Одно из наиболее частых и самых грозных осложнений, возникающих в ходе искусственного оплодотворения, — гиперстимуляция яичников при ЭКО. Ее главная причина – превышение доз препаратов, которые вводятся для стимуляции овуляции. В подавляющем большинстве случаев это состояние успешно лечится – но только при том условии, что были вовремя приняты необходимые меры.

Что такое синдром гиперстимуляции?

В естественных условиях в женском организме в каждом цикле созревает одна яйцеклетка. При гормональной стимуляции в процессе их количество увеличивается в несколько раз. Это увеличивает шансы на зачатие, но при этом усиливает выработку эстрадиола, следствием которой становятся густая кровь, нарушение проницаемости капилляров, появление излишней жидкости.

СГЯ может возникнуть у любой пациентки при неправильном подборе препаратов и их дозировки. Однако выделяется несколько факторов, которые способствуют его развитию:

• поликистоз яичников;
• склонность к аллергическим реакциям;
• повышенная активность эстрадиола;
• использование препаратов ХГЧ для поддержки лютеиновой фазы;
• наступление ;
• внешние признаки – чаще синдром развивается у худощавых женщин до 35 лет со светлыми волосами.

Симптомы

Чаще всего признаки гиперстимуляции появляются после переноса эмбрионов, реже – непосредственно перед ним. Крайне редко они обнаруживаются еще на фоне стимуляции. Сила их проявления зависит от степени развития синдрома:

1. Легкая степень: небольшая отечность, боли как при месячных, тяжесть в животе, частое мочеиспускание. На УЗИ видно, что яичники увеличиваются в размере до 6 сантиметров.
2. Средняя степень: вздутие живота, усиление отечности, увеличение массы тела, рвота и тошнота. Размер яичников – 8-12 см.
3. Тяжелая степень: заметное увеличение живота в объеме, рвота, гипотония, затруднение дыхания, перебои в работе сердца. Кроме того, отмечаются признаки асцита, нарушается функционирование печени, фиксируется скопление жидкости в плевральной полости. Яичники увеличены более 12 см.

Некоторые симптомы пациентки описывают в своих отзывах:

Аня : «Примерно через неделю после переноса у меня начался сильный зуд, он длился 15 дней. При этом печеночные ферменты были выше нормы раз в 10, о гормонах я вообще молчу. Через месяц после отмены поддержки все нормализовалось, воды нет нигде, правда, немного похудела».

Наташа : «У меня была гипера очень тяжелой степени. Скопилось много жидкости – 10 литров в животе и по 1,5 литра в каждом легком. Месяц я почти не ела, не могла спать, от боли кричала. Почти целый месяц пролежала под капельницей, беременность в итоге замерла на восьмой неделе. Жидкость ушла полностью только через четыре месяца».

Ира: «Началось все на шестой день после переноса. Сначала было терпимо, соблюдала диету и пила. Потом скрутило так, что вызвали скорую, в больнице сделали операцию. Оказалось, образовалась огромная киста, из-за которой перекрутился яичник».

Как лечить?

Основа лечения гиперстимуляции легкой степени — белковая диета и обильное питье

Способы лечения гиперстимуляции яичников после зависят от степени выраженности. Во всех случаях важно соблюдение диеты; при первой степени она становится ведущим методом лечения, которое проводится в домашних условиях. Диета при СГЯ и образ жизни предполагают:

• обильное питье, кроме алкоголя и газированных напитков;
• употребление белковой пищи;
• в приоритете – нежирное белое мясо, нежирная телятина, отварная рыба;
• сбалансированное питание с включением в меню круп, зелени, орехов;
• отказ от физических нагрузок и половых отношений.

Если СГЯ развился до средней или тяжелой степени, лечение проводится в стационаре. Как правило, используются медикаментозные средства:

• предназначенные для уменьшения проницаемости сосудов;
• направленные на профилактику развития тромбоэмболии;
• предназначенные для корректировки белкового и электролитного состава плазмы.

В тяжелых случаях может быть показано лечение асцита откачиванием из брюшной полости жидкости и хирургическое вмешательство – например, если возникли разрывы кист и внутренние кровотечения. В отзывах пациентки рассказывают о способах лечениях, назначенных им:

Мария: «Надо пить много воды и есть белковую пищу. Ни в коем случае ничего соленого и никаких мочегонных! Еще нельзя есть продукты, от которых может быть вздутие, — виноград, черный хлеб, бобовые, капусту. Рыбу и мясо можно без ограничений».

Катя: «У меня началось после пункции – к вечеру заболел живот, было трудно дышать, не могла в вертикальном положении находиться. На следующий день положили в больницу, ставили капельницы рефортана. Но в итоге эмбрионов отправили на крио, а подсадку делали только через два цикла».

Юлия : «У меня гипера началась рано, через два дня после пункции. Сразу меня прокапали, потом еще два дня лежала по шесть часов под капельницами. От проблем с кишечником, которые почти у всех есть, пила Дюфалак и Хилак форте».

Ева : «Меня накрыло на следующий день после пункции, длилось все около недели. Живот был огромным, хотели пунктировать, но все обошлось капельницами – ставили рефортан и альбумин. От капельниц по ощущениям было только хуже, казалось, что живот сейчас лопнет. Но на самом деле они необходимы, потому что съесть столько белка невозможно физически».

Возможные последствия

При СГЯ происходит почти в два раза реже. Однако если после ЭКО при наличии гиперстимуляции все же наступила беременность, то синдром заметно осложняет ее протекание, особенно в первом триместре. Кроме того, при тяжелой форме могут возникнуть следующие осложнения:

• асцит;
• дыхательная недостаточность из-за появления жидкости в грудной полости;
• почечная недостаточность;
• разрыв яичника;
• перекрут яичника с последующим омертвением;
• преждевременное истощение яичников.

Как избежать гиперстимуляции?

