной ямки и соединяется с бедренной, глубокой веной бедра или большой подкожной веной. Поэтому перед проведением хирургического вмешательства доктор должен знать точное место впадения малой вены в глубокую, чтобы сделать прицельный разрез прямо над соустьем.

Бедренно-коленная вена является постоянным приустьевым притоком малой вены, и впадает она в большую подкожную вену. Также в малую вену впадает большое количество подкожных и кожных вен, преимущественно в нижней трети голени.

Глубокие вены нижних конечностей

По глубоким венам оттекает более 90% крови. Начинаются глубокие вены нижних конечностей в тыльной части стопы с плюсневых вен, откуда кровь оттекает в большеберцовые передние вены. Задние и передние большеберцовые вены сливаются на уровне трети голени, образуя подколенную вену, которая поднимается выше и попадает в бедренно-подколенный канал, называющийся уже бедренной веной. Выше паховой складки бедренная вена соединяется с наружной подвздошной веной и направлена к сердцу.

Болезни вен нижних конечностей

К наиболее распространенным болезням вен нижних конечностей относятся:

• Варикозное расширение вен;
• Тромбофлебит поверхностных вен;
• Тромбоз вен нижних конечностей.

Варикозным расширением вен называется патологическое состояние поверхностных сосудов системы малой или большой подкожных вен, вызванное клапанной недостаточностью или эктазией вен. Как правило, заболевание развивается после двадцати лет, преимущественно у женщин. Считается, что к варикозному расширению имеется генетическая предрасположенность.

Варикозное расширение может быть приобретенным (восходящая стадия) или наследственным (нисходящая стадия). Кроме того, различают первичное и вторичное варикозное расширение вен. В первом случае функция глубоких венозных сосудов не нарушается, во втором же случае заболевание характеризуется окклюзией глубоких вен или недостаточностью клапанов.

По клиническим признакам выделяют три стадии варикозного расширения вен:

• Стадия компенсации. На ногах видны извитые варикозно расширенные вены без каких-либо других дополнительных симптомов. На этой стадии заболевания пациенты, как правило, не обращаются к врачу.
• Стадия субкомпенсации. Кроме варикозного расширения пациенты жалуются на преходящие отеки в лодыжках и стопах, пастозность, чувство распирания в мышцах голени, быструю утомляемость, судороги в икроножных мышцах (в основном ночью).
• Стадия декомпенсации. Помимо вышеперечисленных симптомов у пациентов наблюдаются экземоподобные дерматиты и кожный зуд. При запущенной форме варикозного расширения могут появиться трофические язвы и сильная пигментация кожи, возникающая в результате мелких точечных кровоизлияний и отложений гемосидерина.

Тромбофлебит поверхностных вен является осложнением варикозной болезни вен нижних конечностей. Этиология данного заболевания не изучена в достаточной степени. Флебит может развиваться самостоятельно и привести к венозному тромбозу, либо же заболевание возникает в результате инфекции и присоединяется к первичному тромбозу поверхностных вен.

Особенно опасен восходящий тромбофлебит большой подкожной вены, так возникает угроза попадания флотирующей части тромба в наружную подвздошную вену или глубокую вену бедра, что может вызвать тромбоэмболию в сосуды легочной артерии.

Тромбоз глубоких вен является довольно опасным заболеванием и несет угрозу для жизни пациента. Тромбоз магистральных вен бедра и таза часто берет свое начало в глубоких венах нижних конечностей.

Выделяют следующие причины развития тромбоза вен нижних конечностей:

• Бактериальная инфекция;
• Длительный постельный режим (например, при неврологических, терапевтических или хирургических заболеваниях);
• Прием противозачаточных таблеток;
• Послеродовой период;
• ДВС-синдром;
• Онкологические заболевания, в частности рак желудка, легких и поджелудочной железы.

Глубокий тромбоз вен сопровождается отеком голени или всей ноги, пациенты ощущают постоянную тяжесть в ногах. Кожа при заболевании становится глянцевой, сквозь нее четко проступает рисунок подкожных вен. Характерно также распространение болевых ощущений по внутренней поверхности бедра, голени, стопы, а также боль в голени при тыльном сгибании стопы. Причем, клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей наблюдаются только в 50% случаев, в остальных 50% может не вызывать каких-либо видимых симптомов.

Своеобразное строение венозных сосудов и состав их стенок определяет их емкостные свойства. Вены отличаются от артерий тем, что являются трубками с тонкими стенками и просветами сравнительно большого диаметра. Так же как и стенки артерий, в состав венозных стенок входят гладкомышечные элементы, эластические и коллагеновые волокна, среди которых последних гораздо больше.

В венозной стенке выделяются структуры двух категорий:
- опорные структуры, к которым относятся ретикулиновые и коллагеновые волокна;
- упруго-сократительные структуры, к которым относятся эластические волокна и гладкомышечные клетки.

Коллагеновые волокна в обычных условиях поддерживают нормальную конфигурацию сосуда, а если на сосуд оказывается какое-либо экстремальное воздействие, то эти волокна сохраняют ее. В формировании тонуса внутри сосуда коллагеновые сосуды участия не принимают, а также они не оказывают влияние на сосудодвигательные реакции, так как за их регуляцию отвечают гладкомышечные волокна.

Вены состоят из трех слоев:
- адвентиция - наружный слой;
- медиу - средний слой;
- интиму - внутренний слой.

Между этими слоями находится эластические мембраны:
- внутренняя, которая выражена в большей степени;
- наружная, которая весьма слабо различается.

Среднюю оболочку вен в основном составляют гладкомышечные клетки, которые расположены по периметру сосуда в виде спирали. Развитие мышечного слоя зависит от ширины диаметра венозного сосуда. Чем больше диаметр вены, тем мышечный слой развит больше. Число гладкомышечных элементов становится больше сверху вниз. Мышечные клетки, составляющие среднюю оболочку, находятся в сети коллагеновых волокон, которые сильно извиты и в продольном, и в поперечном направлении. Эти волокна распрямляются только тогда, когда происходит сильное растяжение венозной стенки.

