Травматическое субарахноидальное. Почему появляется и какими последствиями грозит субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальным кровоизлиянием называют внезапное кровотечение, которое довольно часто связано с разрывом аневризмы или возникает . Это очень опасное состояние, которое довольно часто заканчивается летально. Поэтому так важно вовремя вызвать скорую помощь.

Кровоизлияния в мозг

Внутримозговое или, как его еще называют, паренхиматозное кровоизлияние считается расстройством мозгового кровообращения геморрагического типа. При такой патологии кровь обычно не попадает в ликвор.

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – это острое нарушение кровообращения мозга, при котором происходит кровотечение между паутинной и мягкой оболочками.

Паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние сочетает в себе признаки вышеперечисленных патологий. В этом случае очень часто имеет место горметония, представляющая собой приступы тонического мышечного напряжения, которые чередуются с гипотонией. Также характерна потеря реакций на световые раздражители, односторонние мышечные параличи.

При внутрижелудочковом кровоизлиянии происходит повреждение небольших сосудов, и кровь попадает в желудочки. Обычно сосуды со временем заживают, и кровотечение останавливается. Эта патология характерна для недоношенных детей.

Нетравматические субдуральные и эпидуральные кровоизлияния имеют спонтанный характер и, как правило, связаны с разрывом небольшой глиальной артерии. Нередко эти патологии связаны с болезнями крови.

Классификация по МКБ-10

Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра, можно выделить такие виды субарахноидальных кровоизлияний:

• Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние. Этим термином называют самопроизвольное кровотечение в субарахноидальное пространство. Кровоизлияние не имеет связи с травмами головы.
• Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии. В данном случае кровотечение начинается в бассейне базилярной артерии и попадает под паутинную оболочку мозга.
• Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии. Кровотечение возникает в бассейне среднемозговой артерии.
• Базальное субарахноидальное кровоизлияние. Причиной развития такой патологии зачастую является разрыв аневризмы. В этом случае кровь накапливается в базальных цистернах субарахноидального пространства.
• Субарахноидальное кровоизлияние из аневризмы. Встречается примерно в 85 % случаев. Аневризма представляет собой расширение просвета артерии, которое связано с изменением ее стенки.

Также МКБ-10 выделяет субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркации, из передней или задней соединительной артерии, из позвоночной и других внутричерепных артерий.

Очень большой процент кровоизлияний в мозг происходит из аневризмы. Но возможно заблаговременно провести .

Эта патология в основном связана с потерей целостности стенок внутричерепных артерий.Имеются определенные патологические состояния, которые увеличивают риск развития такого состояния:

1. Травматическое повреждение . ЧМТ в данном случае связаны с ушибом мозга и потерей целостности артерий.
2. Внезапный разрыв артерии . На изменение стенки артерии может влиять следующее:
   • прием наркотиков;
   • повышение давления;
   • инфекции.
3. Разрыв аневризмы . Нередко происходит как следствие травмы или инфекционной болезни.
4. Разрыв артериовенозной мальформации .

Симптомы

Как правило, основным признаком этой патологии является резкая головная боль, которая имеет диффузный и пульсирующий характер. Это состояние обычно длится буквально несколько секунд. Его сопровождает головокружение, потеря зрения или ощущение двоения в глазах.

К остальным симптомам стоит отнести следующее:

• Рвота.
• Бред, спутанное сознание.
• Речевые нарушения.
• Судороги, которые имеют место лишь в 7 % всех случаев.
• Депрессивное состояние.
• Сложности при поднятии век.
• Кровоизлияние в глаз.
• Резкое увеличение давления.

Субарахноидальное кровоизлияние у детей и новорожденных

У детей данная патология появляется как результат ушиба мозга, перелома черепа или гематом внутри мозга. Субарахноидальное кровоизлияние у детей нередко сопровождается такими состояниями, как:

• двигательное возбуждение;
• нарушение сознания;
• менингеальные симптомы;
• колебания температуры.

У новорожденных детей данное состояние обычно является следствием повреждения черепа при родах.

Это связано с несоответствием размера родовых путей матери и головки ребенка. Обычно данная патология имеет место при стремительных или затяжных родах. Это состояние нередко связано с переношенной беременностью или преждевременными родами. Кроме того, оно может быть результатом:

• гипоксии;
• соматических болезней у матери;
• внутриутробных инфекций;
• нарушений развития мозга у ребенка.

Диагностика

Чтобы поставить диагноз, необходимо провести целый комплекс исследований:

1. Анализ анамнеза и жалоб пациента. На этом этапе врач занимается сбором следующей информации:
   • как давно возникли симптомы патологии;
   • имели ли место травмы или скачки давления;
   • имеет ли пациент вредные привычки.
2. Осмотр больного. В ходе этой процедуры врач должен найти симптомы неврологических нарушений, оценить уровень сознания человека.
3. Анализ крови. С помощью этого исследования удается определить свертываемость крови.
4. Люмбальная пункция. При помощи специальной иглы нужно сделать прокол в районе поясницы и взять пару миллилитров ликвора. Если в субарахноидальном пространстве есть кровоизлияние, то в спинномозговой жидкости удастся выявить кровь.
5. Компьютерная и С помощью этих исследований удается изучить строение мозга и выявить кровоизлияние.
6. Эхоэнцефалография. Внутричерепное кровоизлияние может вызвать смещение мозга, и с помощью данной процедуры удается это определить.
7. Транскраниальная допплерография. С ее помощью удается оценить кровоток в артериях мозга. Дело в том, что при таком кровоизлиянии происходит сужение сосудов, и этот факт удается установить.
8. Магниторезонансная ангиография. С помощью данной методики оценивают целостность мозговых артерий и их проходимость.

