Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?
Плевра - это серозная оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность грудной стенки и наружную поверхность легких, образующая два изолированных мешка (рис.).
Границы плевры и легких спереди (1) и сзади (2): пунктир - граница плевры, сплошная линия - граница легких.
Плевра, выстилающая стенки грудной полости, называется пристеночной, или париетальной. В ней различают реберную плевру (покрывающею ребра и межреберные промежутки, диафрагмальную плевру, выстилающую верхнюю поверхность диафрагмы, и медиастинальную плевру, ограничивающую . Легочная, или висцеральная, плевра покрывает наружную и междолевые поверхности легких. Она плотно сращена с легких, и глубокие слои ее образуют перегородки, разделяющие легочные дольки. Между висцеральным и париетальным листками плевры располагается замкнутое изолированное пространство - щелевидная плевральная полость.
Закрытые повреждения плевры возникают при ударе тупыми предметами. Различают ушибы и разрывы плевры в результате сотрясения, ушиба или , перелома ребер.
Ранения плевры наблюдаются при всех проникающих ранениях грудной клетки. При этом возникает травматический (см.) и гемоторакс (см.) с возможными инфекционными осложнениями в последующем - плевритом и пиопневмотораксом (см. ).
Воспалительные заболевания плевры - см. .
Среди доброкачественных опухолей плевры наблюдаются , липомы, ангиомы и др. Специфических симптомов при этих опухолях нет. Первичные злокачественные опухоли плевры нередко носят множественный характер и сопровождаются резким утолщением плевры с развитием вторичного плеврита. При них сравнительно рано появляется боль при глубоком дыхании и кашле с иррадиацией в , позднее - одышка и повышение температуры. Серозный выпот в плевральной полости затем переходит в геморрагический. плохой. В плевре встречаются метастазы злокачественных опухолей из других органов.
Плевра (от греч. pleura - бок, стенка) - серозная оболочка, покрывающая легкие и внутреннюю поверхность грудной клетки, образует два симметричных изолированных мешка, расположенных в обеих половинах грудной клетки. Развивается плевра из внутреннего (спланхноплевра) и наружного (соматоплевра) листков спланхнотомов мезодермы.
Анатомия, гистология . Висцеральная плевра (pleura visceralis, s. pleura pulmonalis) покрывает всю поверхность легких, погружается в их борозды и оставляет непокрытым лишь небольшой участок в области ворот легкого. Париетальная плевра (pleura parietalis) разделяется на реберную (pleura costalis), диафрагмальную (pleura diaphragmatica) и медиастинальную (pleura inediastinalis). Легочные связки (ligg. pulmonalia) представляют дубликатуру серозной оболочки, расположенную во фронтальной плоскости и соединяющую висцеральную и медиастинальную плевру. Между висцеральной и париетальной плеврой имеется щелевидная микроскопическая полость, достигающая при спадении легких больших размеров. Отделы плевры, в которых один пристеночный лист переходит в другой, образуя щели, незаполненные легочной тканью, называются синусами плевры (recessus pleuralis). Различают реберно-диафрагмальный, реберно-медиастинальный и диафрагмально-медиастинальный синусы.
Подобно другим серозным оболочкам, плевра имеет слоистое строение. Висцеральная плевра включает 6 слоев: 1) мезотелий; 2) пограничную мембрану; 3) поверхностный волокнистый коллагеновый слой; 4) поверхностную эластическую сеть; 5) глубокую эластическую сеть; 6) глубокий решетчатый коллагеново-эластический слой (рис. 1). Все волокнистые слои плевры пронизаны сплетением ретикулярных волокон. Местами в глубоком решетчатом коллагеново-эластическом слое имеются тяжи гладких мышечных волокон. Париетальная плевра значительно толще висцеральной и отличается особенностями строения волокнистой конструкции. Среди клеточных форм плевры встречаются фибробласты, гистиоциты, жировые и тучные клетки, лимфоциты.
Рис. 1. Схема волокнистой конструкции плевры (по Виттельс): 1 - мезотелий; 2 - пограничная мембрана; 3 - поверхностный волокнистый коллагеновый слой; 4 - поверхностная эластическая сеть; 5 - глубокая эластическая сеть; 6 - глубокий решетчатый коллагеново-эластический слой.