Главная мера профилактики гиперстимуляции яичников при ЭКО – индивидуальный подход со стороны врача, для правильного подбора препаратов и их дозировки. Если симптомы уже начали проявлять себя, предотвратить СГЯ помогают следующие меры:

1. Отмена инъекций ХГЧ.
2. Аспирация фолликулов.
3. Уменьшение дозировки гонадотропных препаратов.
4. Отмена переноса эмбрионов и их .

Кроме того, в отзывах пациентки часто упоминают препарат Достинекс и другие средства, которые назначают в небольших дозах для профилактики:

Яна : «С седьмого дня стимуляции я пила по назначению Достинекс для профилактики гиперстимуляции».

Катя : «У меня были все шансы получить СГЯ, потому причиной бесплодия стал мужской фактор, а мой организм и без стимуляции хорошо работал. К тому же мне 30 лет, я маленькая и светловолосая. Чтобы этого всего избежать, пила Достинекс. Знаю, что кто-то его переносит не очень хорошо, бывают тошнота и головокружение. Но у меня ничего подобного не наблюдалось».

Вика : «Мне врач посоветовала в течение двух недель после пункции принимать протеин в капсулах, по 80 граммов в день, он в аптеках продается. Мне помогло: взяли аж 40 клеток, я очень боялась гиперы, но все обошлось».

Что такое синдром гиперстимуляции и как его избежать?

Планировать повторную попытку экстракорпорального оплодотворения не рекомендуется в течение 2-3 месяцев после гиперстимуляции. Это время необходимо, чтобы восстановился гормональный фон и нормализовалась функция яичников. В трудных случаях, если не удалось избежать осложнений, подготовка к последующей беременности должна осуществляться под строгим контролем врача и только после устранения последствий.

Индукция овуляции, или искусственной стимуляции созревания фолликулов посредством гормональных препаратов, показания к применению которой постоянно расширяются, является одним из достижений современной репродуктологии.

В качестве основного компонента целого ряда репродуктивных технологий применяется гиперстимуляция яичников при ЭКО, при проведении искусственной инсеминации, при недостаточности лютеиновой фазы, переносе зигот или гамет в маточные трубы и т. д. Однако возможные негативные последствия данной процедуры (для их профилактики, своевременной диагностики и оказания квалифицированной помощи) требуют знаний и опыта врачей.

Чем опасна гиперстимуляция яичников и что это такое?

Ее достаточно серьезным, хотя и не частым, осложнением является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). Он может протекать с различной степенью тяжести и иногда заканчиваться смертельным исходом.

Определение патологии и ее статистика

Заболевание в настоящее время рассматривается как системный воспалительный процесс эндотелиального слоя сосудов, представляющий собой чрезмерную системную реакцию организма. СГЯ проявляется комплексом клинических симптомов, синдромов и лабораторных показателей. Он развивается, как правило, в ответ на последовательное введение гонадотропных гормонов (фолликулостистимулирующего в первой фазе менструального цикла и хорионического гормона человека в овуляторной дозе) в соответствии с классическими программами или стимуляции суперовуляции.

В связи с отсутствием единой, общепринятой классификации, статистическая оценка затруднена и основана, преимущественно, лишь на случаях средней и тяжелой степени тяжести, нуждавшихся в оказании помощи женщинам в условиях стационара. В среднем частота синдрома составляет 0,5-33% (при различных схемах стимуляции), а частота тяжелых его форм - 0,2-10%.

Известны единичные случаи самостоятельно возникающего синдрома гиперстимуляции в первом триместре спонтанной беременности, а также редкие случаи спонтанно возникающих повторяющихся семейных эпизодов синдрома, которые не связанны со стимуляцией овуляции и репродуктивными технологиями. Как предполагается, они могут быть следствием мутаций в рецепторах фолликулостимулирующего гормона, в результате чего значительно повышается чувствительность к хорионическому гонадотропину человека.

В большинстве случаев это осложнение является следствием использования в программах ЭКО гонадотропинов в виде инъекций, иногда оно возникает в результате применения Кломифена цитрата.

Патогенез и предрасполагающие факторы заболевания

Окончательно механизм развития патологии остается неясным, однако обязательным условием проведения адекватного интенсивного лечения является учет основных особенностей патогенеза заболевания.

Физиологическим для женского организма является созревание и , как правило, одного, реже одновременно двух ооцитов, находящихся на стадии преовуляции. С менструальным циклом связано продуцирование в брюшную полость жидкости яичниками и брюшиной. Ее объем, несущественный в фолликулиновую фазу, нарастает к периоду овуляции, достигает максимальной величины после нее, затем постепенно снижается к первому дню менструации.

Это объясняется циклическими изменениями проницаемости сосудов яичников во время роста доминантного фолликула, формирования его и желтого тела. Все процессы сопряжены с изменениями уровней половых гормонов, в частности эстрадиола и прогестерона, а также простагландинов, цитокинов, сосудистого эпителиального фактора роста, гистамина и других биологически активных веществ, способствующих увеличению проницаемости сосудистой стенки и соответственно, изменению объема жидкости в брюшной полости.

Смысл механизма развития синдрома гиперстимуляции яичников сводится к тому, что искусственная суперовуляция в программах вспомогательных репродуктивных технологий - это сознательное нарушение физиологического принципа, направленное на одновременное созревание 10-20 и более фолликулов в целях выбора лучшей яйцеклетки. В результате этого в яичниках формируются множественные кисты и первые увеличиваются в объеме.

Предполагается, что введение овуляторной дозы хорионического гонадотропина и формирование большого числа фолликул с образованием, соответственно, повышенного суммарного объема внутрифолликулярной жидкости, в которой в большом количестве находятся макрофаги и цитокины, участвующие в иммунных реакциях, является пусковым фактором развития болезни.

Под его влиянием в кровь поступают аномально высокие количества половых стероидов и биологически активных веществ. Возникает активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы организма, являющейся одним из звеньев развития патологического процесса. Особое значение придается избыточной секреции яичниками сосудисто-эндотелиального фактора роста, ведущей к повреждению клеток эндотелия внутренней оболочки сосудов.