Все стремятся как можно скорее добраться из пункта А, в пункт Б, для этого перемещаясь на самолете. Но иногда перепад высот может стать .

Заболевание сосудов головного мозга — сосудистая деменция — может привести к ухудшению памяти.

Лечение

Если у пациента присутствуют признаки субарахноидального кровоизлияния, его немедленно госпитализируют в неврологический стационар.

При выявлении сосудистых патологий, которые нуждаются в хирургическом вмешательстве, решение о сроках проведения операции принимают в индивидуальном порядке . На это влияет возраст пациента, объем кровоизлияния, тяжесть симптомов, общее состояние здоровья.

Если показания к проведению операции отсутствуют, осуществляется консервативное лечение. К главным задачам такой терапии относится:

• стабилизация состояния пациента;
• профилактика рецидивов;
• сохранение гомеостаза;
• лечение болезни, которая привела к кровоизлиянию.

С помощью препаратов следует остановить кровотечение и снизить риск появления осложнений.

1. Чтобы снять спазм и уменьшить ишемию, назначают антагонисты кальция.
2. Чтобы предотвратить развитие судорожной активности, показано назначение фенитоина.
3. Для лечения гипертонии назначается нитропруссид. С помощью этого средства удается предотвратить угрозу развития рецидивирующего кровотечения.
4. В качестве симптоматических средств применяются эндотелиальные антагонисты и магния сульфат.

Осторожно! На видео показана операция на открытом мозге по удалению субарахноидального кровоизлияния (нажмите чтобы открыть)

[свернуть]

Типичная клиника

Данное состояние имеет острое начало, которое отличается внезапной головной болью. Больной может на короткое время упасть в обморок, также нередко наблюдается нарушение сознания.

Человек пребывает в состоянии беспокойства, не позволяет врачам себя обследовать. По мере уменьшения менингеального синдрома эти расстройства начинают понемногу снижаться.

Нередко наблюдается рвота, икота, жесткость затылочных мышц. В истории болезни может быть зафиксирован симптом Кернинга и брадикардия. На второй день часто возникает субфебрильная температура.

Если в первые дни сделать люмбальную пункцию, можно увидеть ликвор, равномерно окрашенный кровью. Спустя несколько дней он приобретает желтоватый цвет, а через три недели становится бесцветным, хотя и содержит в своем составе много белка и лейкоцитов.

30 % пациентов с данной патологией умирают. После проведения вскрытия на основании и выпуклой части коры мозга удается обнаружить скопление кровяных сгустков.

Осторожно! На фото мозг после субарахноидального кровоизлияния (нажмите чтобы открыть)

[свернуть]

Восстановление

На реабилитацию после лечения субарахноидального кровоизлияния уходит примерно полгода . В этот период человек вынужден регулярно принимать лекарственные препараты и проходить осмотр у невролога. Близкие обязательно должны следить за состоянием его здоровья.

Что касается показаний по восстановлению, то их не слишком много. Человек должен отказаться от вредных привычек и вести спокойный образ жизни. При этом нужно учитывать, что данная патология относится к категории рецидивирующих заболеваний.

Последствия заболевания

Делать прогноз при субарахноидальном кровоизлиянии сложно . Данная патология может иметь довольно опасные последствия для здоровья:

1. Неврологические расстройства. Может увеличиться тонус в мышцах, появиться слабость в конечностях, нередко отмечаются расстройства речи. Человек может утратить способность самостоятельно передвигаться, что грозит ему инвалидностью.
2. Развитие инфаркта . Это связано с сужением артерий или омертвением тканей мозга.
3. Угроза летального исхода . Обычно этот риск присутствует при больших объемах кровоизлияния. Также смерть может наступить как результат длительного спазма мозговых артерий.

Субарахноидальное кровоизлияние в головной мозг относится к категории патологий, опасных для жизни.

Кроме того, это состояние может представлять серьезную угрозу для здоровья человека. Чтобы минимизировать риск осложнений, очень важно своевременно обратиться к врачу – это поможет вам сохранить здоровье и жизнь.

Видео иллюстрирует современные научные знания по субархоноидальному кровоизлиянию:

С убарахноидальное кровоизлияние (САК) - это клинический синдром, отличающийся известной нозологической самостоятельностью и обусловленный различными этиологическими факторами. Спонтанным САК считается кровоизлияние нетравматической природы (спонтанное САК является разновидностью геморрагического инсульта).

Этиология . Наиболее часто (80 - 85%) встречается САК, которые развиваются в результате поступления крови в субарахноидальное пространство из-за разрыва аневризмы сосуда мозга. Аневризмы обычно возникают в месте разветвления артерий, обычно на основании мозга.

Факторы риска САК (которые не являются достаточно специфичными): артериальная гипертензия, особенно со значительными суточными колебаниями артериального давления (АД), прием пероральных контрацептивов, курение, употребление кокаина, алкоголизм, беременность и роды (модификация данного фактора риска требует наибольшей ответственности). Среди близких родственников больных с САК аневризмы выявляются чаще.

Наиболее частые причины спонтанных неаневризматических САК: небольшие разрывы интрадуральных артерий, микотических микроаневризм, иммунодефицитный артериит или артериит, обусловленный злоупотреблением наркотиками. Частота рецидивов составляет 1% в год.

Диагностика . САК должно быть заподозрено при наличии характерных клинических признаков, подтверждено - компьютерной томографией (КТ). В случае невозможности проведения КТ или если КТ не выявило САК, необходима люмбальная пункция (ЛП). ЛП показана также при подозрении на воспалительный характер поражения мозговых оболочек (при САК возможно повышение температуры до субфебрильных цифр).