Поверхностные вены, которые располагаются в подкожной клетчатке, имеют весьма развитый гладкомышечный строй. Это объясняет тот факт, что поверхностные вены в отличие от расположенных на том же уровне имеющих такой же диаметр глубоких вен, отлично противостоят и гидростатическому, и гидродинамическому давлению за счет того, что их стенки имеют эластическое сопротивление. Венозная стенка имеет толщину, которая обратно пропорциональна величине окружающего сосуд мышечного слоя.

Наружный слой вены, или адвентицию, составляет плотная сеть коллагеновых волок, которые создают своеобразный каркас, а также небольшое количество мышечных клеток, которые имеют продольное расположение. Этот мышечный слой с возрастом развивается, наиболее отчетливо его можно наблюдать в венозных сосудах нижних конечностей. Роль дополнительной опоры играют венозные стволы более или менее крупного размера, окруженные плотной фасцией.

Строение стенки вены определяется ее механическими свойствами: в радиальном направлении венозная стенка имеют высокую степень растяжимости, а в продольном направлении - малую. Степень растяжимости сосуда зависит от двух элементов венозной стенки - гладкомышечных и коллагеновых волокон. Жесткость венозных стенок во время их сильной дилатации зависит от коллагеновых волокон, которые не дают венам очень сильно растягиваться исключительно в условиях значительного повышения давления внутри сосуда. Если же изменения внутрисосудистого давления имеют физиологических характер, то за упругость венозных стенок отвечают гладкомышечные элементы.

Венозные клапаны

Венозные сосуды имеют важную особенность - в них есть клапаны, с помощью которых возможен центростремительный ток крови в одном направлении. Количество клапанов, а также их расположение служит для обеспечения кровотока к сердцу. На нижней конечности самое большее число клапанов расположено в дистальных отделах, а именно немного ниже того места, где находится устье крупного притока. В каждой из магистралей поверхностных вен клапаны расположены на расстоянии 8-10 см друг от друга. У коммуникантных вен, за исключением бесклапанных перфорантов стопы, также есть клапанный аппарат. Часто перфоранты могут впадать в глубокие вены несколькими стволами, которые по внешнему виду напоминают канделябры, что препятствует ретроградному кровотока вместе с клапанами.

Клапаны вен обычно имеют двустворчатое строение, и на то, как они распределяются в том или ином сегменте сосуда, зависит от степени функциональной нагрузки.
Каркасом для основы створок венозных клапанов, которые состоят из соединительной ткани, служит отрог внутренней эластической мембраны. У створки клапаны есть две покрытые эндотелием поверхности: одна - со стороны синуса, вторая - со стороны просвета. Гладкомышечные волокна, расположенные у основания створок, направленные вдоль оси вены, в результате изменения своего направления на поперечное создают циркулярный сфинктер, пролабирующий в синус клапана в виде своеобразного ободка крепления. Строму клапана формируют гладкомышечные волокна, которые пучками в виде веера идут на створки клапана. С помощью электронного микроскопа можно обнаружить имеющие продолговатую форму утолщения - узелки, которые расположены на свободном крае створок клапанов крупных вен. По мнению ученых, это своеобразные рецепторы, которые фиксируют тот момент, когда створки смыкаются. Створки интактного клапана имеют длину, превышающую диаметр сосуда, поэтому если они закрыты, то на них наблюдаются продольные складки. Избыточной длиной створок клапана, в частности, обусловлен физиологический пролапс.

Венозный клапан - это структура, имеющую достаточную прочность, которая может выдерживать давление до 300 мм рт. ст. Однако в синусы клапанов крупных вен через впадающие в них тонкие притоки, не имеющие клапанов, сбрасывается часть крови, из-за чего давление над створками клапана снижается. Помимо этого, ретроградная волна крови рассеивается об ободок крепления, что приводит к снижению ее кинетической энергии.

С помощью при жизни проведенной фиброфлебоскопии можно представить себе, как работает венозный клапан. После попадания ретроградной волны крови в синусы клапана, его створки приходят в движение и смыкаются. Узелки передают сигнал о том, что они соприкоснулись, мышечному сфинктеру. Сфинктер начинает расширятся до тех пор, пока не достигнет того диаметра, при котором створки клапана вновь раскроются и надежно перекроют ретроградной волны крови путь. Когда в синусе давление становится выше порогового уровня, то происходит раскрытие устья дренирующих вен, что приводит к снижению венозной гипертензии до безопасного уровня.

Анатомическое строение венозного бассейна нижних конечностей

Вены нижних конечностей делятся не поверхностные и глубокие.

К поверхностным венам относятся кожные вены стопы, расположенные на подошвенной и тыльной поверхности, большие, малые подкожные вены и их многочисленные притоки.

Подкожными венами в области стопы формируются две сети: кожная венозная подошвенная сеть и кожная венозная сеть тыла стопы. Общими тыльными пальцевыми венами, которые входят в кожную венозную сеть тыла стопы, в результате того, что они анастомозируют между собой, образуется кожная тыльная дуга стопы. Концы дуги имеют продолжение в проксимальном направлении и образуют два ствола, идущих в продольном направлении - медиальную краевую вену (v. marginalis medialis) и краевую латеральную вену (v. marginalis lateralis). На голени эти вены имеют продолжение в виде большой и малой подкожной вены соотвественно. На подошвенной поверхности стопы выделяется подкожная венозная подошвенная дуга, которая широко анастомозируя с краевыми венами, отправляет межголовчатые вены в каждый из межпальцевых промежутков. Межголовчатые вены, в свою очередь, анастомозируют с теми венами, которые образуют тыльную дугу.