В результате этих механизмов увеличивается проницаемость стенок капиллярной сети тканей многих органов для белков, увлекающих за собой воду. Возникает массивное различной степени тяжести пропотевание и перераспределение значительного объема жидкой части крови из кровеносного русла в полости органов. Таковыми являются плевральная, перикардиальная, брюшная (из сосудов сальника и брюшины) полости. Формируются гидроторакс, гидроперикард, асцит и, реже, анасарка.

Уменьшение внутрисосудистого объема крови приводит к гиповолемии, снижению артериального давления, компенсаторному увеличению числа сердечных сокращений, снижению почечного кровоснабжения и уменьшению почечной фильтрации, нарушению водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния крови, а также к сгущению крови и повышению ее свертываемости. Сгущение крови и повышение ее свертываемости являются причиной формирования тромбов и связанных с ними осложнений.

Таким образом, вторичными последствиями механизмов синдрома гиперстимуляции яичников являются нарушения функции сердца, печени и почек, развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых, гиповолемический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с образованием тромбозов и тромбоэмболий. Кроме того, возможны и менее опасные осложнения, такие как с внутрибрюшным кровотечением, перекрут придатков матки, обострение длительно текущих хронических заболеваний.

Различают два типа синдрома гиперстимуляции в зависимости от времени его развития:

1. Ранний.
2. Поздний.

Ранний синдром крайне редко начинается на фоне непосредственно стимуляции гиперовуляции. Обычно это происходит сразу после пункции фолликулов или в течение первых 7-10 дней перед переносом эмбриона в полость матки. Он связан с введением овуляторной дозы препаратов (преимущественно, хорионического гонадотропина), которые обладают стимулирующим эффектом в отношении роста и созревания фолликулов. Раннее развитие патологии является причиной высокой частоты самопроизвольных выкидышей.

Поздний синдром объясняется значительным повышением уровня хорионического гонадотропина в период имплантации и ранних сроков беременности. Если после переноса эмбриона в полость матки происходит имплантация оплодотворенной яйцеклетки, то в большинстве случаев отмечается ухудшение общего состояния женщины, которое длится примерно до 12-недельного срока беременности. Чем раньше возникает симптоматика синдрома, тем тяжелее его течение.

Если же беременность после гиперстимуляции яичников не наступает, то (чаще всего) возникшие симптомы патологии исчезают в момент наступления менструации. Только в редких случаях при отсутствии беременности признаки СГЯ могут некоторое время сохраняться или даже нарастать.

Планирование врачом-репродуктологом индукции гиперовуляции связано с учетом исходных факторов риска. К ним относятся:

• Возраст женщины меньше 36 лет.
• Случаи возникновения в прошлом синдрома гиперстимуляции яичников.
• Телосложение астенического типа и очень низкая масса тела (ИМТ менее 18,5).
• Наличие .
• Высокое содержание в крови общего эстрадиола - более 4 000 пг/мл.
• Концентрация антимюллерова гормона более 3,6 нг/мл
• Число фолликулов после проведения стимуляции более 35.
• Применение (в целях индукции) мочевых гонадотропинов - Меногона, Хумегона и др.
• Проведение стимуляции посредством таких агонистов ГнРГ, как человеческий менопаузальный гонадотропин или Кломифена цитрат.
• Осуществление поддержки второй фазы менструального цикла и/или стимуляции гиперовуляции посредством таких препаратов хорионического гонадотропина, как Прегнил, Овитрель и др.
• Высокие дозировки гонадотропных гормонов, хотя зависимость развития патологического состояния от величины дозы вызывает сомнения.
• Поддержка посредством прогестерона лютеиновой фазы.
• Развитие бесплодного цикла беременности.

Меньше всего опасность заболевания отмечается при:

• возрасте женщины менее 36 лет;
• избыточной массе тела;
• слабом ответе яичников на осуществление стимуляции;
• формировании единичных зрелых фолликулов в ответ на индукцию суперовуляции.

Симптомы гиперстимуляции яичников

В зависимости от выраженности клинической картины и характера лабораторных изменений различают 4 степени тяжести заболевания:

1. Легкая.
2. Средняя.
3. Тяжелая.
4. Критическая.

Легкая степень тяжести

Почти всегда сопровождает процедуры индукции овуляции. Общее состояние женщины, как правило, удовлетворительное. Основные ощущения при гиперстимуляции яичников - это дискомфорт и тяжесть в животе, умеренно выраженная жажда. Появляется незначительная боль в животе тянущего характера. Отмечаются его вздутие и незначительное напряжение, а при пальпации нижних отделов можно определить яичники.

При проведении УЗИ в яичниках определяются множественные фолликулы и лютеиновые кисты, диаметр яичников составляет менее 8 см. Кроме того, в малом тазу иногда возможно наличие незначительного количества жидкости. Показатели гематокрита в норме.

Средняя степень

Общее состояние иногда остается относительно удовлетворительным, но чаще расценивается как среднетяжелое. Усиливается интенсивность болей в животе, что связано с нарастающим раздражением брюшины увеличенными яичниками и увеличением объема экссудата в брюшной полости. Названные выше субъективные симптомы выражены больше, по сравнению с легкой степенью тяжести. К ним присоединяется симптоматика желудочно-кишечных расстройств - тошнота, рвота, иногда поносы. Отмечается умеренное увеличение окружности живота и показателя массы тела за счет увеличения потребления жидкости и ее перераспределения в свободные полости.

Несколько увеличиваются частота пульса и число дыханий. Еще больше увеличиваются размеры окружности живота и показатель массы тела. На УЗИ определяются наличие асцитической (выпотной) жидкости в полости живота и увеличение диаметра яичников до 12 см. Показатели гематокрита не превышают 45%. Признаки патологии средней тяжести у большинства женщин сохраняются на протяжении 10 дней после введения ХГЧ в овуляторной дозе.