Наиболее типичным клиническим признаком САК является внезапно возникшая или развивающаяся в течение секунд и минут сильная головная боль (нередко пациент описывает ее как «резкий удар по голове»). Через несколько секунд примерно у половины пациентов наступает потеря сознания, которое в большинстве случаев спонтанно восстанавливается. Клиническая картина может напоминать синкопальное состояние или эпилептический припадок. При этом надо не забывать, что эпилептические припадки часто развиваются при САК, а у ряда пациентов возникают неврогенные нарушения сердечного ритма. Фокальный неврологический дефицит чаще легкий или умеренный и может отражать локализацию аневризмы. Примерами могут быть поражение глазодвигательного нерва при разрыве аневризмы задней соединительной артерии, развитие контралатерального гемипареза при разрыве аневризмы средней мозговой артерии, абулия при аневризмах передней соединительной артерии. Часто выявляется ригидность затылочных мышц, она может появиться через несколько часов после САК.

Дифференциальный диагноз при внезапной головной боли проводится с церебральным венозным тромбозом, мигренью, менингоэнцефалитом, внутримозговым кровоизлиянием, острой гипертонической энцефалопатией, синуситом.

Для оценки степени тяжести САК была предложена шкала Ханта и Хесса (W. Hunt, R. Hess, 1968):

(*) - при наличии существенной системной патологии или выраженного вазоспазма градация увеличивается на единицу.

В 1988 г. Всемирной федерацией нейрохирургов предложена новая классификация САК: World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) grading scale of SAH:

(*) - оценивается грубый неврологический дефицит - афазия, гемипарез, гемиплегия; парезы черепных нервов не рассматриваются в качестве неврологического дефицита.

Выраженность САК по изменениям на КТ оценивают с помощью шкалы Фишера:

Кровь, которая находится в субарахноидальном пространстве, может не выявляться на КТ уже через 24 ч, а через 5 дней она не определяется уже в 50% случаев. В более поздние сроки для выявления САК применяются ЛП и МРТ. При выявлении на КТ окклюзионной гидроцефалии или гематомы височной области необходима консультация нейрохирурга и экстренное оперативное вмешательство . Кроме окклюзионной гидроцефалии, вызванной гемотампонадой, в конце 1-й, начале 2-й недели возможно развитие арезорбтивной гидроцефалии.

Существует вариант неаневризматического перимезэнцефалического кровоизлияния . При этом излившаяся кровь ограничивается цистернами вокруг среднего мозга, центр кровотечения располагается непосредственно спереди от среднего мозга, а в некоторых случаях обнаруживаются следы присутствия крови только спереди от моста мозга. Данный вариант составляет 10% всех САК и 2/3 САК с нормальными ангиограммами и является доброкачественным в отношении прогноза.

У больных с САК рекомендуется исследование глазного дна, определение содержания натрия в крови и оценка объема циркулирующей крови (ОЦК). Исследование глазного дна позволяет выявить отек дисков зрительного нерва; кровоизлияние в стекловидное тело (синдром Терсона); cубгиалоидное или преретинальное кровоизлияние (высокоспецифичный, но малочувствительный признак для САК). Определение натрия в сыворотке крови позволяет выявить гипонатриемию, которая встречается в сочетании с гипернатрийурией на фоне снижения ОЦК. Другим синдромом, приводящим к нарушению водно-электролитного баланса, является синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Лечение . Больные с САК в тяжелом состоянии (угнетение сознания) должны быть помещены в реанимационные отделения, где проводится интубация трахеи и искусственная вентиляция легких у пациентов в коме и с дыхательной недостаточностью, коррекция электролитных расстройств. Во всех случаях ведения САК необходимо раннее обеспечение адекватного внутривенного доступа. Введение жидкостей должно проводиться под контролем суточного диуреза, осмоляльности плазмы и содержания натрия в плазме. Основой должны быть сбалансированные солевые растворы. Необходима адекватная оксигенация. Необходим контроль АД - избегание гипо- и гипертензии.

Всем больным с САК показана консультация нейрохирурга . При нетяжелом состоянии (I -III степень по шкале WFNS) показано клипирование аневризмы в первые 48 - 72 ч после ее разрыва. У более тяжелых пациентов (III - IV степень по шкале WFNS, высокий операционный риск, при аневризмах с узкой шейкой) может быть применено эндовазальное вмешательство. При невозможности проведения срочной операции оперативное лечение проводят в «холодный период» - не ранее чем через 2 недели.

Основными показаниями к операции при разрывах аневризмы являются :
1 . риск повторного кровоизлияния из аневризмы (частота 26% в течение 2 недель, летальность - 76%);
2 . предотвращение ишемических осложнений (64%, с летальным исходом - 14%);
3 . наличие внутримозговой гематомы с компрессией головного мозга и дислокацией (летальность без операции 95%).

(! ) Радикальность выключения аневризм путем клипирования - 98%, при эндовазальном вмешательстве - 80%. Послеоперационная летальность составляет от 2 - 3 до 20% в зависимости от тяжести состояния.

Для выявления вазоспазма возможно проведение транскраниальной допплерографии. Спазм сосудов при САК может быть рефлекторным в момент разрыва аневризмы и не приводит к инфаркту мозга, а также вторичным, к концу 1-й недели, вследствие воздействия биологически активных веществ на сосудистую стенку (начало на 3 - 4-е сутки, достигает максимума на 7 - 12-е сутки). Выявление и оценка степени вазоспазма может быть проведена с помощью определения пиковой систолической скорости кровотока по данным ультразвукового исследования.

