Субтотальная закрытая витрэктомия. Восстановление зрения после витрэктомии

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Витрэктомия – это операция по удалению стекловидного тела глаза. Эта операция относится к сложнейшей, достаточно молодой отрасли микрохирургии глаза – витреоретинальной хирургии. Благодаря этой операции сегодня удается сохранить и вернуть зрение пациентам, ранее обреченных на слепоту.

Анатомия и физиология стекловидного тела

строение глаза

Стекловидное тело (corpus vitreum) – это гелеобразная субстанция, которая заполняет внутри наше глазное яблоко. По структуре оно представлено переплетающимися между собой микроскопическими коллагеновыми волокнами. В ячейках, образованных этими волокнами, находятся молекулы гиалуроновой кислоты, которые хорошо удерживают воду. Вода составляет 99% состава стекловидного тела.

Стекловидное тело по периферии имеет более плотную структуру, чем в центре. Стекловидное тело ограничено плотной гиалоидной мембраной, спереди она прилежит к хрусталику, сзади – к сетчатке глаза. В области зубчатой линии стекловидное тело достаточно плотно спаяно с пограничной мембраной сетчатки. Это так называемое основание стекловидного тела.

Стекловидное тело является светопроводящей структурой органа зрения. Через него лучи света проникают от хрусталика к сетчатке. Поэтому если в стекловидном теле возникает патология, ведущая к снижению его прозрачности, зрение человека будет ухудшаться.

С возрастом в стекловидном теле происходят изменения: возникают участки разжижения и одновременно – участки уплотнения. Если человек страдает хроническими заболеваниями, связанными с нарушением обмена веществ (наиболее распространенное – сахарный диабет), эти изменения происходят быстрее.

отслойка сетчатки глаза

Нарушение структуры и прозрачности стекловидного тела может происходить и после травм (попадание крови внутрь глазного яблока), попадания инородных тел.

При попадании клеток крови в стекловидное тело после отслойки сетчатки, в нем начинаются процессы пролиферации, формируются тяжи и патологические мембраны, тесно спаянные с сетчаткой. Эти мембраны имеют свойство сокращаться, что приводит к тракционной отслойке сетчатки, новым микроразрывам сосудов и новым пролиферативным процессам. Сетчатка сморщивается, на ней образуются складки, надорванный край заворачивается.

Поскольку наша сетчатка – это рецепторы, воспринимающие световые сигналы, такое состояние ее приводит к значительной потере зрения и даже к слепоте.

Особенно опасна отслойка сетчатки в области желтого пятна (это область сетчатки, отвечающая за цветовосприятие и предметное зрение).

Зачем нужно удалять стекловидное тело

Исходя из вышеизложенного, удаление стекловидного тела необходимо в случае нарушения его прозрачности, а также для доступа к сетчатке и проведения необходимых манипуляций при ее отслойке.

Основные показания для витрэктомии:

1. Попадание крови в стекловидное тело (гемофтальм).
2. Травма глаза с гемофтальмом, попаданием инородных тел внутрь глаза, травматической отслойкой сетчатки.
3. Тяжело протекающее воспаление глазных оболочек (эндофтальмит, увеит).
4. Обширная отслойка сетчатки.
5. Центральная отслойка сетчатки при угрозе распространения на макулу.
6. Тяжелая пролиферативная ретинопатия с угрозой тракционной отслойки.
7. Вывих хрусталика или интраокулярной линзы (искусственного хрусталика) в стекловидное тело.
8. Макулярный разрыв.

Обследования и подготовка к витрэктомии

Для уточнения диагноза проводятся следующие обследования:

• Офтальмоскопия – осмотр структур глаза через зрачок. Офтальмоскопия бывает затруднительна при тяжелых травмах, при помутнении роговицы, при катаракте, при гемофтальме и выраженном помутнении стекловидного тела. В таких случаях исследование свето- и цветоощущения дает косвенное представления о функциональном состоянии сетчатки.
• Офтальмобиомикроскопия (исследование на щелевой лампе).
• Ультразвуковое сканирование глазных яблок. Определяет размеры глазного яблока, анатомическое соотношение внутриглазных структур. В-сканирование позволяет увидеть отслойку сетчатки и фиброзирование стекловидного тела.
• КТ глаза.
• Электрофизиологическое исследование сетчатки (ЭФИ). Регистрация потенциалов с рецепторов дает возможность судить о функциональном состоянии сетчатки.

Витрэктомия в большинстве случаев – операция плановая. За 10 – 14 дней проводится плановое предоперационное обследование (анализы общие и биохимический, коагулограмма, флюорография, электрокардиография, осмотр терапевта).

При сопутствующих хронических заболеваниях проводится осмотр соответствующими специалистами. Основная масса пациентов, направляемых на витрэктомию – это пациенты с тяжелой формой сахарного диабета и сопутствующей артериальной гипертензией. Они все осматриваются эндокринологом, который должен скорректировать им лечение для максимальной компенсации уровня глюкозы в крови.

При некоторых патологиях светопроводящих систем глаза проведение витрэктомии затруднительно. Например, при значительных помутнениях роговицы или хрусталика возможно предварительно провести или кератопластику. Факоэмульсификация (удаление помутневшего хрусталика) с имплантацией искусственной линзы может быть проведена и одномоментно с витреоретинальной операцией.

При глаукоме назначают инстилляции растворов, снижающих внутриглазное давление, а также прием диакарба внутрь.

Также очень важно добиться стабильного снижения артериального давления до нормальных цифр.

Накануне дня операции назначаются капли с атропином для расширения зрачка.