Тяжелая степень

Чаще всего критерии ее отличия от средней степени тяжести синдрома гиперстимуляции неоднозначны. Общее состояние оценивается как тяжелое. К субъективным симптомам может прибавляться чувство страха, головокружение и головная боль, ощущение «мушек» перед глазами. Из-за развития дыхательной и сердечной недостаточности положение женщины в постели вынужденное - сидя или со значительно поднятым головным концом кровати. Отмечаются одышка, частый пульс и снижение артериального давления, повышение температуры тела (у 80% женщин) на фоне развития респираторной инфекции, инфекции мочевыводящих путей, абсцессов в местах инъекций и т. д.

Живот плотный при пальпации и значительно увеличен в объеме за счет асцита. При проведении рентгенографии или УЗИ в плевральной и перикардиальной полостях иногда определяется жидкость, диаметр яичников превышает 12 см - до 25 см. При эхокардиографии - сниженные сердечный выброс и венозный возврат крови, конечный диастолический объем уменьшен, иногда выявляется жидкость в полости перикарда. Иногда возможны отечность лица, нижних конечностей, в редких случаях - анасарка. Из-за нарушения кровообращения в органах малого таза могут появиться отеки наружных половых органов.

Лабораторные исследования - снижение суточного диуреза (количество мочи за сутки), в анализах крови отмечается увеличение гематокрита более 45%, числа лейкоцитов более 15х10 9 /л, увеличение печеночных аминотрансфераз и снижение показателей общего белка крови, повышение удельной плотности мочи и увеличение в ней белка.

Критическая степень

Характеризуется тяжелым или крайне тяжелым общим состоянием. Жалобы и субъективные ощущения те же, что и при тяжелой степени. Значительно снижено количество выделяемой мочи. Суточный диурез менее 1 000 мл.

При наружном осмотре пациентки - одышка, частый пульс, низкое артериальное давление, симптомы раздражения брюшины, увеличенные размеры печени, напряженный и еще больше увеличенный в объеме живот за счет значительного скопления асцитической жидкости (до 5-6 л), в нижних его отделах легко пальпируются увеличенные в размерах яичники. Рентгенографически или при эхографии часто определяется большое количество жидкости в плевральных полостях. Выражены симптомы дыхательной и сердечной недостаточности.

В анализах крови - показатель гематокрита превышает 55%, число лейкоцитов более 25х10 9 г/л, определяются электролитный дисбаланс и нарушения гемокоагуляции. Развивается симптоматика респираторного дистресс-синдрома и острой почечной недостаточности, появляются тромбозы и тромбоэмболии, развивается тяжелая полиорганная недостаточность с соответствующими показателями лабораторно-инструментальных исследований.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников

При легкой степени СГЯ наблюдение и лечение осуществляются в амбулаторных условиях. Рекомендуются ограничение половых контактов и физической активности, диета с повышенным содержанием белков и ограничением продуктов, богатых клетчаткой, прием жидкости разрешен в зависимости от потребности. Жидкость должна быть, преимущественно, в виде минерализованной воды - для предотвращения нарушений водно-электролитного баланса.

Учитывая возможность быстрого нарастания тяжести состояния женщины, терапия заболевания средней и тяжелых степеней осуществляется только в условиях профильных специализированных стационаров с отделениями или палатами интенсивной терапии и реанимации. Это позволяет проводить тщательное обследование и мониторинг массы тела, функций жизненно важных органов, кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного баланса, а также показателей гематокрита, являющихся одним из наиболее важных критериев оценки тяжести заболевания. Наблюдение и лечение должны проводиться врачами, которые имеют опыт ведения пациентов с этой патологией.

Основные медикаментозные препараты при синдроме гиперстимуляции яичников - это средства, способствующие возмещению ОЦК (объем циркулирующей крови). Они необходимы в целях снижения степени сгущения крови и поддержания почечной фильтрации. Вводятся они внутривенно капельно. Проведение терапии начинается сбалансированными кристаллоидными растворами в виде раствора Рингера, изотонического стерофундина, трисоля, йоностерила. В некоторых случаях (гиперкалиемия) используется изотонический раствор хлорида натрия.

Выбор кристаллоидных растворов осуществляется в соответствии с показателями баланса электролитов в крови. При этом клиническим ориентиром их достаточности являются контроль показателей гематокрита, центрального венозного давления и лабораторных данных функции почек.

После инфузии кристаллоидов при гиперстимуляции яичников тяжелых степеней назначаются коллоидные плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК): Инфукол, Волютенз, Волювен, Волюкам, Рефортан. Они длительно сохраняются в кровеносном русле, улучшают реологические свойства крови, способствуют нормализации центрального и периферического кровообращения, микроциркуляции, проницаемости стенки сосудов, доставки кислорода в ткани, уменьшению воспалительной реакции, активации иммунитета и т. д.

Кроме того, назначаются нефракционированные и низкомолекулярные виды гепарина (Фраксипарин, Дальтепарин и др.) в целях профилактики формирования тромбов, иммуноглобулины и антибактериальные препараты - для профилактики вторичной инфекции, спазмолитики и парацетамол в целях уменьшения болей в животе и т. д.

При наличии прогрессирующего напряженного асцита и связанных с ним нарушений общего состояния, дыхания, сердечной деятельности производится эвакуация жидкости из брюшной полости посредством абдоминальной или трансвагинальной пункции. Критическая степень патологии является показанием к искусственному прерыванию беременности.

Как избежать развития патологического состояния

В настоящее время единый подход в предупреждении развития осложнений пока не разработан. Первым и важным условием профилактики является индивидуальное определение ранних и поздних факторов риска у конкретной пациентки. Основная профилактика синдрома гиперстимуляции яичников состоит в:

• уменьшении дозировок гонадотропных гормонов, особенно при введении стартовой дозы;
• отказе от использования овуляторной дозы хорионического гонадотропина;
• использовании карбеголина (Достинекс) как мощного агониста дофаминовых рецепторов второго типа в день применения препарата, запускающего овуляцию или/и после переноса в полость матки эмбриона;
• более позднем начале применения гонадотропных гормонов или раннем введении хорионического гонадотропина, что способствует сокращению времени стимуляции;
• проведении аспирации доступных фолликулов;
• применении прогестерона вместо хорионического гонадотропина человека в целях поддержания лютеиновой фазы.

