Упражнения для восстановления ахилла после операции. Реабилитация пациентов со свежими разрывами ахиллова сухожилия после оперативного лечения

Разрыв ахиллова сухожилия возникает либо при прямом ударе по самому сухожилию, которое в этот момент натянуто, либо в результате сокращения мышц, например, при прыжке. Самый распространенный вариант лечения разрыва – хирургический. Консервативный метод лечения тоже имеет место быть, но при фиксации гипсовым лангетом не всегда удается добиться полного сращивания сухожилия.

Бояться операции не стоит, ее проводят под общим наркозом. После хирургического вмешательства ногу фиксируют с помощью гипса или ортеза на срок - приблизительно 6 недель. По рекомендации врача пациент начинает постепенно нагружать и разрабатывать сухожилие. Вся программа реабилитации делится на несколько фаз.

Первая фаза: максимальная защита

В зависимости от каждого конкретного случая, врач определяет степень нагрузки на прооперированную и иммобилизированную конечность. Нагрузка, пусть и небольшая, а также простейшие движения, не направленные на растяжение, должны присутствовать обязательно, чтобы избежать атрофии мышц и дальнейших проблем с суставами. Сначала пассивные упражнения, потом дозированная осевая нагрузка с помощью велотренажера и массаж рубцовой области – все это мероприятия направленные на первичную реабилитацию ахиллова сухожилия.

Вторая фаза: полная нагрузка

Целью второй фазы является нормализация походки. По истечении шести недель после операции разрешается полная осевая нагрузка с увеличением подвижности конечности и несложные упражнения на растяжение. Эта фаза реабилитации включает в себя ходьбу по подводной беговой дорожке. Ценный тренажер позволяет выработать после операции нормальную походку за счет уменьшения осевой нагрузки при ходьбе. Еще добавляются такие упражнения как многоплоскостные движения стопой, ходьба задом наперед, подошвенное сгибание с сопротивлением, небольшие нагрузки на силовых тренажерах.

Третья фаза: укрепление

Цель третьей фазы – максимальное восстановление амплитуды движений. В процесс реабилитации включают такие упражнения как степ-даун, то есть спуск по ступенькам. Как только пациент научится 10 раз подниматься на носок, спускаться задом по ступенькам, а сустав станет полностью подвижным, можно переходить к спортивным нагрузкам. При правильно выполняемых рекомендациях спортсмены примерно через 7-8 месяцев уже могут вернуться в спорт.

Физиологические процессы при иммобилизации по поводу разрывов ахиллова сухожилия.

Сила, развиваемая икроножно-камбаловидным комплексом, четко коррелирует с площадью поперечного сечения его мышц , а иммобилизация приводит к их неизбежным морфологическим и физиологическим изменениям . Наиболее чувствительна к иммобилизации камбаловидная мышца, в то время как икроножная мышца, состоящая из двух головок, сохраняет свою двигательную активность за счет начала от бедренной кости в том случае, если иммобилизация не затрагивает коленный сустав и, соответственно, претерпевает меньшие изменения. Помимо этого, в камбаловидной мышце человека содержится относительно большее количество мышечных волокон I типа , более склонных к атрофии при иммобилизации, так как волокна этого типа ответственны за постуральный тонус и работают преимущественно при статичном положении . При иммобилизации мышечные веретена расслабляются и афферентные импульсы к волокнам I типа прекращаются, что приводит к их быстрой атрофии.

Кроме того, пролонгированная иммобилизация воздействует не только на мышцы, но и на само ахиллово сухожилие . Изменения, возникающие вследствие иммобилизации, встречаются как после открытого оперативного лечения, так и после чрескожного шва, однако их выраженность неодинакова. Häggmark и соавторы сообщили о результатах оперативного лечения подкожных разрывов ахиллова сухожилия у 15 пациентов и консервативного – у восьми. В группе консервативного лечения было зарегистрировано статистически значимо меньшая длина окружности икроножных мышц (p < 0.01), в то время как в группе оперативного лечения достоверных различий по этому показателю в сравнении с контрлатеральной конечностью обнаружено не было. Открытое оперативное лечение или чрескожный шов требуют менее продолжительной иммобилизации по сравнению с консервативным лечением , и, в целом, эти пациенты отличаются большими функциональными запросами и более высоким комплайнсом, проявляющимся в тщательном и адекватном соблюдении режима послеоперационной реабилитации. Недостаточное натяжение иммобилизированного икроножно-камбаловидного комплекса является еще одним важным фактором развития атрофии мышц голени . Оптимальные результаты достижимы в том случае, когда к месту сращения разорванного сухожилия как можно раньше прикладывается максимально возможное и безопасное с точки зрения повторного разрыва натяжение . С этой целью рекомендуется регулярно менять лонгету, постепенно уменьшая угол плантарной флексии насколько возможно.

Вполне жизнеспособной альтернативой является иммобилизация стопы в плантиградном положении , что минимизирует как трудозатраты на смену иммобилизирующих лонгет, так и дискомфорт пациента, возникающий при прогрессивной дорсифлексии. Данный способ применим только в тех случаях, когда выполнено открытое оперативное сшивание ахиллова сухожилия с достаточной для раннего натяжения первичной стабильностью.

Многочисленные исследования на животных и человеке показывают, что такие факторы, как гипокинезия и бездействие, вызывают глубокие изменения в скелетных мышцах. Уменьшение гравитационной нагрузки на конечность снижает интенсивность постоянной проприоцептивной импульсации, необходимой для функционирования мышечных волокон 1-го типа. Поэтому наибольшие изменения происходят в красных тонических мышцах.