Умеренный вазоспазм определяется при скорости кровотока по СМА более 140 см/с, но до 200 см/с, при этом неврологическая симптоматика может быть обратимой. Выраженный вазоспазм определяется при скорости кровотока более 200 см/с и сопровождается выявлением ишемии на КТ. Более точно состояние вазоспазма определяет индекс Линдегарда - соотношение пиковой систолической скорости в СМА и в гомолатеральной внутренней сонной артерии. Для вазоспазма в основной артерии характерно соотношение пиковой систолической скорости к скорости в экстракраниальном отделе позвоночной артерии более 2.

Применяется «три Г » терапия (индуцированная гиперволемия, гемодилюция, гипертензия) для уменьшения вазоспазма, что увеличивает мозговой кровоток и предотвращает ишемическое повреждение мозга. Отмечено, что именно гиперволемическая гемодилюция отчетливо уменьшает выраженность ангиоспазма, в отличие от изоволемической гемодилюции, негативно влияющей на мозговой кровоток. Предлагается поддержание САД на уровне 160 ± 20 мм рт. ст. (САД до 200 мм рт.ст. у больных с клипированной аневризмой), а достижение гиперволемии и гемодилюции путем внутривенного введения 5% человеческого альбумина или гидроксиэтилкрахмала. Оптимальное центральное венозное давление составляет 10 - 12 мм рт.ст., гематокрит - 33 - 35%.

(! ) Для профилактики вазоспазма всем пациентам с САК рекомендуется назначение нимодипин а (нимотоп) внутривенно или перорально по 60 мг каждые 4 ч в течение 3 недель (степень доказательности А).

Наиболее обсуждаемым нежелательным явлением при применении нимодипина является возможность снижения АД, что не может быть серьезным ограничением его применения. Во-первых, при снижении систолического АД более чем на 20 мм рт. ст. от исходного на фоне приема нимодипина, при отсутствии ангиоспазма или стабильном субкритическом ангиоспазме возможно снижение дозы препарата. Во-вторых, дополнительное применение «три Г» терапии позволяет поддерживать оптимальное АД.

У больных с САК рекомендуется обеспечение полного постельного режима до проведения операции по поводу аневризмы, а в случае ее отсутствия не менее 7 дней, с дальнейшим стадийным расширением режима. При невыясненной этиологии САК и/или невозможности проведения оперативного лечения оправданным является соблюдение постельного режима в течение 30 дней. Необходимо ограждение пациентов от стресса и напряжения.

При САК рекомендовано раннее назначение анальгетиков для купирования болевого синдрома. Целесообразно применение анальгетиков, не влияющих на циклооксигеназу-1. Достаточно эффективно применение парацетамола. В настоящее время на рынке имеется препарат перфалган для внутривенного введения.

Противопоказано использование эпсилон-аминокапроновой кислоты в связи с увеличенным риском тромбообразования. Не показано применение гемостатических средств для предотвращения повторных кровоизлияний из разорвавшейся аневризмы. Эффективность транексамовой кислоты в предоперационный период была доказана в одном рандомизированном проспективном исследовании.

дополнительная информация :

симпозиум «Субарахноидальное кровоизлияние (клиника, этиология, диагностика, лечение)» Симонян В.А., Луцкий И.С., Грищенко А.Б., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького (

Субарахноидальное кровоизлияние – самостоятельная форма геморрагического инсульта, которая поражает в среднем каждые 15 человек из 100 тысяч и занимает примерно 10 % от общего количества всех цереброваскулярных патологий. Субарахноидальное кровоизлияние в мозг представляет собой излитие крови в субарахноидальное (подпаутинное) пространство, которое происходит по причинам, принадлежащим к двум этиологическим группам. В любом случае оно представляет собой патологический процесс, сопровождающийся резко негативными симптомами и несет, как и любой вид геморрагического инсульта, непосредственную угрозу жизни и здоровью человека.

Раздражение мягкой мозговой оболочки, происходящее в результате кровоизлияния в субарахноидальное пространство, приводит к спазму сосудов, который может вызвать транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт, как следствие ишемии отдельных участков головного мозга. Расширение субарахноидальных пространств, происходящее из-за излития крови, приводит к повышению внутричерепного давления, еще более увеличивая проявление инсульта при субарахноидальном кровоизлиянии. Высоки риски развития негативного сценария, которые могут повлечь за собой смерть из-за отека мозга или поступления крови в спинномозговую артерию, когда возникает спазм мозговых сосудов и гибель нейронов.

Современная медицина различает две основные группы причин, способствующих возникновению повреждения и развитию патологического процесса. Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние возникает в результате самопроизвольного кровоизлияния в субарахноидальное пространство, которое происходит из-за нарушения целостности сосудов головного мозга или разрыва аневризмы. Повреждение сосудов или разрыв аневризмы при субарахноидальном кровоизлиянии обычно становятся закономерным следствием хронических или острых патологических поражений человеческого организма. К наиболее частым причинам возникновения спонтанного субарахноидального кровоизлияния относят:

• поражения сосудов головного мозга при атеросклерозе;
• микотиновую аневризму;
• артериовенозную мальформацию;
• геморрагический диатез;
• разрыв аневризмы поверхностных сосудов головного мозга;
• острую лейкемию;
• узелковый периартрит;
• поражения сосудов при гипертонической болезни;
• коарктацию аорты;
• врожденные аномалии развития сосудистых комплексов головного мозга.

Причины субарахноидального кровоизлияния могут крыться в любом патологическом процессе, который проистекает с нарушением нормальной деятельности кровеносной системы или системы обмена веществ, приводящим к поражению сосудов.

