История болезни хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная. Ишемическая болезнь сердца

Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?

* Данная работа не является научным трудом, не является выпускной квалификационной работой и представляет собой результат обработки, структурирования и форматирования собранной информации, предназначенной для использования в качестве источника материала при самостоятельной подготовки учебных работ.

Общие сведения.

Ф.И.О: Лебедева Галина Ивановна

Возраст: 63 года.

Пол: женский.

Домашний адрес: г. Гремячинск, ул. Пушкина 11,кв. 12

Профессия: пенсионер

Кем доставлен: ГССП

Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь III cт. 2 ст. риск 4, гипертонический криз. ИБС. Стенакардия напряжения III фк.

Жалобы.

На момент курации больная предъявляла жалобы на одышку и сердцебиение, возникающую при небольшой физической нагрузке (при подъеме на первый лестничный пролёт). Приступы сердцебиения, сопровождающиеся одышкой могут возникать и в ночное время, нарушают сон больной, часто сопровождаются появлением загрудинных болей давящего характера продолжительностью около 10 минут. Жалобы на головную боль в затылочной и височной областях и шум в ушах. Кроме того больную беспокоят слабость и повышенная утомляемость.

На момент поступления больная жаловалась на интенсивную, «разрывающую» головную боль в затылочной и височной областях, слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами и шум в ушах. Вегетативные нарушения в виде озноба, дрожи, потливости. Головная боль развилась остро, пациент её связывает со значительным повышением артериального давления, т.к. обычно не отмечает головных болей при повышении АД.

Анамнез заболевания.

Считает себя больной с 1995 года, когда после перенесённой тяжёлой ангины появились приступы сердцебиения, сопровождаемые одышкой и чувством дискомфорта в области сердца. Больная обратилась в поликлинику, где был поставлен диагноз аритмия. Спустя полгода произошел инсульт, который проявлялся в виде правосторонней параплегии, бульбарного синдрома. Больная была доставлена бригадой ГССП в неврологический стационар ГКБ №3. После проведённого лечения у больной остались явления пареза правой ноги, в связи с чем больной была поставлена 2-ая степень инвалидности. Спустя несколько месяцев при физической нагрузке начали появляться приступы загрудинных болей, сопровождающихся чувством сердцебиения и одышкой. В поликлинике больной был поставлен диагноз стенокардия. Назначен приём нитроглицерина, однако больная его не употребляла в виду появления сильных головных болей. Также был назначен приём анаприлина.

Спустя год ввиду сильных болей в правой ноге, был проведён второй курс терапии в неврологическом стационаре, после которого неврологическая симптоматика исчезла.

В 1996 году на профосмотре было обнаружено повышение АД до 145/90 мм. рт. ст. Назначен эналаприл и амлодипин. В дальнейшем больная строго соблюдала рекомендации врача и назначенное лечение, в результате чего АД стабилизировалось на отметке 110/70 мм.рт.ст.

14 августа 2011 года произошёл второй инсульт, с возникновением левостороннего парапареза и исчезновения всех видов чувствительности в левой руке. Бригадой ГССП больная была доставлена в неврологическое отделение ГКБ №3, где был проведён курс лечения. После лечения сохранились остаточные явления в виде легкого пареза левой ноги. За месяц до инсульта больная отмечала повышение давления до 140/100 м.рт.ст. и учащение приступов стенокардии, с чем и связывает возникновение ОРМК.

Последнее ухудшение в течении 2-х месяцев, с повышением АД до 140/90 мм.рт.ст. и появление отёков на нижних конечностях, в области голени и стоп в вечернее время. Кроме того участились приступы сердцебиения с одышкой и появлением загрудинных болей давящего характера, с иррадиацией в левую лопатку. 16 октября в 20:00 произошёл приступ остро возникшего повышения АД до 170/120 мм.рт.ст. с выраженной вегетативной симптоматикой в виде тахикардии, озноба, дрожи, потливости. Отмечались сильные головные боли «разрывающего» характера, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами. Больная приняла таблетка анаприллина, однако эффекта не была, и в 22:00 вызвала скорую помощь и была доставлена в кардиологическое отделение МСЧ № 1.

Анамнез жизни.

Родилась в 1948 году в Гремячинске, в полной семье, была первым ребенком, имеет младшего брата. С раннего детства росла и развивался нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. С 7 лет пошла в школу. Закончила 11 классов. После школы работала контролёром на заводе им. Дзерджинского в течении 8-ми лет, вредности нет. Далее работала стропальщиком на стройке, вредности не было. Затем на заводе Свердлова. На пенсии по возрасту. Инвалидности нет.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной благоустроенной квартире, совместно с мужем, материально обеспечена.

Семейный анамнез: Замужем, имеет 2 детей. В анамнезе 11 беременностей из них 8 абортов, 1 выкидыш.

Перенесенные заболевания: в детстве переболела ветрянкой, ОРВИ не часто, около 1 раза в год. Туберкулез, сахарный диабет, вирусные гепатиты В, С, венерические и психические заболевания у себя и родственников отрицает. Операций, переливания крови и ее компонентов не было, процедуре диализа не подергался. Имеется патология щитовидной железы - узловой эндемический зоб впервые выявлен в текущем году; увеличение щитовидной железы II степени, назначены препараты йода. Фиброма матки. Вредные привычки: отрицает.

Аллергологический анамнез: непереносимость эуфиллина.

Функциональное состояние органов и систем.

Общее состояние. Общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Пациентка контактен. Положение активное, стремления к ортопноэ нет. Не мотивированные изменения массы тела, лихорадку в последнее время не отмечает. Отмечает мелькания «мушек» перед глазами и головокружения, что связывает с эпизодами повышения АД. Ощущения «ползанья мурашек», онемения частей тела, кожного зуда нет.

Дыхательная система. Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. Отмечается наличие сухого кашля; кровохарканья, болей в грудной клетке, одышка возникает при небольшой физической нагрузке (подъёме на 1 лестничный пролёт), приступов удушья нет.

Сердечно-сосудистая система. Отмечает наличие головных болей при значительном подъеме АД. Имеются приступы сердцебиения и одышки, возникающие как при нагрузке, так и в покое. Приступы сердцебиения могут сопровождаться болями в загрудинной области давящего характера ирадиирующие в левую лопатку. Больную беспокоят отёки на голенях и стопах усиливающиеся в вечернее время. В анамнезе 2 случая ОРМК.

Система органов пищеварения. Аппетит сохранен. Насыщаемость нормальная. Жажду не отмечает, вкус во рту обычный. Жевание не нарушено. Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Отрыжка после еды не беспокоит. Изжога, тошнота, рвота не отмечается.

Вздутия живота нет. Стул регулярный, самостоятельный. Кал оформленный, коричневого цвета, без остатков непереваренной пищи, слизи, крови и гноя. Отхождение кала и газов свободное. Болезненности в заднем проходе при акте дефекации нет. Запоров нет.

Система мочеотделения. Болей в поясничной области на данный момент не отмечает. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, безболезненное. Поллакиурии, никтурии, дизурических явлений на момент курации нет. Цвет мочи соломенно-желтый.

Опорно-двигательная система. Болей в костях конечностей, в суставах, позвоночнике, плоских костях нет. Припухлости суставов, покраснения кожи над ними, повышения местной температуры, утренней скованности, ограничения объема или невозможности движений нет. Болей в мышцах не отмечает.

Эндокринная система. Нарушений роста и телосложения, изменения кожи, пигментации, повышенной потливости нет. Волосяной покров свойственен данному полу. Нарушения первичных и вторичных половых признаков нет. Ощущения жара, «приливов» нет. Изменений в настроении (раздражительность, гневливость) не отмечает. Приступов учащенного сердцебиения нет.

Нервная система. Сон нарушен, вследствие ночных приступов тахикардии, по этой же причине происходят ночные пробуждения. Резкой смены настроения не наблюдает. Общителен. Память и внимание без нарушений. Зрение снижено (гиперметропия) - носит очки для чтения «+2,5», слух не нарушен. Обоняние, вкус сохранены.

Объективное обследование.

Состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Пациент контактен. Температура тела нормальная. Рост 155 см, вес 65 кг, конституциональный тип - нормостенический. ИМТ = 27 - небольшой избыток массы тела.

Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности. Эластичность и тургор кожи сохранены. Подкожная клетчатка умеренно выражена, распределена равномерно. Толщина кожно-жировой складки - 2 см. Отмечается небольшая отечность области голени и стоп, а также отёки век. Видимые слизистые чистые, влажные, розового цвета. Окраска склер - белая.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечная система. Строение скелета пропорциональное, деформаций костей нет. Позвоночник нормальной формы, без патологических искривлений. Общее развитие мышц умеренное, мышечная сила сохранена. Болезненности при ощупывании нет.

Суставы нормальной конфигурации, покраснения и отека над областью суставов нет. Объем активных движений полный. При пальпации суставов болезненности нет. Форма черепа - мезоцефалическая. Осанка нормальная, движения в шейном и поясничном отделах позвоночника свободные, безболезненные.

Рост пациента без особенностей. Стрий на коже нет, потемнения кожных покровов не отмечается. Повышенной жажды пациент не испытывает. Дали щитовидной железы увеличены до размеров дистальной фаланги большого пальца, мягкой консистенции, безболезненная.

Система дыхания. Форма грудной клетки правильная, без выпячиваний и западений. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При пальпации безболезненная, умеренно резистентная, голосовое дрожание сохранено над всей поверхностью легких. Тип дыхания смешанный. При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется легочный звук с коробочным оттенком. Дыхание через нос, свободное. Отделяемого из носа нет. Запах выдыхаемого воздуха обычный.