Помещение добровольцев в горизонтальное положение уже через 5 недель приводило к уменьшению силы трехглавой мышцы на 26% и площади ее поперечного сечения на 12%, в то время как состояние тыльных сгибателей стопы изменялось незначительно . Хроническое уменьшение гравитационной нагрузки на заднюю конечность крысы (подвешивание) вызывало потерю массы камбаловидной мышцы, уменьшение доли мышечных волокон 1-го типа , дезорганизацию сократительного аппарата волокон , уменьшение отношения числа капилляров к числу волокон и развитие склеротических изменений в стенках сосудов и в мышечной ткани , угнетение биосинтеза мышечных белков . Выполнение кратковременных физических упражнений в период подвешивания не предупреждало атрофию, хотя и уменьшало ее выраженность .

Иммобилизация также вызывает уменьшение размера и силы скелетной мышцы с сопутствующими изменениями преимущественно в медленных волокнах . При этом реакция мышцы зависит не только от длительности иммобилизации, но и от положения, в котором она обездвижена. Иммобилизация мышцы в укороченной позиции, т.е. при ослабленном натяжении, приводит к атрофии, дегенерации и даже к некрозу мышечных волокон , уменьшению длины волокон и числа саркомеров , разрастанию соединительной ткани , угнетению синтеза протеинов и увеличению их деградации , понижению электровозбудимости мышцы . Наоборот, при обездвиживании мышцы в удлиненном положении заметной атрофии не происходит, сохраняется нормальный уровень активности ферментов синтеза коллагена и протеолитической активности, повышается электровозбудимость мышцы .

Известно, что иммобилизация представляет собой модель изометрических мышечных сокращений. Этих усилий, по-видимому, достаточно в условиях натяжения мышцы для функционирования проприоцептивных структур и предупреждения атрофических и дегенеративных изменений в мышечной ткани . Даже периодическое пассивное растяжение мышцы в период иммобилизации в позиции укорочения предупреждает изменения внутримышечного соединительно-тканного эластического каркаса и несколько уменьшает укорочение мышечных волокон . Считают, что указанные изменения в обездвиженных мышцах происходят вследствие нейротрофического влияния измененной афферент/эфферент-интегративной деятельности. Неадекватный афферентный ответ от экстеро- и проприоцептивных структур ведет к начальному перевозбуждению гамма-фузомотонейронов и длительному сокращению интрафузальных волокон, которые в состоянии гипоксии дегенерируют вместе с нервно-мышечными веретенами .

Наконец, крайним вариантом потери натяжения мышцей является разрыв сухожилия или тенотомия. Клинические и экспериментальные исследования показали, что при этом реакция мышц подобна процессам, возникающим при бездействии и иммобилизации, но еще более выраженная и стойкая. Признаки атрофии и дегенерации появляются уже через 1 неделю, а достигают своего максимального развития к 3-4-й неделе после тенотомии. Далее, в связи с замещением образовавшегося дефекта сухожилия рубцовой тканью, наблюдается постепенное восстановление структуры и функции мышцы, которое никогда не достигает нормы, если первоначальная длина сухожилия не была восстановлена .

Наблюдение за больными с подкожным разрывом ахиллова сухожилия убедительно свидетельствует, что восстановление трехглавой мышцы наступает тем быстрее и полнее, чем меньше времени проходит от разрыва до выполнения сухожильного шва. Однако если операция выполнена позже 2-х недель с момента травмы, то полного восстановления функции мышцы не происходит .

Послеоперационное лечение

На заре хирургического лечения разрывов ахиллова сухожилия считалось, что послеоперационная иммобилизация должна осуществляться не только в эквинусном положении стопы, но и в положении сгибания в коленном суставе, поскольку это должно снижать натяжение ахиллова сухожилия. Однако на практике такая иммобилизация весьма обременительна для больного, и, с течением времени, она уступила место иммобилизации укороченными лонгетами. Сравнение вариантов иммобилизации было выполнено только в одном исследовании , включившем в себя 40 пациентов. Авторы не смогли обнаружить преимуществ иммобилизации высокой лонгетой. В кокрановском обзоре, изучавшем этот вопрос, говорится о невозможности достоверного вывода ввиду малой выборки . Несомненно, такой вывод иллюстрирует недостатки доказательной медицины, ведь в других исследованиях было доказано преимущество еще более функциональной иммобилизации с помощью брейса.

Более того, в 2008 году вышла работа Orishimo и соавторов , которые обнаружили, что сгибание в коленном суставе влияет на натяжение ахиллова сухожилия только на здоровой конечности, а натяжение сшитого ахиллова сухожилия не зависит от угла сгибания в коленном суставе. Авторы предположили, что такой феномен может быть обусловлен элонгацией сухожилия при сшивании либо изменением тонуса иммобилизированной мышцы. Таким образом, от иммобилизации высокими лонгетами можно смело отказаться в пользу укороченных лонгет или даже функциональных брейсов.