Эта патология, связанная, преимущественно, с развитием вспомогательных технологий репродукции, является относительно новой. Она способна приводить к тяжелым осложнениям, представляющим собой опасность не только для здоровья, но и жизни женщины. Методы лечения носят, в основном, посиндромный и симптоматический характер. В связи с этим их использование требует наличия опытных врачей-репродуктологов, анестезиологов-реаниматологов и тщательной разработки принципов профилактических мер.

Гиперстимуляция яичников – реакция яичников на высокую дозу гормонального препарата, который назначается пациентке с целью увеличить количество созревших яйцеклеток для ЭКО.

УЗИ-снимок яичника с синдромом гиперстимуляции

Главной причиной, которая способствует возникновению гиперстимуляции яичников, является повышение дозировки препарата, вводимого для экстракорпорального оплодотворения.

Из-за большой концентрации полученного гормона после пункции в женском организме начинают происходить изменения: повышается выработка эстрадиола, кровь становится гуще, жидкость плохо выводиться и задерживается в тканях, тем самым вызывая отечность. В итоге, яичники на 10-20 см.

Формы и симптомы

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – одно из распространенных осложнений экстракорпорального оплодотворения. Может возникнуть как и в период подсадки эмбрионов в матку, так и после того, когда наступила беременность.

Внимание! Среди специалистов бытует мнение, что чем болезненнее и раньше появилась симптоматика, тем дольше будет выздоровление.

Различают такие формы нарушения:

• легкая;
• тяжелая.

Каждая форма синдрома гиперстимуляции яичников имеет свои признаки и интенсивность их проявления.

Симптомы гиперстимуляции яичников:

1. Легка форма:

• беспричинное увеличение размеров живота/объема талии на 3 см и более;
• болезненные ощущения внизу живота;
• ноющие, тянущие боли в области яичников, чувство распирания;
• повышение массы тела;
• нарушение мочеиспускания.

Важно! Появление вышеуказанных признаков объясняется увеличением размеров яичников, нарушением кровообращения, развития кистозных новообразований, воспаления ( , ), скоплением жидкости в организме.

1. Средняя:

• болезненные ощущения в области яичников, которые становятся острее при наклоне туловища или других резких движений;
• боль внизу живота постоянная и отдает в ногу или крестец;
• отеки рук, ног, наружных репродуктивных органов (половых губ, клитора);
• головокружение, потемнение в глазах;
• дисбактериоз;
• увеличение веса.

1. Тяжелая:

Синдром гиперстимуляции яичников в тяжелой форме характеризируется увеличением размеров яичников более 12 см и внезапным нарушением функции почек. В данном случае пациентке требуется срочная медицинская помощь и лечение в стационаре.

Группы риска

К сожалению, с точностью сказать, у кого из пациенток возникнет СГЯ невозможно. Однако врачи утверждают, что вероятность появления нарушения существует у женщин, которые:

• страдают аллергической реакцией;
• худощавого телосложения и светловолосых;
• имеют новообразования на яичниках (кистоз, );
• проходят стимуляцию а-ГнРг и поддерживают лютеиновую фазу препаратами хорионического гонадотропина человека;
• имеют высокий уровень эстрадиола в организме.

Именно поэтому, с целью предотвратить возможные риски и осложнения ЭКО каждой пациентке назначается полное обследование и сдача ряда анализов.

Методы лечения

Лечение гиперстимуляции яичников зависит от степени тяжести заболевания. Рассмотрим более подробно каждую форму и соответствующие способы лечения.

Легкая форма

Лечение легкой формы гиперстимуляции яичников заключается в изменении образа жизни и отсутствии приема каких-либо медикаментов.

Прежде всего, пациентке рекомендуется ввести в ежедневный рацион питания белок. Однако лучшим вариантом станет полноценная белковая диета. Питание при СГЯ также подразумевает употребление большого количества зелени, отварной рыбы, нежирного мяса, фруктов и овощей.

Женщина с данным нарушением должна выпивать минимум 3 л жидкости в сутки. Наиболее полезными и действенными станут настойка на шиповнике, зеленый чай, морсы, компоты, негазированная минеральная вода.

Помните! Употребление спиртного и кофе при СГЯ строго запрещено!

Лечение легкой формы также подразумевает регулярное наблюдение за весом и измерение количества мочи за сутки. Так, частое мочеиспускание может свидетельствовать об ухудшении состояния организма и перехода СГЯ в тяжелую форму.

Пациентке запрещены какие-либо физические нагрузки, тренировки, поднятие тяжестей, переутомление, стрессы и нервозы. Секс также необходимо исключить до полного выздоровления.

Средняя и тяжелая форма

Синдром гиперстимуляции яичников в средней и тяжелой степени требует постоянного наблюдения и контроля общего состояния организма пациентки, поэтому лечение проходит только в стационаре.

При поступлении в больницу, изначально женщине измеряют размер живота, вес, диурез, делают УЗИ почек и печени, кардиограмму и анализ крови на Ht (гематокрит). Исходя из полученных результатов обследования, врач выбирает метод лечения – медикаментозный или хирургический.

Медикаментозная терапия заключается в приеме кортикостероидов, антипростагландинов, антигистаминов и профилактических препаратов тромбоэмболии (Клексан, Фраксипарин и др.). Иногда пациентке проводят очистку крови (плазмаферез).

Оперативное вмешательство при гиперстимуляции яичников проводится только крайних мерах. Все зависит не только от степени заболевания, но и наличия новообразований на яичниках, внутреннего кровотечения. Так, при обнаружении больших размеров, ее разрыва или злокачественности врач назначает проведение лапароскопии или лапаротомии. Одновременно с этим, выписывает консервативную терапию, которая заключается в:

• снятии болезненной симптоматики путем приема обезболивающих препаратов;
• сбалансировании циркуляции крови при помощи плазмы, альбумина и протеина, которые вводятся внутривенно;
• устранении тошноты, головокружения, рвотных позывов;
• нормализации водного и электролитного баланса.