Противопоказана витрэктомия:

1. При тяжелом общем состоянии больного.
2. Нарушении свертываемости крови.
3. Острых инфекционных заболеваниях.
4. Подтвержденной атрофии зрительного нерва (операция не даст эффекта).
5. Опухолевой природе патологии сетчатки.

В некоторых случаях необходимо проведение экстренной витрэктомии (например, кровоизлияние при тромбозе центральной вены сетчатки). Подготовка в таких случаях минимальна, но необходимо добиться адекватного снижения артериального давления и управляемой гипотонии.

Виды витрэктомии

По объему:

• Тотальная витрэктомия.
• Субтотальная витрэктомия (передняя или задняя). При пролиферативных ретинопатиях чаще всего проводят заднюю витрэктомию с иссечением эпиретинальных тяжей и мембран.

Оснащение для операции витрэктомии

Витрэктомия – это вид высокотехнологичной медпомощи. При проведении ее применяется сложное оборудование.

Для таких операций используется специальный операционный стол, очень устойчивый, с приспособлением для фиксации головы. Вокруг головного конца расположен подковообразный столик для расположения рук хирурга. Хирург оперирует сидя на удобном стуле, руки расположены на столике.

Весь контроль за операцией проводится через мощный операционный микроскоп.

Ноги хирурга также задействованы: одной ногой он управляет педалью микроскопа (регулируя увеличение), другая нога управляет педалью витреотома.

Витреотом – это микроскопический инструмент для рассечения стекловидного тела и его аспирации, а также сгустков крови, фибринозных мембран, инородных тел. Витреотом имеет вид трубки с режущим наконечником и отверстием для отсасывания и ирригации.

Для улучшения обзора через микроскоп применяются различные контактные линзы.

Применяются во время операции микрохирургические инструменты – ножницы, пинцеты, шпатели, диатермокоагуляторы, лазерокоагуляторы.

Заменители стекловидного тела

В оснащении микроофтальмохирургов имеются специальные вещества, которые вводятся в полость глазного яблока после удаления измененного стекловидного тела. Заполнять полость нужно для поддержания нормального внутриглазного давления, а также для тампонады сетчатки после ее отслойки.

Используются для этих целей:

1. Стерильный солевой раствор.
2. Газы (расширяющиеся, длительно не рассасывающиеся фтористые соединения).
3. Жидкие перфторорганические среды (ПФОС) («тяжелая вода»).
4. Силиконовое масло.

Солевые растворы и газы не требуют операции по их удалению, они через некоторое время рассасываются и замещаются внутриглазной жидкостью.

Перфторорганическая жидкость инертна, почти как обычная вода, но имеет более высокую молекулярную массу. Благодаря этому свойству она действует как пресс на область сетчатки.

Недостаток ПФОС в том, что ее нежелательно оставлять в глазу более 2-х недель. Этого времени обычно достаточно для полного приживления разрывов сетчатки. Однако самостоятельно она не рассасывается, а ее удаление требует повторной операции.

Иногда требуется более длительная тампонада глазного яблока, тогда используется силиконовое масло. Оно достаточно индифферентно для глазных структур, глаз после введения его начинает видеть почти сразу. Оставить силикон в полости глаза можно на несколько месяцев, иногда – до года.

Анестезия

Выбор анестезии зависит от предполагаемого времени оперативного вмешательства, общего состояния пациента, наличия противопоказаний и т.д. В зависимости от объема операции витрэктомия может длиться от 30 минут до 2-3 часов.

При длительной операции предпочтительна общая анестезия, так как при проведении таких сложных манипуляций на микроскопическом уровне необходима полная обездвиженность пациента.

Если предполагается меньшая продолжительность вмешательства (до 1 часа), а также при наличии противопоказаний к общей анестезии, выполняется местная анестезия:

• Внутримышечная премедикация седативным препаратом.
• Ретробульбарное введение местного анестетика за 30 -40 минут до операции.
• В течение всей операции периодически вводят смесь из фентанила и мидазолама (нейролептаналгезия).

Ход операции

После анестезии приступают непосредственно к операции. Веки фиксируются векорасширителями, операционное поле обкладывается стерильными салфетками. Основные этапы витрэктомии:

Видео: витрэктомия – лечение отслойки сетчатки глаза

Микроинвазивная витрэктомия

Самый современный метод витрэктомии – это метод в формате 25G. В этой методике используются инструменты диаметром 0,56 мм. Это обеспечивает малотравматичность операции, нет необходимости в наложении швов.

Разрезы не проводятся, доступ в глазное яблоко осуществляется с помощью проколов. Через них в полость глаза вводятся порты для инструментов: осветителя, ирригатора и для рабочего инструмента. Благодаря этим портам положение инструментов можно поочередно менять. Это важное преимущество, обеспечивающее полноценный подход во все зоны стекловидного тела.

После извлечения портов отверстия от них самогерметизируются, швы не накладываются.

Микроинвазивная методика расширяет показания для витрэктомии, позволяет проводить ее у пациентов, ранее считавшихся безнадежными. Малоинвазивная витрэктомия может проводиться в амбулаторных условиях – через несколько часов после операции пациента можно отправить домой.

Единственный минус – такая операция проводится только в некоторых крупных офтальмологических центрах.

Послеоперационный период

После обычной витрэктомии пациент обычно неделю находится под наблюдением врачей. При микроинвазивной технике возможно амбулаторное выполнение операции.

Давящую повязку через сутки можно снять. Несколько дней нужно будет крепить над глазом повязку-шторку, защищающую его от пыли, грязи и яркого света. Из ощущений возможны боли, которые можно снимать приемом обезболивающих препаратов.