Лечение субарахноидального кровоизлияния, вызванного патологическими процессами, должно проходить с попутным устранением основного агента, который спровоцировал возникновение патологии. Примерно в 1/5 всех случаев не удается установить истинную причину поражения, закончившегося субарахноидальным кровоизлиянием. Но существуют факторы риска, которые могут спровоцировать его появление. К ним обычно относят алкоголизм, курение, гиперхолестеринемию, гипертоническую болезнь и атеросклероз. Спонтанные поражения субарахноидального пространства у взрослых практически всегда возникают в результате гемодинамического влияния на дефектную стенку аорты.

Повреждение стенки аорты у взрослого может вызвать любое состояние, которое относят к причинам заболевания.

У новорождённого возникновение патологии чаще всего связывают с родовой травмой. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние проявляется у младенцев на 2 – 3 день в виде менингеального и гипертензионно-гидроцефального синдромов и очаговых симптомов. Кровоизлияние у новорожденных, не связанные с врожденными нарушениями строения кровеносной системы, относят к мозговым поражениям травматической этиологии и связывают с последствиями патологического прохождения через родовые пути. У взрослых второй тип субарахноидального кровоизлияния головного мозга, причины которого относятся к травмам различного порядка, носит гораздо более обширный спектр поводов возникновения.

В основе травматического САК всегда лежит расширение субарахноидального пространства, вызванное черепно-мозговой травмой, течение которой может осложняться политравмой, связанной с поражениями других органов.

Классификации и симптомы

Существует несколько классификаций САК, в основу которых положено разграничение по разным признакам. По степени распространенности состояния САК принято делить на:

• произошедшие в пределах одной доли (ограниченные);
• поразившие более, чем в одной доле (обширные, массивные);
• сопровождающиеся множественными поражениями (множественные).

Прогнозируемые последствия в значительной степени зависят от локализации или распространенности произошедшего поражения. Темп развития определяет дифференциацию на острые и подострые (последние развиваются в течение суток). Локализация поражения стала причиной появления градации САК по месту возникновения патологии (конвекситальные, базальные и спинальные). Такое деление дает возможность определить причину возникновения. Так, базальное субарахноидальное кровоизлияние становится последствием кровотечения из базилярной артерии. Еще одно разграничение – на аневризматические и неаневризматические - выделяет наличие или отсутствие одной из самых распространенных причин возникновения.

Поражения подпаутинного пространства разграничивают также по степени тяжести состояния. Шкала по Хессу и Ханту выделяет 5 типов тяжести состояния. Всемирная федерация нейрохирургов применяет шкалу комы Глазго и оценивает очаговый неврологический дефицит, измеряемый в баллах. В отечественной медицине чаще используется шкала Фишера, градуирующая диагноз при субарахноидальном кровоизлиянии по результатам показателей исследования, проведенного на кт. Основным в этой шкале является размер поражения, при котором первый уровень не визуализируется, а 4-й выражен внутрижелудочковыми кровоизлияниями (или паренхиматозное кровоизлияние стало следствием их появления). Шкала Фишера, модифицированная Клаассеном, в основе которой теперь лежит компьютерная визуализация видимых повреждений, отмечает массивные паренхиматозные состояния по протяженности вне зависимости от их толщины. А два других типа - 2-й и 3-й - проведенная томография различает по толщине слоя. Размер и характер помощи при субарахноидальном кровоизлиянии определяется лечебным протоколом сразу после оценки состояния и выставления диагноза с учетом существующих разграничений.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния на ранних стадиях носят общемозговой характер, вне зависимости от этиологии и места локализации, и представляют собой наличие скорее типичной для многих поражений, чем нетипичной картины:

• головная боль;
• тошнота, рвота;
• светобоязнь;
• судороги;
• ригидность затылочных мышц;
• нередко характерная поза с запрокинутой головой;
• повышение температуры;
• наличие в ликворе крови.

Чем сильнее расширяется процесс, тем характернее наблюдаются симптомы, и по наличию определенных признаков можно судить не только о локализации и интенсивности кровоизлияния, но и о задействовании в процессе других органов и систем. Наличие или отсутствие крови в ликворе при субарахноидальном кровоизлиянии служит не только признаком существующего поражения, но и маркером, по которому определяют течение расширенного этапа или отсутствие рецидива при уже прошедшем лечение состоянии. Увеличение степени проявления ранее незначительных признаков свидетельствует о развитии осложнений, переходе из догеморроидальной стадии в геморроидальную, а характерная клиническая картина проявляется в зависимости от локализации разорвавшейся аневризмы или из-за отличительных особенностей заболевания, вызвавшего появление САК.

Последствия зависят не только от локализации и обширности патологического процесса, но и от того, насколько своевременно оно был диагностировано и какое лечение получило.

Диагностика и лечение

Лечение субарахноидальных кровоизлияний занимает длительный и сложный период времени. Лечебный протокол и индивидуальные назначения определяются общим состоянием организма больного. Диагностика с помощью компьютерной томографии начинается после того, как врач при визуальном осмотре оценит состояние пациента. Проведенное на КТ исследование дает возможность определиться сразу с несколькими параметрами:

• наличием или отсутствием отека головного мозга;
• непосредственной локализацией;
• состоянием ликворной системы.

КТ-ангиография - исследование, отличающееся высокой точностью, оно выясняет место, где произошло кровотечение. Отсутствие визуализации дает основания для проведения люмбальной пункции и исследования цереброспинальной жидкости. Ангиография сосудов с помощью контрастного вещества проводится, если установлено, что причиной САК стал разрыв аневризмы. Важно доставить больного в стационар сразу, как только проявились первые симптомы. Реабилитация и ее возможная полнота или частичность целиком и полностью зависят от того, насколько вовремя кровоизлияние начали лечить. Полно и профессионально проведенная диагностика может дать представление и об интенсивности протекающего процесса, и о том, каковы будут возможные последствия.