Во всей висцеральной плевре и на преобладающей площади париетальной плевры кровеносные и лимфатические сосуды залегают лишь в самом глубоком слое. Они отделены от плевральной полости волокнистым серозно-гемолимфатическим барьером, включающим большинство слоев плевры. В определенных местах париетальной плевры (межреберные промежутки, область поперечной мышцы груди, боковые части сухожильного центра диафрагмы) серозно-лимфатический барьер «редуцированного» типа. Благодаря этому лимфатические сосуды максимально приближены здесь к плевральной полости. В этих местах располагаются специально дифференцированные аппараты резорбции полостной жидкости - насасывающие люки (см. Брюшина). В висцеральной плевре взрослых людей количественно преобладают кровеносные капилляры, расположенные поверхностно (ближе к плевральной полости). В париетальной плевре в районах сосредоточения насасывающих люков количественно преобладают лимфатические капилляры, выходящие в этих местах к поверхности.
В плевральной полости происходит непрерывная смена полостной жидкости: ее образование и всасывание. В течение суток через плевральную полость проходит объем жидкости, примерно равный 27% объема плазмы крови. В физиологических условиях образование полостной жидкости осуществляется преимущественно висцеральной плеврой, всасывает же эту жидкость главным образом реберная плевра. Остальные участки париетальной плевры в норме не принимают заметного участия в этих процессах. Благодаря морфологическим и функциональным особенностям различных частей плевры, среди которых особо важное значение принадлежит различной проницаемости ее сосудов, жидкость движется от висцеральной к реберной плевре, то есть в плевральной полости имеет место направленная циркуляция жидкости. В условиях патологии эти отношения радикально меняются, так как любой участок висцеральной или париетальной плевры становится способным как к образованию, так и к всасыванию полостной жидкости.
Кровеносные сосуды плевры исходят в основном из межреберных и внутренних грудных артерий. Висцеральная плевра снабжается также сосудами из системы диафрагмальной артерии.
Отток лимфы из пристеночной плевры осуществляется параллельно межреберным сосудам в лимфатические узлы, расположенные у головок ребер. От медиастинальной и диафрагмальной плевры лимфа следует по стернальному и переднему медиастинальному пути в венозный угол или грудной проток, а по заднему медиастинальному пути - в околоаортальные лимфатические узлы.
Иннервируется плевра блуждающими и диафрагмальными нервами, пучками волокон, отходящими от V-VII шейных и I - II грудных спинномозговых узлов. В наибольшем количестве рецепторные окончания и мелкие нервные ганглии сосредоточены в медиастинальной плевре: в области корня легкого, легочной связки и сердечного вдавления.
Покрывает почти целиком глубокую поверхность грудной полости и располагается на перегородке через эндоторакальную фасцию, которую она дублирует изнутри.В ней различают несколько сегментов:
- реберный сегмент, или реберная плевра;медиастинальный сегмент, или медиастинальная плевра;диафрагмальный сегмент, или диафрагмальная плевра.
Рис. 50. Передние границы плевр и легких Эти три элемента следуют друг за другом, образуя плевральные мешки.
а) Реберная плевра
Покрывает глубокую поверхность ребер и межреберных промежутков, которые она отделяет от эндоторакальной фасции.Спереди она идет до краев грудины и загибается сзади, превращаясь в медиастинальную плевру.Сзади она идет до латеро-вертебральных желобков, где также сгибается в направлении медиастинальной плевры.Внизу она сгибается и становится плеврой диафрагмы.б) Диафрагмальная плевра
Более тонкая, чем реберная плевра, она плотно прилегает к эндоторакальной фасции и через нее — к верхней поверхности куполов диафрагмы (очень плотно и не полностью). Слева она не прикрывает свободную часть диафрагмы, предназначенную для прикрепления перикарда. Справа она покрывает всю часть купола снаружи от передне-задней линии, проходящей по наружному краю отверстия нижней полой вены.в) Медиастинальная плевра
Она покрывает органы средостения, соответственно в передне-заднем направлении, от грудины спереди и вплоть до реберно-позвоночных желобков сзади; это следующие органы:- в переднем средостении: перикард, диафрагмальный нерв, верхние диафрагмальные сосуды, тимус, правый брахиоцефалический ствол, а также верхняя и нижняя полые вены.в заднем средостении: трахея, пищевод, большая непарная и парная вены, правый грудной лимфатический проток, нисходящий отдел брюшной аорты и торакальный канал слева.