При аускультации дыхание везикулярное, проводится равномерно во все отделы легких, бронхофония не изменена. Хрипов, шума трения плевры нет.

Сердечно-сосудистая система. Пальпация области сердца: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии, без особенностей. Сердечного толчка нет. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается.

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный, двучленный. Физиологическое соотношение тонов на верхушке сохранено (I тон громче II). На основании II тон громче I, определяется акцент II тона над аортой. Шумы, расщепление тонов не выслушиваются.

Пульс 82 удара в минуту, ритмичный, напряженный, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-82.

АД 140/90 мм. рт. рт.

Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости: губы влажные, розовая. Язвочек, трещин, сыпи на губах нет. Язык влажный, чистый. Десны розовые, не разрыхлены, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Зев спокоен. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: живот симметричный, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Над желудком и кишечником перкуторный звук тимпанический. Жидкость в брюшной полости не обнаруживается (симптом флюктуации отрицательный).

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевых выпячиваний, расхождения прямых мышц живота нет. Перитонеальные симптомы отрицательные.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. Аускультация: перистальтика кишечника сохранена.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9, 8, 7см. Пальпаторно край печени гладкий, ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, область проекции безболезненна, симптомы Ортнера, Мерфи отрицательные. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железапальпаторно не определяется, болезненности в зонах Шоффара, Губергрица-Скульского нет.

Мочеполовая система. Сглаженности, отека, покраснения в поясничной области нет. Почки не пальпируются, пальпация слабо болезненна. При поколачивании области почек отмечается небольшая болезненность, больше слева. Мочеиспускание свободное, дизурических явлений нет.

Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон нарушен, всвязи с ночными приступами сердцебиения, память сохранена. Зрение ослаблено (в связи с возрастом пациента), коррекция очками. Слух сохранен.

Эндокринная система: В позе Ромберга устойчив. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук отсутствует. Пальценосовую пробу выполняет. На передней поверхности шеи изменений не отмечается ни при обычном положении головы, ни при запрокинутой голове. Пальпируются боковые доли щитовидной железы до размеров дистальной фаланги большого пальца.

Предварительный диагноз и его обоснование.

Обоснование: ХСН IIа ф.к..

Предварительный диагноз эссенциальная артериальная гипертензия III стадия, 2 степени, риск 4 поставлен на основании

1) жалобы на головную боль в затылочной и височной областях, слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами и шум в ушах.

2) Анамнеза. Впервые эпизод повышения АД был выявлен при профилактическом осмотре в 1997 году. Повышение давления сопровождалось сильными головными болями, мельканием мушек перед глазами. Артериальная гипертензия носит постепенное прогрессирующее течение с повышением давления до 170/120 мм.

3) На основании данных объективного осмотра: расширение границ сердца влево, акцент II тона над аортой.

Вторая степень поставлена исходя из повышения АД до 170/120 мм.рт.ст. (от 160 до 179);

III стадия исходя из того, что есть объективные признаки повреждения органов-мишеней при наличии симптомов с их стороны, в данном случае имеется ОРМК мозговой инсульт в 1995 и 2011 годах.

Риск 4 поставлен так как у больной имеются ассоциированные с гипертонией заболевания два перенесённых инсульта в анамнезе. Возраст больной более 60 лет.

Диагноз гипертонический криз ставится исходя из анамнеза больной и жалоб на момент поступления

Внезапное начало в течение 30 минут

Уровень артериального давления индивидуально высокий 170/120 мм.рт.ст. , при постоянном уровне давления в 110/70 мм.рт.ст. (поддерживается на гипотензивной терапии).

Наличие жалоб со стороны сердца (боли в сердце, сердцебиения)

Наличие жалоб со стороны мозга (головные боли, головокружения, мелькание мушек перед глазами)

Наличие жалоб со стороны вегетативной нервной системы (озноб, дрожь, потливость).

Предварительный диагноз ИБС. Стенакардия напряжения II фк поставлен на основании

приступы сердцебиения сопровождаемые одышкой и болями загрудиной давящего характера с иррадиацией в левую лопатку. Приступы возникают при небольшой физической нагрузке (при подъеме на первый лестничный пролёт). Продолжительность приступа около 10 минут.

2) анамнеза заболевания: приступ сердцебиения впервые появился в 1995 года - приступ сопровождался одышкой, общей слабостью и головокружением. Через полгода (после инсульта) к этой клинике добавились загрудинные боли сжимающего характера с иррадиацией в левую лопатку, связанные с физической нагрузкой. III фк стенокардии поставлен всвязи с заметное ограничение обычной физической активности. Стенокардия появляется при ходьбе на расстояние 100-200 м или при подъеме на один пролет стандартной лестницы обычным шагом в нормальных условиях.

Диагноз хронический пиелонефрит стадия латентного течения ставится на основании анамнеза заболевания:

В 2007 после перенесённого ОРЗ у больной появились дизурические явления - полакирия, ишурия, боли в области лона при мочеиспускании и при наполненном мочевом пузыре. В поликлинике был поставлен диагноз цистит. Цистит осложнился острым пиелонефритом с переходом в хроническое течение. В 2010 во время прохождения комиссии по поводу инвалидности было проведено УЗИ почек, была обнаружена киста левой почки. Операция не показана.

Фиброма матки, узловой зоб поставлен на основе анамнеза.

Диагноз осложнение ХСН IIа поставлен исходя из

1) Жалоб больной на одышку, возникающую при нагрузке и в ночное время, отёки на ногах, увеличивающиеся к вечеру, эпизоды сухого кашля, тахикардия и тд.

План обследования больного.

1. ЭКГ (в приемном отд.) - для исключения ИМ. Появление характерных изменений: депрессия ST, монофазная кривая - признаки острейшей и острой стадии.

2. ОАК - клинический минимум - определить наличие анемии, признаков воспаления.

3. ОАМ - клинический минимум - позволяет заподозрить патологию со стороны почек, определить необходимость дальнейшего исследования почек.

4. БХК - определение уровня глюкозы и общего холестерина крови, что является обязательным в связи с возрастом пациента и наличием у него поражения ССС; АЛТ, АСТ, ЛДГ - определение синдрома цитолиза в миокарде.

5. Коагулограмма - количество тромбоцитов, время свертывания и длительность кровотечения, фибрин - для оценки гемостаза и риска развития тромбоэмболических осложнений.

6. Ренгенографию грудной клетки для определения изменений в лёгочной ткани, обусловленные ХСН.

7. Суточное мониторирование АД - определение колебаний АД в течение дня, уровень АД во время сна и бодрствования, покоя и нагрузке.

8. Холтеровское мониторирование ЭКГ - для определения характера нарушения ритма (нарушения ритма имеют пароксизмальный характер).

9. УЗДГ БЦА - определение нарушения мозгового кровообращения и степени нарушения.

10. УЗИ почек - для определения наличия изменении в почек, вследсвие хронического пиелонефрита, а также для определения активности процесса.

11. Осмотр глазного дна - консультация окулиста - определить специфические изменения сосудов сетчатки.

12. Определение уровня гормонов Т3, Т4 и ТТГ. Для исключения гипертиреоза, т.к. имеется тахикардия и патология щитовидной железы в анамнезе.

Обоснование основного клинического диагноза.

Основной диагноз: Эссенциальная артериальная гипертензия III ст., 2 ст., риск 4 ставится на основании: жалоб, анамнеза, физикального обследования, данных инструментальных и лабораторных исследований.

Жалобы, данные анамнеза и физикального обследования подтверждающие основной диагноз приведены выше.

Стадия III поставлена на основании данных анамнеза больной, объективного обследования (см выше).

Степень 2 поставлена на основании данных объективного обследования, значений АД (см выше).

Риск 4 поставлен на основании данных анамнеза, объективного осмотра(см.выше) и данных инструментальных анализов.

Сопутствующие заболевания: : ИБС. Стенакардия напряжения II фк. ЦВБ. ПОНМК.

Хронический пиелонефрит стадия латентного течения. Фиброма матки. Эндемический зоб. Основываются на жалобах больной, данных анамнеза, объективного исследования (см. выше).

Осложнения: ХСН 2а - основываются на данных анамнеза и объективного исследования.

Дифференциальный диагноз.

Нужно дифференцировать эсенциальную гипертонию от вторичных «симптоматических» ипертоний.

Почечная - при паренхиматозных нефропатиях (хроническом пиелонефрите, гломерулонефрите, поликистозе почек, амилоидозе почек, заболеваниях соединительной ткани); при реноваскуляных нефропатиях (атеросклерозе, аортоартериите, фибромускулярной дисплазии почечных артерий, закупорке почечных артерий тромбом или эмболом); при опухолях почек, продуцирующих ренин. У больной имеется хронический пиелонефрит фаза латентного течения. Однако пиелонефрит возник много позже появления ГБ, что исключает вторичный характер заболевания.

Эндокринная -при феохромоцитоме; первичном гиперальдостеронизме (синдром Конна); вненадпочечниковых хромаффинных опухолях; сидроме Иценко-Кушинга; гиперпаратиреозе; тиреотоксикозе. Эндокринной патологии у больной невыявлено, кроме эндемического зоба, возникновение подъёмов АД для которого не характерно.

Гемодинамическая - при коарктации аорты; открытом артериальном протоке; недостаточность аортального клапана; полной атривентрикулярной блокаде; застойной сердечной недостаточности.

Нейрогенная -при повышении внутричерепного давления (опухоль, травма мозга, инсульт); энцефалите, менингите. У больной имеются два инсульта в анамнезе и повышение АД впервые выявлено именно после первого инсульта, но для нейрогенной гипертензии характерно злокачественное прогрессирующее течение при отсутствии выраженного эффекта от стандартной антигипертензивной терапии. Всё это позволяет исключить нейрогенный характер АГ.

