Содержание

Сегодня существуют сахароснижающие препараты для перорального применения, помогающие человеку, страдающему от сахарного диабета, избежать инъекций инсулина даже при избыточном весе тела. Аптеки предлагают огромный выбор лекарственных средств, которые помогают больному поддерживать необходимый уровень гликемии. Людям, у которых инсулин вырабатывается в недостаточном количестве, полезно узнать о свойствах и действии принимаемых лекарств. Это поможет их осознанной борьбе с недугом.

Препараты для снижения сахара в крови

В 2016 году по статистике Всемирной организации здоровья людей, болеющих сахарным диабетом среди взрослого населения планеты, насчитывалось 8,5%. Неслучайно ученые мира объединились над созданием действенных лекарственных препаратов против этого недуга. Сахароснижающими называют лекарственные средства, созданные на основе химических веществ, способных активизировать секрецию инсулина поджелудочной железой, замедлять выработку глюкозы печенью или активировать использование сахара тканями организма человека.

Классификация препаратов

Разобраться в большом количестве противодиабетических лекарств, предлагаемых фармакологией, поможет сравнительная таблица основных классов сахароснижающих средств:

Производные сульфонилмочевины

Сахаропонижающие препараты при диабете 2 типа, получаемые из сульфамида, своим действием стимулирующие клетки поджелудочной железы для выработки инсулина, относят к группе производных сульфонилмочевины. Лекарства на основе сульфамида обладают противоинфекционным действием, однако при их использовании наблюдается сахароснижающий эффект. Это свойство стало причиной для разработки учеными лекарственных препаратов производных сульфонилмочевины, способных снижать показатель гликемии. Можно выделить несколько поколений лекарств этого класса:

• 1 поколение – Толбутамид, Ацетогексамид, Хлорпропамид и пр.;
• 2 поколение – Глибенкламид, Глизоксепид, Глипизид и др.;
• 3 поколение – Глимепирид.

Противодиабетические препараты нового поколения отличаются от двух предыдущих различной степенью активности основных веществ, что позволяет существенно снизить дозу таблеток и уменьшить вероятность нежелательных терапевтических проявлений. Механизм действия препаратов сульфонилмочевины таков:

• усиливают действие инсулина;
• увеличивают чувствительную активность рецепторов тканей к инсулину и их количество;
• повышают скорость утилизации глюкозы в мышцах и печени, тормозя ее выход;
• активизируют поглощение, окисление глюкозы в жировой ткани;
• подавляют альфа-клетки – антагонисты инсулина;
• способствуют повышению в плазме крови микроэлементов магния, железа.

Не рекомендуется продолжительное время употреблять сахаропонижающие таблетки класса сульфонилмочевины из-за возможности развития устойчивости пациента к препарату, что снижает лечебный эффект. Однако при диабете первого типа такой подход улучшит течение болезни и приведет к возможности уменьшить суточную потребность организма в инсулине.

Сахароснижающие лекарства сульфонилмочевины назначают, если:

• у больного повышенная или нормальная масса тела;
• нельзя избавиться от заболевания одной лишь диетой;
• заболевание длится менее 15 лет.

Противопоказания к применению препаратов:

• анемия;
• беременность;
• патологии почек и печени;
• инфекционные заболевания;
• повышенная чувствительность к содержащимся в составе лекарства компонентам.

Побочные эффекты, проявляющиеся при приеме этого вида сахароснижающих таблеток:

• риск гипогликемии;
• дисбактериоз;
• гипонатриемия;
• холестатический гепатит;
• головная боль;
• сыпь;
• нарушение состава крови.

Глиниды

Короткодействующие препараты, способные стремительно повысить секрецию инсулина посредством функционирования поджелудочной железы, тем самым эффективно контролировать уровень сахара в крови после еды, относят к классу глинидов. Если гипергликемия проявляется натощак, применение глинидов нецелесообразно, так как они не смогут купировать ее. Эти сахароснижающие лекарства назначают пациенту, если концентрацию глюкозы в его крови невозможно нормализовать с помощью одних физических нагрузок и диеты.

Лекарственные средства этого класса следует принимать перед едой, чтобы предупреждать резкое повышение гликемии в процессе переваривания пищи. И хотя лекарства, относящиеся к глинидам необходимо принимать часто, это эффективно стимулирует секрецию инсулина в организме. К противопоказаниям использования данных средств относятся:

• первый тип сахарного диабета;
• хроническое заболевание почек;
• беременность и лактация;
• тяжелые нарушения в функционировании печени;
• гиперчувствительность к компонентам лекарства;
• возраст больного до 15 лет и более 75 лет.

При терапии глинидами, имеется вероятность развития гипогликемии. Известны случаи нарушения зрения пациента при колебаниях уровня глюкозы в крови при длительном приеме этих сахароснижающих таблеток. К нежелательным эффектам при лечении глинидами следует отнести:

• чувство тошноты и рвота;
• кожная сыпь, как проявление аллергии;
• понос;
• боль в суставах.

Меглитиниды

Лекарства группы меглитинидов относится к классу глинидов и представлены таблетированными препаратами репаглинид (Новонорм) и натеглинид (Старликс). Механизм действия этих таблеток основан на воздействии их на специальные рецепторы, которые открывают кальциевые каналы в мембранах бета-клеток, в силу чего приток кальция инициирует повышенную секрецию инсулина. Это и приводит к снижению гликемии после еды. Вероятность гипогликемии между двумя приемами пищи снижается.

Использование таблеток Новонорм или Старликс для лечения диабета способствует более мощному продуцированию инсулина, чем при приеме пациентом сахароснижающих таблеток производных сульфонилмочевины. Начало действия Новонорма наступает через 10 минут, что предупреждает всасывание глюкозы в избыточном количестве после еды больного. Активность Старликса быстро теряется и уровень инсулина уже через 3 часа становится прежним. Удобство применения этих препаратов заключается в том, что их не нужно принимать без приема пищи.

Бигуаниды

Гипогликемические препараты бигуаниды являются производными гуанидина. Они, в отличие от производных сульфонилмочевины и глинидов, не провоцируют выброс инсулина за счет перенапряжения поджелудочной железы. Бигуаниды способны замедлять образование глюкозы печенью, усиливать процесс использования сахара тканями организма, что уменьшает инсулинорезистентность. Эта группа сахароснижающих препаратов влияет на обмен углеводов за счет замедления всасывания глюкозы в кишечнике человека.

К классу бигуанидов относится метформин. Сахароснижающие таблетки этого класса врач назначает пациентам, у которых есть осложнения при диабете, и необходимость похудеть. При этом дозу метформина постепенно увеличивают путем подбора до нужного результата. Больным диабетом 1 типа назначают метформин совместно с необходимой дозой инсулина. Это лекарство запрещено применять при:

• сердечно-сосудистых заболеваниях;
• возрасте до 15 лет;
• употреблении алкоголя;
• заболеваниях почек и печени;
• беременности и кормлении грудью;
• гиповитаминозе В;
• дыхательной недостаточности;
• острые инфекционные заболевания.

Среди противопоказаний этого сахароснижающего средства выделяют:

• расстройства пищеварения;
• тошнота;
• анемия;
• ацидоз;
• отравление молочной кислотой;
• при передозировках – гипогликемия.

Препараты глитазоны

Следующий класс сахароснижающих препаратов представляют глитазоны. В основе их химической структуры лежит тиазолидиновое кольцо, поэтому их еще называют тиазолидиндионами. С 1997 года как противодиабетические средства этого класса используют таблетки для снижения сахара в крови пиоглитазон и росиглитазон. Механизм действия у них такой же, как у бигуанидов, то есть основан на повышении чувствительности периферических тканей и печени к инсулину, понижении синтеза липидов в клетках. Глитазоны в большей степени понижают инсулинорезистентность тканей, чем метроформин.