Принципиально все способы иммобилизации конечности после разрыва ахиллова сухожилия можно разделить на традиционную иммобилизацию лонгетой, функциональной лонгетой или брейсом (Рисунок 115). Ранее считалось, что для успешного заживления сухожилия движения в голеностопном суставе необходимо полностью исключать. Например, В.В.Сердюк (1974) на основании гистологических данных заключил, что движения благоприятны только с конца 4-й недели репарации . В 1988 году R. Cetti предложил специальную повязку, в которой возможны движения в объеме 20° при сохранении эквинуса стопы и получил прекрасные результаты . В более поздних работах также была доказана целесообразность такого функционального подхода, при котором разрешается плантарная флексия, но ограничивается дорсифлексия. Основной задачей такого функционального подхода является предотвращение атрофии трехглавой мышцы голени . В процессе иммобилизации угол эквинусного положения стопы целесообразно постепенно уменьшать, в связи с чем более предпочтительна иммобилизация ортезом.

Рисунок 115. А – иммобилизация лонгетой; Б – лонгета, позволяющая выполнять активную плантарную флексию; Г – иммобилизация ортезом

Традиционно иммобилизацию выполняют в течение 4-6 недель . Некоторые хирурги предпочитают использовать функциональные ортезы после нескольких дней традиционной иммобилизации гипсовой лонгетой. Ряд авторов вообще отказываются от какой-либо иммобилизации, разрешая движения в суставах с полной возможной амплитудой, только лишь ограничивая нагрузку .

В вопросе о начале опорной нагрузки на оперированную ногу также имеет место тенденция более функционального подхода. Ранняя осевая нагрузка позволяет снизить пагубное влияние иммобилизации и улучшить функциональные результаты. Ранняя осевая нагрузка может быть выполнена в гипсовой повязке, оборудованной стременем или каблуком или в обуви с высоким каблуком (Рисунок 116).

Целесообразность функционального подхода доказана в многочисленных исследованиях и уже суммирована в мета-анализах . Однако функциональный подход не должен быть бездумным, поскольку именно он может служить причиной неудач в тех случаях, когда пациент не полностью осознает тонкость этого этапа. В связи с этим, целесообразен индивидуальный подход, и при малейших сомнениях в безопасности функционального подхода для конкретного пациента следует отдать предпочтение традиционной иммобилизации лонгетой, которую впоследствии можно будет заменить на функциональную или на брейс.

Нам не удалось обнаружить работ, специализированно посвященных послеоперационному лечению пациентов с застарелыми разрывами ахиллова сухожилия, однако в данном случае мы считаем целесообразным придерживаться тенденции функционального подхода с оглядкой на интраоперационную картину и индивидуальные особенности пациента.

Рисунок 116. Нагрузочная иммобилизация функциональной лонгетой и добавочным каблуком

Обычно пациент может быть выписан на амбулаторное лечение на следующий день после операции. Перед выпиской важно убедиться, что пациент обучен хождению с помощью костылей, так как недостаток этого навыка может привести к падению и повторной травме . Допустима нагрузка «до появления болевых ощущений» на конечность, но в первые несколько суток предпочтительно возвышенное положение конечности до разрешения послеоперационного отёка . Контрольные осмотры выполняют каждые две недели и через 6 недель после операции прекращают иммобилизацию . Если используется наиболее распространенная иммобилизация в эквинусном положении, то через 2 и 4 недели ее заменяют на новые лонгеты, постепенно уменьшая эквинус до плантиградного положения, которую также снимают через 6 недель после операции. Во время иммобилизационного этапа важны занятия лечебной физической культурой, которые будут описаны позже .

Особенности послеоперационного лечения спортсменов

У спортсменов и у высокодисциплинированных пациентов с хорошей мотивацией и высоким комплайнсом иммобилизация голеностопного сустава в послеоперационном периоде может вообще не применяться . Таким пациентам накладывают ортез или переднюю лонгету от верхней трети голени, ограничивающие дорсифлексию стопы до гравитационного эквинуса . В послеоперационном периоде разрешают легкую нагрузку весом конечности, но до спадения послеоперационного отёка предпочтительно возвышенное положение конечности. Спустя 48-72 часа после операции, когда обычно уходит послеоперационный отёк, разрешают активную плантарную флексию стопы, при том что иммобилизирующее устройство по прежнему должно ограничивать дорсифлексию гравитационным эквинусом . Разрешается осевая нагрузка «до боли», но пациент должен ходить при помощи костылей. На второй и четвертой неделе после операции ограничитель ортеза постепенно переводят до плантиградного положения стопы и продолжают такое ограничение до шестой недели после операции, после чего ограничивающее устройство снимают. Обычно высокодисциплинированные и хорошо мотивированные пациенты, строго следующие протоколу реабилитации, возвращаются к спортивным нагрузкам через шесть-восемь недель после снятия ортеза или лонгеты. В качестве альтернативы ортезу может использоваться специальная обувь с высоким каблуком , однако она сопровождается значительными финансовыми затратами на ее приобретение, но, с другой стороны, после специальной обработки она может использоваться повторно другими пациентами. При правильном подборе дисциплинированных пациентов функциональная стратегия в послеоперационном периоде, подразумевающие активные ограниченные движения в голеностопном суставе, позволяет получить отличные результаты .

В отечественной практике широкое распространение получили физиотерапевтические методы лечения: ИВЧ-терапия, УВЧ, электрофорез лидазы и другие. Однако реальных доказательств пользы таких манипуляций, обоснованных в качественных исследованиях, нет. Поэтому основной упор в послеоперационном лечении больных должен уделяться физическим упражнениям, иммобилизации и мобилизации.