Продолжением медиальной краевой вены (v. marginalis medialis) является большая подкожная вена нижней конечности (v. saphena magna), которая по переднему краю внутренней стороны лодыжки переходит на голень, а затем, проходя по медиальному краю большеберцовой кости, огибает медиальный мыщелок, выходит на внутреннюю поверхность бедра с задней стороны коленного сустава. В области голени БПВ находится около подкожного нерва, с помощью которого происходит иннервация кожного покрова на стопе и голени. Эта особенность анатомического строения должна учитываться при флебэктомии, так как из-за повреждения подкожного нерва могут появиться долговременные, а иногда и пожизненные нарушения иннервации кожного покрова в области голени, а также привести к парестезиям и каузалгиям.

В области бедра большая подкожная вена может иметь от одного до трех стволов. В области имеющей овальную форму ямки (hiatus saphenus) находится устье БПВ (сафенофеморальный анастомоз). В этом месте ее терминальный отдел делает перегиб через сероповидный отросток широкой фасции бедра и, в результате прободения решётчатой пластинки (lamina cribrosa), впадает в бедренную вену. Местоположение сафенофеморального анастомоза может располагаться на 2-6 м ниже того места, где находится пупартовая связка.

К большой подкожной вене по всей ее длине присоединяется много притоков, которые несут кровь не только с области нижних конечностей, из наружных половых органов, с области передней брюшной стенки, а также с кожи и подкожной клетчатки, находящихся в ягодичной области. В нормальном состоянии большая подкожная вена имеет ширину просвета 0,3 - 0,5 см и имеет от пяти до десяти пар клапанов.

Постоянные венозные стволы, которые впадают в терминальный отдел большой подкожной вены:

• v. pudenda externa - наружная половая, или срамная, вена. Возникновение рефлюкса по данной вене может привести к промежностному варикозу;
• v. epigastrica superfacialis - поверхностная надчревная вена. Данная вена является наиболее постоянным притоком. Во время хирургического вмешательства этот сосуд служит важным ориентиром, по которому можно определить непосредственную близость сафенофеморального соустья;
• v. circumflexa ilei superfacialis - поверхностная вена. Данная вена расположена вокруг подвздошной кости;
• v. saphena accessoria medialis - заднемедиальная вена. Данную вену также называют добавочной медиальной подкожной веной;
• v. saphena accessoria lateralis - переднелатеральная вена. Данную вену также называют добавочной латеральной подкожной веной.

Наружная краевая вена стопы (v. marginalis lateralis) продолжается малой подкожной веной (v. saphena parva). Она проходит по задней части латеральной лодыжки, а затем идет кверху: сначала по наружному краю ахиллова сухожилия, а потом по его задней поверхности, располагаясь рядом со средней линией задней поверхности голени. С этого момента малая подкожная вена может иметь один ствол, иногда два. Рядом с малой подкожной веной находится медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis), благодаря которому кожа заднемедиальной поверхности голени иннервируется. Это объясняет тот факт, что использование в данной области травматичной флебэктомии чревато неврологическими нарушениями.

Малая подкожная вена, проходя по месту соединения средней и верхней третей голени, проникает в зону глубокой фасции, располагаясь между ее листками. Доходя до подколенной ямки, МПВ проходит сквозь глубокий листок фасции и чаще всего соединяется с подколенной веной. Однако в некоторых случаях малая подкожная вена проходит над подколенной ямкой и соединяется либо с бедренной веной, либо с притоками глубокой вены бедра. В редких случаях МПВ впадает в один из притоков большой подкожной вены. В зоне верхней трети голени между малой подкожной веной и системой большой подкожной вены образуется множество анастомозов.

Самым крупным постоянным приустьевым притоком малой подкожной вены, имеющим эпифасциальное расположение, является бедренно-подколенная вена (v. Femoropoplitea), или вена Джиакомини. Эта вена связывает МПВ большой подкожной веной, расположенной на бедре. Если по вене Джиакомини из бассейна БПВ возникает рефлюкс, то из-за этого может начаться варикозное расширение малой подкожной вены. Однако может сработать и обратный механизм. Если возникает клапанная недостаточность МПВ, то варикозную трансформацию можно наблюдать на бедренно-подколенной вене. Кроме того, в данный процесс будет вовлечена и большая подкожная вена. Это нужно учитывать во время хирургического вмешательства, так как в случае сохранения бедренно-подколенная вена может быть причиной возврата варикоза у пациента.

Глубокая венозная система

К глубоким венам относятся вены, расположенные с тыльной стороны стопы и подошвы, на голени, а также в зоне колена и бедра.

Глубокую венозную систему стопы формируют парные вены-спутницы и расположенные возле них артерии. Вены-спутницы двумя глубокими дугами огибают тыльную и подошвенную область стопы. Тыльная глубокая дуга отвечает за формирование передних большеберцовых вен - vv. tibiales anteriores, подошвенная глубокая дуга отвечает за формирование задних большеберцовых (vv. tibiales posteriores) и принимающих малоберцовых (vv. peroneae) вен. То есть тыльные вены стопы образуют передние большеберцовые вены, а задние большеберцовые вены образуются из подошвенных медиальных и латеральных вен стопы.

На голени венозная система состоит из трех пар глубоких вен - передней и задней большеберцовой веной и малоберцовой веной. Основная нагрузка по оттоку крови с периферии возложена на задние большеберцовые вены, в которые, в свою очередь, дренируются малоберцовые вены.

В результате слияния глубоких вен голени образуется короткий ствол подколенной вены (v. poplitea). Коленная вена принимает в себя малую подкожную вену, а также парные вены коленного сустава. После того как коленная вена через нижнее отверстие бедренно-подколенного канала попадает в этот сосуд, она начинает называться бедренная вена.

Система суральных вен состоит из парных икроножных мышц (vv. Gastrocnemius), дренирующих в подколенную вену синус икроножной мышцы, и непарной камбаловидной мышцы (v. Soleus), отвечающей за дренаж в подколенную вену синуса камбаловидной мышцы.