Женщинам, принимающим глитазоны, рекомендуют усиливать контрацепцию, потому что эти лекарства стимулируют появление овуляции даже на начальной стадии климакса. Максимальная концентрация активных веществ этих лекарств в организме пациента наблюдается спустя 2 часа после перорального приема. К побочным действиям этого лекарственного средства относят:

• гипогликемия;
• риск перелома трубчатых костей;
• печеночная недостаточность;
• гепатит;
• задержка жидкости в организме;
• сердечная недостаточность;
• анемия.

Глитазоны запрещено назначать при:

• заболеваниях печени;
• отеках любого происхождения;
• беременности и лактации;
• СД 1 типа.

Инкретиномиметики

Еще одним классом новых сахароснижающих лекарств являются Инкретиномиметики. Их механизм действия основан на блокировке функционирования ферментов, которые расщепляют биологически активные вещества инкретины, способствующие выработке инсулина поджелудочной железой. Вследствие этого продлевается действие гормонов инкретинов, снижается выработка глюкозы печенью, замедляется опорожнение желудка.

К инкретиномиметикам относятся 2 группы: агонисты рецепторов глюкагоноподобного полипептида–1 (агонисты ГПП-1) и ингибиторы дипептидилпептидазы 4. К агонистам ГПП-1 относятся такие средства как эксенатид, лираглутид. Эти лекарства подойдут больным, которые страдают ожирением, потому что лечение ними не влияет на массу тела пациентов. При монотерапии этими сахароснижающими таблетками существует низкий риск гипогликемии.

Применять инкретиномиметики запрещается при хронических заболеваниях кишечника, почек и беременным. Среди нежелательных действий таблеток наблюдают:

• боли в животе;
• диарея;
• тошнота;
• кожная сыпь;
• головные боли;
• заложенность носа.

Ингибиторы ДПП 4

Гипогликемические средства ингибиторы дипептидилпептидазы 4 относятся к классу инкретиномиметиков. Они представлены препаратами вилдаглиптин, ситаглиптин, саксаглиптин. Ценным качеством их является улучшение гликемии вследствие восстановления нормальной функции поджелудочной железы пациента. Противопоказания и побочные действия этих лекарственных средств такие же, как и у инкретиномиметиков.

Комбинированные препараты

К назначению комбинированных сахароснижающих средств врачи прибегают, если монотерапия диабета не приносит должного эффекта. Одно лекарство иногда не справляется с несколькими проблемами здоровья пациента, которые сопутствуют этой болезни. В таком случае одно комбинированное сахароснижающее средство заменяет несколько препаратов для понижения уровня глюкозы в крови больного. В этом случае значительно снижается риск побочных явлений. Комбинации тиазолидиндионов и метформина в сахароснижающих таблетках врачи считают самыми эффективными.

Второй по эффективности является комбинация сульфонилмочевины и бигуанида. Примером такой комбинации могут служить таблетки Глибомет. Его назначают, когда монотерапия одного из компонентов (бигуанида или сульфонилмочевины) не принесла должного результата. Это лекарство противопоказано детям и беременным женщинам, людям с нарушениями функции почек и печени. Гипогликемический эффект наступает спустя 1,5 часа после приема лекарственного средства и продолжается до 12 часов. Прием этого лекарства не влияет на вес больного.

Цена на сахароснижающие препараты

Уровень цен на сахароснижающие средства в пределах Москвы разнится, поэтому стоит сравнить стоимость препаратов в аптеках разных регионов столицы и рассмотреть предложения о доставке:

При диабете второго типа применяют пероральные антидиабетические средства.

Производные сульфонилмочевины (ПСМ) глибенкламид, толбутамид, карбутамид, хлорпропамид, гликлазид, гликвидон оказывают сахаропонижающий эффект за счет панкреатического и внепанкреагического действия.

Панкреатическое действие заключается в стимуляции высвобождения инсулина из бета-клетки и усилении его синтеза, восстановлении количества и чувствительности рецепторов бета-клетки к глюкозе.

Экстрапанкреатическое действие заключается в стимуляции опосредованного инсулином транспорта глюкозы в скелетных мышцах и жировой ткани, активации синтеза гликогена и печеночного липогенеза, стимуляции гликолиза и подавлении глюконсогенеза.

Фармакологические эффекты ПСМ: увеличение инсулина в крови; масса тела увеличивается; содержание лактата и холестерина крови не изменяется.

Показания к применению ПСМ:

• ИНЗСД у лиц старше 40 лет (при отсутствии кетоацидоза) при давности заболевания не более 5 лет и потребности в инсулине 30–40 ЕД/сут;
• сахарный диабет у взрослых, резистентный к инсулину;
• отсутствие компенсации углеводного обмена у пациентов с вновь выявленным ИНЗСД на фоне диетотерапии и рациональных физических нагрузок.

ПСМ неэффективны у больных со значительной или полной потерей массы бета-клеток островков поджелудочной железы.

Противопоказания к назначению ПСМ:

• ИЗСД, панкреатический диабет;
• беременность и лактация;
• кетоацидоз, прекома, гиперосмолярная кома;
• декомпенсация на фоне инфекционных заболеваний;
• повышенная чувствительность к сульфаниламидам;
• предрасположенность к тяжелым гипогликемиям у больных с выраженной патологией печени и почек;
• крупные оперативные вмешательства.

Относительными противопоказаниями являются церебральный атеросклероз, деменция, алкоголизм.

Побочные эффекты ПСМ:

• гипогликемия;
• аллергические реакции (сыпь, эритема, зуд);
• желудочно-кишечные расстройства (анорексия, тошнота, боли);
• нарушение состава крови (агранулоцитоз, тромбоцитопения);
• гипонатриемия и задержка жидкости в организме;
• гепатотоксичность (холестатическая желтуха).

В лечебной практике применяют гипогликемизирующие препараты сульфонилмочевины I и II генерации. Препараты I генерации обладают большим количеством побочных эффектов, тогда как сульфаниламиды II генерации оказывают более выраженный гипогликемический эффект в минимальных дозах, вызывают меньше осложнений. Этим объясняется преимущественное использование этих препаратов в клинической практике.

Все препараты сульфонилмочевины назначаются за 30–40 мин до еды.

Определяющим критерием в подборе дозы для всех пероральных сахароснижающих препаратов является уровень гликемии, главным образом – натощак и через 2 ч после еды.

Большинство препаратов традиционно назначаются два раза в день. Препараты сульфонилмочевины представлены в табл. 7.10.

Таблица 7.10

Препараты сульфонилмочевины

Бигуаниды

Бигуаниды – вещества, способствующие уменьшению содержания глюкозы в крови; эти лекарства принимаются внутрь для лечения инсулинне- зависимого сахарного диабета (типа II). Они разработаны на основе гуанидина, действующего вещества растения козлятник лекарственный (Galega officinalis).

Механизм действия бигуанидов:

• повышение утилизации глюкозы путем анаэробного гликолиза;
• торможение глюконеогенеза и гликогенолиза в печени;
• уменьшение всасывания глюкозы в ЖКТ;
• увеличение потребления глюкозы в мышечной и жировой ткани;
• усиление действия инсулина;
• увеличение числа рецепторов к инсулину на поверхности клеток;
• увеличение числа мест транспорта глюкозы в инсулинчувствительных тканях.