Реабилитационная программа

Реабилитационную программу начинают спустя 1-6 недель после операции. Особое внимание следует уделить защите сшитого сухожилия, которая в первую очередь заключается в недопущении пассивной дорсифлексии как минимум в течение 12 недель после операции. Помимо этого, нагрузка должна быть строго дозированной, а ее увеличение должно быть обязательно согласовано с оперировавшим хирургом. Прогрессивный характер реабилитационной программы должен учитывать четыре фазы восстановления сухожилия (воспаление, пролиферация, ремоделяция и взросление (матурация)). В механическом плане сухожилие наиболее слабо в течение первых 6 недель после операции (фазы воспаления и пролиферации), а затем его механическая прочность постепенно возрастает и восстанавливается в среднем через 12 месяцев после операции (фазы ремоделяции и матурации) . Критериями перехода к следующему этапу реабилитационной программы являются не временные или морфологические параметры, а функциональный прогресс.

I фаза реабилитации: защита и сращение (1-6 недели)

В основе I фазы программы послеоперационной реабилитации лежит защита сшитого сухожилия от дорсифлексии, контроль отёка и болевого синдрома, минимизация формирования рубца и начало восстановления амплитуды движений. Выбор степени дозированной нагрузки и способ иммобилизации в послеоперационном периоде определяется оперировавшим хирургом. Дозированная нагрузка может варьировать от полного ее исключения в ортезе или лонгете до частичной нагрузки, ограниченной болевыми ощущениями. Ограничение нагрузки, как правило, продолжается от 2 до 8 недель. В настоящее время эволюция хирургических и реабилитационных методик в большинстве случаев позволяет иммобилизировать конечность пациента ортезами с регулируемым ограничением дорсифлексии (Рисунок 115) и частичной нагрузкой на костылях.

Ранняя мобилизация и ограниченная нагрузка являются наиболее важными принципами I фазы реабилитационной программы. Для успешного сращения сухожилия и восстановления его механической прочности необходима нагрузка и движения мышечно-сухожильного комплекса, которые, к тому же, предотвращают такие негативные последствия иммобилизации, как атрофию мышц, контрактуры суставов, дегенеративный артрит, спаечный процесс и тромбоз глубоких вен .

Пациента инструктируют о необходимости активных движений: дорсифлексии, плантарной флексии, инверсии и эверсии. Эти движения выполняются несколько раз в день. Активную дорсифлексию в голеностопном суставе ограничивают нейтральным положением (0 градусов) при согнутой конечности в коленном суставе на 90 градусов (Рисунок 117). При этом исключают пассивные движения и упражнения с растяжением, для того чтобы защитить процесс сращения от чрезмерного удлинения сухожилия и реруптуры.

Рисунок 117. Активные движения при согнутой конечности в коленном суставе. А – дорсифлексия, B – плантарная флексия.

После того как хирург разрешит пациенту дозированную осевую нагрузку на конечность к реабилитационной программе добавляют занятия на велотренажере с малым сопротивлением. При этом важно проинструктировать пациента о том, чтобы он давил на педали тренажера не плюсной и пальцами стоп, а предплюсной или самой пяткой, чтобы не допустить дорсифлексии во время упражнения. Выполняют массаж послеоперационного рубца и аккуратную мобилизацию голеностопного сустава, что благоприятно сказывается на процессе сращения сухожилия и предотвращает развитие рубцовых спаек сухожилия с окружающими тканями и контрактур суставов.

С целью обезболивания и уменьшения отёка применяют криотерапию и возвышенное положение оперированной конечности. Пациента инструктируют о том, что он должен как можно чаще придавать конечности возвышенное положение и избегать длительного сидения на кровати со свешенными голенями с ее края. Криотерапию используют несколько раз в день не более чем по 20 минут.

Начинают программу физических упражнений с прогрессивным сопротивлением (УПС), направленную на укрепление проксимальных отделов конечности (движения в тазобедренном и коленном суставах). С учетом ограничений по осевой нагрузке на конечность применяют упражнения с открытой цепью и изотонические аппараты ЛФК (BIODEX).

Осложнения

Наиболее часто встречающимися осложнениями после оперативного лечения по поводу разрыва ахиллова сухожилия являются некрозы операционной раны и инфекционные осложнения области хирургического вмешательства. Поэтому в первую фазу реабилитационной программы важен ежедневный осмотр послеоперационной области пациентом и периодические осмотры курирующим врачом. При первых признаках краевого некроза послеоперационной раны или инфекционных осложнений следует незамедлительно сообщить об этом оперировавшему хирургу.

Другим распространенным осложнением после сшивания ахиллова сухожилия является отёк. Весьма важна адекватная оценка пациентом сути своего состояния, осознание необходимости ограничения нагрузки, как можно более частого придания конечности возвышенного положения и применения криотерапии несколько раз в день.

II фаза реабилитации: ранняя мобилизация (6-12 недели)

Вторая фаза послеоперационной реабилитации характеризуется полной осевой нагрузкой, увеличением мобилизации конечности и взвешенным началом упражнений на растяжение. Сначала полная осевая нагрузка разрешается в брейсе и с костылями, а затем пациенту разрешают использовать повседневную обувь и отказаться от костылей. На этом этапе целесообразно в обувь помещать подпяточник (или приклеивать дополнительный каблук), который облегчает переход от брейса (обычно к этому моменту он ограничивает дорсифлексию 20-30 градусами эквинуса) к обычной обуви. Высоту подпяточника (или каблука) постепенно уменьшают в соответствии с прогрессом амплитуды движений. Костыли, подпяточник (или каблук) прекращают использовать только после того, как пациент восстановит нормальную походку.