На уровне суставной щели в подколенную вену общим устьем или раздельно, выходя из головок икроножной мышцы (m. Gastrocnemius), впадает медиальная и латеральная икроножная вена.

Рядом с камбаловидной мышцей (v. Soleus) постоянно проходит одноименная артерия, которая в свою очередь является ветвью подколенной артерией (а. poplitea). Камбаловидная вена самостоятельно впадает в подколенную вену или же проксимальнее того места, где находится устье икроножных вен, или же впадает в него.
Бедренная вена (v. femoralis) большинством специалистов подразделяется на две части: поверхностная бедренная вена (v. femoralis superfacialis) расположена дальше от места впадения глубокой вены бедра, общая бедренная вена (v. femoralis communis) расположена ближе к тому месту, где в нее впадает глубокая вена бедра. Данное подразделение важно как в анатомическом отношении, так и в функциональном.

Самым дистально расположенным крупным притоком бедренной вены является глубокая вена бедра (v. femoralis profunda), которая впадает в бедренную вену примерно на 6-8 см ниже того места, где расположена паховая связка. Немного ниже находится место впадения в бедренную вену притоков, имеющим небольшой диаметр. Эти притоки соответствуют небольшим ответвлениям бедренной артерии. Если латеральная вена, которая окружает бедро, имеет не один ствол, а два или три, то на этом же месте в бедренную вену впадает ее нижняя ветвь латеральной вены. Помимо вышеперечисленных сосудов, в бедренную вену, в том месте, где расположено устье глубокой вены бедра, чаще всего находится место впадения двух вен-спутниц, образующих параартериальное венозное русло.

Кроме большое подкожной вены, в общую бедренную вену также впадает медиальная латеральная вены, которые идут вокруг бедра. Медиальная вена находится проксимальнее, чем латеральная. Место ее впадения может располагаться либо на одном уровне с устьем большой подкожной вены, либо немного выше его.

Перфорантные вены

Венозные сосуды с тонкими стенками и различным диаметром - от нескольких долей миллиметра до 2 мм - называются перфорантными венами. Зачастую эти вены характеризуются косым ходом и имеют длину 15 см. У большинства перфорантных вен есть клапаны, которые служат для направления движения крови от поверхностных вен в глубокие вены. Одновременно с перфорантными венами, у которых есть клапаны, существуют бесклапанные, или нейтральные. Такие вены чаще всего расположены не стопе. Количество бесклапанных перфорантов по сравнению с клапанными составляет 3-10 %.

Прямые и непрямые перфорантные вены

Прямые перфорантные вены - это сосуды, с помощью которых глубокая и поверхнастная вены соединяются между собой. В качестве самого типичного примера прямой перфорантной вены можно привести сафеноподколенное соустье. Количество прямых перфорантных вен в организме человека не так много. Они являются более крупными и в большинстве случаев располагаются в дистальных областях конечностей. Например, на голени в сухожильной части расположены перфорантные вены Коккета.

Основной задачей непрямых перфорантных вен является соединение подкожной вены с мышечной, которая имеет прямое или опосредованное сообщение с глубокой веной. Количество непрямых перфорантных вен достаточно большое. Это чаще всего очень мелкие вены, которые в большей части находятся там, где расположены мышечные массивы.

И прямые, и непрямые перфорантные вены зачастую имеют сообщение не с самим стволом подкожной вены, а лишь с одним из его притоков. К примеру, проходящими по внутренней поверхности нижней трети голени перфорантными венами Коккета, на которых достаточно часто наблюдается развитие варикозной и посттромбофлебической болезни, с глубокими венами соединяется не сам ствол большой подкожной вены, а лишь ее задняя ветвь, так называемая вена Леонардо. Если не учитывать эту особенность, то это может привести к рецидиву заболевания, несмотря на то, что во время операции ствол большой подкожной вены был удален. Всего в организме человека насчитывается более 100 перфорантов. В области бедра, как правило, находятся непрямые перфорантные вены. Больше всего их в нижней и средней трети бедра. Данные перфоранты расположены поперечно, с их помощью большая подкожная вена соединяется с бедренной веной. Количество перфорантов разное - от двух до четырех. В нормальном состоянии кровь по данным перфорантным венам течет исключительно в бедренную вену. Крупные перфорантные вены наиболее часто моожно встретить непосредственно около того места, где бедренная вены входит (перфорант Додда), и где она выходит (перфорант Гунтера) из гунтерова канала. Встречаются случаи, когда с помощью коммуникантных вен большая подкожная вена соединяется не с основным стволом бедренной вены, а с глубокой веной бедра или с веной, которая идет рядом с основным стволом бедренной вены.

Границы области

верхняя граница передней области бедра - линия, соединяющая spina iliaca anterior superior и лобковый бугорок (проекция паховой связки);

нижняя граница передней области бедра - поперечная линия, проведенная на 6 см выше надколенника.

латеральная граница передней области бедра - линия, проведенная от этой ости к латеральному надмыщелку бедра;

медиальная граница передней области бедра - линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра

Бедро делят на переднюю и заднюю области в соответствии с латеральной и медиальной границами.

Слои передней области бедра

Кожа – тонкая, подвижная, берется в складки, богата сальными и потовыми железами. На латеральной поверхности утолщена и менее подвижна. Линии Лангера на переднемедиальной поверхности идут косо - снизу вверх и снаружи внутрь, на переднелатеральной поверхности – в виде овала соответственно положению m. tensor fasciae latae. Кровоснабжение за счет артерий пкжк.

Кожные нервы: Под медиальной частью паховой связки разветвляется иннервирующая кожу бедренная ветвь бедренно-полового нерва, r. femoralis n. genitofemoralis. Ниже верхней передней подвздошной ости в подкожной клетчатке проходит латеральный кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris lateralis. Кожная ветвь запирательного нерва, r. cutaneus n. obturatorii, доходит по внутренней поверхности бедра до уровня надколенника.