• Ограничить подъем тяжестей (предел – 5 кг).
• Читать, писать, смотреть телевизор не более получаса, затем нужно делать перерыв.
• Ограничить физические нагрузки, наклоны головы.
• Не тереть глаз, не давить на него.
• Не посещать баню, сауну, не приближаться к открытому огню и другим источникам интенсивного тепла.
• Пользоваться солнцезащитными очками.
• Не допускать попадания в глаз воды или моющих средств (мыла, шампуня).
• При введении газовой смеси удерживать несколько дней определенное положение головы, не летать на самолетах, не подниматься высоко в горы.
• При введении «тяжелой воды» не спать на животе, не наклоняться.
• Применять противовоспалительные и антибактериальные капли, назначенные врачом. Капли назначаются на несколько недель по убывающей схеме.

Зрение после операции восстанавливается не сразу. По отзывам пациентов, перенесших операцию, сразу после процедуры в глазах ощущается пелена, при заполнении газом – чернота. Возможно двоение, искажение линий. В течение 1-2 недель обычно «туман» рассеивается и зрение постепенно возвращается.

Сроки восстановления зрения разные у разных пациентов, колеблются от нескольких недель до полугода. Более длительны они будут у пациентов с близорукостью, с сахарным диабетом, у пожилых. На этот период возможно нужно будет подобрать временную коррекцию. Окончательную очковую коррекцию выполняют по окончании сроков реабилитации.

Степень восстановления зрения зависит от функционального состояния сетчатки.

Сроки нетрудоспособности после витрэктомии составляют около 40 дней.

Возможные осложнения

1. Кровотечения.
2. Повреждение задней капсулы хрусталика.
3. Повышение внутриглазного давления.
4. Развитие катаракты.
5. Иридоциклит, увеит.
6. Блокада передней камеры силиконом.
7. Помутнение роговицы.
8. Эмульгация и помутнение силикона.
9. Рецидив отслоения сетчатки.

Стоимость операции

Операция витрэктомии относится к видам высокотехнологичной медпомощи. В каждом регионе существуют квоты на проведение такой медпомощи бесплатно.

Однако ситуация не всегда позволяет ждать очереди на квоту. Стоимость операции разнится в зависимости от категории сложности, ранга клиники, вида применяемого оборудования (25G-технология стоит дороже). Цена на операцию витрэктомии колеблется от 45 до 100 тысяч рублей.

Кроме того, виктрэктомия может выполняться для устранения рубцово измененных тканей у пациентов с грубыми помутнениями или повторными кровоизлияниями в стекловидное тело, не рассасывающимися самостоятельно. Чтобы оценить возможность самостоятельного рассасывания кровоизлияний в стекловидное тело, специалисты обычно рекомендуют в течение полугода – года наблюдать за динамикой регресса кровоизлияния. В том случае, когда кровоизлияние грозит или необратимой потерей зрения, показано немедленное выполнение операции.

Для проведения манипуляции применяется специальный режущий микрохирургический инструмент витреотом. После удаления части или всего стекловидного тела образовавшаяся полость заполняется специальным заполнителем, что обеспечивает поддержание нормального уровня внутриглазного давления.

Как проводится операция

Обычно перед выполнением витрэктомии больного планово госпитализируют, хотя в виде исключения допускается проведение операции в амбулаторном режиме. Для обезболивания операции могут использоваться как местные, так и парентеральные способы введения анестетиков. Длительность операции по удалению стекловидного тела обычно составляет 2 – 3 часа.

В ходе операции врач удаляет через проколы из ткани стекловидного тела в необходимом объеме, после чего проводит требуемое лечение: прижигает лазером участки сетчатки, уплотняет участки отслоения, восстанавливает целостность сетчатой оболочки пораженного глаза.

Эффективность операции

Витрэктомия является эффективной лечебной манипуляцией у больных с нарушениями прозрачности стекловидного тела, развивающимися вследствие кровоизлияний или разрастания соединительной ткани, а также при неоваскуляризации радужки. Микроинвазивная операция позволяет остановить процесс тракционного отслоения сетчатки и частично восстановить утраченное зрение.

В то же время процедура удаления стекловидного тела может сопровождаться различными осложнениями, среди которых следует назвать повышение внутриглазного давления (особенно у пациентов с глаукомой), выраженный отек (корнеальная эдема), отслоение сетчатки, тяжелая неоваскулярная гематома (вследствие неоваскуляризации радужки, т.н. рубеозисиридис), присоединение вторичной инфекции с последующим развитием эндофтальмита. Указанные осложнения представляют угрозу с точки зрения потери зрения.

Чем заменяют удаленное стекловидное тело

После удаления в образовавшуюся полость глазницы вводится специальный компонент, который должен отвечать определенным требованиям: обладать высокой прозрачностью, определенным уровнем вязкости, атоксичностью и гипоаллергенностью, по возможности применяться длительное время.

Чаще всего с этой целью применяют искусственный полимер (ПФОС), сбалансированные солевые растворы, пузырек с газом или силиконовым маслом. Такие заменители стекловидного тела, как солевые растворы и газ со временем замещаются собственной внутриглазной жидкостью, поэтому их замена не требуется. ПФОС можно применять на период до 10 дней, пузырек с силиконовым маслом допускается оставлять в полости глазницы до нескольких лет.

Кому и зачем выполняется витрэктомия

Выполняя витрэктомию, врач может преследовать несколько целей:

устранение натяжения тканей и предупреждение дальнейшего отслоения сетчатой оболочки на область ;

обеспечение доступа в случаях, требующих проведения оперативного вмешательства в области сетчатки;

восстановление зрения после обильных внутриглазных кровоизлияний или геморрагий в стекловидное тело, которые не проявляют тенденцию к самостоятельному рассасыванию;

терапия тяжелых степеней пролиферативных ретинопатий, сопровождающихся образованием грубых рубцовых изменений или неоваскуляризации (прорастание новых кровеносных сосудов), не поддающихся лечению лазером;

Прогноз и сроки восстановления после операции

Прогноз и сроки восстановления зрения после витрэктомии зависят от нескольких факторов: от обширности поражения, состояния сетчатки, а также от вида заменителя стекловидного тела. При выраженных тяжелых изменениях сетчатки полное восстановление зрения даже после операции не возможно вследствие выраженных необратимых изменений и сетчатки.