При условии полной эпителизации послеоперационной раны возможна ходьба по подводной беговой дорожке (Рисунок 118). Ценность этого тренажера обусловлена тем, что он позволяет вырабатывать нормальную походку в условиях уменьшенного за счет силы Архимеда веса тела. Ходьба по подводной беговой дорожке при погруженном в воду туловище до уровня сосков позволяет снизить осевую нагрузку на конечность на 60-75%, а при погружении в воду до уровня талии – на 40-50% .

Рисунок 118. Ходьба по подводной беговой дорожке. Наиболее целесообразна ходьба со скоростью, комфортной для пациента. Особое внимание уделяется правильной походке: стопа держится прямо, соблюдаются фазы удара, переката и отталкивания.

Продолжают активную амплитуду движений во всех плоскостях без ограничений, а пассивные движения ограничивают. Для восстановления функциональной амплитуды движений достаточно обычной ходьбы, а упражнений на растяжение с этой целью следует избегать. Однако, как правило, на этом этапе реабилитации амплитуда движений уже находится на приемлемом уровне.

Также на этом этапе приступают к осторожной изометрической инверсии и эверсии, которые постепенно прогрессируют вплоть до использования эластических лент на сопротивление. Силу мышц голени и амплитуду движений целесообразно восстанавливать на специальном тренажере, в котором стопа пациента закрепляется в особом устройстве, позволяющем выполнять движения во всех плоскостях (Рисунок 119).

Рисунок 119. Разработка движений. Стопа пациента закрепляется в специальном устройстве, позволяющим выполнять движения в двух плоскостях с регулируемым сопротивлением (Multi Axial Ankle Exerciser, Multiaxial, Inc., Lincoln, Rl.). Пациент сидит в кресле и рисует пальцами стопы воображаемые буквы алфавита от А до Я.

Рисунок 120. Плантарная флексия с сопротивлением. С 6 недели упражнение выполняют сидя на краю кушетки, свесив ноги. Пациент растягивает эластичную ленту, спроецированную на дистальном отделе стопы.

Рисунок 121. Плантарная флексия с сопротивлением. С 8 недели упражнение выполняют сидя на кушетке, выпрямив в коленном суставе тренируемую нижнюю конечность. Стопа свисает с края кушетки. Упражнение выполняется с той амплитудой движений, которая безболезненна для пациента.

После того, как будет достигнута адекватная амплитуда движений стопой, переходят к укреплению двух главных мышц, сгибающих стопу (mm. gastrocnemius и soleus). На 6 неделе после операции активную плантарную флексию стопы с сопротивлением выполняют в положении сгибания конечности в коленном суставе под прямым углом (Рисунок 120). С 8 недели плантарную флексию с сопротивлением начинают выполнять при разогнутой ноге в коленном суставе (Рисунок 121).

Кроме того, на этом этапе реабилитационную программу дополняют и другими упражнениями. Например, выполняют плантарную флексию с сопротивлением на различных силовых тренажерах (Рисунок 122). Продолжают занятия на велотренажере, постепенно увеличивая нагрузку на предплюсну и смещая точку приложения педалей на стопе ближе к пальцам.

Рисунок 122. Упражнения на силовых тренажерах.

Для восстановления эксцентричной плантарной флексии и проприоцепции целесообразна ходьба задом наперед по беговой дорожке (Рисунок 123). Обычно пациенты отмечают, что ходьба задом наперед дается им гораздо легче, так при этом нет необходимости отталкиваться, что может быть болезненным после разрыва ахиллова сухожилия . Начинают степ-ап упражнения вперед (подъем на ступеньку), постепенно увеличивая высоту степа (10, 15 и 20 см).

Рисунок 123. Ходьба назад по беговой дорожке. Пациент держится за поручни. При ходьбе выполняют перекат стопы с кончиков пальцев на пятку, при этом в среднем положении конечность должна быть полностью выпрямлена в коленном суставе.

Необходимо восстанавливать не только силу мышц и амплитуду движений, но и проприоцепцию, без которой невозможно эффективное взаимодействие мышц. С этой целью весьма полезны упражнения на подвижных подставках типа BAPS (biomechanical ankle platform system, англ. – подставка для биомеханической тренировки голеностопного сустава). Эти тренажеры технически просты, однако весьма эффективны для реабилитации. Верхняя поверхность подставки – твердая и плоская, а нижняя – мягкая и по форме представляет собой часть сферы. Мы предлагаем собирать подставку таким образом, чтобы внутри нее помещался резиновый надуваемый мяч. Регулируя давление в мяче, можно задавать различный уровень сложности упражнения: чем ниже давление, тем проще пациенту сохранять баланс (Рисунок 124). Соответственно, в процессе реабилитационной программы давление в мяче постепенно увеличивают, после того как пациент научится уверенно сохранять баланс на предыдущем давлении.

Рисунок 124. Подвижная подставка типа BAPS для тренировки проприоцепции с регулируемым давлением.

Упражнения на подвижных подставках BAPS начинают в положении сидя, затем переходят к тренировке проприоцепции стоя на двух ногах, потом – стоя на одной ноге, и, наконец, в четвертой фазе реабилитационной программы усложняют упражнение бросанием мяча в стену или сопротивлением.

Для тренировки баланса могут использоваться сандалии с деревянной подошвой с вмонтированной резиновой полусферой, которые выпускаются фабрично (Рисунок 125).

Рисунок 125. Сандалии для тренировки баланса (OPTP, Minneapolis, MN).