Фармакологические эффекты бигуанидов:

• нормализация или снижение содержания инсулина в крови;
• уменьшение массы тела (отличие от ПСМ);
• увеличение содержания лактата в крови;
• уменьшение содержания холестерина в крови.

Показания бигуанидов: ожирение у больных ИНЗСД; сахарный диабет у лиц старше 40 лет при давности заболевания не более 5 лет и потребности в инсулине 30–40 ЕД/сут.; отсутствие эффекта монотерапии производных сульфонилмочевины; перспектива комбинированного лечения с ПСМ.

Метформин – производное диметилбигуанидов – наиболее безопасный и часто применяемый препарат этой группы. Он является препаратом выбора при ожирении. Его можно комбинировать с препаратами группы сульфомочевины. При этом сочетание этих препаратов вызывает снижение базальной гликемии на 20–40%. Столь выраженный эффект обусловлен различными точками приложения препаратов: повышение выработки инсулина и подавление продукции глюкозы печенью сульфаниламидами сочетается с повышением периферической, инсулин-опосредованной утилизации глюкозы. Для предотвращения побочных эффектов метформина необходимо принимать препарат во время или после еды. Препараты бигуанидов представлены в табл. 7.11.

Таблица 7.11

Препараты бигуанидов

При более выраженном увеличении сахара в крови применяются препараты, сочетающие метформин и глибенкламид ("Метглиб®", "Багомет Плюс", "Глюкованс", "Глибомет").

Единственный препарат группы ингибиторов альфа-глюкозидазы – акарбоза ("Глюкобай", фирма "Байер", Германия). Препарат замедляет всасывание глюкозы в тонкой кишке, предупреждает значительное повышение гликемии после еды и гиперинсулинемию. Показания к терапии акарбозой при ИНЗСД:

• неудовлетворительный гликемический контроль на фоне диеты;
• "неудача" на ПСМ у пациентов с достаточным уровнем секреции инсулина;
• неудовлетворительный контроль при лечении метформином;
• гипертригл и церидемия у больных с хорошим контролем гликемии на диете;
• сокращение дозы инсулина у инсулинпотребных больных.

Важным терапевтическим эффектом акарбозы является снижение

уровня триглицеридов в крови, являющихся фактором риска развития атеросклероза. Преимуществом препарата является отсутствие гипогликемических реакций, что особенно важно у пациентов пожилого возраста. Побочные эффекты акарбозы: вздутие живота, диарея, повышение активности трансаминаз, снижение сывороточного железа. Противопоказание: заболевания Ж КТ.

Пиоглитазон ("Амальвия", "Диаб-норм®"), росиглитазон ("Авандия") – гипогликемические средства из группы тиазолидиндионов. Они активируют ядерные рецепторы PPAR у жировой, мышечной ткани и печени, что увеличивает расход глюкозы и уменьшает ее выброс из печени. Препараты не стимулируют секрецию инсулина и используются при сахарном диабете 2-го типа (в монотерапии, в комбинации с производными сульфонилмочевины, метформином или инсулином при недостаточном гликемическом контроле). Комбинация метформина и росиглитазона известна под названием "Авандамет".

Ингибиторы дипептидил пепгидазы-4 (dpp-4) (глиптины): ситагиптин ("Янувия"), саксаглиптин ("Онглиза"), вилдаглиптин ("Галвус") – повышают уровень глюкагоноподобного пептида-1. Это повышает чувствительность β-клеток к действию глюкозы и усиливает секрецию инсулина. Препараты снижают секрецию глюкагона и продукцию глюкозы печенью, замедляют опорожнение желудка и усиливают чувство насыщения. Они не влияют на массу тела, имеют низкий риск гипогликемии, но отдаленная безопасность не изучена. Комбинация метформина и саксаглиптина известна как "Комбоглиз Пролонг®".

Эксенатид ("Баета") – агонист глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) – важного регулятора гомеостаза глюкозы. После поступления пищи ГПП-1 выделяется в кровоток, увеличивает ответ β-клеток путем усиления глюкозозависимой секреции инсулина. Недостатки эксенатида – необходимость ежедневных инъекций, частые побочные эффекты со стороны ЖКТ, высокая стоимость препарата. Лираглутид ("Виктоза®") – первый аналог человеческого ГПП-1 для введения один раз в сутки, предназначен для лечения пациентов с диабетом 2-го типа как дополнение к диете и физическим упражнениям. Препарат может использоваться как в монотерапии, так и в комбинации с пероральными сахароснижающими препаратами.

Представитель меглитинидов репаглинид – пероральное сахаропонижающее средство, стимулятор секреции инсулина. Это производное бензойной кислоты, по структуре совсем не похожее на производные сульфанилмочевины. Тем не менее репаглинид, подобно производным сульфанилмочевины, стимулирует секрецию инсулина за счет закрывания АТФ-зависимых калиевых каналов в мембране β-клеток.

Осложнения сахарного диабета: кетоацидоз, гиперосмолярная кома, нарушение зрения, сердечно-сосудистые заболевания, нефропатия, поражения кожи и слизистых.

Клинически кетоацидотическая кома характеризуется следующим:

• потерей сознания;
• дыханием типа Куссмауля;
• резким запахом ацетона;
• сухостью кожи и слизистых оболочек;
• снижением тонуса гладких мышц и глазных яблок, отсутствием рефлексов;
• нитевидным пульсом, выраженой артериальной гипертензией;
• определяемой при пальпации плотной увеличенной печенью.

Биохимические показатели крови следующие: содержание глюкозы равно 19–33 ммоль/л, кетоновых тел – 17 ммоль/л, лактата – 10 ммоль/л, pH плазмы менее 7,3.

Поражение периферических нервов (нейропатия) является наиболее распространенным осложнением сахарного диабета и встречается более чем у 75% людей с этим заболеванием. Как правило, симптомы нейропатии появляются через несколько лет после начала диабета. К поражению малых волокон относятся снижение или потеря способности определять температуру, покалывание в конечностях, чувство жжения, боли, обычно усиливающиеся ночью. Возможны онемение и потеря чувствительности, чувство зябкости и похолодание в конечностях. Появляется отечность стоп, происходят изменения кожи – сухость, шелушение, покраснение подошвенной части стопы, повышенная влажность стоп, образуются костные мозоли, открытые раны или язвы на стопах.

К поражению больших волокон можно отнести нетипичную, повышенную чувствительность кожи, невозможность чувствовать движения в пальцах или стопах, потерю равновесия, изменения в мелких суставах стопы и голеностопных суставах. Кроме того, при дистальной полинейропатии возникает поражение двигательных нервов, которое выражается в снижении мышечной силы в кистях и стопах, деформации пальцев или стоп.

Осложнения сахарного диабета требуют помимо препаратов, снижающих уровень глюкозы в крови, назначения сердечно-сосудистых, нейро- тропных препаратов, средств, регулирующих обменные процессы.

Сахарный диабет с развитием человеческой цивилизации становится все более частым явлением. По статистике 15 % всего населения больны этим неприятным и ограничивающим жизнь недугом, примерно столько же находятся в неведении о том, что имеют первые признаки диабета или уже являются его жертвами.

Исходя из этого, каждый третий может услышать данный диагноз в свою сторону, поэтому так важно регулярно проходить проверку, чтобы вовремя предотвратить или, в худшем случае, правильно сопровождать заболевание на протяжении всей жизни, оставаясь полноценным и счастливым человеком.

Что такое Бигуаниды?

Бигуаниды – это специальные препараты, предназначенные для понижения инсулинорезистентности клеток организма за счет уменьшения всасывания различных сахаров и жиров в кишечнике. Они являются лишь одним из множества способов лечения сахарного диабета, который характеризуется изрядно повышенным уровнем глюкозы в крови и вызван генетической предрасположенностью или нездоровой культурой питания.