Лекарственная (ятрогенная)- в результате приема контрацептивов, содержащих эстрогены, глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, эфедрина или отмены антигипертензивных препаратов (например, клофелина, бета-адреноблокаторов). Лекарственная терапия вышепредставленными препаратами не проводилась.

Токсическая - при злоупотреблении алкоголем; остром отравлении свинцом и др. Вредные привычки, случаи контакта с тяжёлыми металлами с возможностью отравления больная отрицает. На работе вредностей, обусловленных токсическими веществами не было.

У данной больной отсутствуют выше перечисленные клинические признаки. Из этого можно сделать вывод, что больной страдает эссенциальной артериальной гипертензией.

Лечение заболевания.

Общие принципы лечения АГ:

А.Немедикаментозное лечение

1.Диета с ограничением поваренной соли (менее 6 г/сут), ограничение жиров и простых углеводов; коррекция массы тела, избегать употребления продуктов содержащих большое количество жиров и легкоусваяемых углеводов, жирных сортов мяса, кондитерских изделий, сливочного масла, плавленые сыры, шоколад; показаны продукты с высоким содержанием клетчатки - сырые фрукты и овощи.

2. Физические нагрузки в тренирующем режиме.

3.Соблюдение режима труда и отдыха.

4.Другие методы немедикаментозного лечения: аутотренинг, акупунктура, физиотерапия (электросон), фитотерапия.

Немедикаментозное лечение показано всем больным. На ранних стадиях заболевания и при незначительном повышении АД может нормализовать АД без медикаментозной коррекции.

В. Лекарственная терапия.

1) Диуретики. Для лечения АГ применяют: тиазиды и тиазидоподобные диуретики (гидрохлортиазид, индапамид, клопамид); петлевые диуретики (фуросемид, буметанид, пиретанид); калийсберегающие диуретики (спронолактон, триамтерен, амилорид). Механизм гипотензивного действия диуретиков заключается в том, что повышение выделения ионов натрия с мочой приводит к уменьшению объема плазмы, венозного возврата крови к сердцу, сердечного выброса и ОПСС, что обусловливает снижениеАД.

2) Ингибиторы АПФ делятся на активные вещества (каптоприл, лизиноприл) и пролекарства (эналаприл, рамиприл, цилазаприл, трандолаприл). Механизм действия данной группы препаратов заключается в блокировании превращения неактивного ангиотензина I в активный ангиотензин II под влиянием АПФ, что приводит к ослаблению его вазоконстрикторного действия, снижению образования альдостероно и задержки жидкости в организме, в результате чего происходит снижение АД

3) адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, бисопролол, метопролол, карведилол, окспренолол). Антигипертензивное действие адреноблокаторов связано с конкурентной блокадой 1-адренорецепторов сердца, а также с уменьшением секреции ренина, увеличением синтеза возодилатирующих ПГ, усилением секреции предсердного натрийуретического фактора. Также препараты данной группы снижают ЧСС и угнетают сократительную способность миокарда). 1-адреноблокаторы делятся на селективные 1- и неселективные 1- 1 2-адреноблокаторы. Также препараты данной группы подразделяют на обладающие внутренней симпатомиметической активностью (окспреналол, пиндолол, ацебутолол), не имеющие такой активности (пропроналол, надолол, атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол), обладающие вазодилатирующим эффектом (карведилол, целипролол, небиволол). (верапамил), бензотиазепины (дилтиазем).

4) Блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин, верапамил и др). Механизм действия этой группы препаратов заключается в ингибировании поступления ионов кальция в клетку в период деполяризации мембраны, что приводит к отрицательному инотропному эффекту, уменьшению ЧСС, снижению автоматизма синусового узла, замедлению предсердно-желудочковой проводимости, длительному расслаблению гладкомышечных клеток сосудов (преимущественно артериол). Блокаторы медленных кальциевых каналов делятся на производные дигидропиридина (нифедипин), фенилалкиламины.

Общие принципы лечения ИБС

Немедикаментозное лечение:

А) Лечебное питание

Диета с ограничением легкоусвояемых углеводов, преобладанием ненасыщенных жиров, достаточным количеством белка и витаминов. Ограничение потребления соли. Стол №10.

Б) Физиотерапия

Гальванизация для улучшения кровотока за счет улучшения микроциркуляции, вазодилятаторный эффект,

Электрофорез для потенцирования эффекта гальванизации (с MgSO4),

Ультрасонтерапия для активации парасимпатической нервной системы.

Амплипульстерапия для сосудорасширения.

В) Ограничение эмоциональной и физической нагрузки.

Г) лекарственную терапию

Органические нитраты, для снятия коронароспазма, снижения потребности миокарда в кислороде, снижения преднагрузки на сердце. Уменьшение объема левого желудочка; снижение АД; уменьшение выброса. Это приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Вазодилатация эндокардиальных коронарных артерий нейтрализует спазм на периферии. Увеличение кровотока в коллатералях приводит к улучшению перфузии в ишемизированной зоне. Снижение диастолического давления в левом желудочке.

Лучше в виде спрея менее выражены побочные эффекты в виде головных болей.

Селективные β1- адреноблокаторы для снижения величины сердечного выброса и уменьшения сократительной способности миокарда, уменьшают потребность миокарда в кислороде путем подавления симпатической активности. Сочетание нитратов и бета-адреноблокаторов может нейтрализовать действие на ЧСС.;

Антагонисты Са - для снижения потребности миокарда в кислороде, снижения преднагрузки на сердце, сократимости сердца, снятия коронароспазма;

Ингибиторы АПФ, для снижения пред- и постнагрузки, профилактики сердечной недостаточности;

Антиагреганты, для профилактики агрегации тромбоцитов (Ацетилсалициловая кислота).

Д) Лечебная физкультура.

Лечение данного больного

Селективные бета1-адреноблокаторы. Снижают ЧСС, уменьшение сердечного выброса и снижения АД. Способствует контролю приступов сердцебиения свойственных данной больной. Являются препаратами первой линии при лечении ИБС, снижают преднагрузку, улучшают доставку кислорода сердцу.

Rp.: Tab.Koncori 0,01

D.S. По 1 т аблетки 1раз в сутки после еды.

Органические нитраты. Механизм действия - Понижение тонуса вен, понижение АД и сопротивления легочных артерий, повышение емкости вен, уменьшение венозного

притока к сердцу, уменьшение желудочкового объема и давления, понижение энддиастолического давления, уменьшение преднагрузки и посленагрузки  Понижение потребности миокарда в кислороде.

Rp.: Sprey “Nitrocor” № 1

D.S. 1 дозу (0,4 мг нитроглицерина), под язык на фоне задержки дыхания. При необходимости применяют повторно с 5-минутними интервалами.

Ингибиторы АПФ. Механизм действия блокирует превращение неактивного ангиотензина I в активный ангиотензин II под влиянием АПФ, что приводит к ослаблению его вазоконстрикторного действия, снижению образования альдостероно и задержки жидкости в организме  снижение АД.

Rp.: Enalaprili 0,01

D.t.d N 20 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день.

При кризовых подъёмах:

Rp.: Kaptoprili 0,025

D.t.d. N 20 in tab.

S. Принимать по 1таблетке при кризовых подъёмах АД, сублингвально (под язык).

Антиагреганты. Снижают вязкость крови, улучшают её реологические свойства и облегчения её прохождения по микроциркуляторному руслу. У больной имеется 2 ишемических инсульта в анамнезе, поэтому назначение антиагрегантов положительно скажется на перфузии ткани мозга:

Rp.: Ac. Acethylsalicilici 0,5

D.t.d. N 20 in tab

D.S. Принимать по ¼ таблетки 1 раз в день.

Антагонисты кальция (блокируют поступление ионов кальция в кардиомиоцит, уменьшая таким образом его способность развивать механическое напряжение, а, следовательно, и снижая сократимость миокарда):

Rp.: Verapamili 0,08

D.t.d. N 20 in tab.

Препараты калия и магния. Для нормализации электролитного баланса в организме, способствует нормализации сердечного ритма и уменьшения кислородное голодание сердечной мышцы. Комплексная терапия ИБС.

Rp.: Asparcami 0,375

D.t.d. N 50 in tab.

S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Витамины (для увеличения резистентности капилляров, улучшения общего состояния организма и укрепления иммунной системы):

Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1

S. По 1 таблетке 2-3 раза в день.

Больная Лебедева Галина Ивановна 63 года находилась на лечении в МСЧ №1 с диагнозом ГБ III ст. 2 ст. риск 4. Гипертонический криз. ИБС. Стенакардия напряжения II фк. ЦВБ. ПОНМК.

Поступила 16 октября 2011 в экстренном порядке с жалобами на острый внезапновозникший эпизод повышения давления до 170/120 мм.рт.ст. Приступ сопровождался тахикардией,одышкой, интенсивной головной болью, шумом в ушах и мельканием мушек перед глазами. Имелись резко выраженные вегетативные расстройства в виде озноба, дрожи, потливости.

При сборе анамнеза выяснилось, что больная страдает АГ в течении 15 лет со средним повышением давления до 140/90 мм.рт.ст. , в последнее время давление, благодаря регулярному применению назначенных препаратов АД стабилизировалось на 110/70 мм.рт.ст. Криз возник на фоне эмоциональной перегрузки.

Среди сопутствующих патологий ИБС. Стенакардия напряжения III фк. Хронический пиелонефрит в стадии латентного течения. Эндемический зоб. Фиброма матки.

