Болезнь марбурга. Кто рискует заболеть

КЛИНИЧЕСКИМ РАЗБОР

Рассеянный склероз, вариант Марбурга (клиническое описание)

О.В. Трифонова1, А.В. Переседова1, М.Н. Захарова1, И.А. Завалишин1,

Т.С. Гулевская1, В.А. Моргунов1, М.В. Кротенкова1, А.Г. Коршунов2, Л.В. Шишкина2

Научный центр неврологии РАМН, Москва

2НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, Москва

Рассеянный склероз, вариант Марбурга, является редким заболеванием, характеризующимся тяжелым быстро прогрессирующим течением с частым выявлением превдотуморозных очагов демиелинизации и типичными для рассеянного склероза гистопатологическими изменениями. В статье представлено описание морфологически подтвержденного случая рассеянного склероза, варианта Марбурга. Представлен литературный обзор по этиологии, патогенезу, морфологии, МРТ и терапевтическим подходом при данном варианте. В отличие от большинства наблюдений, в представленном случае показана эффективность сочетанного иммуносупрессивного лечения (метилпреднизолон и митоксантрон).

Ключевые слова: рассеянный склероз, вариант Марбурга.

Рассеянный склероз (РС) - мультифакториальное, хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы с выраженной клинической вариабельностью и непредсказуемостью прогноза в ряде случаев. Наиболее частыми его формами являются ремиттирующий и вторично-прогрессирующий РС. Реже регистрируется первично-прогрессирующий РС. Помимо вышеперечисленных вариантов редко встречаются атипичные формы, к которым, в частности, относится первично-злокачественный тип Марбурга . В связи с наличием в литературе лишь единичных клинических наблюдений, представлялось целесообразным описать морфологически подтвержденный случай РС, вариант Марбурга.

Больная П., 1982 года рождения, поступила в нейроинфек-ционное отделение Научного центра неврологии РАМН 26 марта 2007 г. с жалобами на слабость в руках и ногах, больше в левых, шаткость при ходьбе, головокружение с тошнотой и рвотой при перемене положения тела, тонические судороги в правой ноге, левой руке с поворотом головы к правому плечу, снижение зрения на оба глаза, выпадение полей зрения, нарушение речи, снижение памяти.

Анамнез заболевания. В июне-июле 2006 г. в течение 1,5 месяца отмечала повышение температуры тела до 37,4 °С. 22 октября 2006 г. появилось затруднение речи, проявляющееся перестановкой слогов в сложных словах. При МРТ головного мозга (от 03.11.06 г.) (рис. 1 а, б) в левом полушарии в глубоких отделах белого вещества и субкортикально без распространения на кору в височно-теменной области определялся очаг неправильной формы измененного МР-сигнала с достаточно четкими контурами без признаков объемного воздействия; в центре вышеописанной зоны выявлена венозная ангиома. После введения контрастного вещества (Гадовист 7,5 мл) получено неоднородное интенсивное его накопление. МР-картина была расценена как нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне терминальных ветвей средней мозговой артерии слева в поздней подострой стадии. 04 ноября

2006 г. с жалобами на затруднение речи, нарушение письма и счета, умеренную головную боль давящего характера поступила в неврологический стационар. В неврологическом

статусе отмечены парафазии, дисграфия, дискалькулия, а также анизорефлексия и патологические рефлексы справа. 14 ноября 2006 г. выявлено выпадение полей зрения на оба глаза по типу гомонимной правосторонней гемианопсии. Был поставлен диагноз: венозная ангиома левой теменной доли головного мозга (область зоны Вернике); ишемический инсульт в левой теменной доле в бассейне мелких ветвей средней мозговой артерии слева. На фоне сосудистометаболической терапии отмечалась отрицательная динамика неврологической симптоматики в виде головной боли, ухудшения зрения, речи (дислексия), появления тошноты. 28 декабря 2006 г. стала подволакивать правую ногу, появилась шаткость при ходьбе. 29 декабря 2006 г. по СМП госпитализирована в ГКБ им. С.П. Боткина. В неврологическом статусе дополнительно были выявлены гипостезия с гиперпатией, таламические боли в правой половине тела. При контрольной КТ головного мозга от 04.01.07 г. (рис. 1 в) отмечена отрицательная динамика в виде появления новых очагов в обоих полушариях мозга. За 11 дней стационарного лечения состояние больной ухудшилось. В неврологическом статусе отмечались выраженная, преимущественно мнестическая, афазия, недоведение глазных яблок до наружных спаек, легкий парез лицевого нерва справа, правосторонний гемипарез до 3 баллов в дистальных отделах правой ноги, легкая правосторонняя гипостезия, нарушение суставно-мышечного чувства в пальцах правой стопы. Для дообследования и хирургического лечения 09 января 2007 г. переведена в 3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского с диагнозом: объемное образование (глиального характера) левой теменно-затылочной области, мозолистого тела, правой затылочной доли головного мозга с отечнодислокационным синдромом, правосторонней пирамидной недостаточностью, правосторонней гемигипостези-ей; венозная ангиома левой теменной доли головного мозга. Проводилась дегидрационная, противосудорож-ная и симптоматическая терапия. На МРТ головного мозга от 16.01.07 г. (рис. 1 г), выполненных до и после контрастного усиления, определяется значительное увеличение патологической зоны с распространением на мозолистое тело в левом полушарии головного мозга. 22 января

2007 г. пациентка переведена в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 25.01.07 г. проведена стереотаксическая би-

опсия (СТБ) объемного образования теменной области справа. Патологоанатомический диагноз: острое очаговое демиелинизирующее заболевание.

При микроскопическом исследовании биоптата был выявлен демиелинизирующий процесс с характерными для него гибелью олигодендроглиоцитов, скоплением липофа-гов, поглощающих продукты распада миелина (рис. 2 а), лимфоцитарными инфильтратами вокруг микрососудов (рис. 2 б) - признак иммунного воспаления, макрофагами в стенках более крупных сосудов (рис. 2 в). Среди липофа-гов выявлялось большое количество гипертрофированных и волокнообразующих астроцитов (рис. 2 в), вблизи которых обнаруживались единичные аксональные сфероиды (рис. 2 г), являющиеся признаком поражения и гибели ак-

сонов в очаге демиелинизации, что характерно для острой формы РС. Кроме того, были обнаружены митозы астро-цитов, что отражает их высокую пролиферативную активность, пролиферация микроглиоцитов (глиальных макрофагов), а также гиперемия сосудов и резко выраженный отек ткани мозга на границе с очагом демиелинизации, что характерно для нарушения проницаемости гемато-энцефа-лического барьера.