К списку веществ из этой группы относятся:

1. Гуанидин — активно применялся в средневековой Европе, но в то же время был токсичен для печени. Сейчас не используется;
2. Синталин — предназначался для борьбы с легкой формой заболевания, но высокая токсичность и появление в медицине инсулина поспособствовали приостановлению связанных с ним исследований, хотя препарат применялся вплоть до 40-х годов прошлого века;
3. Буформин и Фенформин – появились в 50-х годах 20-го века, вследствие необходимости применения эффективных пероральных препаратов для лечения диабета 2-го типа, но также и обнаружились проблемы с ЖКТ, как побочные явления. Далее была доказана их опасность и последовал строжайший запрет на эти лекарства. Сейчас могут стать нелегальной заменой Метформину ввиду меньшей стоимости, но это неоправданный риск.
4. Метформин (единственный разрешенный из выделенной группы, по причине низкого риска развития лактат-ацидоза). Также препарат известен под названиями Глюкофаж, Сиофор. Существуют многосоставные таблетки, в состав которых он входит. В результате исследований (пока только на червях) было доказано, что в будущем Метморфин может стать «таблеткой от старости» из-за сопутствующих свойств.

Механизм воздействия

Как известно, наш организм может получить сахар двумя путями:

1. Извне с пищей.
2. Посредством глюконеогенеза в печени.

Таким образом, существует система поддерживания уровня сахара на постоянном оптимальном уровне. В раннее утреннее время сахар выбрасывается в кровь и доставляется в мозг, тем самым питая и обеспечивая его стабильную работу. Но если мы его не расходуем в должном количестве, то избыток будет откладываться на теле в виде жира.

Лучше всего принимать Метформин одновременно с едой, он намного лучше всасывается в кровь в процессе активного пищеварения, чем на голодный желудок. Вещество воздействует на гепатоциты, повышая чувствительность тканей к инсулину и замедляя все то же всасывание в кишечнике.

Положительные эффекты приема Метморфина:

• стабильное уменьшение запасов жира в теле;
• улучшение аппетита;
• понижение сахара до допустимой нормы;
• понижение гликированного гемоглобина до 1.5% ;
• не наблюдается понижение уровня глюкозы в крови после сна и сопутствующего голода у больных 2 группы и здоровых людей;
• активация липолиза;
• торможение липогенеза;
• снижение уровня холестерина;
• снижение уровня триглицеридов;
• снижение уровня липопротеинов низкой плотности;
• понижение активности тромбоцитарного звена гемостаза.

Побочные эффекты

Побочные действия данный препарат вызывает чаще чем другие, ими может послужить:

• воспаление желудочно-кишечного тракта или просто нарушение работы;
• повышение концентрации серотонина (гормона радости) в кишечнике, что стимулирует его работу и вызывает частый понос;
• гиповитаминоз витамина B12;
• высыпания на коже;
• появление лактатацидоза;
• снижение уровня тестостерона у мужчин;
• появление мегалобластой анемии (очень редко).

Противопоказания к приему

Противопоказан прием Метформина при:

• алкогольных возлияниях, по причине того, что он вызывает закисление крови из-за снижения сахара, а это крайне опасно;
• тяжелой физической работе людям старше 60-ти лет;
• наличии острых состояний с необходимостью инсулинотерапии;
• беременности и кормлении грудью;
• почечной недостаточности или иных проблем с почками;
• проблемах с печенью;
• наличии лактат-ацидоза (когда содержание молочной кислоты в крови превышено;
• наличии гипоксических заболеваний (анемии, дыхательной недостаточности, хронической сердечной недостаточности);
• острых инфекциях мочевыводящих путей;
• бронхолегочных инфекциях;
• недостаточном питании и истощенности организма.

Лекарственное взаимодействие

Действие усиливается в сочетании с:

• Инсулином;
• Секретогенами;
• Акарбозой;
• Ингибаторами МАО;
• Циклофосфамидом;
• Клофибратом;
• Салицилатами;
• Ингибиторами АПФ;
• Окситетрациклином.

Действие ослабевает при сочетании с:

• гормональными контрацептивами;
• гормонами щитовидной железы;
• тиазидными диуретиками;
• производными никотиновой к-ты;
• Эпинефрином;
• Глюкагоном;
• производными Фенотиазина.

Среди всей группы Бигуанидов Метформин является относительно доступным, универсальным и самым полезным лечебным средством. При выявлении первых признаков плохого самочувствия всегда следует обратиться к врачу и сдать анализ крови. При рациональном употреблении препарата в назначенных дозах можно улучшить общее состояние здоровья и беззаботно жить, не зная ненужных забот.

Видео от доктора Малышевой о трех ранних признаках диабета:

Главное помнить, что сахарный диабет – это не приговор, и что дискомфорт от протекания недуга можно свести до минимума, следуя диете и наставлениям врача.

Весьма распространенной патологией является недостаточность поджелудочной железы, и бигуаниды при сахарном диабете являются одними из препаратов выбора. Они отличаются тем, что не только стимулируют поступление глюкозы в ткани, замедляя ее всасывание в кишечнике, но и способствуют снижению массы тела больного до 4 кг за год. Потому эта группа показывает особенно хороший результат у пожилых пациентов, склонных к ожирению. У детей и подростков использование сульфаниламидов при недостаточности инсулина не оказывает эффекта, в отличие от бигуанидов. Основные показания к их применению - сахарный диабет второго типа, в том числе у больных с избыточным весом, и отсутствие результата от препаратов других групп.

Описание фармакологической группы

Класс бигуанидов используется для контроля сахара в крови. Форма выпуска - таблетированная. Монотерапия применяется лишь в 5-10% при постановке диагноза. Механизм действия обусловлен угнетением глюконеогенеза и повышенным поступлением глюкозы в мышечные клетки. Таким образом, с утра у пациентов нет резкого снижения уровня сахара, но он и не повышается после еды. При длительном лечении препараты благоприятствуют похудению, снижению аппетита из-за стимуляции расщепления жиров.

В основном эти препараты применяются у пациентов с сахарным диабетом второго типа в комбинации с другими лекарствами.

Комбинируют бигуаниды чаще всего с ПСМ ( , «Гликлазид»), если сохраняются нарушения обмена веществ, или с инсулином, когда установлена резистентность к последнему. Избегают приема лекарств совместно с «Циметидином» ввиду накопления бигуанидов. Многие медикаменты этой группы более не производятся из-за высокого риска развития лактатного ацидоза.

Показания и противопоказания

Показания для приема препаратов:

• преддиабетическое состояние, которое сопровождается повышением уровня сахара натощак и его нормальными показателями после еды;
• сахарный диабет второго типа - возможно использование как исключительно «Метформина», так и медикамента в комбинации с инсулином или секретогенами.

Противопоказаниями к использованию являются такие состояния, как:

Печеночная недостаточность является противопоказанием к применению препаратов этой группы.

• период вынашивания и кормления грудью;
• печеночная или почечная недостаточность;
• лактатный ацидоз;
• заболевания, которые сопровождаются гипоксией: анемия, недостаточность дыхания, обезвоживание;
• инфекционные заболевания легких и выделительной системы;
• патологии, при которых есть необходимость лечения инсулином: операции, инфаркт миокарда;
• потребление менее 1 тыс. ккал в день.