В стационаре было проведено обследование больной с назначением ОАК, ОАМ, БХ крови, мониторирование АД, анализ гормонов, ЭКГ, УЗИ почек и т.д. В результате был поставлен основной диагноз:

Основное заболевание: ГБ III ст. 2 ст. риск 4. Гипертонический криз.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенакардия напряжения II фк. ЦВБ. ПОНМК.

Хронический пиелонефрит стадия латентного течения. Фиброма матки. Эндемический зоб.

Обоснование: ХСН IIа ф.к..

Назначено лечение исходя из основного и сопутствующего заболеваний. Выписаны: Tab.Koncori 0,01, Sprey “Nitrocor” № 1, Tab. Enalaprili 0,01, Tab. Ac. Acethylsalicilici 0,5, Tab. Verapamili 0,08, Tab. Asparcami 0,375, Tab.Acidi ascorbinici 0,1

Состояние больной стабилизировано АД 110/70 мм.рт.ст. , пульс 78 в мин., снизилась частота приступов сердцебиения. Больная отмечает субъективное улучшение своего состояния. Продолжается лечение пациентки.

Список использованной литературы.

1. Гребенев А.Л., Пропедевтика внутренних болезней, Москва «Медицина», 1995.

2. Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1987.

3. Воробьева А.И. , Справочник практического врача, 1 и 2 том, Москва, «Медицина», 1992.

4. В.К.Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев, Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств. Москва, «Медицина», 1988.

5. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Внутренние болезни, Москва 2006г.

6. Кукес В.Г. Клиническая фармакология, Москва 2008г.

Скачать историю болезни Информация о работе

Клиническая история болезни

Больного Х, 46 лет.

Диагноз: основной: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 3-4 функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 12.12.94). Гипертоническая болезнь II .

Осложнения: -

Сопутствующие заболевания: -

Паспортная часть.

Возраст 46 лет

Образование среднее

Место работы -

Дата поступления в клинику: 14.10.96.

Жалобы на момент курации : на боли за грудиной и вобласти сердца сжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо, руку, правую лопатку (с онемением), возникающие после физической нагрузки (подъем не более чем 2 этаж), а иногда ночью, сопровождающиеся головокружением, потливостью, затруднение дыхания преимущественно на вдохе. Головную боль (в висках, тяжесть в затылке). Боли купируются приемом нитроглицерина под язык.

Жалобы на момент поступления: на боли за грудиной,ивобластисердцасжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо и руку, правую лопатку, возникающие после физической нагрузки (подъем на второй этаж, длительная ходьба), а в последнее время (3-4 мес.) ночью; на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением (в августе 1996 года потеря сознания во время работы на огороде, которой предшествовало такое состояние). Боли в области сердца проходили после приема нитроглицерина, однако в последний раз после приема нитроглицерина боли уменьшились но не прошли полностью, сохранялось онемение правой руки (до запястья, в большей мере по наружной поверхности).

Также предъявлял жалобы на головную боль (тяжесть в затылке, висках), повышенное АД (максимально 180/100, рабочее 130/100-90).

За время пребывания в клинике больной отмечает некоторое урежение приступов болей, что связывает с проводимым лечением и уменьшением физической нагрузки, головные боли, головокружение в настоящее время не беспокоят. Боли за грудиной быстро снимаются нитроглицерином.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ . Считает себя больным с декабря 1994года,когда вовремянахождения в районной больнице г. Тосно по поводу пневмонии, вечером после сильной психо-эмоциональной нагрузки появились интенсивные боли за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку, сопровождавшиеся проливным потом, головной болью, слабостью и беспокойством. Больной принял таблетку сустак-форте, однако боли не прошли. Больной не спал, из этих болей, утром обратился во время обхода к лечащему врачу с этими жалобами, была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт миокарда больной был переведен в кардиологическое отделение, где было проведено лечение (какое точно не помнит). В конце января 1995 года был выписан из больницы с рекомендацией сменить работу (работал литейщиком). Подобных приступов больше не отмечал, однако после того как пошел работать по прежнему месту работы стал отмечать приступы сжимающих болей за грудиной, в области сердца, иррадиирующие в правую лопатку, руку возникавшие после физической нагрузки, а также при подъеме на этаж, ходьбе, подъеме тяжести. При приступах принимал нитроглицерин под язык, затем стал принимать нитросорбид по 2-4 таблетки в день. Хотя пациента часто беспокоили боли к врачу обратился примерно через полгода. Был направлен на ВТЭК где была дана вторая группа инвалидности, участковым кардиологом было назначено лечение: нитросорбид по 2 таблетки 4 раза в день, аспаркам по 1 таблетке 2 раза в день. С конца 1995 года по август 1996 года отмечал регулярные приступы сжимающих болей за грудиной и в области сердца, иррадиирующие в правую руку, лопатку. Перед приступом болей иногда отмечал появление пота, нарушение сознания, головокружения. Пациент старался ограничивать физическую нагрузку, и подобные приступы практически не беспокоили его, однако в апреле 1996 года во время работы в огороде почувствовал боль за грудиной, головокружение после чего потерял сознание, когда очнулся то обнаружил что лежал без сознания примерно 10 минут. По поводу этого к врачу не обращался. При начале подобных приступов больной всегда садился, отдыхал. В августе 1995 года проходил ВТЭК, для консультации был направлен к областному кардиологу. Одновременно с этим отмечал приступ болей за грудиной, сжимающего характера, с иррадиацией в плечо (плечо и рука “онемели”). После приема нитроглицерина несколько уменьшились, однако больной отмечал онемение руки. Эти боли продолжались около 2 дней, совпав с осмотром областного кардиолога, который направил больного в областной кардиологический диспансер для госпитализации. В настоящее время получает терапию нитратами, препаратами калия (аспаркам), антиаггрегантами (аспирин), противоаритмическими средствами (анаприлин). Отмечает улучшение состояния, что проявляется в урежении приступов, что пациент связывает с проводимым лечение и уменьшением физической нагрузки, головные боли не беспокоят, головокружения и нарушения сознания одновременно с приступами болей не отмечает.

Повышение АД отмечает (до этого измерял только во время профилактических медицинских осмотров на заводе, со слов больного АД было 120/80 мм.рт.ст.) примерно с января 1995 года, что проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов. Часто головная боль сопровождала боль в сердце, максимальное давление которое отмечал пациент было 180/120 мм.рт.ст. По поводу этих головных болей принимал баралгин или анальгин, после приема которых боли немного стихали.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ .

Родился в 1950 году в городе Ленинграде, единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на заводе грузчиком. С 1970 по 1972 служил в рядах Советской армии. С 1972 года по 1983 работал грузчиком в магазине, затем работал литейщиком на Ленинградском карбюраторном заводе в горячем цехе.

Семейный анамнез: женат с 1973 года имеет сына 22 лет. Разведен с 1992 года.

Наследственность: Отец и мать умерли от инсульта (страдали гипертонической болезнью).

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой. На последнем месте работы работал в горячем цеху (температура 70-80 градусов). Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжал. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении (одна пачка на 2-3 дня), алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Страховой анамнез: инвалидность 2 группы с января 1995 года.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ . Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система . Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.

Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система . Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности (около 3.5 см).

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

местонахождение

на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

в 3-м межреберье по l.parasternalis

на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5

межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания . Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия легких:

l.medioclavicularis

l.axillaris anterior

l.axillaris media

l.axillaris posterior

10 межреберье

l.paravertebralis

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

справа 7 см

слева 7 см

Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких.

При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

Система органов пищеварения .

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Мочеполовая система . Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются яички, плотноэластической консистенции.

Нервно-психический статус . Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

Предварительный диагноз . Ишемическаяболезньсердца.Стенокардия3-4функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от12 декабря 1994 года). Гипертоническая болезнь II.

На основании жалоб больного: на боли за грудиной и в области сердца сжимающего характера и иррадиирующие в правое плечо, руку, правую лопатку, возникающие после физической нагрузки (подъем на второй этаж, длительная ходьба),а в последнее время (3-9 мес.) ночью, на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением (в августе 1996 года потеря сознания во время работы на огороде, которому предшествовало такое состояние). Боли в области сердца проходили после приема нитроглицерина, однако в последний раз после приема нитроглицерина боли уменьшились но не прошли полностью, сохранялось онемение правой руки (до запястья в большей мере по наружной поверхности); на основании анамнеза заболевания: приступы болей за грудиной и в области сердца, сжимающего характера, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку, возникающие после физической нагрузки (подъем на второй этаж), а в последнее время возникающие ночью, перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями в сердце; предобморочные состояния (а в августе 1996 года потеря сознания во время работы в огороде). Боли в сердце проходили после приема нитроглицерина подъязычно; на основании данных объективного исследования: расширение перкуторных границ сердца влево, приглушенность тонов сердца, систолический шум который не проводится на сосуды шеи и в подмышечную область, можно поставить диагноз ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 3-4 функциональный класс.

На основании жалоб больного на головные боли (тяжесть в затылке, висках), которая появляется чаще утром и проходит от приема анальгетиков и спазмолитиков (анальгин, баралгин); на основании данных объективного исследования: расширение левой границы сердца, акцент первого тона над аортой. АД 130/100 мм.рт.ст. Пульс удовлетворительного наполнения, ненапряженный, симметричный, на основании данных из анамнеза заболевания: повышение АД с января 1995 года, до 130/100, максимально до 180/120 мм.рт.ст. можно поставить диагноз гипертоническая болезнь 2.

План обследования больного .

1. клинический анализ крови

2. клинический анализ мочи

3. анализ кала на яйца глист

4. анализ крови Ф-50 и на RW

5. биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, КФК,ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.