Помните! Ранняя диагностика и своевременное лечение позволяет избавиться от СГЯ уже через 3-6 недель!

Последствия СГЯ

Среди главных последствий гиперстимуляции яичников можно выделить так
ие:

1. Обострение хронических заболеваний.
2. Плохая имплантация эмбрионов при ЭКО.
3. Некроз яичника, который грозит полным удалением органа или его части (овариэктомия, резекция).
4. Разрыв кисты, перекрут ее ножки или самого яичника.
5. Тромбоз.
6. Острая почечная и печеночная недостаточность.

Важно! В случае если зачатие произошло, общее состояние пациентки ухудшается, и будет длиться вплоть до 12 недели беременности.

Профилактические меры

Как избежать гиперстимуляции яичников? В первую очередь, нужно уменьшить дозировку гонадотропина (ХГЧ) при ЭКО или полностью исключить стимуляцию гормонами. Конечно, шансы зачать ребенка при этом сильно уменьшаются, но организм будущей матери не подвергается каким-либо непривычным нагрузкам.

Профилактика СГЯ во время стимуляции также подразумевает своевременное избавление от кистозных новообразований на яичниках. Для этого специалист регулярно проводит УЗИ органов малого таза.

Если у женщины имеется риск возникновения заболевания непосредственно во время беременности, то чаще всего врач предлагает заморозить эмбрионы и совершить перенос уже в следующем благоприятном цикле.

Помните! Профилактика гиперстимуляции яичников заключается в постоянном наблюдении за ростом и развитием фолликулов и грамотной дозировке гормонов.

Соглашаясь на экстракорпоральное оплодотворение, женщина редко задумывается о возможных осложнениях процедуры.

Однако согласно статистическим данным, неблагоприятные последствия довольно часто выявляются у пациенток. Одним из них и наиболее серьёзным считается синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) при ЭКО.

Что такое синдром гиперстимуляции яичников

СГЯ называют реакцией яичников в ответ на высокую дозировку препаратов гормональной терапии (Гонал), назначаемых при выполнении репродуктивной технологии. Лекарства стимулируют увеличение числа ооцитов, созревающих в течение 1 цикла. В итоге у пациентки продуцируется повышенное количество эстрадиола, влекущее за собой увеличение показателей свертываемости крови и проницаемости капилляров. Накопившаяся жидкость в тканях вызывает отеки.

Врачи считают, что синдром гиперстимуляции яичников – это тяжелейшее осложнение экстракорпорального оплодотворения. Вероятность столкнуться женщине с ним довольно велика, особенно при проведении длинного протокола и наследственной предрасположенности.

СГЯ может появиться у пациентки как до имплантации зародыша в маточную стенку, так и при наступлении гестационного периода. Если симптомы начались рано и интенсивно, течение заболевание более тяжелое по сравнению с поздним и постепенным дебютом.

Кому грозит СГЯ при ЭКО

После выполнения экстракорпорального оплодотворения невозможно предсказать, возникнет ли патология у пациентки или нет. Однако существует категория лиц, у которых наблюдается определенная предрасположенность к синдрому гиперстимуляции.

К ним относятся:

1. Женщины, обладающие светлым цветом волос (особенность генотипа).
2. Не достигшие 35-летнего возраста.
3. Имеющие небольшой вес.
4. Склонные к появлению аллергических реакций.
5. Страдающие поликистозом яичников.
6. Пациентки с эстрадиолом высокой степени активности в плазме.
7. Дамы, которым назначен протокол при помощи ГнРГ.
8. Женщины, которым проводится поддержка лютеиновой фазы повышенными либо повторными дозами препаратов ХГЧ.
9. Пациентки с проведением двойной стимуляции.

Учитывая наличие факторов риска, лечащий врач в силах предугадать и вовремя выявить патологический процесс у пациентки.

Формы заболевания

Специалисты выделяют 2 формы СГЯ:

1. Ранний синдром гиперстимуляции яичников. Этот вид патологии развивается сразу же после произошедшего созревания яйцеклеток. Когда произошло прикрепление эмбриона в маточную стенку, требуется немедленное лечение недуга во избежание его превращения в позднюю форму. Если у пациентки беременность не состоялась, недуг самостоятельно исчезает после очередной менструации.
2. Поздний СГЯ. Выявляется на 5-12 неделе гестационного периода. Характеризуется тяжелым течением и требует своевременной терапии.

Симптомы

Учитывая выраженность признаков синдрома гиперстимуляции, врачи выделяют несколько степеней патологии.

Рассмотрим подробно основные проявления каждой из них.

Легкая степень тяжести

Общее состояние не вызывает опасений. Сначала недуг проявляется в виде тянущих болей внизу живота, ощущения распирания в нем. Женщины отмечают, что обхват талии становится больше на 2-3 см и немного увеличивается вес.

Появляется болезненность, как при менструации, и учащается мочеиспускание. Подобные изменения объясняются увеличением размера яичников из-за возникновения в них образований (фолликулярных, лютеиновых кист), расстройством кровообращения с накоплением в грудной полости и животе жидкости (асцит).

Средняя степень

Самочувствие женщины ухудшается. Боли усиливаются, становятся интенсивными из-за продолжающегося роста яичников в размере и накопления жидкости в полости живота, что вызывает раздражение брюшины.

Пациентка жалуется на появление пищеварительных нарушений – тошноты со рвотой, нарушения стула. Живот увеличивается в окружности, а при осуществлении ультразвуковой диагностики визуализируется асцитичекая жидкость в брюшной полости. Прогрессирует повышение массы тела. Нарастает частота дыхательных движений и сокращений сердца.

Тяжелая степень

Общее состояние женщины тяжёлое. Появляется ощущение страха, возникают головные боли и головокружения. Развивается нарушение функций органов – сердечная и дыхательная недостаточность, что вынуждает пациентку сидеть или принимать положение лежа с высоко приподнятым головным концом постели. Появляется одышка, тахикардия, повышается температура тела, как при простуде, и снижается артериальное давление.