Стоимость

Стоимость витрэктомии в различных офтальмологических клиниках России колеблется от 30 000 до 100 000 рублей, в зависимости от объема вмешательства (микроинвазивная или субтотальная), показаний, состояний глаз пациента, а так же клиники, где проводится данная манипуляция.
Если Вы уже перенесли операцию мы будем Вам благодарны, если Вы оставите свои отзывы о витрэктомии. Это поможет другим людям понять что их ждет или как они переносят последствия операции.

В глазных яблоках человека присутствует стекловидное тело, по своей структуре напоминающее гель: именно оно придает глазу шарообразную форму. Помимо этого существуют и другие функции этой составляющей человеческого глаза, например, преломление света, поступающего на сетчатку. Однако в случае возникновения некоторых патологий возникает необходимость удаления стекловидного тела или его части. Такая операция называется витрэктомия.

Витрэктомия является сложной хирургическое вмешательство, которое должно выполняться только хирургом-офтальмологом.

Проведение витрэктомии стало возможным примерно 50 лет назад, когда Роберт Махемер изобрел устройство, способное достичь заднего отдела глазного яблока и осуществить всасывание стекловидного тела. Более того, ученый предусмотрел возможность регулировать во время процедуры . Это был аппарат, с помощью которого была проведена первая в мире витрэктомия.

Первоначально эта процедура была направлена только на избавление стекловидного тела от помутнения. Однако впоследствии удаленную гелеобразную субстанцию стали заполнять другими веществами, таким образом возвращая глазу его изначальную форму. В настоящее время аппарат Махемера существенно модифицировали, и теперь существует возможность задавать устройству параметры разрезания, скорость всасывания стекловидного тела, точнее регулировать глубину погружения. С помощью этого пластическая хирургия глаза стала более эффективной.

При проведении данной операции врач удаляет из глазного яблока кровяные сгустки, рубцевания или другие возникшие дефекты, негативно влияющие на общее состояние глаза. Однако удаленная часть стекловидного тела заменяется специальными наполнителями. Это делается для нормализации внутреннего давления, во избежание повторных кровоизлияний и патологических новообразований. При восполнении природного объема стекловидного тела сетчатка возвращается в естественное положение – вплотную к глазу. Таким образом, удаление новообразований снижает напряжение сетчатки, а заполнение полимерами, смесью газов, водой или силиконовым маслом позволяет вернуть ее в оптимальное положение: без натяжения или провисания. В дальнейшем эти вещества рассасываются или удаляются, стекловидное тело разрастается до нормальных размеров, проблема уходит.

Показания к проведению

В настоящее время именно с помощью витрэктомии возможно вылечить тяжелые глазные патологии. Причинами для проведения операции могут быть следующие заболевания.

• Патологии сетчатки , такие как ее отслоение или нарушения ее центральной части. Витрэктомия позволяет обеспечить доступ к пораженным тканям для проведения лечебных хирургических манипуляций.
• Макулярный разрыв в центре сетчатки, возникший из-за отслоения стекловидного тела, вызывает внутри глаза пустые места, которые заполняются ненужной жидкостью. Это негативно сказывается на зрении. Операция позволяет частично его восстановить. После витрэктомии проводится мембраноэктомия, чтобы удалить лишнюю ткань.
• Витрэктомия используется при лечении – помутнении глаза.
• Воспалительные заболевания глаз , в частности, воспаление сетчатки и сосудов в определенной области глазного яблока.
• Деструкция стекловидного тела вызывает ухудшение зрения. Если консервативное лечение не показало нужного результата, хотя такое бывает в редких случаях, прибегают к хирургическому вмешательству. Операция в большинстве случаев восстанавливает зрение и оказывает положительное влияние на стекловидное тело.
• Осложнения сахарного диабета , такие как , способствует увеличению количества сосудов на сетчатке. Это приводит к напряжению и последующему ее отслаиванию, что ухудшает зрение.
• Заболевания сердечно сосудистой системы , такие как гипертония, онкологические заболевания, патологии сосудов, могут вызвать излияние крови в стекловидное тело.

Виды операций

При витрэктомии может быть удалено либо стекловидное тело целиком, либо его определенная часть. Резекция области, в зависимости от местоположения вмешательства, может быть задней или передней.

Задняя витрэктомия

Стекловидное тело состоит из коллагенов и гиалуронатов – солей гиалуроновой кислоты. Данные компоненты и придают этой области гелеобразную и пластичную структуру. Однако стекловидные зерна могут принять в себя только маленькую часть сцепления, поэтому стекловидное тело может частично переместиться в заднюю часть глаза. Это приводит к тому, что сетчатка рвется, или же образуется желтое пятно. В этом случае используется задняя витрэктомия.

Передняя витрэктомия

Передняя витрэктомия может быть назначена, если стекловидное тело перетечет в переднюю часть глаза. Это может случиться при механическом повреждении глаза или патологии хрусталика. В некоторых случаях подобная утечка гелеобразного вещества происходит во время хирургических манипуляций, направленных на устранение катаракты. Таким образом, для минимизации опасности и повреждения глаза витрэктомия иногда проводится внепланово – в процессе основной операции.