6. электрокардиография

7. эхокардиография

8. рентгенография грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой)

9. УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень)

10. Консультация окулиста.

Данные лабораторных исследований :

Клинический анализ крови от 19.10.96.

гемоглобин 146 г\л

цветной показатель 0.96

эозинофилы 1

сегментоядерные 56

лимфоциты 35

моноциты 4

СОЭ 7 мм\ч

Клинический анализ крови от 22.10.96

гемоглобин 146 г\л

эритроциты 4.7 х 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0.96

количество лейкоцитов 3 х 10 в 9 степени на литр

эозинофилы 1

сегментоядерные 56

лимфоциты 35

моноциты 4

СОЭ 7 мм\ч

Анализ мочи 19.10.96.

цвет светло-желтый

реакция кислая

удельный вес 1012

белок 0.033 г\л

лейкоциты 1-2 в поле зрения

Анализ мочи 16.10.96.

цвет светло-желтый

реакция кислая

удельный вес 1015

белок 0.033 г\л

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 0-1 в поле зрения

Анализ мочи 23.10.96.

цвет светло-желтый

реакция кислая

удельный вес 1010

белок 0.033 г\л

лейкоциты 0-1 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови:

мочевина 6.4 - норма

креатинин 0,07 - норма

холестерин 8.3 норма

билирубин 10.88 - норма

АЛТ - 0.4 - норма

Электрокардиография от 16.10.96. RR=0.80,PQ=0.16, ЧСС 0.34 QT 0.33, QRS 0.064

Заключение: синусовый ритм с частотой 75 в минуту. Косвенные признаки начальной гипертрофии левого желудочка. Ухудшение коронарного кровоснабжения в области задней стенки.

Электрокардиография от 22.10.96. Синусовый ритм 72 удара в минуту, по сравнению с ЭКГ с ЭКГ улучшение коронарного кровоснабжения в области задней стенки.

Эхокардиография от 16.10.96. Заключение: размеры полостей сердца, толщина миокарда и его сократительная способность в пределах нормы. Уплотнение стенок корня аорты. Раскрытие всех клапанов достаточное. Нарушений локальной сократимости миокарда нет. Доплерография: приклапанная митральная регургитация.

УЗИ от 15.10.96. Почки обычной формы, чашечно-лоханочная система не расширены. Надпочечники - норма.

Рентгенография грудной клетки: на рентгенограмме органов грудной клетки в двух проекциях (обзорный и левый боковой снимок) свежих очаговых и инфильтративных изменений в легких не определяется. Утолщены стенки бронхов среднего калибра. Корни легких структурированы, не расширены, с петрификатами. Плевральные наслоения в переднем синусе. Сердце не расширено. Аорта не изменена.

Консультация окулиста 23.10.96. Жалоб на глаза нет. Передние отрезки глаз не изменены, оптические среды прозрачны. Глазное дно: диск зрительного нерва розовый, контуры четкие, артерии умеренно сужены.

Учитывая анализ мочи (белок, лейкоциты, эритроциты на границе нормы) необходимо провести детальное исследование функции почек (анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко), при необходимости радиоизотопное исследование почек.

Окончательный диагноз и его обоснование .

Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия 3-4 функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от12 декабря 1994 года). Гипертоническая болезнь II.

На основании жалоб больного: на боли за грудиной и в области сердца сжимающего характера и иррадиирующие в правое плечо, руку, правую лопатку, возникающие после физической нагрузки (подъем на второй этаж, длительная ходьба),а в последнее время (3-9 мес.) ночью, на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением (в августе 1996 года потеря сознания во время работы на огороде, которому предшествовало такое состояние). Боли в области сердца проходили после приема нитроглицерина, однако в последний раз после приема нитроглицерина боли уменьшились но не прошли полностью, сохранялось онемение правой руки (до запястья в большей мере по наружной поверхности); на основании анамнеза заболевания: приступы болей за грудиной и в области сердца, сжимающего характера, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку, возникающие после физической нагрузки (подъем на второй этаж), а в последнее время возникающие ночью, перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями в сердце; предобморочные состояния (а в августе 1996 года потеря сознания во время работы в огороде). Боли в сердце проходили после приема нитроглицерина подъязычно; на основании данных объективного исследования: расширение перкуторных границ сердца влево, приглушенность тонов сердца (только усиление тонов на верхушке), систолический шум который не проводится на сосуды шеи и в подмышечную область;

на основании лабораторного исследования: в биохимическом анализе крови: повышение уровня холестерина, нормальные цифры индикаторных ферментов сердца; ЭКГ: заключение (от 16.10.96): синусовый ритм с частотой 75 в минуту. Косвенные признаки начальной гипертрофии левого желудочка. Ухудшение коронарного кровоснабжения в области задней стенки; данных эхокардиографии (16.10.96): заключение: размеры полостей сердца, толщина миокарда и его сократительная способность в пределах нормы. Уплотнение стенок корня аорты. Раскрытие всех клапанов достаточное. Нарушений локальной сократимости миокарда нет. Доплерография: приклапанная митральная регургитация; можно поставить диагноз ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 3-4 функциональный класс.

На основании данных анамнеза заболевания: острый инфаркт миокарда от 12.12.94; на основании данных объективного исследования: приглушенность тоном, расширение границ сердца влево; на основании данных ЭКГ: синусовый ритм с частотой 75 в минуту. Косвенные признаки начальной гипертрофии левого желудочка. Ухудшение коронарного кровоснабжения в области задней стенки; можно поставить диагноз постинфарктный кардиосклероз.

На основании жалоб больного на головные боли (тяжесть в затылке, висках), которая появляется чаще утром и проходит от приема анальгетиков и спазмолитиков (анальгин, баралгин); на основании данных объективного исследования: расширение левой границы сердца, акцент первого тона над аортой. АД 130/100 мм.рт.ст. пульс удовлетворительного наполнения, ненапряженный, симметричный, на основании данных из анамнеза заболевания: повышение АД с января 1995 года, до 130/100, максимально до 180/120 мм.рт.ст.; на основании инструментальных исследований исключающих симптоматическую гипертензию: УЗИ почек: без патологии; можно поставить диагноз гипертоническая болезнь 2.

Лечение основного заболевания .

Эффективность медикаментозного лечения стенокардии зависит от того насколько удается изменить в благоприятную сторону баланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Это может быть достигнуто путем повышения способности коронарной системы доставлять кровь и ишемизированные зоны; либо путем уменьшения потребности миокарда в кислороде. К антиангинальным средствам относят три основные группы препаратов: нитросодержащие препараты, блокаторы бета-адренорецепторов и антагонисты кальция.

Антиангинальные средства - это группы препаратов различного механизма действия, влияющих на синдром стенокардии посредством изменения гемодинамических условий работы сердца или улучшения коронарного кровотока.

Положительное действие нитратов:

· уменьшение объема левого желудочка

· снижение АД

· уменьшение выброса

Это приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде.

· снижение диастолического давления в левом желудочке

· Увеличение кровотока в коллатералях приводит к улучшению перфузии в ишемизированной зоне.

· вазодилатация эндокардиальных коронарных артерий нейтрализует спазм не периферии.

Отрицательное действие нитратов:

· несущественное повышение ЧСС

· повышение сократимости

· снижение диастолической перфузии из-за тахикардии

Все это приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде, уменьшении перфузии миокарда. При длительном приеме возможно привыкание что может приводить к уменьшению эффекта.

Препараты: нитроглицерин, нитросорбид, тринитролонг, сустак форте и сустак мите, нитронг,.

Нитросорбид по своим фармакологическим свойствам отличен от нитроглицерина. Действие препарата при приеме внутрь начинается через 50-60 минут. Продолжительность действия 4-6 часов. Нитросорбид быстро метаболизируется в печени. Период полу выведения составляет около 30 минут при приеме внутрь, в то время как для его активных метаболитов - 4-5 часов. При разжевывании таблетки эффект нитросорбида наступает раньше - через 5 минут и выражен сильнее и выражен сильнее 9 это касается и колаптоидной реакции), что позволяет использовать сублингвальный прием препарата для купирования приступов стенокардии. Нитросорбид и его метаболиты экскретируются почками.

Побочные эффекты применения нитропрепаратов: головная боль, продолжение лечения как правило приводит к развитию толерантности к этому побочному действию. Уменьшение дозы, изменение пути введения препарата или применения анальгетиков уменьшают выраженность головной боли. Постуральная гипотензия проявляется головокружением, слабостью и даже кратковременной потерей сознания. Этот эффект усиливается после приема алкоголя. Метгемоглобинемия, а также тяжелое отравление нитратами встречается в основном у детей младшего возраста.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость (тахикардия, гипотония, головная боль), остром инфаркте миокарда, протекающем с гипотонией, кровоизлиянии в мозг, повышении внутричерепного давления, обструктивной кардиомиопатии.

Rp.: Nitrosorbidi 0.01

D.t.d.№50 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.

Rp.: Sustac-forte 6.4

S.Принимать по 1 таблетке 2 раза в день.