Подкожная клетчатка на бедре хорошо выражена и поверхностной фасцией , состоящей из двух листков, делится на несколько слоев. В подкожной клетчатке, помимо названных кожных нервов, располагаются две группы поверхностных лимфатических узлов (паховые и подпаховые) и поверхностные ветви бедренной артерии с сопровождаемыми венами: поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis), поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficilis), и наружные половые артерии аа. pudendae externae). Кроме того, на переднемедиальной поверхности бедра вертикально проходит v. saphena magna

Собственная фасция бедра (fascia lata ) представляет собой довольно толстую фиброзную пластинку, особенно с наружной стороны, где в нее вплетаются сухожильные волокна мышцы напрягателя широкой фасции. Этот утолщенный участок собственной фасции называется подвздошно-большеберцовым трактом и в хирургии используется для пластических операций. Окружая бедро со всех сторон, фасция посылает к бедренной кости три межмышечных перегородки: медиальную , образующую, кроме того, фасциальное влагалище бедренного сосудисто-нервного пучка, латеральную и заднюю .

Таким образом образуется три фасциальных вместилища бедра. Кроме того, некоторые мышцы имеют собственные фасциальные футляры. Между фасциальными футлярами мышц расположены межфасциальные клетчаточные щели, а между широкими мышцами и бедренной костью – костно-мышечные щели. Они связаны друг с другом и с клетчаточными пространствами других областей. Гнойные затеки практически свободно распространяются по следующим слоям клетчатки:

- паравазальная клетчатка

- параневральная клетчатка

- параоссльная клетчатка

Мышцы

Передняя группа – сгибатели: четырехглавая мышца бедра и портняжная мышца

Медиальную группу составляют мышцы, приводящие бедро: гребенчатая мышца, длинная, короткая и большая приводящие мышцы, тонкая мышца.

К задней группе относятся разгибатели бедра: двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая мышцы

Бедренная кость

МЫШЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ЛАКУНЫ

Мышечная лакуна образована гребнем подвздошной кости (снаружи), паховой связкой (спереди), телом подвздошной кости над суставной впадиной (сзади) и подвздошногребешковой дугой (изнутри). Подвздошногребешковая дуга (arcus iliopectineus - PNA; прежде называлась lig. Iliopectineum, или fascia iliopectinea) берет начало от пупартовой связки и прикрепляется к eminentia iliopectinea. Она идет косо спереди назад и снаружи внутрь и тесно сплетается с фасциальным футляром подвздошнопоясничной мышцы. Форма мышечной лакуны овальная. Внутренняя треть лакуны прикрывается наружным краем сосудистой лакуны.

Содержимым лакуны является подвздошнопоясничная мышца, проходящая в фасциальном футляре, бедренный нерв и латеральный кожный нерв бедра. Длинный диаметр лакуны в среднем равен 8 - 9 см, а короткий диаметр - 3,5 - 4,5 см.

Сосудистая лакуна образована спереди пупартовой связкой, сзади - куперовой связкой, расположенной вдоль гребня лонной кости (lig. Pubicum Cooped; теперь обозначается термином lig. Pectineale), снаружи - подвздошногребешковой дугой, снутри - джимбернатовой связкой. Лакуна имеет треугольную форму, вершиной направлена кзади, к лобковой кости, а основанием - кпереди, к пупартовой связке. Лакуна содержит бедренную вену (медиальное положение) и бедренную артерию (латерально), ramus femoralis n. Genitofemoralis, клетчатку и лимфатический узел Розенмюллера - Пирогова. Основание сосудистой лакуны имеет длину 7 - 8 см, высоту - 3 - 3,5 см.

Бедренный канал (canalis femoralis ) находится под медиальным отделом пупартовой связки, кнутри от бедренной вены. Этим термином обозначается путь, который проходит бедренная грыжа (при отсутствии грыжи канала как такового не существует). Канал имеет форму трехгранной призмы. Внутреннее отверстие канала образовано спереди пупартовой связкой, изнутри - лакунарной связкой, снаружи - футляром бедренной вены, сзади - куперовой (гребенчатой) связкой. Это отверстие затянуто поперечной фасцией живота, которая на этом участке прикрепляется к связкам, ограничивающим отверстие, и к футляру бедренной вены. У внутреннего края вены обычно располагается лимфатический узел Наружным отверстием канала является овальная ямка. Она прикрыта решетчатой пластинкой, лимфатическими узлами, устьем большой подкожной вены с впадающими в нее венами.

Стенками канала являются: снаружи - футляр бедренной вены, спереди поверхностный листок широкой фасции бедра с верхним рогом ее серповидного края, сзади - глубокий листок широкой фасции. Внутренняя стенка образована слиянием обоих листков широкой фасции бедра с фасциальным футляром гребешковой мышцы. Длина канала очень незначительна (0,5 - 1 см). В тех случаях, когда верхний рог серповидного края фасции сливается с пупартовой связкой, передняя стенка канала отсутствует. Наружное отверстие канала – hiatus saphenus – представляет собой подкожную щель в поверхностном листе широкой фасции бедра, закрытую решетчатой пластинкой (lamina cribrosa). Края hiatus saphenus образованы уплотненными участками широкой фасции: нижним рогом, верхним рогом и снаружи серповидным краем широкой фасции бедра. Длина hiatus saphenus 3 – 4 см, ширина 2 – 2,5 см.

БЕДРЕННЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК (trigonum femorale)

Бедренный треугольник, скарповский, или треугольник Скарпы , ограничен с латеральной стороны портняжной мышцей, m. sartorius, с медиальной - длинной приводящей мышцей, m. adductor longus; его вершина образована пересечением этих мышц, а основание - паховой связкой. Высота бедренного треугольника - 15-20 см.