Проведение операции

Выполнять операцию витрэктомию может только квалифицированный офтальмолог, так как процедура требует точных и аккуратных манипуляций. Проведение операции предусматривает следующие действия:

• Хирургом производится три маленьких разреза (чуть меньше 0,1 см). Микро надрезы делаются с внешней стороны глазного яблока, чтобы достигнуть стекловидного тела.
• В каждый из надрезов вводятся приборы необходимого размера: оптоволоконный световод для освещения сетчатки, канюля для введения необходимого полимера и создания нужного давления внутри глаза, а также витректор, который предназначен для отсоса стекловидного тела или полного его удаления.
• Производится удаление стекловидного тела или его части, при этом в глазное яблоко вводится смесь газов или силиконовое масло для фиксации сетчатки. Газ направляется к тканям сетчатки, способствуя ее регенерации. Силиконовое масло в дальнейшем необходимо удалить, поскольку самостоятельно оно не рассасывается. Для этого потребуется повторная операция. Врач решает, что использовать: смесь газов или силиконовый полимер.

Для операции не потребуется общий наркоз, будет достаточно местной анестезии. Длительность процедуры зависит от заболевания, обычно она продолжается не дольше двух часов. В некоторых случаях операция может быть незапланированной и проводиться в сочетании с другой.

Микроинвазивная витрэктомия

На сегодняшний день доступна операция микроинвазивная витрэктомия при которой не требуется ложиться в больницу. Микроинвазивная витрэктомия проводится с помощью трех проколов меньшего, чем при обычной операции диаметра – 0,3 – 0,5 мм. При этих миниатюрных проколах требуются соответствующее оборудование: специальные тонкие светильники, электро- или пневмо- витреотом, который отсасывает стекловидное тело в два раза медленнее по сравнению с не микроинвазивной операцией. Так же используется микроскоп.

Процедура проводится по аналогии с обычной операции, но ткани глаза повреждаются значительно меньше. Минимизация вмешательства позволяет делать процедуру быстрее и направлять больше усилий на устранение очага проблемы.

• Улучшается качество процедуры и доступ к очагу поражения становится более точным.
• Менее травматичны по сравнению с обычными операциями.
• Не требуют госпитализации.
• Местная анестезия, не вредящая организму.
• Повязка с глаз снимается через день после операции.
• Практически полное отсутствие реабилитации.
• Может проводиться одновременно с другими вмешательствами.

Однако в большинстве клиник такая процедура стоит намного дороже обычной операции, поскольку используется более дорогостоящее и высокотехнологичное медицинское оборудование.

Реабилитационный период после витрэктомии

Реабилитационный период после витрэктомии сопровождается некоторыми трудностями. Сразу после операции глаз фиксируется повязкой, которая в большинстве случаев снимается на другой день. Необходимо пользоваться каплями для глаз в течение месяца после операции. Первое время будет некомфортно моргать: будет ощущение постороннего тела в глазу.

Эстетически операция тоже не пройдет бесследно: несколько дней глаза будет покрасневшими, а – отекшими. В противном случае существует риск повышения внутриглазного давления.

Первые десять дней не следует заниматься спортом или трясти головой, а в остальном можно продолжать жить обычной жизнью.

Если внутрь глаза был помещен пузырь из газовой смеси для фиксации сетчатки, то восстановление будет сложнее: потребуется практически постоянное поддержание головы в определенном положении, к примеру, сон на определенной стороне тела или головой вниз. Врач-офтальмолог в таком случае выписывает строгие указания, которые надо тщательно соблюдать. Не стоит пользоваться наземным транспортом, подниматься на высокие этажи или совершать авиаперелеты. Иначе повысится внутриглазное давление, и последствия будут плачевными.

Присутствие в глазе газовой смеси или полимера на основе силикона может частично ухудшить зрение, но после удаления данных веществ, оно постепенно нормализуется. Важно понимать, что реабилитация после такой тонкой процедуры является продолжительной, поэтому в полной мере оценить ее результаты будет возможно спустя месяц или больше.

Впервые операция витрэктомия была выполнена около 30 лет назад для лечения отслойки сетчатки. С тех пор технология претерпела множество изменений, стала гораздо менее травматичной и гораздо более комфортной для пациента. Сегодня данная манипуляция проводится для лечения патологии ретинальной области и стекловидного тела. Как правило, витрэктомия или удаление стекловидного тела проводится в комбинации с другими хирургическими вмешательствами – лазерной фотокоагуляцией или эписклеральным пломбированием, например.

Анатомия и физиология стекловидного тела

Стекловидное тело занимает около 80% объема глазного яблока и представляет собой прозрачную среду, состоящую из коллагена, гиалуроновой кислоты и воды. Приблизительный объем у взрослого человека – 4,4 мл. По передней поверхности витреальная полость отграничена хрусталиком, по задней прикрепляется к сетчатке. По консистенции это ацеллюлярное, высокогидратированное гелеобразное вещество, на 99% состоящее из воды. Прозрачная природа данного анатомического образования до сих пор является предметом интереса для ученых.

Cтроение глаза

Гелеподобная структура формируется за счет растворенной сети не разветвленных коллагеновых фибрилл. Существует несколько разновидностей данных волокон, одни из которых формируют кортекс или ядро стекловидного тела, другие – наружную его часть. Пространство между фибриллами в основном заполнено гликозаминогликанами, преимущественно гиалуроновой кислотой.

По задней поверхности стекловидное тело контактирует с внутренней пограничной мембраной сетчатки. Природа взаимодействия этих двух анатомически структур также является предметом интереса для ученых по сей день. Известно, что основную роль в описываемом взаимодействии играют ламинин, фибронектин и коллаген VI типа. Плотнее всего стекловидное тело прилежит к сетчатке в местах, где внутренняя пограничная мембрана является наиболее тонкой – область диска зрительного нерва и макулы, периферические отделы сетчатки. В описываемых зонах коллагеновые волокна проникают через мембрану и взаимодействуют с ретинальным коллагеном.