Rp.:Nitroglycerini 0.0005

S. Принимать при болях в сердце. Подъязычно.

Rp.: Trinitrolong 0.001

Блокаторы бета-адренорецепторов и препараты влияющие на адренергические системы: бета блокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде путем подавления симпатической активности. Сочетание нитратов и бета-адреноблокатором может нейтрализовать действие на ЧСС. Негативное действие бета-блокаторов: усиление обструкции бронхов (нельзя применять у больных с легочной патологией), влияют на сократимость миокарда (осторожно при сердечной недостаточности). Основными показаниями к назначению этих препаратов является стенокардия, артериальная гипертония и аритмии. Различают бета-блокаторы кардионеселективные, блокирующие бета - 1 и бета - 2 рецепторы, к которым относятся тимолол, пропранолол, соталол, надолол, окспренолол, алпренолол, пиндолол, и др. и кардиоселективные имеющие преимущественно бета -1 - ингибирующую активность (метопролол, атенолол, ацебутолол, практолол). Часть их этих препаратов обладает симпатомиметической активностью (окспренолол, алпренолол, пиндолол, ацебутолол), что позволяет хотя и незначительно расширить сферу применения бета-блокаторов, например при сердечной недостаточности, брадикардии, бронхиальной астме. Кардиоселективные препараты следует предпочесть при лечении стенокардии у больных с хроническими обструктивными заболеваниями дыхательных путей, поражениями периферических артерий, сахарным диабетом. Некоторые бета-блокаторы обладают внутренней симпатомиметической активностью, которая означает способность препарата влиять на те же бета-рецепторы, на которые влияют и агонисты. Препараты, обладающие таким свойством, в меньшей степени урежают частоту сердечных сокращений в покое, вызывая отрицательный хронотропный эффект главным образом на высоте физической нагрузки, что имеет значение для больных стенокардией с наклонностью к брадикардии.

Побочные действия бета-блокаторов: при лечении бета-блокаторами могут наблюдаться брадикардия, артериальная гипотензия, усиление левожелудочковой недостаточности, обострение бронхиальной астмы, атриовентрикулярная блокада различной степени, обострение хронических желудочно-кишечных расстройств, усиление синдрома Рейно и перемежающейся хромоты (изменение периферического кровотока), в редких случаях - нарушение половой функции.

Противопоказания к применению бета-блокаторов. Данные препараты нельзя применять при выраженной брадикардии гипотонии, бронхиальной астме, астмоидных бронхитах, синдроме слабости синусного узла, нарушениях атриовентрикулярной проводимости, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарном диабете в стадии декомпенсации, нарушении периферического кровообращения, выраженной недостаточности кровообращения (при начальных проявлениях допускается назначение бета-блокаторов в сочетании с диуретиками и сердечными гликозидами), беременности (относительное противопоказание).

Rp.: Propranololi 0.08

D.t.d.#10 in tab.

Rp.: Trasicor 0.08

D.t.d.#20 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Talinololi 0.1

D.t.d.#20 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Pindololi 0.005

D.t.d.#50 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.

Антагонисты кальция. Антиангинальный эффект связан с прямым действие их на миокард и коронарные сосуды, так и с влиянием на периферическую гемодинамику. Антагонисты кальция блокируют поступление ионов кальция в клетку, уменьшая таким образом ее способность развивать механическое напряжение, а следовательно, и снижая сократимость миокарда. Действие этих средств на стенку коронарных сосудов ведет к их расширению (антиспастический эффект) и увеличению коронарного кровотока, а влияние на периферические артерии - к системной артериальной дилятации, снижению периферического сопротивления и систолического АД. Благодаря этому достигается увеличение снабжения миокарда кислородом при снижении потребности в нем. Антагонисты кальция обладают также антиаритмическими свойствами. Препараты: верапамил, нифедипин, дилтиазем.

Верапамил (изоптин, финоптин) кроме вазодилатирующего оказывают выраженное отрицательное инотропное действие. ЧСС и АД под влиянием препарата незначительно снижаются. Существенно подавляются проводимость по атриовентрикулярному соединению и автоматизм синусного узла, что позволяет применять препарат и для лечения суправентрикулярных нарушений ритма. Верапамил является препаратом выбора для лечения стенокардии вазоспастического генеза. Обладает высокой эффективностью и при лечении стенокардии напряжения, а также при сочетании стенокардии с суправентрикулярными нарушениями ритма и сердечных сокращений.

Побочные эффекты отмечаются только у 2-4% больных. Самыми обычными являются головные боли, головокружение, усталость, покраснение кожи, незначительные отеки нижних конечностей. Описаны также желудочно-кишечные симптомы, брадикардия.

Противопоказания: коринфар не следует назначить при исходной гипотонии, синдроме слабости синусного узла, беременности. Верапамил противопоказан при нарушениях атриовентрикулярной проводимости, синдроме слабости синусного узла, выраженной сердечной недостаточности и при различных гипотензивных состояниях.

Rp.: Cardizemi 0.09

D.t.d.#50 in caps.

S.Принимать по 1 капсуле 2 раза в день

Rp.: Verapamili 0.04

D.t.d.#50 in tab.

S.Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.

Rp.: Adalati 0.01

D.t.d.#50 in tab.

Препараты улучшающие метаболизм миокарда.

Рибоксин. Рибоксин является производным (нуклеозидом) пурина. Его можно рассматривать как предшественник АТФ. Имеются данные о способности препарата повышать активность ряда ферментов цикла Кребса, стимулировать синтез нуклеотидов, оказывать положительное влияние на обменные процессы в миокарде и улучшать коронарное кровообращение. По типу действия относится к анаболическим веществам. Будучи нуклеозидом, инозин может проникать в клетки и повышать энергетический баланс миокарда. Применяют рибоксин при ишемической болезни сердца (при хронической коронарной недостаточности и при инфаркте миокарда), при миокардиодистрофии, при нарушениях ритма, связанных с применением сердечных гликозидов. Назначают внутрь до еды в суточной дозе от 0.6 до 2.4 г. Курс лечения от 4 недель до 3 мес.

Rp.: Riboxini 0.2

D.t.d.#50 in tab.

S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Ретаболил. Обладает сильным и длительным анаболическим действием. После инъекции эффект наступает в первые 3 дня, достигает максимума к 7-му дню и продолжается не менее 3 недель. Обладает не выраженным андрогенным (и вирилизующим) действием, чем феноболин. Основные показания к применению в терапевтической практике: хроническая коронарная недостаточность, инфаркт миокарда, миокардиты, ревматические поражения сердца).

Применяют по 1 мл масляного раствора внутримышечно 1 раз в месяц.

Rp.: Retabolili 5% 1 ml

D.t.d.#50 in amp.

S.Вводить внутримышечно 1 раз в месяц по 1 мл.

Кокарбоксилаза. По биологическому действию приближается к витаминам и ферментам. Является простетической группой (коферментом) ферментов, участвующих в процессах углеводного обмена. В соединении с белком и ионами магния входит в состав фермента карбоксилазы, катализирующего карбоксилирование и декарбоксилирование альфа-кетокислот. Тиамин введенный в организм для участия в указанных выше биохимических процессах, предварительно должен фосфорилироваться и превратиться в кокарбоксилазу. Последняя,таким образом, является готовой формой кофермента, образующегося из тиамина в процессе его превращения в организме. Применяют как компонент комплексной терапии при ацидозах любого происхождения, коронарной недостаточности, периферических невритах, различных патологических процессах требующих улучшения углеводного обмена, вводят внутримышечно 0.05-0.1 г 1 раз в день, курс лечения 15-30 дней.

Rp.: Sol.Cocarboxylasi 5 ml

D.t.d.#5 in amp.

S.вводить внутримышечно 1 раз в день по 5 мл.

Цитохром С. Является ферментом, принимающим участие в процессах тканевого дыхания. Железо, содержащееся в простетической группе цитохрома С, обратимо переходит из окисленной формы в восстановленную, в связи с чем применение препарата ускорят ход окислительных процессов. Применяют цитохром для улучшения тканевого дыхания при астматических состояниях, хронической пневмонии, сердечной недостаточности, инфекционном гепатите, старческой дегенерации сетчатки глаза. Обычно вводят в мышцы по 4-8 мл 1-2 раза в день. Курс лечения 10-14 дней.

Rp.: Cytochromi C pro inectionibus 4 ml

D.t.d.#10 in amp.

S.Вводить внутримышечно по 4 мл 2 раза в день.

Препараты, снижающие холестерин и липопротеиды крови:

Клофибрат. Понижает содержание уровень ЛПОНП и бета-липопротеидов. Механизм действия состоит в уменьшении биосинтеза в печени триглицеридов и торможении синтеза холестерина (на стадии образования мевалоновой кислоты). Повышает активность липопротеидлипазы. Препарат оказывает одновременно гипокоагулирующее действие, усиливает фибринолитическую активность крови, понижает агрегацию тромбоцитов. Применяют при атеросклерозе с повышенным содержанием в крови холестерина и триглицеридов, при склерозе коронарных, мозговых и периферических сосудов, при диабетической ангиопатии и ретинопатии, различных заболеваниях сопровождающихся повышением липопротеидов крови.

Побочные действия: тошнота, рвота, головная боль, мышечные боли, кожная сыпь. Противопоказан при нарушениях функции печени и почек, при беременности, его не следует назначать детям.

Цетамифен. Механизм гипохолестеринемического действия цетамифена: он связывает часть коэнзима А образуя фенилэтилкоэнзим А, и выступая таким образом в роли “ложного метаболита” , препятствует образованию оксиметил-глюктарил-коэнзима А и дальнейшему ходу образования эндогенного холестерина.

Побочное действие: усиление тиреотропной функции гипофиза, желчевыделительную функцию печени.

Показаниями являются атеросклероз, все другие заболевания сопровождающиеся гиперхолестеринемией.

Rp.: Cetamipheni 0.25

D.t.d.#20 in tab.

S. принимать по 2 таблетки 4 раза в день.

Нитропрепараты: нитросорбид 0.01 по 2 таблетки 4 раза в день.

Назначен потому что у больного после пробной терапии сустаком и эринитом возникали побочные явления - головная боль, головокружение.