г) Плевральный купол (рис. 51)
Плевральный купол покрывает верхушку легкого. Он плотно примыкает к эндоторакальной фасции, которая значительно расширяется, чтобы образовать цервикото-ракальную диафрагму, в глубине которой отчетливо видны связки, поддерживающие плевру (см. главу про эндоторакаль-ную фасцию):- реберно-плевральная связка;поперечно-плевральная связка;вертебро-плевральная связка. Париетальная плевра иннервирована межреберными нервами, грудо-брюшными нервами и диафрагмальным нервом.
Рис. 51. Подвешивающий аппарат плевры
Легкие покрыты плеврой, pleura (рис. ; см. рис. , ). Она, как и брюшина, представляет собой гладкую блестящую серозную оболочку, tunica serosa . Различают париетальную плевру, pleura parietalis , и висцеральную (легочную), pleura visceralis (pulmonalis) , между которыми образуется щель – плевральная полость, cavitas pleuralis , заполненная небольшим количеством плевральной жидкости.
Висцеральная (легочная) плевра непосредственно покрывает паренхиму легкого и, будучи с ним плотно сращена, заходит в глубину междолевых борозд.
Париетальная плевра сращена со стенками грудной полости и образует реберную плевру, pleura costalis , и диафрагмальную плевру, pleura diaphragmatica , а также ограничивающую с боков средостение медиастинальную плевру, pleura mediastinalis (см. рис. , ). В области ворот легкого париетальная плевра переходит в легочную, покрывая переходной складкой корень легкого спереди и сзади.
Ниже корня легкого переходная складка плевры образует дупликатуру – легочную связку, lig. pulmonale .
В области верхушек легких париетальная плевра образует купол плевры, cupula pleurae , который в верхних отделах прилегает дорсально к головке I ребра, а переднебоковой поверхностью примыкает к лестничным мышцам.
Части плевральной полости в виде острого угла между двумя париетальными листками, переходящими с одной стенки на другую, называют плевральными синусами, recessus pleurales (см. рис. ).
Различают следующие синусы:
- реберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus , располагается в месте перехода реберной плевры в диафрагмальную;
- реберно-медиастинальные синусы, recessus costomediastinales , образуются на местах перехода реберной плевры в медиастинальную; передний синус – позади грудины, задний синус, менее выраженный, – впереди позвоночного столба;
- диафрагмомедиастиналъный синус, recessus phrenicomediastinalis , залегает в месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную.
Нижние границы легких не совпадают с границами париетальной плевры (см. рис. , , , ).
Нижняя граница париетальной плевры проходит: по linea mediana anterior – на VI-VII ребре; по linea medioclavicularis (mamillaris) – на VII ребре (нижний край); по linea axillaris media – на X ребре; по linea scapularis – на XI-XII ребре; по linea paravertebralis – на XII ребре.
Таким образом, глубина реберно-диафрагмального синуса наибольшая по linea axillaris media.
Передняя граница париетальной плевры обоих легких проходит от грудино-ключичных суставов вниз позади рукоятки и тела грудины до нижнего края грудинных концов IV ребер. Здесь передний край плевры правого легкого продолжается вниз до пересечения VI ребра с linea mediana anterior, а левого легкого на уровне IV ребра поворачивает влево и, описывая дугу сердечной вырезки, следует книзу до места пересечения VII ребра с linea medioclavicularis.
Плевра (pleura) представляет собой тонкую серозную оболочку, окутывающую каждое легкое (висцеральная плевра) и выстилающую стенки его плевральной полости (париетальная плевра). Она образована тонкой соединительнотканной основой, покрытой плоским эпителием (мезотелием), расположенным на базальной мембране. Клетки мезотелия плоские по форме, имеют множество микроворсинок на апикальной поверхности, незначительно развитые органеллы. Соединительнотканная основа образована чередующимися наподобие решеток слоями коллагеновых и эластических волокон; содержит отдельные пучки гладких миоцитов и незначительное количество клеток соединительной ткани.