Замечено, что после 40 лет стекловидное тело претерпевает изменения – наблюдается значительно увеличение в объеме жидкой составляющей и наоборот, уменьшение гелеобразного компонента. В результате формируются большие отграниченные пространства, имеющие жидкое содержимое, — лакуны, в то время как дезорганизация взаимоотношений между гиалуроном и коллагеном приводит к спонтанной агрегации коллагеновых структур в пучки параллельных фибрилл. Более усиленное формирование фибрилл происходит при ряде офтальмологических заболеваний и попадании крови в стекловидное тело при глазной травме или сахарном диабете, что приводит к формированию соединительно-тканных тяжей и мембран, прочно спаенных с сетчаткой, и оказывающих тракционное воздействие на сетчатую оболочку, вызывая ее разрывы и последующее отслоение сетчатки. Подобное состояние приводит к значительному снижению зрения, а в запущенных случаях – к необратимой слепоте.

Зачем нужно удалять стекловидное тело

Ряд офтальмологических заболеваний требует вмешательства витреоретинального хирурга. Вот основные показания к операции витрэктомии:

1. Кровоизлияние в стекловидное тело. Возникает при попадании крови в описываемую прозрачную среду. В результате нарушается светопроведение и, в зависимости от объема геморрагии, в той или иной степени нарушается зрения. Витрэктомия показана при массивном гемофтальме, а также при затрудненной визуализации сетчатки для выявления источника кровотечения и подбора адекватного лечения.
2. Первичная отслойка сетчатки. В данном случае удаление стекловидного тела может дополняться эписклеральным пломбированием.
3. Вазопролиферативные состояния, диабетическая ретинопатия и ее осложнения. Микроангиопатии в результате нарушения толерантности к глюкозе приводят к кровоизлияниям, ангиогенезу неполноценных кровеносных сосудов, образованию соединительной ткани. Все эти состояния могут осложниться, например, отслойкой сетчатки, что требует проведения витрэктомии.
4. Эпиретинальная мембрана. Единственный способ удалить сформировавшуюся на поверхности сетчатки прозрачную соединительнотканную мембрану – выполнить удаление стекловидного тела. После чего производится механическое удаление самой мембраны.
5. Инфекционные процессы – эндофтальмиты иногда требуют выполнения описываемой манипуляции с последующим локальным введением антибактериальных препаратов.
6. Дислокация хрусталика. Иногда во время операции по удалению катаракты собственный хрусталик может сместиться в полость стекловидного тела. Это чревато инфекционными процессами и выраженным повышением внутриглазного давления. Исправить такую ситуацию можно только с помощью витрэктомии.
7. Травмы глаза – непроникающие и проникающие, могут потребовать проведение данной операции. Объем зависит от площади повреждения и осложнений.

Показания к любой операции, в том числе и к обсуждаемой в данной статье, определяет лечащий врач, при этом подробно объясняя пациенту необходимость вмешательства, его плюсы, риски и осложнения.

Обследования и подготовка к витрэктомии

Предоперационная подготовка подразумевает тщательное обследование органа зрения, а также оценку общего состояния и наличие сопутствующих заболеваний у пациента. Диагностический алгоритм зависит от патологического состояния, по поводу которого планируется операция и может включать:

• Осмотр с помощью щелевой лампы.
• Офтальмоскопию при расширенном зрачке.
• Оптическую когерентную томографию.
• Флуоресцентную ангиографию.
• Ультразвуковое исследование сетчатки.

Расширенный диагностический спектр необходим при планировании вовлечения в процессе операции переднего сегмента глаза, хрусталика или роговицы. Если имело место травматическое повреждение органа зрения, может понадобиться компьютерная или магнитно-резонансная томография. Эти методы визуализации необходимы для оценки протяженности травмы.

После диагностики заболевания, требующего витрэктомии, лечащий врач рассказывает пациенту показания, риски и альтернативы оперативному вмешательству. После этого человек подписывает информированное согласие на оперативное вмешательство.

За 8 часов до операции рекомендуется отказаться от приема пищи и питья. Это минимизирует риски аспирации желудочного содержимого во время наркоза. Если вы используете какие-либо препараты постоянно, их предоперационный прием необходимо согласовать со специалистом заранее. Такие лекарственные средства, как инъекционный инсулин, антикоагулянты или антиаритмические препараты следует более подробно обсудить с анестезиологом или хирургом.

Виды витрэктомии

В зависимости от объема вмешательства, оно может быть:

• Тотальным, когда удаляется весь объем стекловидного тела.
• Субтотальным – происходит удаление одного из сегментов. Например, при наличии витреоретинальных тракций происходит удаление заднего витреального сегмента.

Оснащение для операции витрэктомии и ход операции

Манипуляция проводится в операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Пациент переодевается в чистую одежду. Во время вмешательства он лежит на специальном операционном столе.

Доступ после расширения зрачка осуществляется в особой безопасной зоне склеры, по-латыни называемой pars plana. Хирургический микроскоп с имеющей высокую степень увеличения линзой используется для детального осмотра и работы в полости глазного яблока. Хирург производит несколько разрезов минимального размера, которые используются для введения в полость глаза троакаров или проводников. Через них в полость стекловидного тела вводят хирургический инструментарий, а именно:

• Световод (эндоосветитель) для освещения и визуализации внутренних структур глаза.
• Витреотом – инструмент для выделения и деликатного удаления стекловидного тела.
• Деликатные щипцы для иссечения мембран или рубцовой ткани.
• Дренажные иглы для аспирации содержимого.
• Лазерный зонд (эндолазер) для коагуляции ретинальных разрывов или областей сосудистой пролиферации.