Сосудисто-нервные образования бедренного треугольника

Бедренные сосуды, a. et v. femoralis ,входят в бедренный треугольник из сосудистой лакуны кнутри от середины паховой связки. Далее они располагаются по биссектрисе бедренного треугольника до его вершины. Бедренные сосуды окружены плотным фасциальным влагалищем, переходящим на их ветви.

Топография бедренной артерии

femoralis является непосредственным продолжением наружной подвздошной артерии. Ее диаметр составляет 8-12 мм. На уровне hiatus saphenus артерия прикрыта спереди серповидным краем подкожной щели и лежит кнаружи от одноименной вены. Здесь от артерии отходят три поверхностные ветви: a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis и aa. pudendae externae superficialis et profundus.

Проекционная линия бедренной артерии

1.Верхняя точка- медиальнее от середины паховой связки, нижняя- позади внутреннего мыщелка (предл. Дьяконовым)

2.Верхняя точка- на один поперечник пальца медиальнее от середины линии, соединяющей верхнюю переднюю подвздошную ость с лобковым бугорком, нижняя- внутренний мыщелок бедра (предл.Пироговым)

3.Верхняя точка- граница между 2/5 внутренними и 3/5 наружными частями паховой связки, нижняя- середина подколенной ямки (предл. Бобровым)

4. Верхняя точка- середина между spina iliaca anterior superior и лобковым симфизом, нижняя- tuberculum adductorium медиального надмыщелка бедра (линия Кэна)

Пульсацию бедренной артерии определяют тотчас ниже паховой связки в fossa iliopectinea.

Топография бедренной вены

V. femoralis лежит медиально от артерии, под решетчатой фасцией, где в нее впадают v. saphena magna и одноименные вены поверхностных артерий. Далее книзу вена постепенно перемещается на заднюю поверхность артерии. У вершины бедренного треугольника вена скрывается за артерией.

Проекционная линия большой подкожной вены

Нижняя точка- задний край медиального мыщелка бедра.

Верхняя точка- на границе медиальной и средней третей паховой связки.

Глубокая артерия бедра, a. profunda femoris, - главная сосудистая коллатераль бедра - иногда по диаметру равна бедренной. Она отходит обычно от задненаружной, реже - от задней или задне-внутренней полуокружности бедренной артерии на расстоянии 1-6 см от паховой связки. Одноименная вена всегда находится кнутри от глубокой артерии бедра.

Бедренный нерв на расстоянии 3 – 4 см книзу от уровня паховой связки делится на большое количество мышечных и кожных ветвей. Самой крупной кожной ветвью является n. saphenus, который сопровождает на большем протяжении бедренную артерию. В средней трети бедренного треугольника n. Saphenus располагается латерально от бедренной артерии, а в нижнем отделе бедренного треугольника проходит кпереди от нее.

Дном бедренного треугольника являются покрытые глубоким листком широкой фасции подвздошно-поясничная и гребенчатая мышцы. Прилежащие друг к другу края этих мышц образуют sulcus iliopectineus, которая по направлению к вершине треугольника переходит в sulcus femoris anterior . В этой борозде расположены бедренные сосуды и n.saphenus. Этот сосудисто-нервный пучок далее напрвляется в приводящий канал.

Приводящий канал (canalis adductorius ) располагается под широкой фасцией и спереди прикрыт m. sartorius. Заднемедиальной стенкой приводящего канала является m. adductor magnus, латеральной стенкой приводящего канала - m. vastus medialis. Переднемедиальную стенку приводящего канала образует широкоприводящая межмышечная перегородка, septum intermusculare vastoadductoria, натянутая от большой приводящей мышцы к m. vastus medialis

В приводящем канале различают три отверстия . Через верхнее отверстие из sulcus femoralis anterior в канал проходят бедренные сосуды и n. saphenus. Нижнее отверстие представляет собой щель между пучками большой приводящей мышцы или между ее сухожилием и бедренной костью; через него бедренные сосуды переходят в подколенную ямку. Переднее отверстие в septum intermusculare vastoadductoria является местом выхода из канала (в клетчатку под m. sartorius) нисходящих коленных артерии и вены, a. et v. descendens genus и п. saphenus. Сосуды и п. saphenus могут выходить из канала отдельно; в этих случаях будет несколько передних отверстий. Длина приводящего канала (canalis adductorius) - 5-6 см, его середина отстоит на 15-20 см от tuberculum adductorium femoris на медиальном надмы-щелке бедра. В проксимальном направлении приводящий канал сообщается с пространством бедренного треугольника, дистально - с подколенной ямкой, по ходу a et v. descendens genus и п. saphenus - с подкожной клетчаткой на медиальной поверхности коленного сустава и голени. Соответственно этим связям может происходить распространение гнойных процессов в этой области. Фасциальное влагалище бедренных сосудов прочно сращено с верхним краем septum intermusculare vastoadductoria, а ниже сосуды отклоняются от этой пластинки на 1,0-1,5 см, причем бедренная артерия лежит спереди и медиально, а вена - сзади и латерально. A. descendens genus (одиночная или двойная) доходит до артериальной сети коленного сустава, иногда образуя прямой анастомоз с передней возвратной ветвью болыпеберцовой артерии, a. recurrens tibialis anterior. N. saphenus в подкожной клетчатке голени присоединяется к v. saphena magna и доходит до середины внутреннего края стопы.

Запирательный канал представляет собой борозду на нижней поверхности лобковой кости, ограниченную снизу прикрепляющимися по ее краям запирательными мембраной и мышцами. Наружное отверстие запирательного канала проецируется на 1,2-1,5 см книзу от паховой связки и на 2,0-2,5 см кнаружи от лобкового бугорка. Глубокое (тазовое) отверстие запирательного канала обращено в предпузырное клетчаточное пространство малого таза. Наружное отверстие запирательного канала располагается у верхнего края наружной запи-рательной мышцы. Оно прикрыто гребенчатой мышцей, которую приходится рассекать при доступе к запирательному каналу. Длина запирательного канала - 2-3 см, в нем проходят одноименные сосуды и нерв. Запирательная артерия анастомозирует с медиальной артерией, огибающей бедренную кость, и с нижней ягодичной артерией. Передняя и задняя ветви запирательного нерва иннервируют приводящие и тонкую мышцы, а также кожу медиальной поверхности бедра.