Послеоперационный период протекал без осложнений. При МРТ головного мозга от 31.01.07 г. (рис. 1 д), выполненных через неделю после проведения стереотаксической биопсии мозга, по сравнению с МРТ от 16.01.07 г. - некоторое уменьшение размеров зоны повреждения в левом полушарии головного мозга.

рис.1: МРТ и КТ головного мозга пациентки с РС, вариант Марбурга (в динамике А-И)

Проведены иммунологические исследования на цитомега-ловирус, вирус краснухи, простого герпеса, показавшие отрицательный результат; выявлено незначимое повышение ^ класса G к вирусу Эпштейна-Барра.

08 февраля 2007 г. больная поступает на стационарное лечении в Научный центр неврологии РАМН. При поступлении в неврологическом статусе: правосторонняя гемианоп-сия, правая глазная щель больше левой, вялая реакция зрачков на свет, ослаблена конвергенция, расходящееся косоглазие, горизонтальный мелкоамплитудный нистагм, сглаженность правой носогубной складки; правосторонний гемипарез (в дистальном отделе руки - 4 балла, дистальном отделе ноги - 3,5-4 балла, в проксимальном отделе ноги - 3-3,5 балла); мышечная гипотония; оживление сухожильных и периостальных рефлексов, клонусы стоп, больше справа; интенция при выполнении координатор-ных проб, больше справа, неустойчивость в пробе Ромберга, учащенное ночное мочеиспускание, паретико-атакти-ческая походка с поддержкой, сенсомоторная афазия. На МРТ шейного и верхнегрудного отделов позвоночника и спинного мозга от 22.02.07 г. изменений в спинном мозге не выявлено.

рис. 2: Морфологические изменения ткани головного мозга, характерные для очагового демиелинизирующего процесса, обнаруженные в биоптате А - скопления липофагов; б - лимфоцитарный инфильтрат вокруг микрососудов;

В - макрофаги в стенке сосуда (1), гипертрофированные волокнообразующие астроциты (2); Г - аксональный сфероид (1), гипертрофированные волокнообразующие астроциты (2). А, Б, В, Г - окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 400.

На фоне проведенного лечения (пульс-терапия солу-медро-лом в курсовой дозе 6,0 г, метаболические препараты, затем таблетированный преднизолон по 50 мг через день с последующим снижением и отменой в течение 3 недель) состояние несколько улучшилось: наросла сила в правых руке и ноге, улучшилось зрение, стала ходить без поддержки. Однако спустя 3 дня после отмены преднизолона отмечено ухудшение в виде нарастания шаткости при ходьбе, снижения зрения, появления слабости в левой руке. В течение 1 недели присоединилось головокружение, тошнота, рвота при перемене положения тела, периодические тонические судороги в правой ноге и левой руке с поворотом головы к правому плечу, перестала ходить. 26.03.07 г. пациентка вновь госпитализирована в Научный центр неврологии РАМН.

Неврологический статус: состояние тяжелое; глазные щели, зрачки равные; конвергенция ослаблена; реакция на свет вялая; горизонтальный мелкоамплитудный нистагм в крайних отведениях; сглаженность правой носогубной складки; глотание не нарушено; девиация языка вправо; тетрапарез, больше в проксимальных отделах рук и ног (в руке - 3 балла, в ноге 2,5 - 3 балла); гипотония; сухожильные и периостальные рефлексы оживлены, справа выше; брюшные не вызываются; клонусы стоп, больше левой; вынужденное положение тела: на спине, голова наклонена к правому плечу; рвота при перемене положения тела; периодически тонические судороги в правой ноге и левой руке с поворотом головы к правому плечу; сенсомоторная афазия.

Данные дополнительных методов исследования____________

За исключением печеночных трансфераз (АЛТ 132 Ед/л при норме 0-35, АСТ 51 Ед/л при норме 0-35), показатели крови и мочи в пределах нормальных значений. Жизненная емкость легких от 12.04.07 г. составила 1,37 л, что соответствует 45,9 % ДЖЕЛ, газовый состав крови в пределах нормальных величин. ЭКГ - синусовая тахикардия 108 уд. в минуту; выраженные диффузные изменения миокарда левого желудочка. По данным эхокардиографии (10.04.07 г.): гипокинез передней стенки левого желудочка в базальном и медиальном отделах; общая сократимость левого желудочка не нарушена (фракция выброса составляет 57%).

Несмотря на проводимое лечение (3 сеанса плазмафереза и 7 г общей дозы солу-медрола), с 30 марта присоединились расходящееся косоглазие за счет левого глаза, горизонтальный и вертикальный нистагм с рототорным компонентом, снижение глоточного рефлекса. С 02 апреля отмечены пле-гия в левой руке, нарастание пареза в левой ноге, дисфагия, но регрессировал вертикальный нистагм. 11 апреля ввиду отсутствия эффекта от проводимой терапии назначен ми-токсантрон в дозе 10 мг/м2. Состояние после первого введения митоксантрона оставалось относительно стабильным. С 12 по 30 апреля пациентка находилась на зондовом питании через назо-гастральный зонд. Спустя 10 дней отмечалась некоторая положительная динамика в виде нарастания силы в левых руке и ноге, а спустя еще неделю восстановление глотания. Однако при МРТ головного мозга до и после внутривенного введения контрастного вещества (Гадовист 7,5) от 23.04.07 г. (рис. 1 е, ж, з, и): в глубоких и субкортикальных отделах белого вещества обоих полушарий большого мозга, теменных долях, правой височной доле, средних мозжечковых ножках, полушариях мозжечка, стволе мозга выявлялись очаги интенсивного сигнала и неоднородно накапливающие контрастное вещество.