При пальпации определяется увеличенный в окружности живот из-за асцита. Лицо, нижние конечности и наружные половые органы отекают, крайне редко происходит развитие анасарки (отека подкожной клетчатки).

Критическая степень

Состояние женщины расценивается как крайне тяжелое. Субъективные жалобы остаются такими же, как при тяжелой форме синдрома гиперстимуляции. Отмечается значительное снижение объема экскретируемой мочи: не более 1000 мл.

Во время осмотра врача у пациентки выявляется одышка, тахикардия. Для этой степени характерно, что симптом раздражения брюшины положительный, а при пальпации определяется увеличение печени и выраженный асцит с накоплением жидкости в полости живота до 5-6 л. Яичники сильно увеличены и без труда определяются при прощупывании низа живота. Проявления сердечной и дыхательной недостаточности ярко выражены.

Как диагностируется СГЯ

Для постановки правильного диагноза с последующим назначением терапии доктор проводит полное обследование женщины.

Диагностика включает в себя:

1. Проведение гинекологического и общего осмотра пациентки.
2. УЗИ органов малого таза и брюшной полости – определяется размер яичников, сколько асцитической жидкости накопилось.
3. Клиническое и биохимическое исследование крови, анализ гормонов в плазме.
4. ЭхоКГ сердца и ЭКГ: при возникновении сердечной недостаточности определяются признаки патологии.
5. Рентгеноскопия ОГК: для определения жидкости в полостях плевры и перикарда.

В зависимости от течения и клинических проявлений СГЯ перечень диагностических процедур дополняется. При развитии тяжелой и критической степени требуется осмотр кардиолога, пульмонолога и гастроэнтеролога.

Анализы крови и мочи

При легкой форме синдрома показатели крови и мочи находятся в норме. Средняя степень СГЯ характеризуется содержанием гематокрита не более 45%.

Тяжелой степени сопутствует сниженный суточный диурез, повышение гематокрита свыше 45%. Наблюдается лейкоцитоз, превышающий 15×10⁹/л. В биохимическом анализе визуализируется повышение содержания АлАТ, АсАТ, снижение уровня общего белка. В ОАМ повышается плотность мочи и наблюдается протеинурия.

Для критической степени СГЯ характерно повышение гематокрита свыше 55%, лейкоцитоз (свыше 25х10⁹/л). В биохимическом анализе определяется расстройство баланса электролитов и коагуляции крови с развитием ее сгущения. Тест на половые гормоны фиксирует их высокий уровень в плазме. Анализ мочи выявляет в биологической жидкости белок, уменьшение ее выделения (олигоурия) и увеличение удельного веса.

Способы лечения

Начальные явления СГЯ не требует специального лечения пациентки в стационарных условиях. Обычно избавиться от недуга удается через 2-3 недели.

Лечение легкого течения синдрома гиперстимуляции включает:

1. Соблюдение питьевого режима: женщине требуется выпивать значительный объем жидкости, исключив алкоголь и напитки с газом. Желательно потреблять минерализованную воду во избежание электролитного дисбаланса.
2. Придерживаться сбалансированной диеты с включением продуктов, содержащих повышенное количество белка. Необходимо воздержаться от приема пищи, богатой клетчаткой.
3. Исключение сексуальных контактов и любой физической нагрузки.
4. Отслеживание объема диуреза и изменения массы тела.

Терапия средней и тяжелой степени СГЯ проводится в стационарных условиях, так как ухудшение состояния пациентки может произойти очень быстро. Больница должна быть профильной и оснащена отделением или палатой реанимации.

Для борьбы с синдромом гиперстимуляции врачи проводят следующую схему терапии:

1. Препараты, восполняющие объем крови и улучшающие ее свойства. Врач назначает капельницы с кристаллоидными растворами (раствор Рингера, Трисоль, Йоностерил), а затем коллоидными плазмозамещающими растворами (Инфукол, Волюкам, Рефортан).
2. Антикоагулянты – Фраксипарин, Клексан. Они необходимы для предотвращения тромбообразования.
3. Антибиотики (Цефалоспорины, Фторхинолоны) в качестве профилактики присоединения бактериальной микрофлоры.
4. Спазмолитики (Но-шпа, Папаверин) и НПВС для снижения боли в животе.

Для улучшения состава крови необходимо делать плазмаферез. Если при СГЯ наблюдается выраженный напряженный асцит, эвакуируется ненужная жидкость из полости живота. Для этого проводят абдоминальную или трансвагинальную пункцию.

Если женщина беременна, но у нее развивается критическая степень синдрома гиперстимуляции, необходимо искусственное прерывание беременности.

Возможные последствия

Осложнения недуга зависят от своевременности выявления и назначения лечения. Чем выше степень СГЯ, тем больше вероятности возникновения неблагоприятных последствий.

При тяжелых формах синдрома гиперстимуляции яичников довольно часто присоединяются различные заболевания:

• асцита;
• сердечная и дыхательная недостаточность;
• острая почечноаянедостаточность из-за уменьшения объема циркулирующей крови и ее повышенной свертываемости;
• перекрут и разрыв яичника с формированием массивной кровопотери;
• эктопическая беременность: прикрепление зародыша вне маточной полости;
• синдром истощенных яичников (считается самым грозным осложнением СГЯ, при котором наблюдается раннее прекращение функционирования этих органов до менопаузы -о оциты прекращают созревать, пропадают месячные. Когда синдром касается обоих яичников, женщина становится бесплодной).

Если СГЯ застает женщину при беременности, она часто протекает с неблагоприятными последствиями. Так, на ранних сроках повышается угроза выкидыша, а в конце гестации – преждевременных родов. В течение всей беременности имеется большая вероятность появления фетоплацентарной недостаточности, гипоксии ребенка в утробе и задержки развития малыша внутри утробы.

Как избежать недуга — профилактические меры

Для предупреждения синдрома гиперстимуляции яичников врач определяет имеющиеся факторы риска у каждой пациентки.