Лечение на ранних этапах включает в себя меры по нормализации и стабилизации состояния, проведение хирургического вмешательства с целью устранения последствий кровотечения и возможного негативного влияния последствий распада крови. Параллельно с этим проводятся лечебные мероприятия, направленные на то, чтобы устранить возможные последствия, одним из которых может быть геморрагический инсульт. Осуществляется борьба с отеком головного мозга, высоким внутричерепным давлением, возможной ишемией нервной ткани, стабилизируется состояние сердечно-сосудистой и нервной системы, поддерживаются на должном уровне биохимические показатели крови и водно-электролитный баланс.

Дальнейшая тактика лечения и реабилитации зависит от степени поражения и этапа, на котором был начат процесс купирования произошедшего субарахноидального кровоизлияния. Эти же факторы определяют и возможные последствия.

Негативные последствия и способы их предотвращения

Даже диагностированное на самом раннем этапе протекания и вовремя вылеченное, САК может оказать крайне негативные последствия. Больному приходится принимать гипотензивные препараты с целью предупреждения артериальной гипертензии, антифибринолитические медикаменты для предотвращения повторного возникновения кровоизлияния. Четверть пациентов становится инвалидами, что сопровождается утратой внятных речевых функций и контроля над опорно-двигательным аппаратом.

Геморрагический инсульт, который зачастую становится последствием нарушений мозгового кровообращения, может превратиться в мозговую катастрофу. Причины, вызвавшие субарахноидальное кровотечение, могут в повторном его течении спровоцировать кровоизлияние в любом другом отделе головного мозга, вызвав геморрагический инсульт, который тоже сопровождается прорывом сосудов. Только на этот раз кровоизлияние происходит в мозг и становится причиной необратимых поражений.

Геморрагический инсульт, развившийся на фоне осложненного течения САК, его рецидива или появления мозгового кровотечения в другой области – одно из самых тяжелых возможных осложнений, которые только протекают в головном мозге. В 85 % случаев геморрагический инсульт происходит на фоне тех же факторов, что вызвали субарахноидальное кровоизлияние: артериальной гипертензии, высокого артериального давления, нарушения целостности сосудов, атеросклероза, болезней крови и воспалительных процессов в мозговых сосудах.

Чем меньше внимания человек уделяет своему здоровью, тем выше у него риск заболеваний, сопровождаемых нарушением мозгового кровообращения. Только вовремя проведенные обследования, профилактические меры, правильное питание и здоровый образ жизни способны предотвратить возникновение хронических заболеваний, деструктурирующих сосуды и приводящих к появлению тяжелых осложнений.

Субарахноидальное кровоизлияние — это патологическое состояние, характеризующееся развитием кровотечения, изливающегося в область субарахноидального пространства, то есть в полость, которая располагается между мягкой и паутинной мозговой оболочкой. Существует 2 основных типа развития субарахноидального кровоизлияния. В одном случае имеет место травматическое субарахноидальное кровоизлияние, являющееся следствием тяжелых черепно-мозговых травмах.

В другом случае субарахноидальное кровоизлияние является следствием внезапного кровоизлияния из-за острого нарушения кровообращения, протекающего по геморрагическому типу. Стоит отметить, что субарахноидальное кровоизлияние составляет всего 5 % от всех случаев нарушения кровообращения головного мозга, причем подобное патологическое состояние встречается, как правило, у людей в возрасте от 40 до 70 лет, но известны случаи развития подобной патологии и у новорожденных.

Основные причины развития субарахноидального кровоизлияния

Травматическое субарахноидальное кровотечение представляет наименьший интерес при рассмотрении этиологии этого состояния, так как всегда является следствием тяжелой черепно-мозговой травмы. Первичное или, как его еще называют спонтанное субарахноидальное кровоизлияние, как правило, развивается вследствие нарушения целостности кровеносного сосуда в головном мозге, причем в подавляющем большинстве случаев при разрыве аневризма сосуда.

Аневризмы сосудов головного мозга представляют собой аномальные утолщения мешковидного типа, при которых стенки, формирующие аневризму, усиливаются фиброзной тканью, что приводит в дальнейшем к снижению их возможности к сопротивлению имеющемуся давлению. Ткани в области аневризм кровеносных сосудов предрасположены к разрывам, поэтому наличие подобной аномалии может спровоцировать обширное кровоизлияние в любой момент даже без воздействия явных внешних или внутренних факторов.

Примерно в 50% случаев именно аневризма провоцирует появление субарахноидального кровоизлияния. Аневризма кровеносных сосудов головного мозга может достигать размеров от 2-3 мм до 2 см, поэтому, чем больше подобные образования, тем выше риск появления обширного кровоизлияния в мозг. К другим частым причинам развития субарахноидальное кровоизлияние относится:

• каверномы;
• артериовенозные фистулы;
• артериовенозные мальформации;
• болезни крови;
• опухоли сосудов;
• системные васкулиты;
• токсическое повреждение стенок артерий;
• грибковое поражение артерий;
• атеросклерозирование кровеносных сосудов мозга;
• тромбозы.

Наиболее часто развитие субарахноидальное кровоизлияние связано с резким повышением артериального давления, к примеру, при сильном кашле, поднятии тяжестей и даже на фоне сильного эмоционального переживаний. Нередко спонтанное кровотечение в субарахноидальное пространство может развиваться вследствие кровотечения в гипофизе, миксомы сердца, проникновения метастаз злокачественного образования в головной мозг, а также при разрыве артерии, которая огибает ствол головного мозга.