* *г < *> £ЯІ і -

*♦ » *’ ■

■ *-■ 2- ■

- . " /К. »

Рекомендованной схемой назначения митоксантрона является 1 введение 1 раз в 3 месяца, однако в нашем случае это представлялось слишком большим временным интервалом. Учитывая небольшую положительную динамику после первого его введения, 10.05.07 г. митоксантрон назначен повторно в дозе 8 мг/м2 в сочетании с 1 г солу-мед-рола. В течение недели отмечено повышение двигательной активности (сидит с опорой на подушки, стоит с поддержкой), регрессировали головокружение, тошнота и рвота при перемене положения тела. Пациентка была выписана из стационара.

В данном наблюдении выявление острого демиелинизиру-ющего процесса по данным стереотаксической биопсии (при исключении инфекционной этиологии) позволили нам уже при первой госпитализации пациентки в Научный центр неврологии остановиться на диагнозе идиопатичес-кого воспалительно-демиелинизирующего заболевания центральной нервной системы. Однако острое начало с мо-нофазным течением, быстрым прогрессированием мультифокальной неврологической симптоматики и обширным поражением головного мозга по нейровизуализационным данным в течение 3,5 месяцев к моменту первой госпитализации были не характерными ни для одного из типичных вариантов течения этого заболевания. Указанные особенности позволили заподозрить одну из редких форм идио-патических воспалительно-демиелинизирующих заболеваний ЦНС, которая рассматривается как вариант РС, вариант Марбурга.

В 1906 г. Отто Марбург описал наблюдение 30-летней женщины, у которой остро развились сонливость, головная боль, тошнота, рвота, нестабильность при ходьбе, левосторонний гемипарез с летальным исходом через 26 дней от начала болезни . При гистологическом исследовании выявлены типичные для острого и подострого РС изменения белого вещества. Автор классифицировал этот случай как тяжелый острый вариант РС. С этого момента острая фульминантная форма РС с быстрым прогрессированием без ремиссий с летальным исходом описывается как вариант Марбурга . В литературе опубликовано несколько других единичных описаний данного варианта РС, каждое из которых характеризовалось развитием в течение нескольких недель мультифокального неврологического дефицита с симптомами поражения большого мозга, мозжечка, ствола и спинного мозга с фульминатным течением и летальным исходом в течение от нескольких недель до нескольких месяцев .

При исследовании ЦСЖ обычно выявляется повышение уровня белка при нормальном или несколько повышенном количестве клеток обычно. Олигоклональные цепи отмечаются с меньшей частотой, чем при типичном РС . При МРТ визуалиируются большие очаги демиелинизации в головном и спинном мозге, часто с объемным воздействием вследствие сопутствующего отека. Также иногда выявляются еще и небольшие перивентрикулярные гиперинтенсив-ные очаги в режиме Т2 . При контрастном усилении может наблюдаться ограниченное накопление контрастного вещества . Из МРТ-методик достаточно информативной является МР-спектроскопия, выявляющая паттерн изменений, характерных для демиелинизирующего процесса, а именно увеличение пика холина и снижение ^ацетил-ас-партата. Однако более важное значение придается повторному проведению МРТ через короткие периоды времени с

целью выявления уменьшения или образования новых очагов, что позволяет проводить дифференциальный диагноз с опухолью без проведения биопсии мозга .

Гистопатологические изменения при болезни Марбурга типичны для РС, но с более интенсивным и тяжелым демие-линизирующим и аксональным повреждением. Распространенная демиелинизация наблюдается в виде диффузного или мультифокального поражения белого вещества, которое сливается между собой; деструктивные процессы приводят к образованию кистозных изменений. Так как вариант Марбурга характеризуется прогрессирующим течением, очаги демиелинизации проходят последовательные стадии развития. Ранние гистопатологические изменения острого очага включают выраженную клеточную инфильтрацию, наличие гигантских астроцитов, иногда некроз и отсутствие образования глиальных волокон. Воспалительные инфильтраты в основном состоят из макрофагов, содержащих фрагменты миелина, позитивные на общий белок миелина (ОБМ). Аксональная патология также наблюдается в острых очагах в виде их набухания. При длительности заболевания более 2 месяцев клеточные скопления содержат астроциты и макрофаги с продуктами распада миелина. Различное количество олигодендроцитов и признаки ремиелинизации могут выявляться в подострых очагах .

Этиология и патогенез варианта Марбурга считаются сходными с типичным течением РС. Однако причины, определяющие подобное клиническое течение и нейропатологи-ческие изменения, точно не установлены. В одном наблюдении болезни Марбурга при аутопсийном исследовании было показано, что увеличение молекулярного веса ОБМ по сравнению с нормой или хроническим течением РС сопровождалось уменьшением катионного потенциала по сравнению с нормальным белым веществом . Кроме этого было выявлено увеличение соотношения менее катионного основного цитрулинированного компонента С8 к наиболее катионному компоненту С1, что характерно для незрелой, нестабильной формы данного белка. В связи с этим было высказано предположение, что вариант Марбурга представляет собой генетический дефект, приводящий к развитию нестабильной формы миелина .

При варианте Марбурга в большинстве случаев прогноз неблагоприятный. Быстро прогрессирующее течение на протяжении нескольких месяцев заканчивается летальным исходом, который наступает в результате острого поражения нижних отделов ствола головного мозга или верхнешейных отделов спинного мозга. Однако, по мнению ряда авторов, раннее проведение иммуносупрессивной терапии может повлиять на выживание пациентов . В некоторых случаях на фоне иммуносупрессии наблюдалась ремиссия заболевания с улучшением состояния.

Терапевтические подходы при варианте Марбурга включают проведение высокодозной терапии глюкокортикоида-ми. В литературе имеется описание пациентки с острым РС типа Марбурга с улучшением состояния на фоне терапии маннитолом и стероидной терапии, включавшей пульс-терапию метилпреднизолоном в курсовой дозе 6000 мг с последующим пероральным приемом преднизолона в течение 2 месяцев. В дальнейшем в ходе 4-летнего наблюдения отмечено типичное для ремиттирующего РС течение болезни . В случаях, нечувствительных к стероидной тера-

пии, используется внутривенное введение ^. Учитывая предполагаемое участие в патогенезе варианта Марбурга не только клеточного, но и гуморального иммунитета, возможно использование плазмафереза , который, как было показано, обладает терапевтическим эффектом .