Она покрывает паренхиму легких, средостение, диафрагму и выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки. Париетальная и висцеральная плевры покрыты одним слоем плоских мезотелиальных клеток.
Висцеральная (легочная) (pleura visceralis, s.pulmonalis) со всех сторон покрывает легкое, прочно срастается с его поверхностью, заходит в щели между долями. По передней и задней поверхностям корня легкого висцеральная переходит в париетальную (медиастинальную) плевру. Книзу от корня легкого передний и задний листки висцеральной плевры образуют вертикально ориентированную складку - легочную связку (lig.pulmonale), спускающуюся вплоть до диафрагмы. Эта связка расположена во фронтальной плоскости между медиальной поверхностью легкого и листком париетальной плевры, прилежащим к средостению.
Париетальная (pleura parietalis) представляет собой непрерывный листок, который в каждой половине грудной полости образует вместилище для легкого, срастаясь с внутренней поверхностью грудной полости и поверхностью средостения. У париетальной различают реберную, медиастинальную и диафрагмальную части.
В париетальной мезотелиальные клетки расположены непосредственно на слое соединительной ткани. В висцеральной слой мезотелиальных клеток расположен на тонком соединительном слое, который связан с более глубоким слоем соединительной ткани (основным соединительнотканным слоем). Между основным слоем висцеральной плевры и пограничным субплевральным слоем легкого расположен сосудистый слой В сосудистом слое находятся лимфатические сосуды, вены, артерии, капилляры, причем диаметр капилляров значительно больше, чем диаметр капилляров в других тканях организма, что способствует поддержанию низкого капиллярного давления в висцеральной плевре. Существуют различия в соотношении кровеносных и лимфатических сосудов в висцеральной и париетальной плевре. В париетальной в 2-3 раза больше лимфатических сосудов, чем кровеносных, в висцеральной - соотношения обратные - кровеносных сосудов больше, чем лимфатических. Наиболее активной является межреберная (костальная) плевра, в ней имеются лимфатические «люки» округлой или продолговатой формы, с помощью которых лимфатические сосуды париетальной (костальной) плевры связаны с плевральной полостью.
Реберная (pleura costalis) покрывает изнутри внутреннюю поверхность ребер и межреберные промежутки. Спереди у грудины и сзади - у позвоночника реберная переходит в медиастинальную плевру.
Медиастинальная (средостенная) (pleura mediastinalis) ограничивает с латеральной стороны органы средостения, отделяя их от плевральной полости соответствующего легкого (правого или левого). Медиастинальная плевра идет от внутренней поверхности грудины спереди до боковой поверхности позвоночного столба сзади. Медиастинальная сращена с перикардом, в области корня легкого она переходит в висцеральную плевру.
Вверху на уровне головки 1 ребра реберная и медиастинальная плевры перехолят друг в друга, образуя купол плевры (cupula pleurae). Спереди и медиально к куполу плевры прилежат подключичные артерия и вена. Внизу реберная и медиастинальная плевра переходят в диафрагмальную плевру. Диафрагмальная (pleura diaphragmatica) покрывает диафрагму сверху, кроме ее центральных участков, к которым прилежит перикард.
Плевральная полость (cavitas pleuralis) расположена между париетальной и висцеральной в виде узкой шели, она содержит незначительное количество серозной жидкости, увлажняющей листки плевры, способствующей уменьшению трения листков висцеральной и париетальной плевры друг о друга при дыхательных движениях легких. В участках перехода реберной плевры в медиастинальную и в диафрагмальную плевру у плевральной полости имеются углубления - плевральные карманы (синусы). Они являются резервными пространствами плевральной полости, которые заполняются легкими при дыхании. Плевральные синусы (recessus pleurales) могут быть местами скопления серозной или другой жидкости при заболеваниях или повреждениях легкого, плевры. Реберно-диафрагмальный синус (recessus costodiaphragmaticus) находится в месте перехода реберной плевры в диафрагмальную. Его наибольшая глубина (9 см) соответствует уровню средней подмышечной линии. Диафрагмапьно-медиастинапьный синус (recessus phrenicomediastindlis) представляет собой неглубокую сагиттально ориентированную щель плевральной полости в месте перехода нижней части диафрагмальной плевры в медиастинальную. Реберно-медиастинальный синус (recessus costomediastinalis) является небольшой щелью, расположенной при переходе переднего отдела реберной плевры в медиастинальную.