Механизм действия бигуанидов при сахарном диабете

Бигуаниды не снижают концентрацию глюкозы, а не допускают ее повышения. Такой механизм действия обусловлен тем, что препараты не взаимодействуют с поджелудочной железой и не стимулируют выделение инсулина. Лекарства угнетают глюконеогенез, то есть синтез глюкозы из веществ неуглеводной природы. А также медикаменты увеличивают восприимчивость тканей органов к инсулину. Благодаря этому глюкоза лучше поступает в клетки и медленнее всасывается в кишечнике. Во время длительной терапии у бигуанидов есть еще один позитивный эффект: снижение уровня холестерина и триглицеридов за счет замедления трансформации глюкозы в жирные кислоты.

Перечень медикаментов

Группа бигуанидов включает такие лекарства:

• «Метфогамма»
• «Сиофор 500»
• «Глюкофаж»
• «Авандамет»
• «Багомет»
• «Метформин-Акри»

Дианормет – один из часто используемых препаратов этой группы.

Однако из этого класса применяются практически во всех случаях лекарства, действующее вещество которых - метилбигуанид. Иными словами - это «Метформин» и его аналоги: «Глюкофаж», «Сиофор», «Метфогамма», «Дианормет». Ранее используемые фенилбигуаниды вышли из обихода, поскольку ведут к выраженному повышению уровня пирувата и лактата в крови.

Для цитирования: Мкртумян А.М., Бирюкова Е.В. Метформин – единственный бигуанид с широким спектром действий, рекомендованный IDF как препарат первого ряда выбора // РМЖ. 2006. №27. С. 1991

Сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа), составляющий 85-90% от общего количества больных с СД, является серьезной медико-социальной проблемой XХI века. Медицинская и социальная значимость СД 2 типа определяется прежде всего его тяжелыми сосудистыми и неврологическими осложнениями, которые приводят к ранней инвалидизации и высокой смертности, сокращением продолжительности и ухудшением качества жизни . Распространенность заболевания во всем мире непрерывно повышается . Согласно эпидемиологическим прогнозам, ожидается увеличение количества больных СД 2 типа со 150 миллионов (2000 г.) до 225 миллионов к 2010 году и до 300 миллионов к 2025 году . Эти данные касаются только случаев диагностированного СД 2 типа, в то время как значительное количество случаев в течение длительного времени не диагностируется и не лечится.