Антагонисты кальция: верапамил 0.04 по 1 таблетке 3 раза в день. Назначен как антиангинальное средство, антигипертензивное средство.

Антиаггреганты: аспирин 0.5 по четверти таблетки 1 раз в день (с утра после еды). Назначено для улучшения реологических свойств крови, как профилактика атеросклероза.

Средства улучшающие трофику и метаболизм миокарда: рибоксин 0.2 по 1 таблетке 3 раза в день.

ПРОГНОЗ .

Прогноз для жизни относительно благоприятный, при соблюдении рекомендаций и постоянной поддерживающей терапии нитропрепаратами, антагонистами кальция и антиагрегантами.

Прогноз относительно выздоровления неблагоприятный. Так в основе заболевания у пациента лежит атеросклероз сосудов сердца, который является необратимым патологическим процессом, и который можно только предупредить или приостановить.

ПРОФИЛАКТИКА . Профилактика у пациента заключается в постоянном приеме нитропрепаратов, антагонистов кальция и антиагрегантов, ограничение физической нагрузки, а также прием средств снижающих уровень холестерина и липопротеидов крови (липостабил по 1 таблетке 1 раза в день, 2-3 курса на один год, по 2-3 недели).

ЭПИКРИЗ .

Пациент x 46 лет находится в отделении областного кардиодиспансера сx 14.10.96. Поступил в плановом порядке с жалобами: на боли за грудиной, и в области сердца сжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо и руку, правую лопатку, возникающие после физической нагрузки (подъем на второй этаж, длительная ходьба) , а в последнее время (3-4 мес.) ночью; на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением (в августе 1996 года потеря сознания во время работы на огороде, которой предшествовало такое состояние). Боли в области сердца проходили после приема нитроглицерина, однако в последний раз после приема нитроглицерина боли уменьшились но не прошли полностью, сохранялось онемение правой руки (до запястья, в большей мере по наружной поверхности). Также жалобы на головную боль (тяжесть в затылке, висках), повышенное АД (максимально 180/100, рабочее 130/100-90).

Из анамнеза известно что в декабре 1994 года перенес острый инфаркт миокарда, с января 1995 года отмечает регулярные приступы болей за грудиной и в области сердца сжимающего характера, иррадиирующие в правую руку и плечо, лопатку, возникающие после небольшой физической нагрузки (подъем на 2 этаж), сопровождающиеся иногда появлением одышки и сердцебиением, предобморочные состояния (в августе 1996 года потерял сознания при работе в огороде). При обследовании у пациента выявлена ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 12.12.94), стенокардия напряжения 3-4 функциональный класс. Гипертоническая болезнь 2, что было подтверждено лабораторными и инструментальными методами исследования. Было проведено лечение нитропрепаратами, антагонистами кальция и антиагрегантная терапия. За время курации состояние больного незначительно улучшилось - приступы болей в сердце беспокоят реже, головные боли возникают только по утрам, и быстро проходят. Пациенту рекомендовано продолжить лечение в условиях стационара.

Клинический диагноз : ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 3-4 функциональный класс, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 12.12.94). Гипертоническая болезнь II.

Список использованной литературы :

1. Лекция по внутренним болезням “Непроникающий инфаркт миокарда” (Махнов).

2. Лекция внутренним болезням “ Симптоматические гипертензии” (Шулутко).

3. Лекция по внутренним болезням “ Тахиаритмии” и “ Брадиаритмии”.

4. Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 1987.

5. Справочник практического врача, 1 и 2 том, под редакцией Воробьева А.И. , Москва, Медицина, 1992.

6. Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств. В.К.Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев. Москва, Медицина, 1988.

7. Алмазов В.А. Чирейкин Л.В. Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Л. Медицина, 1985 г.

8. Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. Электрокардиография и фонокардиография. М. Медицина, 1984.

9. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, М. Медицина, 1980 г.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия

Минздрав соцразвития России»

Кафедра внутренних болезней и физической реабилитации

Зав. каф. д.м.н. профессор Чичерина Е.Н.

Преподаватель Милютина О.В.

История болезни.

ХХХХХХХХХ, 53 года.

Клинический диагноз:

ИБС: стенокардия напряжения. ХСН IIа.ФК III. ПИКС (ОИМ с Q от 6.08.2008г.). Гипертоническая болезнь III степени, III стадии. ГЛЖ. Риск IV. ХСН IIа. ФК III. Атеросклероз. Окклюзия бедренной артерии слева, стеноз подколенной артерии справа. ХАН IIб. ЦВБ. ДЭ I степени. Легкий ЦВ синдром. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия с 1991г.

Куратор: ст. гр. 439

педиатрического факультета

Дата курации с 10.03.2011г.

по 18.03.2011г.

Киров 2011г.

Паспортные данные

диагноз ишемический стенокардия

Ф.И.О. ХХХХХХХХХХХ

Возраст 53 года.

Год рождения 20.05.57г.

Место работы ТГ «Локомотивное депо п. Лянгасово» Горьковской ЖД

Место жительства п. Лянгасово

Семейное положение женат.

Дата поступления 28.02.2011г.

Время курации с 10.03.2011г. по 18.03.2011г.

Клинический диагноз ИБС: стенокардия напряжения. ХСН IIа. ФК III. ПИКС (ОИМ с Q от 6.08.2008г.). Гипертоническая болезнь III степени, III стадии. ГЛЖ. Риск IV. ХСН IIа. ФК III. Атеросклероз. Окклюзия бедренной артерии слева, стеноз подколенной артерии справа. ХАН IIб. ЦВБ. ДЭ I степени. Легкий ЦВ синдром. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия с 1991г.

Данные расспроса больного

ЖАЛОБЫ при поступлении:

На жгучие боли за грудиной, возникающие при ходьбе на 150-200 м, давящего характера, иррадиирущие в левую руку, левую ключицу, сопровождающиеся одышкой, длительностью до 3 минут, купирующиеся отдыхом и/или приемом нитроглицерина. Во время приступа - потливость, резкая слабость в ногах, чувство страха.

Периодическое повышение давления максимум до 160/100 мм рт ст. Появление головной боли, головокружения при повышении давления.

ЖАЛОБЫ на момент курации: не предъявляет.

Считает себя больным с августа 2008 г., когда впервые перед совещанием почувствовал жгучую боль за грудиной, давящего характера, с иррадиацией в левую половину туловища, онемение левой половины туловища, длительностью более 40 минут. Жена вызвала бригаду скорой медицинской помощи, прибывшую на вызов в течение 5 минут. Бригадой СМП был доставлен в отделение реанимации и интенсивной терапии в СГКБ г. Кирова с диагнозом ОИМ передне-перегородочно-верхушечной области. Проводилась терапия по общепринятым схемам. Выписан с открытым больничным листом в октябре 2008 г. Состоял на учете у кардиолога. В ноябре 2008г. почувствовал интенсивную жгучую боль за грудиной, давящего характера, не купирующуюся нитроглицерином, резкую слабость, головокружение. Вновь был доставлен в отделение реанимации и интенсивной терапии СГКБ с диагнозом приступ стенокардии. Проводилось лечение, был выписан с улучшением.

На очередном приеме 17.03.2010г. у кардиолога по данным ЭКГ был госпитализирован в кардиологическое отделение ЖДБ г. Кирова. Для диагностики, подбора терапии и профилактики осложнений. Выписан на поддерживающей терапии.

28.02.2011г. после снятия ЭКГ - госпитализирован с приступом стенокардии. Чувствовал себя удовлетворительно, через 10 минут после поступления почувствовал давящую боль за грудиной, иррадиирущую в левую руку, головокружение, потливость.

С 2003г. - повышение артериального давления до 160/100 мм рт ст. При этом отмечается головокружение, головная боль.

Родился 20.05.1957г.

Рос и развивался соответственно возрасту.

В детстве простудные заболевания - нечасто. Переболел ветряной оспой.

Условия быта удовлетворительные. Условия работы - удовлетворительные, сопряжены со стрессом.

Служил 1976-1978гг. в ЖД войсках.

Операции: аппендэктомия в 1967г.

Гемотрансфузии: отрицает.

Аллергия: на пенициллин в виде крапивницы.

Вредные привычки: курит с 1993 г., индекс курильщика - 6.

Социально-опасные заболевания: отрицает.

Наследственность не отягощена.

Данные осмотра

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Выражение лица спокойное. Поведение больного обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт.

АД = 130/85 мм рт ст, t = 36,6° С, ЧСС = 52/мин, ЧДД = 18.

Телосложение правильное, конституция нормостеническая.

Рост 175 см, вес 94 кг. ИК = 94кг/(1,75см)І = 30

Кожа теплая, влажная, тургор соответствует возрасту. Отеков нет. Кожа лица бледная.

Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно. Распределение неправильное, с увеличением количества в области живота.

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы в тонусе, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет.

Кости позвоночника, конечностей, без искривлений. Грудная клетка коническая. Движения в суставах свободны, ограничений нет.

Система органов пищеварения: болей в области живота не отмечает. Поверхностная и глубокая пальпация безболезненны. Печень по Курлову 9*8*7 см. Стул без особенностей.

Система органов мочевыделения: болей в поясничной области нет. Мочеиспускание безболезненное, не учащенное.

Нервная система: сон спокойный, не нарушен, настроение спокойное. Параличей и парезов нет.

Эндокринная система: нарушений не наблюдается.

Система опорно-двигательных органов: ломоты, болей в костях и ограничения подвижности в суставах не отмечает.

Подъема температуры тела не отмечалось.

Система дыхания: дыхание в легких везикулярное.

Пальпация и сравнительная перкуссия легких - отсутствие локальных изменений. Высота стояния верхушек легких равна 3 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ


l. parasternalis
l. medioclavicularis
l. axilaris anterior
l. axilaris media
l. axilaris posterior

l. paravertebralis		Остистый отросток 11 грудного позвонка

ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО ЛЕГОЧНОГО КРАЯ.


	На выдохе	На выдохе
l. medioclavicularis
l. axilaris media

Аускультация - над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.

Верхушечный толчок - V межреберье на 1 см кнаружи от ЛСКЛ. Площадь 2 см, ослаблен, резистентность снижена.

Левые границы сердца расширены, что позволяет предположить гипертрофию левого желудочка.

Ширина сосудистого пучка 8,5 см во II межреберье по краям от грудины.

Талия сердца выражена, находится в III межреберье.

Конфигурация сердца - аортальная.

Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на аорте, ослабление I тона на верхушке.

Исследование периферических артерий: нижние конечности. Справа: ослабление пульсовой волны на тыльной артерии, стеноз подколенной артерии; слева: отсутствие пульса на тыльной артерии, ослабление пульса на подколенной артерии.

Пульс на лучевых артериях: симметричен, ритмичен, мягкий, полный, равномерный, скорый.

Синдромы

Синдром хронической коронарной недостаточности:

жгучие боли за грудиной,

возникающие при ходьбе на 150-200 м,

давящего характера,

иррадиирущие в левую руку, левую ключицу,

длительностью до 3 минут

купирующиеся отдыхом и/или приемом нитроглицерина.

Синдром артериальной гипертензии:

Повышение АД до 160/100 мм рт ст,

Акцент II тона на аорте.

Синдром поражения органов-мишеней

Синдром поражения миокарда:

Синдром кардиомегалии:

левая граница сердца V межреберье на 1 см кнаружи от ЛСКЛ,

верхушечный толчок ослаблен, резистентность снижена,

приглушенность I тона на верхушке.

Синдром сердечной недостаточности:

одышка при приступе стенокардии,

при ходьбе на 150-200 м

Синдром поражения сосудов головного мозга:

головная боль

головокружение

дисциркуляторная энцефалопатия I степени (данные консультации невролога),

цереброваскулярная болезнь (данные консультации невролога).

Синдром поражения сосудов нижних конечностей:

ослабление пульсовой волны на тыльной артерии справа,

стеноз правой подколенной артерии,

отсутствие пульса на левой тыльной артерии,

ослабление пульса на левой подколенной артерии.

Синдром клинико-анамнестический:

С 2003г. - гипертоническая болезнь

ОИМ переднее-перегородочно-верхушечной области 6.03.2008г.

Больному 53 года

Работа связана со стрессом

Курит, ИК 6.

План обследования

БХАК (липидный спектр, креатинин, мочевина, глюкоза, ПТИ, К, Na, Cl, Мg,тропонин Т и I, МВ-КФК, ЛДГ, миоглобин, АЛТ, АСТ)

УЗИ почек

Велоэргометрия

Коронарография (хирургическое лечение?)

Консультация невролога

Консультация окулиста (глазное дно)

Консультация хирурга

Результаты обследования

ОАК от 1.03.2011г.

показатель
Эритроциты
Гемоглобин

Лейкоциты
Палоякоядерные
Сегментоядерные
Эозинофилы
Базофилы
Лимфоциты
Моноциты
		2-10 мм/час

Заключение: без отклонений.

ОАМ от 1.03.2011г.

Цвет соломенно-желтый

Реакция слабо-щелочная

Плотность 1019

Белок не обнаружен

Сахар не обнаружен

Эритроциты не обнаружены

Лейкоциты 0-1 в поле зрения

Заключение: без патологии.

RW от 1.03.2011г.

Заключение: отрицательная.

БХАК от 1.03.2011г

показатель
	4,9 ммоль/л	4,5-5,2 ммоль/л
		0,14-1,82 ммоль/л
		›1,4 ммоль/л
		до 3,9 ммоль/л
		до 0,9 ммоль/л
Индекс атерогенности
Риск ИБС-1
Показатель окклюзии периферич. сосудов
Креатинин		50-115 мкмоль/л
Мочевина		4,2-8,3 ммоль/л
	5,0 ммоль/л	4,2-6,1 ммоль/л

		3,6-6,3 ммоль/л
		135-152 ммоль/л
		95-110 ммоль/л
		0,7-1,2 ммоль/л
Тропонин Т		до 0,2 - 0,5 нг/мл
Тропонин I		до 0,07 нг/мл


Миоглобин
		до 0,5 мкмоль/л
		до 0,7 мкмоль/л

Заключение: снижение содержания ЛПВП, повышен индекс атерогенности и показатель окклюзии периферических сосудов.

ЭКГ 28.02.2011г. (во время приступа (а) и после (б))

Заключение: ишемия миокарда, депрессия ST.

ЭКГ от 1.03.2011г.

Заключение: синусовая брадикардия 43-47 уд/мин. ЭОС не отклонена. Рубцовые изменения в переднее-перегородочно-верхушечной области.

ЭКГ от 10.03.2011г.

Заключение: синусовая брадикардия 47-52 уд/мин. ЭОС не отклонена. Рубцовые изменения в переднее-перегородочно-верхушечной области.

Масса миокарда ЛЖ = 210 г (до 183г)

КДОЛП= 19мм (18,5-33 мм)

КДОЛЖ= 63мм (46-57 мм)

КДОПП= 13мм (‹ 20 мм)

КДОПЖ= 17 мм(N 9,5-20,5 мм)

ТМЖП=13 мм (N 7,5-11 мм)

ТЗСЛЖ=12 мм (N 9-11 мм)

Диаметр аорты = 38 мм (N 18-30)

Давление в аорте = 130 мм рт ст(120-140)

Диаметр легочной артерии = 18 мм(N 9-29)

Давление в легочной артерии = 35 мм рт ст (N 15-57)

ФВ = 40 % (55-60%)

Регургитация:

Аортальный клапан «-»

Митральный клапан «+»

Трикуспидальный клапан «-»

По допплер Е/А = 1,2 (›1,0)

Заключение: Гипертрофия ЛЖ, сократимость миокарда снижена, гипокинез МЖП, диаметр аорты 38 мм, КОДЛЖ 63. ФВ 35 %.

УЗИ почек от 2.03.2011г.

Заключение: патологии не выявлено.

Заключение: малая язва луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии белого рубца.

Велоэргометрия от 2.03.2011.

Заключение: толерантность к физической нагрузке снижена.

Консультация невролога.

Диагноз: ЦВБ, ДЭ I ст., легкий цереброваскулярный синдром.

Консультация окулиста.

Заключение: глазное дно без особенностей.

Консультация хирурга.

Диагноз: Атеросклероз. Окклюзия бедренной артерии слева, стеноз подколенной артерии справа. ХАН IIб.

Дифференциальный диагноз

ИБС: стенокардия напряжения требует диф. диагностики с ИМ, остеохондрозом шейного и/или грудного отделов, обострением язвенной болезни.

Отличия инфаркта миокарда от стенокардии имеются на ЭКГ: в первые часы развития инфаркта появляются признаки ишемического повреждения миокарда (подъем сегмента ST, отрицательный Т). ЭКГ у данного больного была снята в первый час заболевания, и на ней нет этих признаков, но имеются признаки ишемии миокарда, характерные для приступа стенокардии. Кроме этого, при биохимическом исследовании крови повышения маркеров инфаркта, АЛТ и АСТ не обнаружено, что свидетельствует о наличии ишемии, а не инфаркта. На ЭКГ в динамике явления ишемии уменьшаются, и их динамика не напоминает картину инфаркта миокарда, проходящую определенные стадии и длящуюся определенное время.

При осмотре, в т.ч. неврологом, остеохондроз шейного и/или грудного отдела позвоночника не обнаружен.

Проведенная ФЭГДС опровергнула обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Диагноз гипертонической болезни был установлен после исключения следующих заболеваний, сопровождающихся повышением артериального давления:

Почечно-паренхиматозная артериальная гипертензия. Наличие указаний в анамнезе на перенесенный пиелонефрит, мочекаменную болезнь нет. При почечной артериальной гипертензии преимущественно повышается диастолическое давление (возрастает периферическое сопротивление), характерно высокие стойкие цифры артериального давления, злокачественное течение, неэффективность терапии (у больного после назначения соответствующего гипотензивного лечения артериальное давление снизилось до 130/85 мм.рт.ст.) Это опровергает наше предположение о наличии у данного больного почечно-паренхиматозной артериальной гипертензии.

Артериальная гипертензия при феохромоцитоме высокая и стабильная, что наблюдается и у пациента; но она не сопровождается, как при феохромоцитоме, возбуждением, дрожью, подъемом температуры тела, лейкоцитозом, гипергликемией. Наблюдается положительный эффект от терапии в-блокаторами (при феохромоцитоме - отрицательный). Проведено УЗИ, заключение: без патологии.

Окончательный диагноз: ИБС: стенокардия напряжения. ХСН IIа.ФК III. ПИКС (ОИМ с Q от 6.08.2008г.). Гипертоническая болезнь III степени, III стадии. ГЛЖ. Риск IV. ХСН IIа. ФК III. Атеросклероз. Окклюзия бедренной артерии слева, стеноз подколенной артерии справа. ХАН IIб. ЦВБ. ДЭ I степени. Легкий ЦВ синдром. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия с 1991г.

Дневник курации

АД = 120/80 мм рт ст, ЧСС = 56, ЧДД = 17, t = 36,7°С.

Жалобы на онемение пальцев ног. Кожа ног холодная, бледная.

Зев спокоен. Язык не обложен.