По окончании вмешательства пациент некоторое время наблюдается в клинике, после чего его отпускают домой с соответствующими рекомендациями.

Заменители стекловидного тела

После удаления стекловидного тела освободившаяся полость требует заполнения. Для этого специалисты используют ряд заменителей. Их подбор осуществляется в зависимости от заболевания, по поводу которого проводилась операция. Рассмотрим подробнее заменители стекловидного тела:

1. Интраокулярные газы. Один из специализированных газов смешивают со стерильным воздухом. Данные газовоздушные смеси имеют свойство небыстро рассасываться и длительно (до двух месяцев) персистировать в глазу. Со временем пузырь газа постепенно замещается собственной внутриглазной жидкостью. Такой метод хорош для прижатия областей отслоения или разрывов сетчатки. Плотное прилегание газового пузыря к ретинальной области в течение определенного промежутка времени способствует заживлению дефекта. Для достижения должного терапевтического эффекта необходимо придерживаться особого послеоперационного позиционирования. В течение 7-10 дней пациент должен находится преимущественно лицом вниз, то есть лежа на спине или прижав голову к подбородку. Зрение после введения такого заменителя, как правило, ухудшается, так как нарушается нормальное светопроведение. Восстановление наблюдается после рассасывания 50% объема смеси.
2. Стерильное силиконовое масло иногда используется в качестве альтернативы газовой смеси для лечения отслоения сетчатки. Силикон не рассасывается, а находится в глазу до его удаления в ходе повторного хирургического вмешательства. Такая технология актуальна при наличии необходимости в долговременной поддержке (тампонаде) сетчатки, например, при осложненной или массивной отслойке. В такой ситуации послеоперационное позиционирование не столь критично, поэтому методика актуальна и для пациентов, не имеющих возможности выполнить описываемые условия, в том числе и для детей.
3. Перфторорганическая жидкость , которую еще называют «тяжелой». Целью введения данного заменителя также является хирургическое лечение отслойки или ретинальных разрывов за счет механического прижатия. Данный наполнитель самостоятельно не рассасывается и требует второго этапа операции для удаления.

Анестезия

После расположения на операционном столе пациенту накладывается стандартный анестезиологический кардиореспираторный мониторинг: ЭКГ, артериальное давление, частота дыхания и насыщение крови кислородом (сатурация). Посредством катетера осуществляется периферический венозный доступ для введения лекарственных средств.

Современные методики витрэктомии являются малоинвазивными и комфортными для пациента. Благодаря этому анестезиологическое пособие ограничивается внутривенной седацией в комбинации с применением локального анестетика в виде глазных капель. Общий наркоз и периокулярная анестезия обычно используется у детей, пациентов с тяжелыми травмами, а также при повышенном уровне тревожности.

Микроинвазивная витрэктомия

Как уже говорилось выше, офтальмологическая микрохирургия на современном этапе позволяет проводить операции быстро и практически безболезненно. Касается это и витрэктомии. Микроинвазивная методика заключается в использовании троакаров диаметром 23, 25 и даже 27G. Хирургический доступ представляет собой не разрез, а прокол через все слои глазного яблока. Такая манипуляция занимает от 30-40 минут до часа в зависимости от исходного состояния органа зрения и необходимости в применении других технологий (лазерной коагуляции, например).

Наложения швов такая методика не требует. Места проколов заживают самостоятельно, что существенно сокращает восстановительный период. Такое вмешательство хорошо переносится и пожилыми людьми ввиду быстроты, безболезненности и возможностей ранней активизации.

Послеоперационный период

По окончании операции на глаз накладывается защитная стерильная повязка. При введении в полость газовоздушной смеси или стерильного силикона хирург дает соответствующие рекомендации по послеоперационному позиционированию и его срокам. Гиперемия, отек или болезненность в области глаза в течение 1-3 суток после манипуляции является нормой. Врач отпустит вас из клиники с соответствующими рекомендациями по использовании капель с антибиотиками или противовоспалительными средствами. Для купирования болевого синдрома подойдет пероральный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (нимесулид, кеторолак) или парацетамола.

В ходе восстановительного периода необходимо избегать подъема тяжестей, интенсивных физических нагрузок. По мере восстановления зрения можно вводить недлинные периоды чтения или работы за компьютером. Управлять автомобилем можно только с разрешения лечащего врача.

Возможные осложнения

Согласно статистике, у 82% пациентов после витрэктомии отмечается существенное улучшение как клинически, так и после проведения диагностических тестов. Но, как и любая хирургическая манипуляция, данный вид операции имеет свои осложнения. Наиболее частые из них:

• Кровотечение (0,14-0,17%).
• Присоединение бактериальной инфекции (0,039-0,07%).
• Отслойка сетчатки (5.5-10%).

Для профилактики необходимо внимательно относиться к приему антикоагулянтов и дезагрегантов в предоперационном периоде. Инфекционные осложнения предупреждаются путем тщательной обработки хирургом рук и операционного поля. Отслоение возникает при повреждении сетчатки и лечится стандартными подходами.

Стоимость операции

Стоимость витрэктомии определяется необходимостью применения высокоточного оптического оборудования и современных расходных материалов. Специалисты, выполняющие такую операцию, как правило, имеют высокую квалификацию и большой опыт работы. Цена зависит от репутации клиники, исходного состояния пациента и варьирует от 50 до 100 тысяч рублей.