Масштабность проблемы тем более значительна, что, наряду с официально зарегистрированными случаями СД 2 типа, у значительной части населения диагноз не установлен, и наблюдается нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) или нарушение гликемии натощак, но эти пациенты также имеют высокий риск неблагоприятных клинических исходов . Так, в одном крупном исследовании, охватившем 3075 пациентов, у 8% пациентов имел место ранее не диагностированный СД 2 типа . В других исследованиях показано, что 12% больных с инфарктом миокарда, а среди ожидающих коронарной ангиопластики 17,9% больных имели ранее не диагностированный СД . В настоящее время в мире насчитывается свыше 300 миллионов людей с НТГ . Эпидемиологический анализ показал, что к 2025 г. этот показатель повысится до 500 миллионов человек. Ежегодно примерно у 1,5-7,3% лиц с НТГ развивается СД 2 типа . Гликемия натощак 5,6 ммоль/л и более повышает риск перехода НТГ в СД 2 типа в 3,3 раза. Необходимо особо отметить, что наибольшее количество пациентов с НТГ или с СД 2 типа - это люди активного, трудоспособного возраста.
Хорошо известно, что СД 2 типа - причина преждевременной смерти и ранней инвалидизации населения развитых стран. Вероятность неблагоприятного исхода у больных с СД 2 типа так же высока, как у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с постинфарктным кардиосклерозом . Главными причинами смерти и инвалидизации у больных СД 2 типа являются сердечно-сосудистые заболевания, при этом осложнения ИБС занимают среди причин смерти лидирующие позиции. СД 2 типа ускоряет развитие атеросклероза, который чаще возникает до появления клинических признаков и диагностики гипергликемии . Так, среди больных СД 2 типа сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность в 3 раза выше, чем среди людей того же возраста, не страдающих диабетом. Известно, что примерно 60-75% смертельных исходов у больных СД 2 типа вызваны коронарным атеросклерозом, 10- 25% - церебральным и периферическим атеросклерозом. Кроме того, СД 2 типа является важнейшей причиной потери зрения, развития терминальных стадий почечной недостаточности, нетравматических ампутаций. Сосудистые и неврологические осложнения СД, как правило, уже присутствуют у большинства больных к моменту постановки СД 2 типа . Среди больных СД 2 типа распространенность ИБС в 2-4 раза, риск развития острого инфаркта миокарда в 6-10 раз, а мозговых инсультов в 4-7 раз выше, чем среди лиц без диабета. Возрастание сердечно-сосудистого риска у женщин с диабетом выше, чем у мужчин; кардиопротективное действие эстрогенов у женщин с диагнозом СД 2 типа нивелируется.
Сахарный диабет 2 типа характеризуется прогрессирующим нарушением функции b-клеток поджелудочной железы на фоне развития инсулинорезистентности . При манифестации СД 2 секреция инсулина в среднем снижается на 50%, чувствительность к инсулину - на 70% . При сахарном диабете 2 типа секреция инсулина недостаточна по отношению к нарастающей гипергликемии. Наибольшая диспропорция между секрецией инсулина и потребностью в нем возникает после приема пищи.
Другим важным патофизиологическим механизмом является инсулинорезистентность периферических тканей: печени, мышечной и жировой тканей. Определенное значение в ее развитии имеют дефекты рецепторов инсулина (уменьшение их количества и аффинности или сродства к инсулину) и патология транспортеров глюкозы. Для проникновения глюкозы в клетку необходимым условием является нормальное функционирование системы транспортеров глюкозы. Инсулинорезистентность печени сопровождается снижением синтеза гликогена, активизацией глюконеогенеза и гликогенолиза. Физиологическая реакция печени на гиперинсулинемию заключается в снижении продукции глюкозы. Длительное время инсулинорезистентность компенсируется нефизиологической гиперинсулинемией. В дальнейшем этот механизм утрачивается, и печень избыточно продуцирует глюкозу, что приводит к гипергликемии натощак. При СД 2 типа гепатическая продукция глюкозы продолжается несмотря на пищевую нагрузку и в сочетании с относительной недостаточностью выброса инсулина приводит также и к постпрандиальной гипергликемии. В связи с вышесказанным оптимизация подходов к диагностике и терапии у пациентов с СД 2 типа является важной проблемой современной медицины.
Первостепенной задачей лечения СД 2 типа является достижение его компенсации на протяжении длительного времени. В этой связи актуальным остается вопрос о критериях компенсации при СД 2 типа. Согласно рекомендациям Европейской группы по политике в области диабета, приняты следующие показатели компенсации СД 2 типа (табл. 1)
Лечение
Традиционный подход к лечению СД 2 типа включает диету и физические нагрузки, изменение поведения, фармакотерапию, обучение больных, а также профилактику и лечение диабетических осложнений . Следует выделить, что при неудаче терапии, проводимой на любом этапе прогрессирования СД 2 типа, важно своевременно проводить ее коррекцию и выбирать наиболее оптимальный вариант. На любом этапе развития заболевания необходимо добиваться модификации образа жизни: соблюдения правильного питания, снижения и контроль за массой тела больного, увеличения физической активности, прекращения курения.
Современные рекомендации по диетотерапии СД 2 типа включают в себе следующие принципы: энергетическая ценность пищи, поддерживающая массу тела близкой к идеальной, а в случае избыточного веса - низкокалорийное питание, исключение из рациона питания легкоусвояемых углеводов, доля жиров в суточном рационе не должна превышать 30%, насыщенные жиры должны составлять не более 1/3 от всего потребляемого жира, снижение потребления холестерина (менее 300 мг в сутки), употребление продуктов с высоким содержанием пищевых волокон, сокращение приема алкоголя (менее 30 г в сутки). Хороший эффект оказывает рациональная физическая нагрузка, безопасная и эффективная, с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Необходимо добиваться снижения веса при его избытке и предупреждения дальнейшего накопления.
Следующим этапом лечения СД 2 типа при неэффективности предшествующего является терапия одним из пероральных сахароснижающих препаратов. Учитывая гетерогенность сахарного диабета 2 типа, при выборе лекарственного препарата необходимо прежде всего определить, какой патогенетический механизм преобладает у данного пациента: нарушение секреции инсулина или инсулинорезистентность.
В дальнейшем для достижения компенсации СД используется комбинация сахароснижающих препаратов разного механизма действия. В фармакотерапии СД 2 типа применяются следующие группы лекарственных препаратов:
. Производные сульфонилмочевины
. Бигуаниды
. Прандиальные регуляторы гликемии
. Тиазолидиндионы
. Ингибиторы глюкозидазы
. Инсулин
Согласно рекомендациям Европейской группы по разработке тактики лечения больных СД 2 типа и Международной федерации диабета, метформин - первый в списке пероральных препаратов, рекомендованных к использованию у больных СД 2 типа и ожирением.
Бигуаниды
Бигуаниды применяются в клинической практике около 50 лет. Еще в средние века бигуаниды растительного происхождения использовались в лечении СД. Оригинальное активное начало бигуанидов - гуанидин - первоначально экстрагировали из растения Galega officinalis (французская лилия) и успешно применяли для уменьшения частоты мочеиспускания и лечения змеиных укусов.
В настоящее время метформин является единственным бигуанидом, рекомендованным для фармакотерапии больных СД 2 типа . Вопреки тому, что метформин является единственным из препаратов, улучшающим чувствительность к инсулину, применяемых в течение длительного времени, детальные механизмы его действия остаются до конца не ясными.
Первичный антигипергликемический эффект метформина вызван снижением продукции глюкозы печенью, а также продукции свободных жирных кислот (СЖК), окисления жира и частично - усилением периферического захвата глюкозы .
Антигипергликемические эффекты метформина - это результат воздействия препарата на чувствительность к инсулину на уровне печени, мышечной и жировой тканей . Хотя преобладающим является влияние метформина на продукцию глюкозы печенью, именно комбинация его эффектов на уровне всех трех тканей, по-видимому, обусловливает благоприятный фармакологический профиль препарата. В ряде плацебо-контролируемых исследований показано, что инсулинозависимое поглощение глюкозы повышается на 20-30% под влиянием метформина .
Метформин осуществляет антигипергликемическое действие, в основном снижая продукцию глюкозы печенью, которая в 2-3 раза повышена у больных СД 2 типа. В одном из недавних исследований показано, что у больных СД 2 типа гипергликемия натощак отчасти обусловлена троекратным повышением скорости глюконеогенеза. Исследования in vivo и in vitro показали, что этот механизм действия препарата связан с подавлением процессов глюконеогенеза и в меньшей степени гликогенолиза, что приводит к снижению на 25-30% уровня гликемии натощак . Хорошо известно, что важным этапом обеспечения компенсации углеводного обмена при СД 2 типа является достижение нормогликемии натощак. Последствия повышенной гепатической продукции глюкозы в ночное время у больных СД 2 типа крайне неблагоприятны ввиду стимуляции процессов атерогенеза и развития резистентности к действию сахароснижающих препаратов в течение дня .
Несколько механизмов ответственны за эти эффекты, и основное действие метформина осуществляется на уровне митохондрий гепатоцитов. Подавляя клеточное дыхание, метформин ингибирует глюконеогенез и вызывает экспрессию транспортеров глюкозы с последующим улучшением утилизации глюкозы . В изолированных гепатоцитах крыс метформин снижает внутриклеточную концентрацию АТФ, подавляет активность пируват карбоксилаз-фосфоенолпируват карбоксикиназы и стимулирует конверсию пирувата в аланин . Кроме того, на уровне гепатоцитов метформин селективно стимулирует субстрат инсулинового рецептора IRS-2, что вызывает активацию инсулинового рецептора и увеличение поглощения глюкозы посредством повышения транслокации белка-переносчика глюкозы GLUT-1 .
Метформин способствует подавлению глюконеогенеза из таких предшественников глюкозы, как лактат, пируват, глицерол и некоторых аминокислот, а также противодействует глюконеогенетическому действию глюкагона. В первую очередь это происходит вследствие торможения поступления перечисленных субстратов глюконеогенеза в гепатоциты и ингибирования его ключевых ферментов - пируваткарбоксилазы, фруктозо-1,6-бифосфатазы и глюкозо-6-фосфатазы . Препарат, усиливая кровообращение в печени и ускоряя процесс превращения глюкозы в гликоген, увеличивает синтез гликогена в печени .
Наряду с этим возрастает утилизация глюкозы скелетными мышцами и жировой тканью, что приводит к повышению чувствительности тканей к инсулину на 18-50% . Повышение чувствительности периферических тканей к действию инсулина под влиянием метформина реализуется посредством ряда клеточных механизмов. В мышечной и жировой ткани метформин повышает связывание инсулина с рецепторами, также наблюдается повышение их числа и аффинности . Кроме того, происходит активирование пострецепторных механизмов действия инсулина, в частности тирозинкиназы и фосфотирозин фосфатазы . Эффекты действия метформина опосредуются и его специфическим влиянием на синтез и пул глюкозных транспортеров в клетке . Под его влиянием происходит стимуляция экспрессии и активности транспортеров глюкозы, увеличение их количества и транслокация из внутриклеточного пула на клеточную мембрану .