Наконец, опубликовано описание одного наблюдения РС варианта Марбурга, в котором при отсутствии эффективности пульс-терапии метилпреднизолоном в курсовой дозе 5000 мг терапевтический эффект был отмечен после введения митоксантрона в максимальной дозе (12 мг/м2) с последующим дополнительным введением метилпреднизо-лона еще в дозе 5000 мг. Улучшение неврологических нарушений в данном случае началось через 10 дней после введения митоксантрона, через 1 год положительная динамика

была выявлена не только по клиническим, но и нейровизу-ализационным данным .

В заключение хочется отметить, что патоморфоз, характерный для РС в целом и обусловленный развитием современных высокотехнологичных терапевтических подходов, наблюдается и при его атипичном течении, в частности, в варианте Марбурга. Если при его первых описаниях одним из характерных признаков считался неизбежный фатальный исход, то именно использование мощной иммуносупрес-сивной терапии (плазмаферез, высокодозная глюкокорти-коидная терапия, митоксантрон) определяют некоторый оптимизм в отношении прогноза при течении РС по варианту Марбурга в настоящее время.

Список литературы

1. Гусев Е.И., Бойко А.Н., Силуянова В.А. и др. Варианты течения и прогноз при рассеянном склерозе. В кн.: Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. (ред.). Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. М.: Миклош, 2004: 158-180.

2. AllenI.V. Demyelinating disesases. In: Adams L.H., Corsellis J.A.N., Duchen L.W. (eds.). Greenfield"s neurology. 4th ed. New York: Wiley Medical, 1985: 338-384.

3. Bachir K., Whitaker J.N. Handbook of multiple sclerosis. Williams &Wilkins, 2002.

4. Capello E., Mancardi G.L. Marburg type and Balo"s concentric sclerosis: rare and acute variants of multiple sclerosis. Neurol. Sci. 2004; 25 (Suppl. 4): S361-363.

5. GiubileiF., Sarrantonio A., TiseiP. et al. Four-year follow-up of a case of acute multiple sclerosis of the Marburg type. Ital. J. Neurol. Sci. 1997; 18: 163-166.

6. Jeffery D.R., Lefkowitz D.S., Crittenden J.P. Treatment of Marburg

variant multiple sclerosis with mitoxantrone. J. Neuroimaging 2004; 14: 58-62.

7. MarburgO. Die sogenannte "acute multiple Sklerose". Jhrb. Psychiatr. Neurol. 1906; 27: 211-312.

8. Mendez M.F., Pogacar S. Malignant monophasic multiple sclerosis or "Marburg"s disease". Neurology; 1988: 1153-1155.

9. Rodriguez M., Karnes W.E., Bartleson J.D. et al. Plasmapheresis in acute episodes of fulminant CNS inflammatory demyelination. Neurology 1993; 43: 1100-1104.

10. Wegner C. Pathological difference in Acute Inflammatory Demyelinating Diseases of the central nervous system. Int. MS J. 2006; 12: 12-19.

11. Weinshenker B.G. Therapeutic plasms exchange for acute inflammatory demyelinating syndromes of the central nervous system. J. Clin. Apher. 1999; 14: 144-148.

12. Wood D.D., Bilbao J.M., Connors P.O. et al. Acute multiple sclerosis (Marburg type) is associated with developmental^ immature myelin basic protein. Ann. Neurol. 1996; 40: 18-24.

Multiple sclerosis, the version of Marburg (clinical description)

O.V. Trifonova1, A.V. Peresedova1, M.N. Zakharova1, I.A. Zavalishin1, T.S. Gulevskaya1, V.A. Morgunov1, M.T. Krotenkova1, A.G. Korshunov2, L.V. Shishkina2

Research Center of Neurology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow 2N.N. Burdenko Research Institute of Neurosurgery, Moscow

Key words: multiple sclerosis, Marburg type.

Marburg"s variant is the rare form of multiple sclerosis (MS) with rapidly progressive course and appearance of pseudotumor-ous lesions of demyelination, as well as of typical for MS histopathological changes. In the paper the clinical case of morphologically confirmed Marburg"s variant is described. The

overview of ethiology, pathogenesis, morphology, MRI and therapy of this form of the disease is presented. Compared with the majority of observations, in our case the efficacy of combined immunosuppressive therapy is shown.

Вирус Марбург

Американские ученые нашли скрытый резервуар «брата Эболы» вируса Марбург в организме переболевших обезьян. Оказалось, что вирус прячется в клетках Сертоли семенников, и инфекция вызывает разрушение их тканей. В публикации в журнале Cell Host& Microbe авторы предположили, что быстрое начало лечения филовирусной инфекции не даст вирусу распространиться в ткани семенников и поможет предотвратить последующую передачу инфекции половым путем.

Вирусы Эбола и Марбург относятся к семейству филовирусов и вызывают острые гемморагические лихорадки, которые в среднем в половине случаев приводят к смерти заболевшего. Кроме того, переболевший человек может долго оставаться носителем вируса - как показали исследования второй половины XX века и недавняя эпидемия лихорадки Эбола в Западной Африке, вирус Эбола нередко присутствует в семенной жидкости мужчин, которые перенесли инфекцию, и детектируется в сперме даже после выздоровления. По этой причине ВОЗ рекомендовала переболевшим Эболой воздерживаться от незащищенных половых контактов, чтобы не заражать партнеров. Вирус Марбург также был детектирован в сперме переболевшего человека, и был официально зарегистрирован случай его передачи половым путем.

Исследователи из Военно-медицинского исследовательского института инфекционных болезней США обнаружили, что филовирусы также детектируются в тканях глаза и семенников переболевших макак. В данном исследовании ученые работали не с самими животными, а с архивными образцами тканей, оставшихся после двух крупных экспериментов. В первом из них макак заражали, а потом лечили кандидатными противовирусными препаратами. Как показал анализ образцов тканей 97 переболевших животных, вирус Марбург присутствовал в упомянутых тканях у четверти макак, причем у самцов он преимущественно обнаруживался в семенниках. Иммунофлуоресцентный анализ тканей семенников против вирусного гликопротеина показал, что вирус в основном локализуется в клетках Сертоли , окружающих семенные канальцы.