К предрасполагающим факторам риска развития субарахноидального кровоизлияния относится гипертоническая болезнь, частый прием алкогольных напитков, активное и пассивное курение, бесконтрольный прием противозачаточных средств, а также использование некоторых гормональных средств, в том числе для заместительной гормональной терапии при заболеваниях щитовидной железы.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния и возможные последствия

Как правило, догеморагический период развития субарахноидального кровоизлияния не имеет ярко выраженных проявлений, которые могут дать понять больному о скором наступлении кровоизлияния в мозг. Подобное бессимптомное течение догеморагического периода наблюдается более чем у 50% больных, но у остальных признаками приближающихся проблем могут служить болезненные ощущения в голове, распространяющиеся на область лба и глазниц.

Нередко наблюдается развитие мигрени, которая может длиться от 2-3 часов до нескольких дней. К редким проявлениям догеморагического периода развития субарахноидального кровоизлияния относятся эпилептические припадки неясного генеза, снижение остроты зрения или даже выпадение отдельных полей зрения, а кроме того и нарушение функций расположенных рядом нервов, в том числе в виде диплопий, лицевого гемиспазма и т.д.

Геморрагический период, то есть фактическое развитие субарахноидального кровоизлияния имеет ряд характерных симптомов. В первую очередь следует отметить, что примерно в 95% случаев подобное нарушение кровоснабжения мозга развивается стремительно. При спонтанном субарахноидальном кровоизлиянии у больных наблюдается:

• резкая интенсивная боль в голове;
• ощущение жжения в голове;
• тошнота;
• рвота;
• эпилептические припадки;
• брадикардия;
• замедление дыхания;
• повышение температуры тела;
• миненгиальные симптомы;
• кратковременная потеря сознания;
• длительная потеря сознания, преходящее в кому;
• парезы;
• расстройства речи;
• расстройства памяти;
• нарушения психики;
• нарушения зрения.

Выраженность и набор симптоматических проявлений во многом зависит от локализации места разрыва кровеносного сосуда. По мере развития субарахноидального кровоизлияния в подавляющем большинстве случаев наблюдается выделения адреналина в кровь, что способствует увеличению артериального давления и может привести к повторному кровоизлиянию, поэтому у людей, переживших это состояние, ближайшие 2 недели сохраняется повышенный риск рецидива. Последствия развития субарахноидального кровоизлияния могут быть самыми разнообразными, причем в некоторые из них носят обратимый характер, в то время как другие — необратимый.

Последствия подобного патологического состояния могут иметь самую разную интенсивность и зависят от того, насколько обширным было кровотечение, как долго продолжалась ишемия тканей мозга, а кроме того, возраста больного и других факторов.

Самым неблагоприятным исходом является смерть больного вследствие длительного кислородного голодания мозга, а кроме того, нарушение работы отделанных систем вследствие пропитывания тканей мозга кровью.

Нередко больные испытывают немало дискомфорта, связанного с потерей тех и иных функций, а кроме того, прохождением длительного курса реабилитации.

Диагностика субарахноидального кровоизлияния

Современные методы диагностики позволяют безошибочно определить кровоизлияние в мозг. При появлении первых признаков субарахноидального кровоизлияния необходимо немедленно доставить больного в медицинское учреждение. Для подтверждения диагноза не достаточно сбора анамнеза, тем более что нередко по приезду скорой больной уже находится в бессознательном состоянии и не может самостоятельно определить характер имеющихся симптомов.

В первую очередь для выявления проблемы делается люмбальная пункция, предполагающая забор спинномозговой жидкости, то есть ликвора, из спинномозгового канала. Нередко уже при заборе спинномозговой жидкости сразу можно определить, что имеет место кровоизлияние. Все дело в том, что в норме спинномозговая жидкость прозрачная, в то время как при субарахноидальном кровоизлиянии часть кровяных телец попадает в ликвор, поэтому он приобретает розовый или красный цвет.

Геморрагический инсульт при субарахноидальном кровотечении довольно распространенное явление, поэтому для полноценной диагностики следует провести компьютерную томографию. Компьютерная томография позволяет оценить распространенность крови в субарахноидальном пространстве, определить появление паренхиматозного и вентрикулярного компонента кровоизлияния, наличие дислокации и отека мозга и другие возможные патологии, сопровождающие развитие субарахноидального кровоизлияния. Ангиографическое исследование позволяет составить более точный прогноз касательно возможностей восстановления.

Лечение субарахноидального кровоизлияния

Лечение больных с выраженным субарахноидальным кровоизлиянием проводится в отделении нейрохирургии или в реанимации в зависимости от общего состояния. Причины субарахноидального кровоизлияния, а также такие параметры, как степень повреждения кровеносной системы и тканей мозга, возраст больного во многом определяют стратегию проведения лечения и реабилитационных мер.

В первую очередь для снижения внутричерепного давления может быть назначено проведение шунтирования мозга. Помимо всего прочего, назначается прием диуретинов и сосудорасширяющих средств. Диуретики являются прекрасным профилактическим средством от отека мозга, в то время как сосудорасширяющие препараты позволяют избежать образования тромбов. В некоторых случаях больным могут делаться лечебные люмбальные пункции которые позволяют снизить внутричерепное давление, но используется это средство лишь случае, если первая проведенная процедура принесла больному значительное облегчение головной боли.

Гемостатическая терапия и устранение очага кровотечениям малоинвазивными хирургическими средствами позволяет течение 5-7 дней восстановить нормальное кровоснабжения мозга. Далее требуется курс реабилитации который может занять более 6 месяцев, причем далеко не всегда удается полностью восстановить потерянные функции. чтобы такого не происходило нужна профилактика субарахноидального кровоизлияния.