Оказывая влияние на всасывание углеводов в желудочно-кишечном тракте, замедляя его скорость, а также снижая аппетит, метформин способствует уменьшению постпрандиальной гликемии . Кроме того, метформин значительно повышает утилизацию глюкозы в кишечнике, усиливая в нем анаэробный гликолиз, как в состоянии насыщения, так и натощак. Поэтому интестинальные эффекты метформина вносят существенный вклад в предотвращение постпрандиальных пиков гликемии, ассоциированных с риском преждевременной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В результате на фоне терапии метформином постпрандиальная гликемия снижается в среднем на 20-45%.
Подавляющее большинство больных СД 2 типа имеют избыточную массу тела, поэтому первоочередной задачей лечения является снижение и поддержание нормальной массы тела. После лечения метформином у тучных пациентов с СД 2 типа часто наблюдается уменьшение веса тела или отсутствует его увеличение. Напротив, применение производных сульфонилмочевины обычно вызывает увеличение массы тела на 3-4 кг. Показано, что терапия метформин сопровождается снижением висцеро-абдоминального отложения жира .
Повышая печеночную и периферическую чувствительность к эндогенному инсулину, метформин на прямую не влияет на секрецию инсулина . Не оказывая прямых эффектов на b-клетки, метформин опосредованно улучшает секрецию инсулина, способствует сохранению функциональной активности b-клеток, снижая глюкозотоксичность и липотоксичность . Кроме того, он изменяет фармакодинамику инсулина за счет снижения соотношения связанного инсулина к свободному и повышения соотношения инсулина к проинсулину . При этом на фоне уменьшения инсулинорезистентности снижается базальный уровень инсулина в сыворотке крови.
Благодаря всем указанным эффектам метформина происходит снижение уровня глюкозы без риска гипогликемических состояний, что является несомненным достоинством препарата.
Наряду с этим метформин обладает рядом других метаболических эффектов, включая и влияние на жировой обмен . Лечение бигуанидами оказывает благоприятный эффект на метаболизм липидов плазмы в связи с гиполипидемическим и антиатерогенным действием (табл. 2). Метформин обладает способностью снижать на 10-30% окисление СЖК. Снижая концентрацию СЖК (на 10-17%), он не только улучшает чувствительность к инсулину, но и способствует коррекции нарушенной секреции инсулина .
На уровне жировой ткани метформин снижает окисление СЖК, усиливая их реэстерификацию и подавляя липолиз . Повышенная концентрация СЖК у больных СД 2 типа оказывает липотоксическое действие на уровне b-клеток. В скелетных мышцах избыток СЖК подавляет активность пируват дегидрогеназы, а также нарушает транспорт и фосфорилирофание глюкозы . Повышенная концентрация СЖК на уровне печени стимулирует ранние этапы глюконеогенеза.
Лечение метформином сопровождается снижением концентрации триглицеридов (на 10-20%) и, как следствие, снижением печеночного синтеза и повышением клиренса ЛПОНП . Снижение поступления СЖК к печени, синтеза триглицеридов и повышение чувствительности к инсулину сопровождается уменьшением отложения жира в этом органе. Кроме того, уменьшение концентрации и окисления СЖК способствует улучшению профиля действия эндогенного инсулина, что имеет место на фоне лечения метформином больных СД 2 типа . Снижая уровень СЖК, метформин улучшает не только чувствительность тканей к инсулину, но и секрецию инсулина, а также обладает протективными эффектами в отношении липо- и глюкозотоксичности . Кроме того, метформин способствует увеличению концентрации ЛПВП, уменьшает концентрацию хиломикронов и их остатков в постпрандиальный период. Многие из этих эффектов метформина обусловлены уменьшением инсулинорезистентности .
Снижение кардиоваскулярной заболеваемости и смертности является одной из основных целей терапии СД 2 типа . Наряду с хорошо известным антигипергликемическим действием метформин обладает целым рядом кардиопротективных эффектов (табл. 2). Первым крупным исследованием, подтвердившим кардиопротективную эффективность метформина у больных СД 2 типа, явилось многоцентровое рандомизированное исследование UKPDS (UK Prospective Diabetes Study, 1998). Результаты исследования показали, что применение метформина, в отличие от лечения препаратами сульфонилмочевины, позволило достоверно снизить риск сосудистых осложнений на 40% .
В последние годы появилось много интересных данных о гемодинамических эффектах метформина, которые свидетельствуют о значимой роли препарата в профилактике и замедлении прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний . Так, метформин положительно влияет на систему гемостаза и реологию крови, обладает способностью не только тормозить агрегацию тромбоцитов, но и снижать риск образования тромбов . В недавно проведенном у больных пожилого возраста исследовании оценивалось влияние метформина и глибенкламида на депрессию интервала QТ, которую относят к маркерам риска аритмии и внезапной сердечной смерти . Было показано, что лечение метформином не влияло на депрессию интервала QТ, в то время как прием глибенкламида увеличивал депрессию QТ.
Недавние исследования показали улучшение процессов фибринолиза под влиянием терапии метформином, что обусловлено снижением уровня ингибитора активатора плазминогена-1 (ИАП-1), инактивирующего тканевой активатор плазминогена . Кроме того, метформин обладает и непрямым механизмом снижения уровня ИАП-1 . Адипоциты висцеральной жировой ткани продуцируют значительно больше ИАП-1, чем адипоциты подкожно-жировой клетчатки, а терапия метформином способствует уменьшению массы висцерального жира.
Важно отметить, что in vitro метформин обладает антиатеросклеротическим действием, воздействуя на ранние стадии развития атеросклероза, нарушая адгезию моноцитов, их трансформацию и способность захватывать липиды . Метформин тормозит включение липидов в сосудистую стенку и пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов. Вазопротективные эффекты метформина заключаются в нормализации цикла сокращения/расслабления артериол, уменьшении проницаемости сосудистой стенки и торможении процессов неоангиогенеза, восстановлении функции пейсмекерных клеток, регулирующих циклическую вазодвигательную активность . На фоне терапии метформином повышается транспорт глюкозы в эндотелии и гладких мышцах сосудов, а также в мышце сердца. Кроме того, метформин обладает антиоксидантной активностью, обусловленной торможением клеточных окислительных реакций, в том числе и окислительного гликозилирования белков .
Таким образом, метформин обладает не только антигипергликемизирующим действием, но и влияет на многочисленные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, имеющихся у большинства больных СД 2 типа.
В последнее время большое внимание уделяется активной профилактике СД 2 типа . В крупнейшем исследовании DPP (Diabetes Prevention Program, 2002) было показано, что терапия метформином может эффективно и безопасно предотвращать развитие СД 2 типа у пациентов с НТГ, особенно у пациентов с индексом массы тела (ИМТ) более 25 и имеющих высокий риск развития СД . Так, у пациентов с НТГ и избыточной массой тела, получавших метформин в дозе 850 мг дважды в сутки, отмечалось снижение риска развития СД 2 типа на 31% по сравнению с группой пациентов, не получавших медикаментозной терапии.
Метформин является диметилбигуанидом, абсорбирующимся в основном в тонком кишечнике, который за долгие годы применения в клинической практике продемонстрировал высокую безопасность, обусловленную наличием в структуре двух метильных групп в положении N1, препятствующих образованию циклической структуры (рис. 1). Отсутствие длинных гидрофобных боковых цепей ограничивает способность к связыванию с клеточной мембраной и активное накопление внутри клетки, чем обусловлена низкая вероятность лактацидоза .
Биологический период полураспада в фазе абсорбции составляет 0,9-2,6 ч. Биодоступность препарата достигает 50-60%. Быстрая элиминация (период полувыведения от 1,7 до 4,5 ч.) обусловливает выведение 90% препарата в неизмененном виде в течение 16-18 ч. При почечной недостаточности уменьшение выделительной функции почек, особенно с возрастом, скорость выведения метформина снижается пропорционально уменьшению клиренса креатинина и возрастает риск лактацидоза.
Результаты клинических исследований свидетельствуют, что метформин снижает HbA1c на 0,6-2,4% (табл. 3). Вариабельность степени снижения гликемии связана с исходным уровнем гликемии до инициации лечения метформином. Доказано, что эффективность терапии метформином не зависит от возраста, массы тела, продолжительности сахарного диабета, уровня инсулина и С-пептида крови. При выборе препарата для лечения больного СД 2, особенно с избыточной массой тела, всегда нужно помнить о доказанных преимуществах метформина у такой категории больных. В отличие от производных сульфонилмочевины, инсулина и тиазолидиндионов метформин обладает уникальным действием - он может снижать массу тела .
Лечение препаратом инициируют с 500-850 мг, принимаемых во время ужина или на ночь. В дальнейшем доза препарата постепенно увеличивается на 500-850 мг каждые 7-14 дней. Максимальная рекомендованная доза составляет 2550-3000 мг/сут. в режиме 2-3 приемов. Окончательный антигипергликемический эффект метформина развивается постепенно, как правило, через 3-4 недели после начала лечения. Часть пациентов с СД 2 типа, не переносят метформин в связи с побочными эффектами препарата (диарея, метеоризм, абдоминальный дискомфорт). Эти эффекты, по-видимому, связаны с накоплением препарата в слизистой кишечника и локальным повышением выработки лактата . Во избежание таких явлений необходима постепенная титрация дозы препарата, а в некоторых случаях - временное снижение дозы до предыдущей.
Риск развития гипогликемии на фоне терапии метформином практически отсутствует, поскольку препарат не стимулирует продукцию инсулина b-клетками . Идеальный пациент для инициации терапии метформином - это больной СД 2 типа с избыточным весом или ожирением и нормальной функцией почек (концентрация креатинина крови <132 ммоль/л у мужчин и <123 ммоль/л у женщин).
Противопоказаниями к назначению метформина являются нарушения функций почек (снижение клиренса креатинина ниже 50 мл/мин. или повышение креатинина в крови выше 1,5 ммоль/л), печеночная недостаточность, гипоксические состояния любой этиологии, а также злоупотребление алкоголем. Следует воздержаться от назначения препарата в период беременности и лактации. Временная отмена бигуанидов показана за 1-2 дня до рентгеноконтрастных исследований в связи с риском развития острой почечной недостаточности и за 5-7 дней до планируемых операций с общей анестезией (усиление гипоксии).
Метформин следует использовать с осторожностью у пожилых пациентов, со сниженной массой тела, концентрация креатинина у которых обманчиво низка и падение уровня которого не отражает истинного снижения скорости гломерулярной фильтрации.
Отсутствие достижения целевого уровня постпрандиальной гликемии на фоне лечения метформином свидетельствует о значительном нарушении функциональной активности b-клеток, относительном дефиците инсулина. В этих случаях необходимо применение комбинации метформина и сахароснижающего препарата с другим механизмом действия.
При комбинированной терапии метформин назначают с производными сульфонилмочевины, меглитинидами, тиазолидиндионами и инсулином, что повышает общую терапевтическую эффективность и значительно улучшает контроль гликемии. При этом препараты обычно назначают в меньших суточных дозах.
В клинической практике эффективной терапевтической схемой является комбинация метформина и инсулина, поскольку значительно улучшается чувствительность к инсулину, не увеличивается риск прибавки массы тела. Кроме того, присоединение метформина к инсулинотерапии сопровождается снижением суточной дозы инсулина на 17-30% и риска гипогликемий. Метформин комбинируют с препаратами инсулинов короткого (сверхкороткого), средней продолжительности действия, а также готовыми смесями инсулина.