Иммунофлуоресцентное окрашивание семенных канальцев здорового животного (слева) и переболевшего вирусом (справа) демонстрирует, что в результате инфекции клетки Сертоли открепляются от подложки, а ткань семенника разрушается. Схема иллюстрирует структуру семенника "до" и "после"

Kayla M.Coffin et al / Cell Host&Microbe 2018

Семенники - это орган с так называемой иммунной привилегией, то есть клетки иммунитета имеют туда ограниченный доступ. Клетки Сертоли в том числе участвуют в формировании противоиммунной защиты сперматоцитов. Авторы работы выяснили, что инфекция клеток Сертоли вирусом привела у подопытных животных к нарушению гемато-тестикулярного барьера, и в семенники проникли Т-лимфоциты. С одной стороны, инфильтрация лимфоцитов привела к развитию воспаления и разрушению ткани семенников. С другой стороны, среди этих лимфоцитов нашли значительное количество регуляторных клеток (Treg), которые подавляют иммунный ответ против вируса, поэтому ему ничего не мешает сидеть в семенниках в течение длительного времени. Исследователи предположили, что иммунотерапия, направленная против Treg, может избавить переболевших от затаившегося вируса.

Во втором эксперименте на макаках, образцы тканей которых анализировали авторы работы, животных заражали высокой дозой вируса и подвергали эвтаназии последовательно со второго по восьмой день инфекции. Как выяснилось, вирусная РНК детектируется в лимфоузлах и селезенке уже на второй день, но до семенников вирус добирается только спустя семь дней. Из этого наблюдения ученые сделали важный вывод, что рано начатое лечение кандидатными препаратами может предотвратить проникновение и последующее сохранение вируса в семенниках.

Эксперименты на мышах во время недавней эпидемии вируса Зика показали , что клетки Сертоли могут быть скрытым резервуаром и для этого вируса. Вирус Зика, эпидемия которого отгремела в Латинской Америке, принадлежит к другому семейству, нежели вирусы Эбола и Марбург. Тем не менее, несмотря на относительную безвредность для взрослых людей, вирус опасен для развивающегося плода и тоже в сперме мужчин, перенесших инфекцию.

Дарья Спасская

Этиология

Эпидемиология

Хотя природные очаги распространения вируса находятся в Африке, впервые болезнь наблюдались в году в Европе: в городах Марбурге и Франкфурте-на-Майне , также один человек наблюдался в Белграде . Источником инфекции в дальнейшем были признаны ввезённые из Уганды в Марбург компанией «Берингверке» (компания была основана первым лауреатом Нобелевской премии в области физиологии и медицины Эмилем фон Берингом) африканские зелёные мартышки (Cercopithecus aethiops sabaeus), ткани которых использовались для создания полиомиелитной вакцины. Был зарегистрирован 31 случай заболевания и 7 смертельных исходов. В дальнейшем подобные заболевания наблюдались в Судане (район деревни Мариди, болезнь назвали лихорадкой Мариди), в Кении , ЮАР . Источником инфекции в природе во время всех этих вспышек были африканские зелёные мартышки, у которых инфекция может протекать инаппарантно (бессимптомно). Участие других животных в природных очагах инфекции, а также пути передачи инфекции обезьянам пока не изучены.

Больной человек представляет опасность для окружающих. Выделение вируса происходит с носоглоточным содержимым, мочой, заразна также кровь больных. Инфицирование людей может происходить воздушно-капельным путём, при попадании вируса на конъюнктивы, а также на кожу (случайные уколы иглой или порезы), не исключается возможность полового пути передачи инфекции (вирус обнаруживался в семенной жидкости). Вирус в организме переболевшего человека может сохраняться до 3 месяцев.

Способы передачи вируса Марбург в природных условиях твердо не установлены. Предполагается участие в передаче обезьян, в частности, африканских зеленых мартышек, но резервуаров возбудителей инфекции среди этого вида животных пока не найдено. Внутрибольничная инфекция существует, хотя стабильной циркуляции вируса в человеческой популяции нет.

Патогенез

Симптомы и течение

В начальный период больной жалуется на головную боль разлитого характера или более выраженную в лобной области, боли в груди колющего характера, усиливающиеся при дыхании, загрудинные боли, иногда сухой кашель. Появляется ощущение сухости и боль в горле. Отмечается гиперемия слизистой оболочки глотки, кончик и края языка красные; на твёрдом и мягком нёбе, языке появляются везикулы, при вскрытии которых образуются поверхностные эрозии; в отличие от лихорадки Ласса, выраженного некроза не наблюдается. Тонус мышц, особенно спины, шеи, жевательных мышц повышен, пальпация их болезненна. С 3-4-го дня болезни присоединяются боли в животе схваткообразного характера. Стул жидкий, водянистый, у половины больных отмечается примесь крови в стуле (иногда сгустками) или наблюдаются признаки желудочно-кишечного кровотечения (мелена). У отдельных больных появляется рвота с примесью желчи и крови в рвотных массах. Понос наблюдается почти у всех больных (83%), длится около недели; рвота бывает реже (68%), продолжается 4-5 дней.

У половины больных на 4-5-й день болезни на туловище появляется сыпь (иногда кореподобная), у некоторых больных на фоне макулопапулезной сыпи могут отмечаться везикулезные элементы. Сыпь распространяется на верхние конечности, шею, лицо. Иногда беспокоит кожный зуд . При развитии геморрагического синдрома появляются кровоизлияния в кожу (у 62% больных), в конъюнктиву, слизистую оболочку полости рта. В это время появляются носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения. В конце 1-й, иногда на 2-й неделе признаки токсикоза достигают максимальной выраженности. Появляются симптомы дегидратации , инфекционно-токсического шока . Иногда наблюдаются судороги , потеря сознания. В этот период больные нередко умирают.

При исследовании крови отмечаются лейкопения , тромбоцитопения , анизоцитоз, пойкилоцитоз, базофильная зернистость эритроцитов . Цереброспинальная жидкость даже у больных с признаками раздражения мозговых оболочек остаётся без изменений. Период выздоровления затягивается на 3-4 недели. В это время отмечается облысение, периодические боли в животе, ухудшение аппетита и длительные психические расстройства. К поздним осложнениям относят поперечный миелит и увеит.

Лихорадкой Марбург называют остро возникающее инфекционно-вирусное заболевание, характеризующееся тяжелым поражением капилляров, интоксикацией, полиорганными поражениями, и вызывающееся содержащим РНК вирусом из семейства Filoviridae. Именно симптоматика этого недуга стала причиной того, что лихорадку назвали геморрагической – она сопровождается высокой лихорадкой, возникновением геморрагий на коже и кровотечений, интенсивной интоксикацией, рвотой, поражениями сердца, почек, яичек, центральной нервной системы и печени.