Кровоснабжение париетальной осуществляется сосудами большого круга кровообращения. Реберная плевра снабжается ветвями межреберных артерий, медиастинальная плевра - перикардио-диафрагмальной артерией, диафрагмальная плевра - верхней диафрагмальной и мышечно-диафрагмальной артериями.
Висцеральная плевра снабжается кровью из системы бронхиальных артерий и легочной артерии.
В норме париетальный и висцеральный листки разделены очень тонким слоем жидкости. Установлено, что согласно закону транскапиллярного обмена Старлинга, в норме жидкость движется из капилляров париетальной плевры в плевральную полость, а потом всасывается висцеральной плеврой (Ligt, 1983).
Висцеральная плевра — это тонкая серозная мембрана, окружающая каждое лёгкое . Она состоит из плоскоклеточного эпителия, прикреплённого к базальной мембране, которая обеспечивает питание клеток. Эпителиоциты имеют на своей поверхности множество микроворсинок. Соединительнотканная основа содержит в своём составе волокна эластина и коллагена. В висцеральной плевре встречаются также гладкомышечные клетки.
Где находится плевра
Висцеральная плевра находится на всей поверхности лёгких, заходит в щели между их долями. Она настолько плотно прилегает к органу, что ее невозможно отделить от лёгочных тканей без нарушения их целости. Висцеральная плевра переходит в париетальную в области корней лёгкого. Её листки образуют складку, опускающуюся вплоть до диафрагмы – лёгочную связку.
Париетальная плевра образует замкнутые карманы, где находятся лёгкие. Её разделяют на три части:
- рёберную;
- медиастинальную;
- диафрагмальную.
Рёберный участок покрывает участки между рёбрами и внутреннюю поверхность рёбер. Медиастинальная плевра отделяет плевральную полость от средостения, а в области корня лёгкого переходит в висцеральную оболочку. Диафрагмальная часть закрывает сверху диафрагму.
Купол плевры находится на несколько сантиметров выше ключиц. Передняя и задняя границы оболочек совпадают с краями лёгких. Нижняя граница на одно ребро ниже соответствующей границы органа.
Иннервация и кровоснабжение плевры
Оболочка иннервируется волокнами блуждающего нерва. К париетальному листку отходят нервные окончания вегетативного нервного сплетения средостения, к висцеральному — вегетативного лёгочного сплетения. Наибольшая плотность нервных окончаний отмечается в области лёгочной связки и в месте прилегания сердца. В париетальной плевре находятся инкапсулированные и свободные рецепторы, в висцеральной — только неинкапсулированные.
Кровоснабжение осуществляется межрёберными и внутренними грудными артериями. Трофика висцеральных участков обеспечивается также ответвлениями диафрагмальной артерии.
Что такое плевральная полость
Плевральная полость — это щель между пристеночной и лёгочной плеврой . Её ещё называют потенциальной полостью, так как она настолько узкая, что не является физической полостью. В ней находится незначительное количество интерстициальной жидкости, которая облегчает дыхательные движения. В жидкости содержатся также тканевые белки, которые придают ей мукоидные свойства.
При скоплении чрезмерно большого количества жидкости в полости излишки всасываются через лимфатические сосуды в средостение и верхнюю полость диафрагмы. Постоянный отток жидкости обеспечивает отрицательное давление в плевральной щели. В норме величина давления составляет не менее — 4 мм рт. ст. Его величина изменяется в зависимости от фазы дыхательного цикла.
Возрастные изменения плевры
У новорождённых детей плевра рыхлая, количество эластических волокон и гладкомышечных клеток в ней снижено по сравнению со взрослыми. Из-за этого дети чаще болеют пневмониями и заболевание у них протекает в более тяжёлой форме. Органы средостения в раннем детском возрасте окружены рыхлой соединительной тканью, что обуславливает большую подвижность средостения. При пневмониях и плевритах органы средостения у ребёнка сдавливаются, их кровоснабжение нарушается.