Литература
1. Арутюнов Г.П. Сахарный диабет и атеросклероз. Какова оптимальная стратегия сдерживания атеросклеротического процесса? // Сердце. Том 3, №1 (13), 2004, с. 36-40
2. Старостина Е.Г., Древаль А.В. Бигуаниды в лечении сахарного диабета. - М.: Мед.практика, 2000
3. Шубина А.Т., Карпов Ю.А. Возможности предотвращения сердечно-сосудистых осложнений у юольных с сахарным диабетом 2 типа. // РМЖ.. - 2003 т 11, №19 с.1097-1101
4. Abraria C., Duckworth W., McCarren M. et al. Desing of cooperative study on glycemic control and complication in diabetes mellitus type 2 Veterans Affairs Diabetes Trial // J Diabetes Complications. - 2003; 17: 314-322.
5. Cusi K, DeFronzo RA. Metformin: a review of its metabolic effects.// Diabetes Rev 1998; 6: 89-131.
6. Davidson M.B., Peters A.L. An overview of metformin in the treatment of type 2 diabetes mellitus // Am. J Med -1997; 102: 99-110.
7. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. // N Engl J Med.- 2002; 346: 393-403.
8. Dunstan D.W., Zimmet P.Z., Welborn T.A.. et al. The rising prevalence of diabetes and imparied glucose tolerance. The Australian diabetes, obesity and lifystyle study.// Diabetes Care 2002; 25: 829-34.
9. Edelstein S.L., Knowler W.C., Bain R.P. et al. Predictor of progression from impaired glucose tolerance to NIDDM: an analysis of six prospective studies.// Diabetes 1997; 46: 701-10.
10. Jones GC, Macklin JP, Alexander WD. Contraindications to the use of metformin.// Br Med J 2003; 326: 4-5.
11. Gregori F., Ambrosi F., Manfrini S. et al. Poorly controlled elderly Type 2 diabetic patients: the effects of increasing sulphonylurea dosages or adding metformin. // Diabet. Med. -1999; 16(12): 1016-24.
12. Lalau JD, Vermersch A, Hary L, Andrejak M, Isnard F, Quichaud J. Type 2 diabetes in elderly: an assessment of metformin. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1990; 28: 329-32.
13. Kirpichnikov D., McFarlane S.I., Sowers J.R, Metformin:An Update //Ann Intern Med 2002; 137: 25 -33
14. Klip A., Leiter L.A Cellular mechanism of action of metformin // Diabetes Care 1990; 13 (6): 696-704
15. Matthaei S., Hamann A., Klein H.H., Benecke H. et al. Association of Metformin’s effect to increase insulin-stimulated glucose transport with potentiation of insulin-induced translocation of glucose transporters from intracellular pool to plasma membrane in rat adipocytes // Diabetes. -1999; 40(7): 850-7
16. McFarlane S.I., Banerij M., Sowers J.R. Insulin resistance and cardiovascular disease. //J Clin Endocrinol Metab. - 2001; 86: 713-8
17. Musi N, Hirshman MF, Nygren J. Et all Metformin increases AMP-activated protein kinase activity in skeletal muscle of subjects with type 2 diabetes.// Diabetes 2002; 51: 2074-81
18. Nagi D.K., Yudkin J.S. Effects of metformin on insulin resistance, risk factors for cardiovascular disease, and plasminogen activator inhibitor in NIDDM subjects. A study of two ethnic groups // Diabetes Care. - 1993; 16 (4): 621-9.
19. Najeed S.A., Khan I.A., Molnar J., Somberg J.C. Differential of glyburide (glibenclamidi) and metformin on QT dispersion a potential adenosine triphosptate sensitive K+ channel effect. // Am J Cardiol.-2002; 90(10): 1103-6.
20. Panzram G. Mortality and survival in type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus. // Diabetologia.- 1987; 30: 123-31
21. Patane G., Piro S., Rabuazzo A.M., Anello M. et al. Metformin restores insulin secretion altered by chronic exposure to free fatty acids or high glucose: a direct metformin effect on pancreatic beta-cells // Diabetes. -2001; 49(5): 735-740 17 мс
22. Oiknine R., Mooradian A.D. Drug therapy of diabetes in the elderly // Biomed Pharmacother.-2003; 57(5-6):231-239.
23. Owen MR, Doran E, Halestrap AP. Evidence that metformin exerts its anti-diabetic effects through inhibition of complex I of the mitochondrial respiratory chain.// Biochem J 2000; 348: 607-14.
24. Rathmann W., Icks A., Haastert B. et al. Undiagnosed diabetes mellitus among patient with prior myocardial infarction.// Z Kardiol 2002; 91: 620-5.
25. Salpeter S.R., Greyber E., Pasternak G.A., Salpeter E.E. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. //Arch Intern Med 2003; 163 (21): 2594-602.
26. Taubert G., Winkelmann B.R., Schleiffer T. et al. Prevalence, predictors, and conseguences of unrecognized diabetes mellitus in 3266 patients scheduled for coronary angiography.// Am Heart J 2003 ; 145: 285-91.
27. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complication in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). // Lancet 1998; 352: 854-65.
28. Zimmet P.Z., Alberti K.G.M.M. The changing face of macrovascular disease in non-insulin-dependent diabetes mellitus in different cultures: an epidemic inprogress. // Lancet 1997; 350 (suppl.1): S1-S4.