Задняя область бедра, regio femoris posterior

Клетчаточное пространство заднего фасциального ложа бедра сообщается проксимально с пространством под большой ягодичной мышцей - по ходу седалищного нерва; дистально - с подколенной ямкой по ходу того же нерва; с передним ложем бедра - по ходу прободающих артерий и a. circumflexa femoris medialis.

Проекция седалищного нерва определяется линией, проведенной от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки.

Правила наложения жгута

Пережатие бедренной артерии производят ниже середины пупартовой связки к горизонтальной ветви лонной кости

Жгут применяют только при повреждениях артерий конечностей.

Нельзя накладывать жгут на голую рану. На подкладке не должно быть складок.

Поврежденной конечности придают возвышенное положение и прижимают артерию пальцами выше раны

Жгут накладывается выше раны и как можно ближе к ней.

Первый тур должен быть тугим, последующие – фиксирующими.

Жгут накладывают черепицеобразно, не ущемляя кожу.

Жгут не должен быть раздавливающим. Ориентировочная сила наложения жгута – до исчезновения пульса на артерии ниже жгута.

При правильно наложенном жгуте кровотечение должно остановиться, а пульс на артерии ниже жгута не должен определяться, кожа становится бледной.

Под последний тур жгута прикрепляют записку с указанием даты и времени его наложения.

Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра.

Обязательно осуществляют транспортную иммобилизацию поврежденной конечности и обезболивание.

В холодное время конечность нужно утеплять во избежание отморожения.

Длительность наложения жгута в летнее время – не более 1,5 часов, в зимнее время – не более 1 часа.

Если время истекло, но жгут снимать нельзя:

прижимают пальцами поврежденную артерию выше жгута;

осторожно ослабляют жгут на 20-30 минут для восстановления кровообращения в поврежденной конечности;

повторно накладывают жгут, но выше или ниже прежнего места нахождения и указывают новое время;

при необходимости процедуру повторяют через полчаса или час.

Преимущества:

Достаточно быстрый и самый эффективный способ остановки кровотечения из артерий конечности.

Недостатки:

Применение жгута ведет к полному обескровливанию дистальных отделов конечностей за счет сдавления не только поврежденных магистральных сосудов, но и коллатералей, что в течение более 2 ч может привести к гангрене;

Сдавливаются нервные стволы, что является причиной посттравматических плекситов с последующим болевым и ортопедическим синдромом;

Прекращение кровообращения в конечности снижает сопротивляемость тканей инфекции и уменьшает их регенеративные способности;

Использование жгута может стать причиной выраженного ангиоспазма и привести к тромбозу оперированной артерии;

Восстановление кровообращения после применения жгута способствует развитию турникетного шока и острой почечной недостаточности

Типичные места наложения жгута Эсмарха для остановки кровотечения.

1 - на голень; 2 - на бедро; 3 - плечо; 4 - плечо (высокое) с фиксацией к туловищу;

5 - на бедро (высокое) с фиксацией к туловищу

Первичная хирургическая обработка раны мягких тканей бедра

Современная первичная хирургическая обработка раны состоит из следующих элементов:

1) дезинфекция операционного поля в радиусе до 10 см вокруг раны;

2) обезболивания (общее или местное - в зависимости от раны и состояния потерпевшего),

3) разрезание раны протяжении ее длинной оси до дна;

4) ревизия полости раны путем осмотра ее (рану раскрывают зубастыми крючками ) 5) удаление из раны инородных тел (осколков металла, дерева, одежды, камней, земли и т.д.);

6) вырезание другим скальпелем поврежденных краев раны и дна в пределах здоровых тканей, отступив от краев 0,5-1,5 см (размер зависит от локализации раны, т.е. характера тканей - нет ли в участке раны жизненно важных сосудов, нервов, органов и т.д.);

7) при невозможности полного удаления дна раны (а также ее краев) удаляют лишь наиболее пораженные ткани в пределах анатомическое возможного;

8) проведение после смены хирургом перчаток и инструментов гемостаз в ране путем перевязывания сосудов нитями (преимущественно такими, которые рассасываются) или электрокоагуляции их;

9) промывание раны химическими антисептическими средствами (растворами фурацилина, хлоргексидина, йодопирону т.п.);

10) введение в рану дренажа - резиновой полоски или хлорвиниловой или силиконовой трубки (в зависимости от характера раны и степени ее контаминации микрофлорой);

11) закрывания раны швами после тщательного удаления поврежденных тканей.

Условия наложения первичного шва после ПХО:

Удовлетворительное состояние пострадавшего

Ранняя и радикальная первичная хирургическая обработка раны.

Отсутствие признаков начинающегося инфекционного осложнения раны.

Раннее профилактическое применение антибиотиков (термин неоднозначный, дискуттабельный).

Возможность ежедневного наблюдения за пострадавшим до снятия швов квалифицированным хирургом.

Наличие полноценных кожных покровов и отсутствие натяжения кожи.

Для ПХО используется общий набор инструментов

Корнцанг, применяется для обработки операционного поля. Их может быть два. 2. Бельевые цапки – для удерживания перевязочного материала. 3. Скальпель – должны быть и остроконечный и брюшистый, несколько штук, т.к. в процессе операции их приходится менять, а после грязного этапа операции – выбрасывать. 4. Зажимы кровоостанавливающие Бильрота, Кохера, «москит», - применяются в большом количестве. 5. Ножницы – прямые и изогнутые по ребру и плоскости – несколько штук. 6. Пинцеты – хирургические, анатомические, лапчатые, они должны быть маленькие и большие. 7. Крючки (ранорасширители) Фарабефа и зубчатые тупые – несколько пар. 8. Зонды – пуговчатый, желобоватый, Кохера. 9. Иглодержатель. 10. Иглы разные – набор.