Геморрагическая лихорадка Марбург (ГЛМ) выделяется инфекционистами как особо опасная природно-очаговая инфекция. Это вирусное заболевание по праву называют карантинным, так как оно способно вызывать масштабные эпидемии и приводить к наступлению большого количества летальных исходов (от 25 до 85 %). Вирус Марбург выявляется в южной и экваториальной части африканского континента: ареал распространения данной инфекции включает такие государства:

• Гвинея,
• Судан,
• Заир,
• Габон,
• Кения,
• Либерия,

Впервые вспышка рассматриваемой в этой статье инфекции была зарегистрирована в 1967 году в немецких городах Марбурге и Франкфурте-на-Майне, в которые были завезены инфицированные африканские зеленые мартышки. Этот географический факт и предопределил ее название. Также в медицинской литературе иногда можно встретить и другие названия-синонимы:

• геморрагическая лихорадка Мариди;
• болезнь Марбурга;
• заболевание зеленых мартышек.

Вспышки ГЛМ наблюдалась в Уганде, Кении, ЮАР, Анголе, Конго, Судане и Сербии. А самые крупные эпидемии этого опасного недуга возникали в Анголе (в 2005 году умерло 329 больных из 374) и Конго (в 1998-2000 годах умерло 128 людей из 154 заразившихся). Такие высокие показатели летальности (88 и 83 %) указывают на высокую актуальность необходимости поиска решения многих проблем, связанных с разработкой методов лечения и предупреждения этой смертельно опасной инфекции.

Художественное изображение вспышки похожей геморрагической лихорадки представлено в известном фильме «Эпидемия» (США, 1995 г.).

Причины

Источник вируса - зеленые мартышки Cerсopithecus aethiops, которые обитают в Африке.

Развитие лихорадки Марбург провоцируется филовирусом из семейства Filoviridae и рода Lissavirus. В состав этого вируса входит РНК и липопротеин, а его представленный 7 белками вирион делает его очень схожим с вирусом Эбола. Эти два микроорганизма отличаются своими антигенными структурами.

Вирус Марбург характеризуется полиморфизмом, так как его форма может быть закругленной или спиралевидной, а длина варьирует от 665 до 1200 нм. Во внешней среде он среднеустойчив, но устойчив к высоким температурам (при нагревании до 60 °С остается жизнеспособным на протяжении получаса). Под воздействием УФ-лучей вирус сохраняется на протяжении 2 минут, кроме этого, он чувствителен к ряду дезинфицирующих средств:

• хлороформу;
• ацетону;
• этиловому и метиловому спирту;
• эфиру;
• формальдегиду.

Марбургский вирус, как и вирус Эбола, относят к I группе патогенности, так как они способны представлять существенную эпидемиологическую опасность для общественности и зараженных. Источниками этого вируса являются:

• зеленые мартышки Cerсopithecus aethiops, обитающие в Африке;
• летучие мыши Rousettus aegypti, живущие в естественных пещерах или рудниках.

Эти представители фауны способны переносить недуг инаппарантно (то есть без проявления симптомов). Однако при этом они могут инфицировать человека, побывавшего с ними в контакте (например, побывавшего в пещере или руднике на экскурсии). Также резервуарами инфекции могут являться привозимые из Африки животные.

После инфицирования больной становится заразным для других людей. Он выделяет вирус с биологическими жидкостями:

• истечениями из носа и глотки;
• кровью;
• мочой.

При ГЛМ инфицированный становится опасным для окружающих уже с первых часов появления признаков недуга, а опасным он остается на протяжении 3 недель. По некоторым данным вирус Марбург может сохраняться в крови переболевшего около 2 месяцев.

Механизм инфицирования при этой лихорадке такой же, как и при лихорадке Эбола. Самым частым путем распространения инфекции является контактно-бытовой.

• После попадания на кожные покровы или слизистые РНК-вирус через микротравмы и микротрещинки проникает в организм. Заражение может происходить при контакте с мочой, кровью или выделениями из носоглотки. Они могут вследствие разных причин попадать на различные предметы, которые после этого становятся источником опасности.
• Известны случаи, когда инфицирование происходило среди медперсонала, ухаживающего за больными ГЛМ.
• Кроме этого, не исключается и воздушно-капельный путь заражения – ведь после чихания или кашля капельки инфицированных выделений из носа и глотки тоже могут попадать на кожу и слизистые оболочки, являющиеся входными воротами для инфекции.

В литературе можно встретить описания и других, более редких, механизмов передачи вируса Марбург:

• повторное применение одноразовых шприцев или игл;
• неправильная дезинфекция и стерилизация многоразового медицинского инструментария;
• незащищенные половые контакты.

Сезонность для ГЛМ нехарактерна. После выздоровления у переболевшего формируется длительный иммунитет, и пока случаи повторного инфицирования не описаны.

Воротами для проникновения вируса служат микроповреждения на коже и слизистая носоглотки и глаза. После поступления в организм возбудитель ГЛМ диссеминирует (то есть распространяется) в органы (печень, надпочечники, костный мозг, почки, селезенку, сердце, легкие, яички и др.) и ткани. Там он размножается, вызывает поражение клеток и возникновение очагов кровоизлияний и некроза (так называемые полиорганные поражения). Кроме этого, массивная вирусемия провоцирует:

• подавление иммунитета;
• развитие капилляротоксикоза;
• нарушение микроциркуляции;
• возникновение ДВС-синдрома.

Симптомы

С первых дней у больного на коже появляется кореподобная сыпь.

После внедрения вируса в организм у инфицированного через 2-21 день возникают первые признаки ГЛМ. Начало этой лихорадки всегда острое:

• Вначале у больного повышается температура до высоких цифр (39-40 °С).
• Возникают проявления интоксикационного синдрома, озноб, ощущения разбитости и выраженной слабости.
• Он предъявляет жалобы на боли в мышцах и суставах.

С первых дней инфекции у пациента выявляются симптомы и экзантемы (кореподобной сыпи), а на слизистой рта возникают эрозии. Через 3-4 суток появляются:

• схваткообразного характера;
• водянистый понос;
• рвота.