Тренировка проприоцепции и баланса на подвижных подставках может быть дополнена силовыми упражнениями, которые также начинают выполнять стоя на платформе на двух ногах, а затем постепенно увеличивают сопротивление и переходят к упражнениям стоя на одной ноге (Рисунок 126). При необходимости продолжают массаж послеоперационной области, аккуратную мобилизацию сустава, другие мероприятия реабилитационной программы второй фазы, упражнения на восстановление силы мышц бедра.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями, встречающимися во второй фазе реабилитационной программы, являются тендинит ахиллова сухожилия и/или генерализованная боль в икроножно-камбаловидном сухожильно-мышечном комплексе. Достаточно часто пациенты необоснованно и неосмотрительно увеличивают физические нагрузки после долгожданного прекращения использования костылей или брейса. В свою очередь, при неадекватном форсировании событий возникает воспаление еще некрепко сросшегося сухожилия, не имеющего достаточных механических свойств для резко возросших функциональных запросов. Пациентов инструктируют о том, что им следует ограничивать свои функциональные повседневные запросы (например, ходьба по лестнице) и избегать тех нагрузок и движений, которые причиняют боль. Аналогичные ограничения должны касаться и самой реабилитационной программы, так как неоправданно быстрое увеличение амплитуды движений и усиление сопротивления также может стать причиной тендинита ахиллова сухожилия. Комплайнс пациента должен обязательно учитываться специалистом по реабилитации при принятии решения о прогрессировании реабилитационных мероприятий, что особенно важно, так как большую часть упражнений пациент может выполнять дома, без контроля реабилитолога. При этом также важно дисциплинировать пациента и не допустить того, чтобы он прекратил самостоятельную реабилитацию.

Рисунок 126. Упражнение с сопротивлением на подставке BAPS

Эта статья была написана человеком, который знает о спортивных травмах все. Уилл Кэрролл, обозреватель SI.com, ESPN, пишет о спортивных травмах вот уже 12 лет. Он не является доктором или телеведущим. Он просто обозреватель, который очень много времени проводит среди специалистов по спортивным травмам. И вот в этой статье он расписывает все этапы восстановления Кобе Брайанта.

Кобе Брайант порвал ахиллово сухожилие левой ноги в пятницу вечером и сразу же оказался на столе у хирурга днем позже. Очень хорошо, что меры были приняты сразу же. Однако хирургия это только начало.

Многие болельщики НБА подвергают сомнению возвращения Брайанта на паркет. Они задаются вопросом, сможет ли он восстановиться за 6-12 месяцев. Они сомневаются в том, сможет ли он вернуться на прежний уровень. Сам Брайант доходчиво объяснил всем сомневающимся.

В то время как СМИ и болельщики болтают о том, вернется он или нет, хирургия и медицина уходят на второй план. А зря. Все медицинские аспекты тщательно скрываются от посторонних глаз. И о настоящем восстановлении знают немногие. Однако именно этот этап самый главный. Все зависит от трех факторов: от спортсмена, от хода реабилитации и от удачи.

Профессиональным спортсменам в кои-то веки легче восстанавливаться от травм. Они находятся в прекрасной физической форме, имеют хороший мышечный тонус и не подвергнутую сомнению трудовую этику. Такой игрок как Брайант, несомненно, является самым дисциплинированным игроком в плане физической подготовки. Он усердно работает. Ему все время приходилось поддерживать колени в норме, не запускать их. Ведь если перестанешь за ними следить, сразу можешь за это поплатиться. Это – большой плюс.

Вся информация о восстановлении взята из стандартного постхирургического протокола разрыва ахиллова сухожилия, созданного в университете Миссури. Конечно же, нет стопроцентной гарантии того, что Брайант будет заниматься именно по этой программе, но она даст вам общее представление о том, как будет идти процесс реабилитации.

Я также разговаривал с несколькими докторами и спортивными тренерами, включая доктора Боба Баравэриэна из Поликлиники Сент-Джонса в Санта-Монике, Калифорния, который пояснил всю суть восстановительного процесса.

Хирургия.

Есть три сценария того, как было восстановлено ахиллово сухожилие. Мы не знаем точно, какой «тип ремонта», доктор Нил Элэттрэйч и доктор Стив Ломбардо выполнили в субботу Кобе Брайанту, но процесс восстановления все же будет приблизительно одинаковым.

Суть операции слагается к тому, чтобы возвратить ахиллово сухожилие к надлежащей форме. Идеально, это вернуть ей ту же самую длину, что была до травмы. Но часто есть некоторое повреждение, которое должно быть удалено.

Первый тип, и наиболее распространенный, «средний разрыв «. В этом виде разрыва сухожилие отделяется наполовину. От хирурга требуется умение подготовить сухожилие: удалить любое изнашивание или другое повреждение от самой раны и затем сшить два конца вместе. Используется специальный тип шва. Сам шов растворится в теле приблизительно через шесть недель, позволяя организму самому восстановить сухожилие.

(Чтобы посмотреть, как это происходит, . Предупреждение: На видео будет процесс операции)

Второй тип – разрыв далекий от мышцы. Когда это происходит, сухожилие остается в основном неповрежденным, но этот разрыв находиться далеко от икроножной мышцы. Сама операция трудная из-за высокого давления на область и трудности в том, чтобы соединить сухожилие с мышцей. Если вам любопытно, почему это так трудно, попытайтесь разрезать сырой стейк, а затем сшить его.

И последний тип – разрыв находится далеко от пятки. Это – простая операция, потому что сухожилие не повреждено. Хирургу просто необходимо повторно закрепить сухожилие с помощью штифта или винта. И убедиться, что все хорошо держится и снова нормальной длины.