Кроме того, специалист предпринимает следующие меры:

1. Стартовую гормональную терапию начинает со сниженной дозы.
2. Не применяет овуляторную дозу ХГЧ.
3. Использует Доксинекс в день, когда принимается лекарство, запускающее овуляцию (Менопур).
4. Стимуляция должна длится непродолжительное время. Для этого применяется поздний прием гормонов либо раннее введение ХГЧ.
5. Проводит пункцию доступных фолликулов.
6. Для поддержания лютеиновой фазы использует прогестерон вместо ХГЧ.
7. Постоянно контролирует содержание эстрогенов в цикле экстракорпорального оплодотворения.
8. Ведет динамическое наблюдение за самочувствием и общим состоянием женщины.

Синдром гиперстимуляции яичников при ЭКО

В результате интенсивной гормональной стимуляции, проводимой для получения максимального количества яйцеклеток при ЭКО, может наступить довольно неприятное состояние – синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ).

Причины гиперстимуляции яичников

Основная причина синдрома гиперстимуляции яичников – это побочный эффект применяемых средств в протоколе ЭКО. Пусковым механизмом признаны гормональные препараты, содержащие ХГЧ. Именно эти препараты за 36 часов вводятся перед пункцией для полного созревания яйцеклеток. Врачи полностью осознают возможные последствия, при ЭКО носит ятрогенный характер.

Но без назначения инъекции ХГЧ будет упущена возможность получения ооцитов, способных оплодотворится.

Изменения в организме при СГЯ

Происхождение СГЯ сложное и полностью не установлено. Считается, что запускает биохимические реакции, негативно сказывающиеся на сосудистой системе. Контроль над работой яичников теряется. Они увеличиваются (иногда в диаметре достигают 10 см и больше). .

В крови повышается уровень простагландинов, гистамина, и эстрадиола. Эти вещества воздействуют негативно на сосуды. Как результат – увеличение проницаемости стенки сосудов. Жидкая фракция крови выходит во внесосудистое пространство и скапливается в брюшной, плевральной полостях, перикарде (околосердечной сумке) и тканях. Кровь сгущается. В процесс вовлекаются печень и почки.

Как избежать гиперстимуляции яичников при ЭКО?

Для синдрома гиперстимуляции определена группа риска. К ней относятся пациентки:

• молодого возраста (до 35);

• со сниженным индексом массы тела;

• имеющие аллергические реакции в анамнезе;

• у которых был этот синдром раньше;

• у которых созревает очень большое количество фолликулов;

• имеющие высокую активность эстрадиола в плазме (определяется в анализе крови);

• стимуляция которых происходит с применением агонистов Гн-РГ.

Обязательно отслеживают принадлежность к группе риска в подготовительном этапе. При ЭКО синдром гиперстимуляции яичников встречается почти у всех женщин, только протекает в легкой форме (и этого не избежать). Внимание врачей и их назначения нацелены на предупреждение развития средней и тяжелой степеней течения патологического процесса.

Гиперстимуляция яичников: симптомы

Симптомы гиперстимуляции яичников появляются не одновременно с введением препаратов, а по прошествии нескольких дней (2–4).

Во многом течение СГЯ зависит от:

• применяемых препаратов в протоколе ЭКО;

• индивидуальных особенностей организма;

• количества созревших яйцеклеток.

Легкая степень синдрома включает такие признаки:

• появление отеков на нижних конечностях и незначительная прибавка в весе;

• боль, дискомфорт в нижней части живота;

• снижается общее самочувствие;

• вздутие живота.

Медикаментозное лечение гиперстимуляции яичников легкой степени не проводится. Помощь ограничивается постельным режимом, белковой диетой и увеличением объема выпитой жидкости.

Средняя степень СГЯ состоит из таких симптомов:

• тошнота;

• боль в животе с распространением на крестцовую, поясничные области, поясницу;

• появление напряженности передней брюшной стенки, нарастающее вздутие живота;

• диарея;

• запор;

• головная боль;

• симптом «появления мушек перед глазами»;

• уменьшение диуреза (объема выделенной мочи);

• прибавка в весе 2–3 кг;

• появление отеков на верхних конечностях и половых органах.

Если у вас появились такие симптомы, то необходимо связываться с доктором, начинать лечение в стационаре, чтобы облегчить свое состояние и предупредить развитие тяжелой формы. Затягивать нельзя!

Лечение средней степени тяжести синдрома гиперстимуляции яичников

До того как начать терапию, необходимо определить степень тяжести. Для этого нужно сделать ряд дополнительных исследований.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников зависит от полученных результатов и выраженности симптомов. В зависимости от состояния, лечение может проводиться при условии полной госпитализации или частичной (после выполнения назначенных процедур ежедневно можно возвращаться домой).

Терапевтические мероприятия:

• Восполнение объема и разжижение крови. Пропотевание плазмы из сосудистого русла приводит к обезвоживанию, объем крови уменьшается, увеличивается плотность крови, растет риск образования тромбов. Чтобы преодолеть эти процессы, необходима интенсивная инфузионная терапия: внутривенное капельное введение больших объемов коллоидно-кристаллоидных растворов.

• Для уменьшения отеков и скопления жидкости в полостях внутривенно вводят растворы альбумина, плазму.

• Обезболивающая терапия.

• Препараты для разжижения крови.

• Препараты для купирования рвоты.

К хирургическому лечению прибегают при тяжелом течении:

• Лапароцентез. Он направлен на выведение накопленной жидкости из брюшной полости. В брюшной стенке делают прокол и дают жидкости стечь.

• Торакоцентез. Через прокол грудной стенки выводят жидкость, поджимающую легкие.

• Гемодиализ – внепочечное (с помощью аппарата) очищение крови при почечной недостаточности. Этот метод знаком под названием «искусственная почка».

Благополучный выход из состояния при синдроме гиперстимуляции при ЭКО не гарантирует его возврата после наступления беременности. Дело в том, что организм во время беременности самостоятельно вырабатывает ХГЧ, который может запускать механизмы развития такого симптомокомплекса, как гиперстимуляция яичников. Но бояться не стоит. Главное – вы осведомлены о возможном развитии такого состояния. А что делать при его появлении – вы уже знаете.