Видео: витрэктомия - лечение отслойки сетчатки глаза

Хирургическая операция, во время которой удаляют стекловидное тело, называется витрэктомия глаза. Существует несколько видов хирургии, у каждого из которых свои показания и задачи. С помощью витрэктомии удастся полностью восстановить зрительную функцию, благодаря чему жизнь больного станет прежней, при этом сохранится работоспособность. Чтобы предупредить осложнения после операции, важно пройти весь курс реабилитационного восстановления, строго соблюдая советы и рекомендации врача.

Состояние, при котором у человека отсутствует студенообразное прозрачное тело, называется авитрия.

Показания, противопоказания

Удаление стекловидного тела требуется в ситуациях, когда по тем или иным причинам его прозрачность нарушена, а обеспечить восстановление зрения более щадящими методами невозможно. Показанием к витрэктомии являются такие нарушения, как:

• гемофтальм, при котором кровяные сгустки проникают в прозрачное тело;
• тяжелая травма глазного яблока;
• отслоение сетчатки глаза;
• запущенное, осложненное воспаление слизистой;
• деформация либо вывих хрусталика;
• макулярные разрывы;
• пролиферативная ретинопатия, возникшая на фоне сахарного диабета;
• эпиретинальный фиброз.

Однако процедура имеет ограничения. Противопоказания такие:

• нарушение функции кроветворения;
• инфекционное заболевание в остром периоде;
• прогрессирующая атрофия зрительного нерва;
• злокачественная опухоль глаза или головного мозга;
• тяжелое состояние пациента.

Разновидности хирургии

Учитывая объемы стекловидного тела, подлежащие удалению, витрэктомия бывает таких видов:

• Тотальная. Во время процедуры прозрачное тело удаляется полностью.
• Субтотальная витрэктомия. Операция предполагает удаление части пораженного студенообразного вещества.

В свою очередь, субтотальная разновидность хирургии может быть таких видов:

• Задняя закрытая. Применяется при поражении заднего сегмента тела глаза.
• Передняя витрэктомия. Проводится в случаях, когда стекловидное вещество проникает через зрачок в передний сегмент камеры органа зрения.

Благодаря развитию офтальмологической хирургии, создаются новые, более усовершенствованные методики, которые обеспечивают малотравматичность и быстрое послеоперационное восстановление. К таким методам относится микроинвазивная витрэктомия. Суть процедуры заключается в обеспечении доступа к глазному яблоку через микропроколы. В эти проколы вводятся специальные инструменты, после чего проводятся необходимые манипуляции. В конце процедуры швы не накладываются, в тот же день пациент может возвращаться домой.

Как проходит подготовка?

Так как витрэктомия является плановой операцией, во избежание послеоперационных осложнений к ней важно правильно готовиться. Для исключения противопоказаний и ограничений, пациенту дается направление на прохождение ряда диагностических процедур, куда относятся:

• офтальмоскопия;
• биомикроскопия;
• электрофизиологическое обследование сетчатки;
• УЗИ, КТ или МРТ глаз.

А также пациенту потребуется сдать общеклинический анализ мочи и крови, биохимию, пройти коагулограмму, флюорографию, электрокардиографию. За день до операции врач закапывает глазные капли с атропином, которые обеспечат расширение зрачка. При глаукоме обязательно применяются препараты, снижающие внутриглазное давление, а также при необходимости применяются медикаментозные средства, нормализующие артериальное давление.

Подбор анестезии

Разновидность применяемого наркоза зависит от обширности хирургии и, соответственно, продолжительности витрэктомии. Если операция тотальная, предпочтение отдают общей анестезии. Когда замена стекловидного тела длится не дольше 1 часа, применяется местное обезболивание, при котором внутримышечно вводится седативное средство, а местный анестетик закапывается непосредственно в глаз.

Ход хирургии

Пациента укладывают на спину, а когда подействует анестезия, фиксируют веки специальным расширителем. В нужных местах хирург делает 3 прокола, куда вводятся хирургические инструменты. Сначала манипуляции выполняются на передних отделах органа зрения, медленно передвигаясь к задним участкам. Чтобы предупредить инфицирование, оболочка слизистой постоянно промывается антисептиком.

Далее поврежденное стекловидное тело удаляется, а на его место устанавливается заменитель в виде стерильного солевого раствора, стерильного воздуха с газом либо специфической жидкостью на основе силиконового масла. Зачастую применяют имплантаты из силикона, так как после его введения зрительная функция восстанавливается практически сразу. Силикон оставляют в глазной полости на 4-6 мес., иногда он стоит и год. После всех манипуляций на оболочку глаза накладываются швы, а сам орган защищается от негативного внешнего воздействия стерильной повязкой.

Восстановление

После того как стекловидное вещество удалено, а на его место установлен силикон, солевой раствор либо газ, потребуется восстановительная реабилитация, благодаря которой удастся быстро вернуть органам зрения нормальную функциональность. После витрэктомии в течение недели больному нужно через день посещать офтальмолога, который будет контролировать процесс заживления глаза.

В послеоперационный период назначается медикаментозное лечение, куда входят такие группы препаратов:

• антибиотики;
• антисептики;
• обезболивающие;
• увлажняющие;
• укрепляющие.

Важно защищать прооперированный орган от ультрафиолетовых лучей, пыли и ветра. Поэтому выходить на улицу без солнцезащитных очков запрещено. А также в период восстановления стоит ограничить физические нагрузки, длительность пребывания за компьютером и телевизором. Нужно быть осторожным во время водных процедур и следить за тем, чтобы моющие гигиенические средства не попадали на слизистую глаза. На весь период реабилитации пациенту выдается больничный лист нетрудоспособности. Иногда после витрэктомии назначается мембранопилинг. Комбинация этих манипуляций позволяет улучшить прогноз на полноценное восстановление зрительной функции.