Верхние границы плевры не выходят за пределы ключиц, нижние границы расположены на однл ребро выше, чем у взрослых. Верхний промежуток между куполами мембраны занят крупным тимусом. В некоторых случаях висцеральные и париетальные листки на участке позади грудины сомкнуты и образуют брыжейку сердца.
В конце первого года жизни строение плевры ребёнка уже соответствует строению оболочек лёгких взрослого. Окончательно развитие и дифференцировка мембраны завершается в возрасте 7 лет. Её рост происходит параллельно общему росту всего тела. Анатомия плевры полностью соответствует выполняемым функциям.
У новорождённого ребёнка во время выдоха давление в плевральной щели равно атмосферному, в связи с тем, что объём грудной клетки равен объёму лёгких. Отрицательное давление появляется только во время вдоха и составляет около 7 мм рт. ст. Объясняется это явление низкой растяжимостью дыхательных тканей детей.
В процессе старения в плевральной полости появляются соединительнотканные спайки. Нижняя граница плевры у пожилых людей смещается книзу.
Участие плевры в процессе дыхания
Выделяют следующие функции плевры:
- защищает лёгочные ткани;
- участвует в акте дыхания;
Размер грудной клетки в процессе развития увеличивается быстрее, чем размер лёгких. Лёгкие всегда находятся в расправленном состоянии, так как на них воздействует атмосферный воздух. Их растяжимость ограничена только объёмом грудной клетки. Также на орган дыхания влияет сила, стремящаяся вызвать спадание лёгочных тканей — эластическая тяга лёгких. Её появление обусловлено наличием в составе бронхов и альвеол гладкомышечных элементов, коллагеновых и эластиновых волокон, свойствами сурфактанта — жидкости, покрывающая внутреннюю поверхность альвеол.
Эластическая тяга лёгких намного меньше атмосферного давления, поэтому не может препятствовать растяжению лёгочных тканей в процессе дыхания. Но при нарушении герметичности плевральной щели — пневмотораксе — лёгкие спадают. Подобная патология часто встречается при разрыве каверн у больных туберкулёзом или травмах.
Отрицательное давление в плевральной полости является не причиной удержания лёгких в растянутом состоянии, а следствием. Об этом свидетельствует тот факт, что у новорождённых детей давление в плевральной щели соответствует атмосферному, так как размер грудной клетки равен размеру органа дыхания. Отрицательное давление возникает только при вдохе и связано с низкой растяжимостью детских лёгких. В процессе развития рост грудной клетки опережает рост лёгких и они постепенно растягиваются атмосферным воздухом. Отрицательное давление появляется не только при вдохе, но и при выдохе.
Сила сцепления между висцеральным и париетальным листками способствует осуществлению акта вдоха. Но по сравнению с атмосферным давлением, воздействующим на бронхи и альвеолы через воздухоносные пути, эта сила крайне незначительна.
Патологии плевры
Между лёгкими и границами её париетальной оболочки существуют небольшие промежутки — синусы плевры. В них лёгкое заходит во время глубокого вдоха. При воспалительных процессах различной этиологии в плевральных синусах может скапливаться экссудат.
Вызывать увеличение количества жидкости в плевральной полости могут те же обстоятельства, что провоцируют отёки в других тканях:
- нарушение лимфатического дренажа;
- сердечная недостаточность, при которой повышается давление в сосудах лёгких и происходит излишняя транссудация жидкости в плевральную полость;
- снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови, приводящее к скоплению жидкости в тканях.
При нарушении и травмах в плевральной щели может скапливаться кровь, гной, газы, лимфа . Воспалительные процессы и травмы могут вызвать фиброзные изменения оболочек лёгких. Фиброторакс приводит к ограничению дыхательных движений, нарушению вентиляции и кровообращения дыхательной системы. Вследствие снижения лёгочной вентиляции организм страдает от гипоксии.
Массивное разрастание соединительной ткани вызывает сморщивание лёгкого. При этом деформируется грудная клетка, формируется лёгочное сердце, человек страдает от выраженной дыхательной недостаточности.