Схематическое строение стенки сосудов венозной системы нижних конечностей представлено на рис. 17.1.

Tunica intima вены представлена монослоем эндотелиальных клеток, который отделен от tunica media слоем эластических волокон; тонкая tunica media состоит из спирально ориентированных гладкомышечных клеток; tunica externa представлена плотной сетью коллагеновых волокон. Крупные вены окружены плотной фасцией.

Рис. 17.1. Строение стенки вены (схема):
1 - внутренняя оболочка (tunica intima ); 2 - средняя оболочка (tunica media );
3 - наружная оболочка (tunica externa ); 4 - венозный клапан (valvula venosa ).
Модифицировано по Атласу анатомии человека (рис. 695). Синельников Р.Д.,
Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека. Учеб. пособие в 4-х томах. Т. 3. Учение о сосудах. - М.: Медицина, 1992. С.12.

Важнейшей особенностью венозных сосудов является наличие у них полулунных клапанов, которые препятствуют ретроградному току крови, перекрывая просвет вены при его формировании, и открываются, прижимаясь к стенке давлением и потоком текущей к сердцу крови. У основания створок клапанов гладкомышечные волокна формируют циркулярный сфинктер, створки венозных клапанов состоят из соединительнотканной основы, каркасом которой является отрог внутренней эластической мембраны.

Максимальное количество клапанов отмечается в дистальных отделах конечностей, в проксимальном направлении оно постепенно уменьшается (наличие клапанов в общей бедренной или наружной подвздошных венах - явление редкое). Благодаря нормальной работе клапанного аппарата обеспечивается однонаправленный центростремительный ток .

Общая вместимость венозной системы значительно больше артериальной (вены резервируют в себе около 70% всей крови). Это связано с тем, что венул намного больше, чем артериол, кроме того, венулы имеют большийвнутренний диаметр.

Венозная система оказывает меньшее сопротивление кровотоку, чем артериальная, поэтому градиент давления, необходимый для перемещения по ней крови, значительно меньше, чем в артериальной системе. Максимальный градиент давления в системе оттока существует между венулами (15 мм рт. ст.) и полыми венами (0 мм рт. ст.).

Вены - емкостные, тонкостенные сосуды, способные к растяжению и приему большого количества крови при подъеме внутреннего давления.

Незначительное увеличение венозного давления приводит к значительному увеличению объема депонируемой крови. При низком венозном давлении тонкая стенка вен коллабирует, при высоком давлении коллагеновая сеть становится ригидной, что ограничивает растяжимость сосуда. Такой лимит податливости очень важен для ограничения попадания крови в вены нижних конечностей в ортостазе.

В вертикальном положении человека давление гравитации увеличивает гидростатическое артериальное и венозное давление в нижних конечностях.

Венозная система нижних конечностей состоит из глубоких, поверхностных и перфорантных вен (рис. 17.2). К системе глубоких вен нижней конечности относятся:

• нижняя полая вена;
• общая и наружная подвздошные вены;
• общая бедренная вена;
• бедренная вена (сопровождает поверхностную бедренную артерию);
• глубокая вена бедра;
• подколенная вена;
• медиальные и латеральные суральные вены;
• вены голени (парные):
• малоберцовые,
• передние и задние большеберцовые.

Рис. 17.2. Глубокие и подкожные вены нижней конечности (схема). Модифицировано по: Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека. Учеб. пособие в 4-х
томах. Т. 3. Учение о сосудах. - М.: Медицина, 1992. С. 171 (рис. 831).

Вены голени образуют тыльную и глубокую подошвенные дуги стопы.

К системе поверхностных вен относят большую подкожную и малую подкожную вены. Зона впадения большой подкожной вены в общую бедренную вену называется сафено-феморальным соустьем, зона впадения малой подкожной вены в подколенную вену - парво-поплитеальным соустьем, в области соустьев располагаются остиальные клапаны.

В устье большой подкожной вены впадает множество притоков, собирающих кровь не только от нижней конечности, но и от наружных половых органов, передней брюшной стенки, кожи и подкожной клетчатки ягодичной области (v. pudenda externa, v. epigastrica superficialis, v. circumflexa ilei superficialis, v. saphena accessoria medialis, v. saphena accessoria lateralis ).

Стволы подкожных магистралей являются достаточно постоянными анатомическими образованиями, однако строение их притоков отличаетсябольшим разнообразием.

Наиболее клинически значимы вена Джакомини, являющаяся продолжением малой подкожной вены и впадающая либо в глубокую, либо в поверхностную вену на любом уровне бедра, и вена Леонардо - медиальный приток большой подкожной вены на голени (именно в нее впадает большинство перфорантных вен медиальной поверхности голени).

Поверхностные вены сообщаются с глубокими посредством перфорантных вен. Главным признаком последних является прохождение через фасцию. Большинство из этих вен имеют клапаны, ориентированные таким образом, что кровь поступает из поверхностных вен в глубокие. Существуют бесклапанные перфорантные вены, расположенные преимущественно на стопе.

Перфорантные вены подразделяют на прямые и непрямые. Прямые непосредственно соединяют глубокие и поверхностные вены, они более крупные (например, вены Коккета). Непрямые перфорантные вены соединяют подкожную ветвь с мышечной, которая прямо или опосредованно соединяется с глубокой веной.

Локализация перфорантных вен, как правило, не имеет четкой анатомической ориентации, однако выделяют зоны, где они проецируются чаще всего. Это - нижняя треть медиальной поверхности голени (перфоранты Коккета), средняя треть медиальной поверхности голени (перфоранты Шермана), верхняя треть медиальной поверхности голени (перфоранты Бойда), нижняя треть медиальной поверхности бедра (перфоранты Гюнтера) и средняя треть медиальной поверхности бедра (перфоранты Додда).