Доктор Боб Баравэриэн, главный доктор по травмам ног и лодыжек, который написал книгу об операциях на спортивные травмы ног и сухожилий, назвал эту операцию одной из самых простых. «Сухожилие огромно по сравнению с другими частями. Есть большой «плацдарм» для работы. Много материала,- сказал он мне. – Есть некоторые уловки по наложению швов, но это все просто».

Доктор Баравэриэн объяснил, что есть новые методы, которые используются в современной медицине. Он не знал, использовались ли они на Брайанте, но есть вероятность того, что использовались.

Первым является все более и более популярное использование PRP (platelet-rich plasma). PRP мог быть введен в и вокруг сухожилия, чтобы уменьшить рубцы и ускорить процесс заживления. (Доктор Элэттрэйч говорил, что уже использовали эту технологию. Весной повредил локоть Зак Греинк.)

Другая техника – использование мембраны вокруг сухожилия. Продукт, такой как Graftjacket мог быть помещен вокруг сухожилия, чтобы удлинить его. Другой подобный продукт называется AmnioFix, у которого есть некоторые интересные целебные свойства из-за его уникальной структуры.

В целом, это – простая и общая хирургия, которая приносит свои «плоды».

Этап 1: Исцеление

Часто говорится, что «успешная хирургия» определена двумя вещами: 1) хирург сделал то, что и хотел сделать, когда входил в операционную, и 2) пациент проснулся от анестезии. Как и в большинстве случаев, операция Брайанта была успешна и тяжелая работа по восстановлению немедленно начинается.

4-6 недель нельзя выполнять активных действия. Рубцы от операции должны затянуться, зажить

Как я сказал, тело само впитает специальные швы, и ахилл встанет на место.

Сухожилие защищено специальным фиксатором . Которое не дает ноге «сорваться», фиксирует лодыжку. На этом этапе восстановления очень важно совершать как можно меньше движений. Потому что есть вероятность того, чтобы свести всю операцию на нет. То есть может произойти опять разрыв.

Главная проблема – то, что само сухожилие не удлинится к тому место, где были наложены швы.

Если сухожилие удлинится во время восстановления, то оно будет походить на старые треники, растягиваясь, но не давая результата. В этом случае такие спортивные показатели Брайанта как прыжок и ускорение будут окончательно потеряны.

Упражнениям на этом этапе нужно будет уделить большое внимание. Частота повторений должна быть повышена, в результате чего сделать из своего организма «насос», который будет качать кровь к месту, где была сделана операция. Через неделю Брайант сможет начать только кардио-упражнения, такие, как велотренажер, и может начинать потихоньку выполнять пошаговые упражнения.

Безусловно, за ним будут наблюдать специалисты. И проверять прочность его ноги каждую неделю. Проверять состояние сухожилия через 1, 2, 6 недель. И заключительная фаза тестирования может быть перенесена на более поздний срок, если произойдут какие-то осложнения: не будет достаточной прочности, процесс заживления раны затянется.

Доктор Баравэриэн объяснил, что на этом раннем этапе Брайант должен поддерживать себя в форме. Есть много упражнений, где не нужно использовать ноги, например специальный велотренажер для рук. Помимо этого он сможет посмотреть на матчи, как своей команды, так и чужой со стороны.

Другой ключевой пункт на ранних стадиях реабилитации – наблюдение за местом, где была сделана операция. То есть, беречь от попадания инфекции. Фанаты американского футбола подтвердят, что произошло с Робом Гроновски . Инфекция может задержать процессы восстановления на месяцы и даже угрожать жизни.

Этап 2: Движение.

Прогресс заживления раны закончен. Сухожилие снова на месте и теперь нужно придавать ему прочность. Делать это нужно медленно, тщательно согласно протоколу Миссури.

С Брайанта снимут «сапог», но в его обувь будет вставлена специальная платформа, которая не даст ему сгибать сухожилие. Главное на этом этапе не сгибать сухожилие, так как оно еще слишком слабое для этого.

На этом этапе Брайант будет выполнять уже упражнения на ноги. Будет укреплять икроножные мышцы и мышцы голени, лодыжки и ноги.

Он также будет в состоянии усиленно работать с кардиотренажерами, сосредоточившись на «эллиптическом тренере» или велотренажере. (Велосипед должен быть таким, чтобы нельзя было совершать сгибания)

Брайант не будет в состоянии принимать участие в любых баскетбольных тренировках, но уже сможет вместе с командой смотреть записи матчей. Минус заключается в том, что это будет лето, когда команда получит отпуск. И Брайанту придется проверить свою моральную стойкость, ведь ему придется работать одному.

Этот этап обычно длится 10 недель. Именно в этот промежуток времени можно будет сказать, когда приблизительно Брайант вернется на паркет. За счет этих новостей команда будет подбирать свободных агентов и игроков на драфте. Если Брайант будет идти с опережением графика – это хороший знак.

На этом этапе главной вехой для Брайанта будет... простой подъем пятки с места . Если он сможет сделать это перед драфтом НБА, это будет просто прекрасно.

Этап 3: Полный диапазон движений

После 10-недельной отметки Брайант, согласно протоколу, должен начинать сгибание. Эта заключительная фаза упражнений на восстановление движения – одна из самых опасных частей реабилитации. Проблема заключается в том, что сухожилие будет сильно удлинено.