На чтение 7 мин. Просмотров 467

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — это патология, которая сопровождается скоплением крови в пространстве между двумя оболочками мозга: паутинной и мягкой. Эта патология является одним из видов инсульта и наблюдается в 1-10% случаев острых нарушений мозгового кровообращения.

Попадание крови в субарахноидальную полость сопровождается характерными неврологическими симптомами и часто приводит к летальному исходу.

Причины

Кровоизлияние в субарахноидальное пространство является отдельным подтипом . Патогенез нарушения заключается в увеличении объема жидкости в подпаутинном промежутке за счет крови, излившейся из разорванного сосуда. Это приводит к сильному раздражению мягкой мозговой оболочки. В ответ на потерю крови возникает ангиоспазм, который провоцирует ишемию других участков мозга и может вызвать или .

Причинами субарахноидального кровоизлияния головного мозга становятся следующие явления:

• . Наличие аневризмы (выпячивания стенки) крупных сосудов мозга является этиологическим фактором САК в 70-85% случаев. Наиболее часто причиной кровоизлияния становится разрыв мешотчатой аневризмы. Инсульты аневризматического генеза отличаются менее благоприятным прогнозом, чем спонтанные неаневризматические кровотечения.
• Расслоение крупных артерий (позвоночной, сонной). В большинстве случаев к попаданию крови в пространство между оболочками мозга приводит расслоение стенки позвоночной артерии в шейном отделе. Более редким этиологическим фактором является расслоение внутренней сонной артерии. Наиболее частыми причинами расслоения сосуда считаются сильное смещение шейных позвонков, хлыстовая травма, остеопатические и хирургические манипуляции.
• Черепно-мозговая травма. Перелом черепа, открытые ЧМТ, ушиб и компрессия головного мозга вызывают повреждения крупных мозговых сосудов, что приводит к разлитию крови между оболочками мозга. Подтипом данного фактора является родовая травма новорожденного, которая может возникнуть при узком тазе роженицы, аномалиях развития и крупном размере плода, а также патологиях беременности (внутриутробных инфекциях, переношенности, стремительных и ранних родах). Травматическую этиологию имеют менее чем 15% клинических случаев САК.
• Другие причины (встречаются менее чем в 5% случаев). К ним относятся церебральные и спинальные новообразования, вторичные очаги злокачественных опухолей (например, миксомы сердца), васкулиты, ангиопатии амилоидозного генеза, нарушения состава крови и гемодинамики (коагулопатия, ), гипофизарное кровоизлияние, разрыв циркумферентной артерии в области ствола мозга и др.

Как часто Вы сдаете анализ крови?

Poll Options are limited because JavaScript is disabled in your browser.

Только по назначению лечащего врача 30%, 1037 голосов

Один раз в год и считаю этого достаточно 18%, 600 голосов

Как минимум два раза в год 15%, 502 голоса

Чаще чем два раза в год но меньше шести раз 11%, 381 голос

Я слежу за своим здоровьем и сдаю раз в месяц 6%, 216 голосов

Боюсь эту процедуру и стараюсь не сдавать 4%, 148 голосов

21.10.2019

Примерно у 10% пациентов кровоизлияние в подпаутинное пространство имеет неясную этиологию. Для данной патологии, которая называется неаневризматическим перимезэнцефалическим кровоизлиянием, характерно отсутствие точного источника кровотечения, слабая выраженность симптомов инсульта и благоприятный прогноз. Предполагается, что такие кровоизлияния могут быть вызваны разрывом стенок мелких сосудов, что обуславливает возможность закрытия места разрыва за счет ресурсов организма.

В редких случаях кровоизлияние может возникнуть вследствие сосудистых патологий ( и фистул). При данной этиологии болезни наблюдается преимущественно смешанное (субарахноидальное и паренхиматозное) кровоизлияние.

Сопутствующими заболеваниями основной причины возникновения кровоизлияния (мешотчатой аневризмы) являются следующие патологии:

• генетические расстройства, которые приводят к нарушению формирования соединительной ткани, кожи и сосудов (синдромы Элерса-Данлоса, Гренблада-Страндберга и Марфана, недостаточность альфа-антитрипсина и др.);
• наследственная предрасположенность;
• аномалии развития артерий виллизиева круга;
• нейрофиброматоз;
• почечный поликистоз;
• расширение мелких сосудов (телеангиэктазия);
• артериально-венозные мальформации;
• коарктация аорты;
• болезнь Моямоя.

Факторами риска развития САК являются:

• артериальная гипертензия;
• злоупотребление алкоголем;
• прием наркотических веществ (наиболее часто — кокаина и других стимуляторов);
• атеросклероз и высокая концентрация липопротеидов низкой плотности в крови;
• ожирение;
• курение;
• заместительная гормональная терапия и прием КОК;
• беременность и роды.

Симптомы

К симптомам субарахноидального кровоизлияния относятся следующие явления:

• сильная головная боль (наиболее часто — на фоне сильного стресса или напряжения);
• болевой синдром в области шеи (только при расслоении позвоночной артерии в шейном отделе);
• угнетение или потеря сознания (в зависимости от объема крови в субарахноидальном пространстве и локализации поражения этот симптом может варьироваться от легкого оглушения до стремительного впадения в кому);
• менингеальный синдром (рвота, напряжение затылочных мышц, повышенная чувствительность, непереносимость звуков и света);
• эпилептические припадки (в 10% случаях);
• психомоторное возбуждение, преобладание тонуса симпатической нервной системы;
• офтальмологические нарушения (снижение остроты зрения, офтальмоплегия, кровоизлияние в глазную сетчатку, нистагм и др.);
• расстройства дыхательной деятельности (при аневризмах нижнего сегмента мозговой артерии).