Эти признаки поражения пищеварительного тракта вызывают развитие обезвоживания, ухудшающего общее состояние больного в еще большей мере. Диарея при ГЛМ наблюдается примерно у 83 % инфицированных и продолжается на протяжении 7 дней, а рвота присутствует реже, выявляется у 68 % пациентов и длится 4-5 дней.

Спустя 5-6 дней у больного возникает макулопапулезная сыпь, которая в ряде клинических случаев сопровождается ощущением и последующим шелушением кожных покровов. Обычно она локализуется на лице, туловище, руках и шее. У некоторых инфицированных на фоне макулопапулезных высыпаний (пятен) присутствуют везикулы (пузырьки).

После этого лихорадка Марбург принимает геморрагическое течение. У больного возникают следующие симптомы:

• кровоизлияния на кожных покровах и конъюнктиве;
• возникновение кровотечений: из , десен.

Примерно к 8-му дню ГЛМ у пациентов выявляются признаки полиорганных поражений тканей сердечной мышцы, почек, мозга и печени. Из-за поражения центральной нервной системы у больного возникают следующие симптомы:

• заторможенность,
• судороги,
• обмороки,
• адинамия.

Интоксикация, обезвоживание и геморрагические проявления достигают пика своего развития на второй неделе лихорадки Марбург. В тяжелых случаях именно в эти сроки пациенты могут погибать из-за следующих состояний:

• ДВС-синдром;
• гиповолемический шок;
• отек мозга;

При проведении диагностики зараженных вирусом Марбург в развернутом клиническом анализе крови выявляется:

• базофильная зернистость эритроцитов;
• тромбоцитопения;
• лейкопения;
• анизоцитоз;
• пойкилоцитоз.

При исследовании цереброспинальной жидкости пациентов с симптомами поражения ЦНС изменения не выявляются.

Выздоровление при лихорадке Марбург всегда длительное. Обычно оно занимает до 21-30 дней. В этот период у инфицированных могут возникать:

• облысение;
• головные боли;
• астенизация;
• миалгии;
• эпизодические боли в животе;
• нарушения аппетита;
• продолжительные психические расстройства.

Позднее у переболевшего могут развиваться такие остаточные явления ГЛМ:

• увеит;
• орхит;
• атрофия тканей яичек;
• миелит;
• нарушения в психике;
• изменения в интеллектуальных способностях.

Показатели по смертям пациентов с этой геморрагической лихорадкой очень высоки – 25-88 %. Обычно больные умирают на 8-17 сутки от осложнений, вызванных геморрагическими проявлениями.

Диагностика

При постановке диагноза «лихорадка Марбург» врач руководствуется данными об эпидемиологической обстановке и полученными результатами осмотра пациента. Для утверждения окончательного диагноза всегда проводятся лабораторные исследования.

• При сборе анамнеза доктор всегда задает вопросы о фактах нахождения в природных и географических очагах этой вирусной инфекции и контакта с заболевшими ГЛМ.
• При оценке анализов крови ( и ) специалист обращает внимание на присутствие сниженного уровня тромбоцитов и лейкоцитов, повышение показателей .
• Для окончательного подтверждения диагноза проводятся серологические анализы (ИФА, РИФ, РН, ОТ- , РСК). Они дополняются электронно-микроскопическими и молекулярно-биологическими методиками. Тестирование таких материалов выполняется только в специализированных лабораториях, в которых может обеспечиваться предельно максимальная безопасность.

ГЛМ всегда сопровождается поражением внутренних органов. Для оценки их состояния пациенту назначается выполнение следующих исследований:

• УЗИ органов брюшной полости и яичек;
• коагулограмма;
• КОС (анализ кислотно-основного состояния крови).

Диагностика больного дополняется консультациями:

• невролога;
• гематолога;
• кардиолога;
• гастроэнтеролога;
• офтальмолога;
• нефролога.

Для исключения ошибок выполняется дифференциация инфекции с другими лихорадками геморрагического характера:

• омской,
• желтой,
• аргентинской,
• Ласа,

Лечение

Пока ученые не смогли создать лекарственные средства, которые бы обеспечивали этиотропное лечение лихорадки Марбург. Для облегчения состояния пациентов применяются средства для симптоматической и патогенетической терапии.

Все больные с подозрением на эту инфекцию обязательно госпитализируются в специализированный стационар, в котором возможна их изоляция в отдельных боксовых палатах. При уходе за такими пациентами персонал обязан соблюдать правила повышенного санитарно-эпидемиологического контроля, обеспечивающего безопасность окружающих:

• организуется усиленный дезинфекционный режим;
• используются специальные средства защиты для медицинских работников (противочумный костюм первого типа или его современные модификации);
• все манипуляции больным проводятся с соблюдением особой безопасности.

В план лечения включают дезинтоксикационные мероприятия и предпринимают меры для регидратации организма. Также больному, страдающему от геморрагического синдрома, выполняются переливания тромбоцитарной массы. Если у пациента выявляются осложнения, вызванные бактериальной инфекцией, то в план терапии добавляют антибактериальные препараты.

В медицинской литературе появляются данные о том, что при ГЛМ эффективно:

• применение интерферонов;
• внутривенное введение плазмы переболевших;
• назначение плазмафереза.

Выписка пациента из стационара может выполняться только при клиническом выздоровлении, которое подтверждается трехкратным результатом вирусологического анализа. Эта мера может предприниматься не ранее, чем через 21 день после возникновения первых симптомов инфекции.

Прогноз

Имеются данные о том, что состояние больного лихорадкой Марбург может облегчить плазмаферез.

Лихорадка Марбург всегда опасна и несет угрозу для населения в местах вспышки инфекции. Прогноз этого заболевания серьезен, так как вирус способен приводить к развитию осложнений, грозящих:

• инвалидизацией больного;
• летальным исходом (показатели смертности крайне высоки и составляют 25-85 %).

Именно поэтому при выявлении случаев заболеваемости ГЛМ всегда соблюдаются особенные меры предосторожности. Для этого проводится оповещение общественности о возникновении инфекции и необходимости соблюдения правил ее неспецифической профилактики. Лечение инфицированных должно проводиться только в специализированных стационарах с боксами для изоляции.

Профилактика

К сожалению, пока ученые не смогли разработать специфических мер профилактики и вакцины от лихорадки Марбург нет.