У сверхудлиненного сухожилия нет той же самой прочности, как у сухожилия до травмы или сухожилия на другой ноге. Это приводит к дисбалансу, который вызывает много проблем. Каждый шаг Кобе будет регулярно проверяться, поскольку любой вид хромоты может оказаться сверхудлиненнием.

Эта стадия восстановления – длинная, но и самая главная. Поскольку сухожилие держится хорошо, нужно сосредоточиться на полном его восстановлении, прочности, и максимальной схожести с сухожилием на другой ноге.

Брайант все еще не сможет выполнять какие-то физические упражнения. Но во всю будет работать над кардио. Будет выполнять специальные упражнения, такие как использование Alter-G беговой дорожки или Swimex которые помогут восстановить то чувство движения, которое было потеряно во время травмы

Этот этап очень тяжел для спортсмена. Он чувствует себя нормально, но все еще не может выполнять баскетбольные нагрузки.

Обычно, эта фаза занимает примерно 4 месяца. Она самая долгая и самая важная. Но сроки могут быть сокращены, так как пациентом является Кобе Брайант, человек, который знает свое тело лучше других. Спортсмен, который всегда находится в отличной физической форме. В конце этого этапа нет вехи. Брайанта просто помещают на изокинетическое тестирование, которое должно показать, что травмированная нога идентична здоровой.

Как только Брайант пройдет через эту фазу, он сможет начинать бегать и будет очень близок к своему возвращению.

Этап 4: Сила и развитие навыков

Заключительная фаза терапевтического восстановления сосредоточена на прочности. Предыдущие фазы заключались в том, чтобы вернуть сухожилие к нормальному состоянию. Эта стадия заключается в том, чтобы вернуть ему прочность, которая понадобится для игры в баскетбол.

Врачи уже станут укреплять мышцы вокруг «операционной области». Он также начнет поднимать веса.

На данном этапе он будет выполнять определенные беговые упражнения. Поперечные движения – один из самых серьезных агрессоров на пути восстановления сухожилия. Именно выполняя эти упражнения, проверяется сухожилие, сможет ли оно выдержать нагрузку. И сможет ли выполнять роль «тормоза» при движении.

Для спортсмена это очень радостный период. Ведь можно, наконец, выйти на паркет и начать «бросковую» тренировку. Именно в этот период, когда сильные нагрузки давать еще нельзя игроки совершенствуют свои бросковые навыки, но это и опасный период. Выйдя на паркет, спортсмен может обо все забыть и получить травму. Поэтому он должен беречь себя. Плюс ко всему этому на нем будет специальное фиксирующее крепление.

Эта фаза может пройти быстрее, так как пациентом является Брайант. Вехой является «джампшот»(бросок в прыжке). Как только Брайант сможет легко выполнить этот прием, он готов идти дальше.

Этап 5: Возвращение к полноценным тренировкам

Это финальная часть реабилитации в протоколе Миссури. На этом этапе вводятся такие понятия как «возвращение к баскетбольной активности». Брайант сможет поднимать веса на сухожилии. Но еще нельзя сказать, что он «в норме».

На этой стадии он будет привыкать к тому, как теперь функционирует нога. Идеальным было бы, если спортсмен не почувствовал разницы, или нога будет функционировать приблизительно так же, как здоровая.

Вместо простой бросковой тренировки, он будет в состоянии принимать участия в играх, тренироваться, выполнять полноценные беговые упражнения и прыжки. Прыжок «вводится» постепенно, на этом этапе за Брайантом все еще наблюдают специалисты.

Он уже близок к настоящей функциональной активности, но ему не разрешат «входить в игру», пока он не пройдет все медицинские и физические тесты.

Ключевая веха – Брайант легко может делать «джампшоты» и готов к контакту. Например, он должен будет балансировать при сильных толчках. На этом этапе сухожилие может начать опухать, но так как спортсмен увеличивает нагрузку, это наоборот дает понять, что реабилитация проходит успешно.

Этап 6: Возвращение в игру

В то время как обычная реабилитация предполагает восстановление в течение 8-10 месяцев, «Лейкерс» полагают, что Брайант восстановися за 6-9. Доктор Баравэриэн верит, что Брайант может вернуться еще скорее.

«Пять месяцев, – сказал он мне. – Не удивлюсь, если увижу его в начале сезона, хотя его минуты будут ограничены».

Брайант окажется перед необходимостью приспосабливаться к работе ног. Доктор Баравэриэн полагает, что Брайанту, возможно, придется внести изменения в его бросок с отклонением.

«Только задумайтесь об этом броске, – сказал он. – Он разворачивается, взлетает. У него должен быть сумасшедший контроль тела, чтобы бросить с отклонением и затем чисто приземлиться. В результате этой травмы Кобе придется немного изменить свою игру. Приспособиться к «новому телу».

ЕГО бросок с отклонением может стать заключительной вехой в этапе восстановления. Если он сделает его, то «старый» Кобе вернулся.

Итог.

Программа реабилитации, очевидно, будет отличаться. Его будут наблюдать лучшие специалисты страны. Которые позаботятся о том, чтобы вернуть его в прежнее состояние.

Если Кобе вернется раньше срока, я не удивлюсь. Доктор Баравэриэн согласился, заявляя, что возвращение через 5 месяцев не будет шоком. «Я предполагаю, что он вернется к началу сезона. Естественно, его минуты сократятся, но все, же к началу сезона он будет готов...», – сказал он.

Брайант уже готов к восстановительным процедурам. И поставил всех сомневающихся на свое место.