Для предупреждения распространения инфекции в очагах вспышек ГЛМ должны проводиться следующие профилактические мероприятия:

1. При выявлении зараженных территория должна закрываться на карантин: запрещается выезд и въезд населения, ввоз или вывоз животных.
2. Все, кто принимает участие в борьбе с этим вирусным недугом, обязаны носить специальные костюмы, защищающие от особо опасных инфекций, лицевой щиток, маску, очки и перчатки.
3. Осуществление изоляции больных в инфекционные палаты-боксы и особых мер при уходе за ними (тщательная дезинфекция и правильная утилизация всех предметов, с которыми они соприкасались).
4. Активное выявление заразившихся среди населения и лиц, которые были с ними в контакте. Инфицированные должны направляться в стационар, а побывавшие в контакте – получать иммуноглобулин (желательно как можно раньше) и находиться под карантинным наблюдением на протяжении 21 дня. Во время карантина таким лицам должна измеряться температура и проводиться врачебный осмотр для выявления симптомов ГЛМ.
5. Выполнение кремации погибших пациентов или захоронение только после правильно выполненной дезинфекции останков.
6. Постоянная информационная работа с населением и туристами, находящимися в зоне карантина. Все должны знать о первых признаках заболевания и необходимости незамедлительного обращения к врачу.
7. Выявление попыток укрывания больных в семьях.
8. Населению предоставляется информация о мерах профилактики и необходимости подвергать достаточной термической обработке молоко, мясо или блюда из крови животных.
9. Обработка в очагах проводится при помощи раствора фенола (2%), в который добавляется в пропорции 1:500 0,5% гидрокарбонат натрия, или раствора йодоформа 450 г активного йода с добавлением 0,2% нитрата натрия.
10. При работе в местах скопления летучих мышей обязательно применяются индивидуальные средства защиты (маски, перчатки, защитная одежда).

Кроме интенсивной профилактической работы в очаге инфекции обязательно проводятся мероприятия, направленные на предотвращение ввоза вируса Марбург из Африки на другие континенты. Для этого осуществляется контроль за въезжающими из Южной и Центральной Африки, определяется риск инфицирования и при появлении опасений накладываются карантинные санкции на 21 день.

Лихорадка Марбург(геморрагическая лихорадка Мариди, лихорадка Эбола) - острая вирусная болезнь, характеризующаяся тяжелым течением, высокой летальностью, геморрагическим синдромом, поражением печени, желудочно-кишечного тракта и ЦНС. Этиология, патогенез. Впервые болезнь наблюдалась в 1967 г. в Марбурге и во Франкфурте-на-Майне (лихорадка Марбург), в дальнейшем подобные заболевания наблюдались в Судане, в деревне Мариди (лихорадка Мариди) и в Заире около реки Эбола (лихорадка Эбола). Вирусы Марбурга, Эбола, Мариди сходны по своей морфологии и свойствам, установлены лишь небольшие антигенные отличия.

Источником инфекции в Европе (ФРГ, Югославия) служили ткани африканских зеленых мартышек, были и вторичные заболевания. Инфицирование людей может происходить воздушно-капельным и контактным путем. Для медицинских работников особую опасность представляет контакт с кровью больных. Попадание ее на кожу при микротравмах приводит к заражению.

Воротами инфекции могут служить и слизистые оболочки (ротовая полость, глаза). Характерна гематогенная диссеминация вируса. Размножение его может происходить в различных органах и тканях. Вирус длительно обнаруживается в крови, сперме (до 12 нед).

Отмечаются морфологические изменения в печени/почках, селезенке, миокарде, легких. Симптомы, течение. Инкубационный период 2-16 сут. Клинические симптомы, тяжесть течения и исходы при болезнях, описанных как лихорадка Марбург и лихорадка Мариди, не различаются.

Продромальный период отсутствует. Болезнь начинается остро, с быстрым повышением температуры тела до 39-40 С, выраженной общей интоксикацией (головная боль, разбитость, мышечные и суставные боли), через несколько дней присоединяются геморрагический синдром и поражение желудочно-кишечного тракта; развивается обезвоживание, нарушается сознание. В начальный период больные жалуются на головную боль, колющую боль в груди, кашель, сухость в горле. Отмечается гиперемия слизистой оболочки глотки, кончик и края языка красные; на твердом.

и мягком небе, языке появляются везикулы, при вскрытии которых образуются поверхностные эрозии; в отличие от лихорадки Ласса выраженного некроза не наблюдается. Тонус мышц, особенно мышц спины, шеи, жевательных мышц, повышен, пальпация их болезненна. С 3-4-го дня присоединяется боль в животе схваткообразного характера. Стул жидкий, водянистый, у половины больных отмечается примесь крови в стуле (иногда сгустками) или наблюдаются признаки желудочно-кишечного кровотечения (мелена).

Понос появляется почти у всех больных и длится около недели, рвота бывает реже (68%), продолжается в течение 4-5 дней. У половины больных на 4-5-й день болезни появляется сыпь, чаще кореподобная, которая захватывает туловище и конечности, может быть кожный зуд. В конце 1-й недели, иногда на 2-й неделе признаки токсикоза достигают максимальной выраженности. Появляются симптомы дегидратации, инфекционно-токсического шока.

В этот период больные нередко умирают. Диагноз обосновывается эпидемиологическими данными (пребывание в местностях с природными очагами лихорадки Марбург, работа с тканями африканских мартышек) и характерной клинической симптоматикой. Специфические методы лабораторных исследований позволяют выявить вирус или антитела к нему. Лечение.

Этиотропная терапия не разработана. Основное значение имеет патогенетическая терапия. Проводится комплекс мероприятий, направленных на борьбу с обезвоживанием, инфекционно-токсическим шоком и геморрагическим синдромом (см. Холера, Лихорадка Ласса).

При наслоении вторичной бактериальной инфекции назначают антибиотики, преимущественно противостафилококкового действия (оксациллин, метициллин, эритромицин). Прогноз всегда серьезный, летальность 30-90%. Профилактика. Больные лихорадкой Марбург подлежат обязательной госпитализации и строгой изоляции в отдельном боксе.

При лечении больного и проведении лабораторных исследований соблюдают все меры предосторожности, рекомендуемые для работы с особо опасными инфекциями (см. Лихорадка Пасса). Осуществляется контроль над лицами, прибывающими из эндемичных местностей. Специфическая профилактика не разработана.

Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста .