Где находятся сухожилия на пальцах. Повреждения сухожилий кисти. Диагностика

Finger Extensor Tendon Injury (Mallet Finger; Boutonniere Deformity)

Описание

Сухожилия отвечают за соединение мышц с костью. Сухожилия пальцев проходят от предплечья вниз в палец. Сухожилия разгибателей расположены на тыльной стороне ладони и пальцев. Они позволяют сжать руку и выпрямить пальцы. Повреждение сухожилия разгибателя - порез или разрыв одного из этих сухожилий. Когда они повреждены, вы можете потерять возможность сгибать/разгибать руку и/или пальцы. Самые распространенные травмы сухожилий:

• Молоткообразный палец - сухожилия разгибателей в дистальных суставах пальца растягиваются или рвутся;
• Деформация пальца по типу «бутоньерки» (контрактура Вайнштейна) - повреждается сухожилие на среднем суставе. Как правило, этот тип травмы вызван заболеванием, например, артритом.

Если вы подозреваете, что у вас есть это расстройство, обратитесь к врачу. Чем раньше начнется лечение, тем лучше результат.

Причины повреждения сухожилия разгибателя пальца

Повреждения сухожилий разгибателя может вызвать:

• Порез или разрыв тыльной части руки или пальцев;
• Перелом кости;
• Повреждение с разрывом тканей;
• Открытая рана или порез;
• Артрит;
• Сжатие нерва.

Факторы повреждения сухожилия разгибателя пальца

Факторы, увеличивающие вероятность травмы сухожилия разгибателя пальца:

• Занятие некоторыми видами спорта:
  • Баскетбол;
  • Футбол;
• Артрит.

Симптомы повреждения сухожилия разгибателя пальца

Приведенные симптомы, кроме повреждения сухожилия разгибателя пальца, могут быть вызваны другими расстройствами. Сообщите врачу, если у вас есть любой из них:

• Не удается согнуть и разогнуть руку или пальцы;
• Боль;
• Онемение или слабость;
• Порез на тыльной стороне руки или пальцах;
• Заклинивание пальцев.

Диагностика повреждения сухожилия разгибателя пальца

Доктор спрашивает о симптомах и истории болезни, а также выполнит физический осмотр. Во время осмотра вам будет предложено согнуть и выпрямить пальцы. Доктор также проверит чувствительность, кровоток и силу пальцев. Вы можете быть направлены к хирургу или ортопеду (врач, специализирующийся на расстройствах костно-мышечной системы).

Лечение повреждения сухожилия разгибателя пальца

В зависимости от типа травмы может потребоваться операция. Она может быть назначена сразу или в течение нескольких дней.

Варианты лечения включают следующее:

Лекарственные препараты

В зависимости от типа травмы может потребоваться прием антибиотиков, чтобы предотвратить инфекцию.

Операция

При порезе или разрыве сухожилий требуется хирургическое вмешательство. Хирург может сшить сухожилия вместе. Возможно, к кость будет вставлен штифт, чтобы закрепить на нем поврежденное сухожилие.

Реабилитация

После операции для защиты рук может быть наложена шина. Возможно, ее потребуется носить до двух месяцев.

В течение нескольких недель с вами будет работать физиотерапевт, чтобы восстановить силу и диапазона движений. Сразу после операции нужно ограничить движения рукой, что позволит ей быстрее зажить.

Шина

Некоторые травмы сухожилия разгибателя требуют наложения на руку шины. Как правило, ее нужно носить несколько недель.

Профилактика повреждения сухожилия разгибателя пальца

Повреждения сухожилий разгибателя, как правило, вызываются случайными ранами. Нет никаких известных рекомендаций по профилактике для этой травмы. Но деформации, вызванные этими травмами, могут быть предотвращены, если принимать необходимые меры - наложить на палец шину или выполнить операцию.

По данным Клиники ГОУ ВПО С-ПбГПМА повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей встречаются в 9,3 % случаев от всей травмы кисти. По данным литературы около 40% плохих результатов первичного сухожильного шва встречается у детей до 6 лет.
Так в исследованиях Долецкого С.Я.(1955) - сухожильный шов у детей в большинстве случаев заканчивался плохим функциональным результатом. В 1958 году А.Г.Пугачев сообщил о преимуществах первичного сухожильного шва у детей, определил показания и сроки его (до 24 час); указал на трудности диагностики и лечения.
Г.А.Баиров и М.В.Бояринова (1976) предлагали использовать различные методы операций восстановления сгибателей в зависимости от уровня повреждения сухожилия кисти у детей.
По мнению Дольницкого О.В. и Данилова А.А. (1981) малые размеры детской кисти предрасполагают к большей травматизации тканей во время операции, что сопровождается в последующем выраженным фиброзом на месте сухожильного шва. Поэтому восстановление сгибателей пальцев кисти у детей до 6 лет сопровождается неудовлетворительным функциональным результатом в 39,9% случаев и грубыми кожными рубцами.
Наиболее сложной для лечения локализацией повреждений является уровень основной фаланги и дистальный отдел ладони - так называемая "критическая зона".
До настоящего времени не уточнены показания к применению различных методов оперативного лечения, противоречивы рекомендации по выбору вида сухожильного шва и послеоперационной реабилитации.
Среди травм, приводящих к повреждению сухожилий сгибателей у детей преобладают колото-резаные раны. При этом более чем в 80 % случаев ранящим предметом являются стекло (60%), нож, жесть. Среди пациентов с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти преобладают мальчики старше 7 лет, причем в соотношении 4: 1 к девочкам. Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти очень часто сочетаются с повреждениями нервов и сосудов. Если на пальцах и дистальном отделе кисти это наблюдается примерно в 40 % случаев, то на предплечье - более чем у 57 % больных.
Общеизвестно, что большое практическое значение имеет локализация повреждений, наряду с возрастом пациента она определяет результат лечения. В Литературе используется схема анатомических зон кисти принятая Первым Конгрессом Международной Федерации Обществ Хирургии Кисти (IFSSH) в 1980 году (рис.1).

Рис. 1. Схема зон сгибателей кисти, IFSSH, 1980 год.
Для применения в Клинике ГОУ ВПО С-ПбГПМА в данную схему нами внесены изменения относительно топографии зон на первом пальце кисти. В соответствии с этим мы выделяем следующие 5 зон (рис. 2).

Рис.2. Схема зон сгибателей кисти Клиники ГОУ ВПО С-ПбГПМА
I. Первая зона - зона сухожилия m.m.flexor digitorum profundus et flexor policis longus в фиброзно-синовиальном влагалище.
II. Вторая зона “критическая” - сухожилия m.m.digitorum profundus et superficialis в фиброзно-синовиальном влагалище.
III. Третья зона - червеобразных мышц.
IV. Четвертая зона - “критическая”, в фиброзно-синовиальном карпальном канале проходит 9 сухожилий сгибателей и n.medianus.
V. Зона нижней трети предплечья. Фиброзно-синовиальных влагалищ не содержит.
Первая зона находится дистальнее прикрепления сухожилия поверхностного сгибателя пальцев к средней фаланге. В этой зоне внутри дистального отдела фиброзно-синовиального влагалища располагается только сухожилие глубокого сгибателя.
Сухожилие длинного сгибателя первого пальца кисти, дистальнее головки первой пястной кости, проходит внутри фиброзно-синовиального влагалища также в единственном числе. Поэтому, учитывая эту важную для унификации и оценки результатов деталь хирургической анатомии кисти мы отнесли эту область, также к первой зоне. Следует подчеркнуть, что в схеме IFSSH область основной фаланги первого пальца относится ко второй зоне кисти. Вместе с тем, восстановление поврежденного сухожилия в этой зоне у детей требует как правило микрохирургической техники оперирования, также как в аналогичных зонах II - V пальцев. Поэтому мы сочли целесообразным отнести область основной фаланги первого пальца кисти к первой анатомической зоне.
Вторая зона "критическая" - в узком канале фиброзно-синовиального влагалища проходят сухожилия глубокого и поверхностного сгибателей. Ее проксимальная граница представлена дистальной ладонной складкой, а дистальная - основанием средней фаланги (у места прикрепления ножек поверхностного сгибателя). Cтенки фиброзно-синовиальных влагалищ второй зоны укреплены кольцевидными и крестообразными связками, что определяет ригидность ее сухожильных каналов. Она названа "критической" из-за большого количества плохих функциональных результатов сухожильного шва в этой зоне (S.Bunnell, 1922;). При восстановлении сухожилий в данной зоне используют микрохирургическую технику.
В третьей зоне (червеобразных мышц) нет плотных узких каналов, сухожилия II - III пальцев окружены тонкой и мягкой оболочкой - паратенон. Проксимальной границей этой зоны является карпальная связка, а дистальной - проксимальная ладонная складка. Результаты лечения повреждений сухожилий в этой зоне как правило лучше, чем в двух предыдущих.
Четвертая зона , область карпального канала, также относится к "критической". Здесь в узком запястном канале проходит большое количество анатомических образований - 9 сухожилий сгибателей пальцев и n. medianus. Прогноз при лечении повреждений сухожилий этой локализации, как правило, неблагоприятный.
Пятая зона - располагается в нижней трети предплечья, проксимальнее карпального канала до места перехода мышечных брюшек сгибателей в сухожилия. Здесь так же, как и в третьей зоне, сухожилия покрыты тонкой и мягкой оболочкой - паратенон и окружены большим количеством рыхлой жировой клетчатки. Прогноз для функции кисти при лечении повреждений сухожилий этой локализации весьма благоприятный.

Диагностика повреждений.
Дооперационная диагностика повреждений сухожилий cгибателей пальцев кисти .
При сборе анамнеза мывыясняем: сроки с момента травмы, ощущения пациента, вид ранящего предмета и положение пальцев в момент повреждения; выраженность кровотечения из раны; способы временного гемостаза.
При осмотре определяем: 1) локализацию, размеры и глубину раны; 2) интенсивность кровотечения из раны и окраску кожных покровов дистальнее места повреждения; 3) расположение фаланг поврежденного пальца в покое; 4) функцию пальцев, а также иннервацию и кровоснабжение тканей кисти.
При травмах, обусловленных захватом острого предмета (лезвие ножа, разбитая чашка елочная игрушка) происходит пересечение сухожилий в состоянии сгибания пальцев - флексионные повреждения. Если ребенок падает руками на острый предмет, расположенный на земле - чаще всего происходит пересечение “растянутых ” сухожилий - экстензионное повреждение .
Уточнение интенсивности кровотечения в момент повреждения показывает, что в большинстве случаев оно бывает небольшим и его удается остановить давящей повязкой на месте происшествия. Следует отметить, что отсутствие кровотечения из раны после снятия повязки не исключает повреждения магистральных артерий кисти на всех уровнях.

Оценка функции пальцев. Рана по ладонной поверхности и палец в положении разгибания - указывает на повреждение сухожилий сгибателей. Отсутствие активного сгибания ногтевой и средней фаланг пальцев - указывает на повреждение сухожилий обоих сгибателей. Основная фаланга при этом сгибается в полном объеме. Невозможность сгибания дистальной фаланги - является признаком повреждения flexor digitorum profundus, а на первом пальце - flexor policis longus. Выявление изолированного повреждения сухожилия поверхностного сгибателя требует применения специального диагностического приема: исследователь удерживает в выпрямленном положении неповрежденные пальцы кисти, а пациенту предлагает активно согнуть поврежденный палец в проксимальном межфаланговом суставе. При изолированном повреждении сухожилия flexor digitorum superficialis - это становится невозможным. Следует подчеркнуть, что при пересечении сухожилия более, чем на 2\3 диаметра активные движения поврежденным пальцем могут сохраняться. Как показали наши исследования, они сохраняются даже при полном пересечении сухожилия, но при сохраненной его брыжейке, однако в этом случае движения осуществляются не в полном объеме.

Оценка иннервации и кровоснабжения.
Субъективные ощущения в виде сильной жгучей боли (иногда напоминающей прохождение электрического тока) с иррадиацией в пальцы кисти и верхнюю треть предплечья в момент травмы - сопровождают повреждения нервных стволов на уровне нижней трети предплечья. Эти ощущения, сразу же, сменяются чувством онемения пальцев. Подобные ощущения на уровне пальцев и кисти отмечаются реже. Исследование болевой чувствительности осуществляем легкими уколами тупой иглы на больной и здоровой кисти. Повреждение нерва характеризуется снижением или отсутствием болевой чувствительности в зоне его иннервации. Для повреждений n.ulnaris на уровне нижней трети предплечья характерно нарушение чувствительности пятого и половины четвертого пальцев. Для n. medianus - снижение или отсутствие болевой чувствительности на I - II - III и 1\2 IV пальцев.
Определить повреждение сосудов до операции относительно непросто. Так при повреждении даже двух магистральных артерий (на всех уровнях) цвет кожи кисти и пальцев дистальнее раны, как правило, не меняется. Редко отмечаемое снижение температуры кисти и изменения цвета кожи можно объяснить действием давящей повязки. Симптом “белого пятна” (капиллярный пульс), определяемый на ногтевой фаланге, бывает одинаков на больной и здоровой стороне. Однако следует подчеркнуть, что повреждения артерий можно предполагать при наличии признаков повреждения нервов, поскольку нервы редко повреждаются изолированно (без артерий), в особенности это касается a. ulnaris.
Следует особо отметить, что при полном повреждении n.medianus в области нижней трети предплечья и дистальнее - сохраняется почти полный объем активных движений большого пальца в том числе и его оппозиция. Двигательные нарушения остальных пальцев если и имеют место, то бывают связаны с повреждением сухожилий (рис.3).
Следует подчеркнуть, что полученные нами данные подтверждаются отдельными литературными сообщениями (Григорович К.А.,1973; Корлэтяну М.А., 1988;) и противоречат общепринятому мнению, согласно которому при изолированном повреждении срединного нерва на уровне нижней трети предплечья отмечаются выраженные двигательные нарушения кисти и в частности большого пальца (Б.Бойчев и соавт., 1971; Усольцева и соавт., 1978; Нельзина З.Ф., 1980;).

Рис.3. Функция I пальца кисти при полном повреждении n.medianus в V зоне (n.ulnaris не поврежден). Схема иннервации кисти n.ulnaris
Поэтому наиболее достоверным методом выявления повреждения нервов и сосудов у детей (особенно раннего возраста) остается ревизия раны.
Интраоперационная диагностика повреждений сгибателей кисти.
Диагностика во время операции включает определение вида повреждения сухожилия (флексионное или экстензионное ). Эти два вида повреждений отличаются длиной дистальных и проксимальных концов поврежденных сухожилий. Кроме того, при ревизии раны, определяем количество и степень повреждений сухожилия (полное или частичное); наличие сочетанных повреждений (артерий, нервов).
Возрастные особенности диагностики сухожилий сгибателей
Диагностика у детей младшей возрастной группы. Дети этого возраста чаще всего крайне негативно реагируют на осмотр. У них практически невозможно исследовать чувствительность и определить тонкие движения пальцев кисти. Анамнез и осмотр кисти позволяет поставить лишь предварительный диагноз повреждения сухожилия и только предположить повреждение нервов и артерий.
Диагностика у детей 5 - 8 лет . С детьми этой возрастной группы зачастую удается найти взаимопонимание. Однако и у этих пациентов необходимо по возможности проверять функцию пальцев кисти до снятия повязки, так как даже незначительная боль во время снятия последней влияет на дальнейший контакт с маленьким пациентом. Исследование параметров чувствительности у этих детей зачастую недостоверно, вследствие указанной выше причины.
д иагностика у детей 8 - 18 лет. С пациентами этого возраста достаточно легко найти контакт, поэтому дооперационная диагностика проводится точнее и легче, чем в предыдущих возрастных группах.
В большинстве случаев ранений кисти окончательный точный диагноз может быть установлен только после интраоперационной ревизии раны. Поэтому, раны любых размеров (особенно резаные) на ладонной поверхности пальца всегда должны быть ревизованы на предмет выявления повреждений сухожилий и сосудисто-нервных пучков.

__________________________________________________________________

Сроки, методы и принципы сухожильного шва и тендопластики сгибателей пальцев кисти у детей.
Полозов Р.Н., Купатадзе Д.Д.
Клиника Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии
(Клиника ГОУ ВПО С-ПбГПМА)
Оптимальными сроками для восстановления сухожилий сгибателей принято считать первые сутки, поскольку через сутки после травмы существует опасность инфицирования раны. В течение 14 дней после травмы происходит заживление раны, а позже этого срока - рубцевание поврежденного сухожилия и его оболочек. Канал фиброзно-синовиального влагалища, при отсутствии в нем сухожилия, заполняется соединительной тканью. Как показывают наши и литературные данные, через 30 дней после травмы наступают дегенеративные изменения в мышце поврежденного сгибателя, что вызывает ригидность его брюшка и малоподвижность проксимального конца (рис.1). Поэтому после 30 дней, прошедших с момента травмы восстановить сухожилие посредством прямого шва, как правило, не удается и требуется его удлинение (пластика).
Учитывая вышеизложенное, все оперативные вмешательства по срокам восстановления целостности сухожилий мы разделяем на следующие виды:
Первичный сухожильный шов (до 14 суток), ранний (до 24 часов) и поздний - от 24 часов до 14 суток с момента травмы. 2. Вторичный сухожильный шов (более 14 суток), ранний (до 30 суток) и поздний - выполненный после 30 суток с момента травмы. 3. Пластика сухожилий, ранняя (до 30 суток) и поздняя - после 30 суток.

>24 часов :

Воспаление

>14 суток:
Рубцевание сухожилий
Облитерация канала
сухожилия

>30 суток:
Облитерация канала сухожилия, дегенеративные изменения в мышцах сгибателей.
Рис.1. Изменения в тканях кисти в зависимости от сроков после травмы.
Методы оперативных вмешательств на сухожилиях сгибателей пальцев кисти.

При оперативном лечении повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей мы используем различные методы восстановления непрерывности сухожилия (рис.2-6), которые зависят от сроков прошедших с момента травмы, зоны и вида повреждения (рис.7).

шов Кюнео, 1925 год.

шов Блоха и Бонне, 1929 год.

шов Блоха и Бонне, модификация Клиники ГОУ ВПО С-ПбГПМА 2009: (поперечная нить внутри сухожилия, макроадаптирующий шов).

Рис. 2 Сухожильные швы без применения микрохирургического метода.

реинсерция - подшивание проксимального конца поврежденного сухожилия к месту прикрепления на фаланге пальца

Рис.3. Схема съемного шва при реинсерции глубокого или длинного сгибателя

Рис.4. Этапы двухэтапной тендопластики

Двухэтапная тендопластика используется при выраженном рубцово-спаечном процессе на протяжении фиброзно-синовиального влагалища сухожилия. Первый этап - внедрение силиконового или ПВХ-эндопротеза сухожилия для формирования соединительнотканного канала. Второй этап -аутопластика тендотрансплантатом или транспозиция сухожилия поверхностного сгибателя соседнего здорового пальца. Применяется когда невозможен сухожильный шов, что бывает, как правило, позже 3 недель после травмы.

шов Kessler-Masson-Alen, 1994

шов В.И.Розова - В.Ф.Бландинского, 1988, модификация микроадаптации Клиники С-ПбГПМА.

Рис.5. Сухожильные швы сгибателей с применением микрохирургического метода.

Рис.6. Внутриствольный сухожильный шов с микрохирургической адаптацией и аутопластикой фиброзно-синовиального влагалища паратенон fl . carpi radialis .
Внутриствольный сухожильный шов с микрохирургической адаптацией и аутопластикой фиброзно-синовиального влагалища паратенон fl.carpi radialis патент на изобретение N 2066544, 1996 год применяется при повреждениях в 1-2 зонах кисти, когда имеется значимый дефект фиброзно-синовиального влагалища сухожилий сгибателей.

Принципы оперативных вмешательств при травме сухожилий сгибателей кисти.
Следует отметить, что оперативные вмешательства у детей с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти выполняются нами с учетом принципов, единых для всех методов: 1.Своевременность (операция в первые сутки; после травмы). 2. Обязательное обескровливание операционной раны. 3. Профилактика рубцов и спаечного процесса. 4. Одномоментное восстановление сопутствующих повреждений нервов и сосудов с учетом анатомических особенностей кисти. 5. Фиксация кисти.
1. Своевременность. Исходя из изменений в тканях кисти в зависимости от сроков после травмы (рис.1) в осстановление сухожилий сгибателей пальцев должно осуществляться в сроки не позднее 14 суток с момента травмы. Оптимально в первые сутки после повреждения.
2. Обескровливание операционного поля . Во время проведения операции на кисти по восстановлению целостности сухожилий, сосудов и нервов нами использовался кровоостанавливающий резиновый бинт Мартенса и пневматические манжеты различной ширины (7 - 15 см). Большая "плотность" анатомически важных структур на единицу площади предрасполагает к большей вероятности повреждения этих структур при манипуляциях хирурга "вслепую". При обескровливании операционного поля улучшается обзор операционной раны.

Рис.7. Способы расширения ран в I- V зонах, улучшающие доступ к сухожилиям сгибателей пальцев кисти.
Уточнение вида повреждения сухожилия позволяет производить рациональные разрезы во время операции (рис.8).
Проксимальный конец поврежденного сухожилия выводится способом "выдаивания", либо при помощи дополнительного разреза и проводника.

Расширение операционной раны при экстензионном механизме повреждения сухожилия

Разрез для выведения дистального конца сухожилия (в случае флексионного повреждения).

Рис.8. Дополнительные разрезы и образующиеся лоскуты в зависимости от вида повреждения.
При повреждениях во второй зоне - иссекаются поврежденные концы сухожилия поверхностного сгибателя в пределах раны. Этим уменьшается процесс образования спаек внутри фиброзно-синовиального влагалища, так как в узком канале остается не два, а одно сшитое сухожилие. Профилактика спаечного процесса достигается также прецизионной техникой оперирования с использованием специального инструментария, шовного материала и операционного микроскопа.

4. При наличии сопутствующих повреждений артерий и нервов необходимо одномоментное восстановление всех поврежденных структур одновременно с сухожилиями. Во время восстановления артерий и нервов мы всегда используем микрохирургическую технику оперирования независимо от уровня и диаметра анатомических образований. Для восстановления артерий применяем анастомоз "конец в конец", а для нервов - эпиневральный шов.

5. Фиксация кисти . Используем тыльную гипсовую лонгету от кончиков пальцев до нижней трети плеча в положении сгибания в кистевом суставе до 50 - 60 градусов и 60 - 70 градусов сгибания во всех пястнофаланговых суставах. Такая фиксация позволяет проводить ранние активные движения пальцев без большого риска разрыва сухожильного шва, вследствие снижения напряжения в зоне анастомоза.
Таким образом, оперативное лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей имеет ряд особенностей. Оно определяется с одной стороны сроками и локализацией повреждения, с другой стороны видом повреждения, который зависит от положения пальцев кисти в момент травмы.

________________________________________________________________

Функциональный результат двухэтапной сухожильной пластики

(д.м.н. Орешков А.Б.).

Составляют от 1,9 до 18,8% всех травм кисти. Однако значение их определяется не количеством, а тяжелыми последствиями ранения.

Повреждения сухожилий наблюдаются как при малых колотых, резаных, рубленых ранах, так и при тяжелых травмах кисти. Повреждение сухожилий при травме происходит в ране, но в зависимости от положения пальца (согнут или разогнут), режущего предмета, позиции кисти и напряжения мышц может смещаться.

Придерживаясь определенной методики обследования, нетрудно распознать повреждение сухожилия, так как связанные с ним двигательные расстройства легко обнаруживаются. По мере накопления опыта хирург по расположению раны и обстоятельствам повреждения ставит правильный диагноз. Не следует с целью диагностики производить излишних движений, искать в ране концы перерезанного сухожилия, не подготовив соответствующих условий к вмешательству на сухожилии. Усиленные попытки к сгибанию способствуют кровотечению, разрыву мезотенонеальных связок и расхождению концов сухожилий.

Принципы лечения повреждений сухожилий . Тактика, техника и детали оперативных вмешательств при повреждениях сухожилий кисти имеют свои особенности; они не перестают совершенствоваться и обсуждаться на страницах периодической печати почти во всех странах мира. Им посвящена огромная литература. В настоящее время общепризнано, что трудности восстановления и результаты операции различны при повреждениях сухожилий разгибателей и сгибателей пальцев. Кроме того, неодинаковы исходы и в зависимости от уровня повреждения сухожилия. Хирурги солидарны и в том, что операция восстановления непрерывности сухожилий сгибателей, в области синовиальных влагалищ на пальцах и на запястье, является трудным вмешательством, требующим специальной подготовки хирурга и особой обстановки.

По времени вмешательства сейчас различают: первичный шов - в пределах 20 ч с момента повреждения, отсроченный - в ближайшие 10-20 дней после травмы при условии первичного заживления случайной раны. Так же делят и тендопластику на раннюю - 20-30 дней после травмы - и позднюю, осуществляемую в отдаленные сроки (В. И. Розов, 1952).

Первичные оперативные вмешательства на сухожилиях не показаны: при загрязненных резаных ранах; при рвано-ушибленных, размозженных ранах, при множественных вывихах и переломах, даже при надлежащей хирургической обработке и применении антибиотиков; во всех тех случаях, когда хирург не считает возможным зашить рану. Операции на сухожилиях не производятся также, если нет чистой операционной комнаты, свежего (не более суток назад) стерилизованного и не раскрытого бикса с операционным бельем и перевязочным материалом, соответствующего инструментария, операционной сестры, ассистента и хирурга, владеющего техникой шва сухожилий и нервов, и если нет возможности наблюдать за больным после операции.

Первичный шов сухожилий сгибателей пальцев

Обработка кожи обычная, обескровливание на плече или предплечье. При единичных повреждениях сухожилий на предплечье, когда отыскание концов и восстановление утраченных соотношений не сложно, первичный шов сухожилия можно произвести под местной регионарной, внутрикостной или внутривенной анестезией. При повреждениях сухожилий сгибателей в области запястья, ладони и пальцев и при ранах, осложненных вывихами и переломами, следует оперировать под наркозом в специализированном стационаре. Хирурги, специализировавшиеся в этой области, руководствуются при обезболивании каждый своим навыком.

Обработка раны выполняется по ранее изложенной методике. Атравматичность вмешательства достигается тем, что хирург и помощник излишне не касаются, не сдвигают, не травмируют ткани.

Большое значение имеют острота и соответствие инструментария, шовного материала, щажение связок сухожильного влагалища, бережное отношение к тканям, увлажнение их во время операции и т. п.

После иссечения раны для обнажения концов сухожилия приходится иногда расширять ее в стороны, образуя лоскутные, или производить дополнительные разрезы по проекции хода сухожилия. Наибольшее расхождение концов наблюдается при ранении сухожилий сгибателей в области сухожильных влагалищ и на протяжении запястного канала. Чтобы не травмировать крючками мягкие ткани, края раны раздвигаются ранорасширителем или прошиваются шелком, раздвигаются или подшиваются к коже вдали от раны. Поврежденные концы сухожилия не следует захватывать грубыми пинцетами, нужно удерживать их специальными зажимами или прошить тонкой нитью и взять на «держалки».

Когда концы сухожилия не размяты, их можно не иссекать, а ограничиться осторожным и нежным протиранием марлевым шариком, смоченным фурацилином; размятые и ушибленные концы сухожилия экономно отсекаются бритвой. Для шва сухожилия лучшими являются атравматичные иглы, монолитные с нитью.

При отсутствии их - синтетическая монолитная нить и другие атравматичные шовные материалы и иглы.

Принимая во внимание различие соотношений сухожилий сгибателей пальцев с окружающими тканями, современные хирурги выделяют несколько зон и в соответствии с этим ставят показания к операции в каждой конкретной зоне.

При восстановлении сухожилий сгибателей на протяжении сухожильных влагалищ применяются подвесной шов проволокой, выводимой наружу по методу Беннела, и его видоизменения. Показания к тому или иному способу сухожильного шва определяются локализацией повреждения сухожилия и опытом хирурга-специалиста.

Первичный шов сухожилий сгибателей пальцев в зоне сухожильных влагалищ при сочетанных повреждениях сухожилий, костей и суставов возможен только в руках высококвалифицированного специалиста и при наличии соответствующих условий.

Рис. 121. Внутриствольные швы сухожилий.
а - по Кюнео; б - по Беннелю; в - по Казакову; г - по Розову; 9 - схема крепления швов на коже при удаляемом сухошильном шве

При случайном повреждении сухожильных приборов и восстановлении их недопустимо натяжение тканей, затрудняющее скольжение, поэтому иногда их приходится замещать паратеноном или фасцией, взятой с предплечья.

Повреждения сухожилий сгибателей на уровне луче-запястного сустава - в зоне запястного канала - заслуживают особого внимания. Проходящие в нем сухожилия сгибателей II-V пальцев, защищенные локтевой синовиальной сумкой, располагаются в два ряда, тесно прилегая друг к другу. Более глубоко лежат сухожилия глубокого сгибателя и сухожилие поверхностного сгибателя II пальца.

Поверхностный слой образован сухожилиями поверхностного сгибателя III-IV и V пальцев, срединным нервом и сухожилием длинного сгибателя большого пальца (см. рис. 62). Непосредственно у гороховидной кости через локтевой канал запястья с предплечья на ладонь проходят локтевые артерия и нерв.

При ранениях ладонной поверхности запястья повреждения сухожилий сгибателей часто бывают множественными и сочетаются с ранением срединного, реже - локтевого нерва. Хирургическую помощь в стационаре должен оказывать опытный хирург, по возможности в кратчайший срок после ранения.

Распознаются повреждения сухожилий в области запястного канала по локализации, по виду раны, по механизму повреждения и по положению и функции пальцев.

Лечение повреждения сухожилий на уровне запястного канала - это первичная хирургическая обработка раны, отыскание и соединение центральных и периферических концов поврежденных сухожилий сгибателей и нервов пальцев. Эта операция требует много времени, надлежащих условий, обстановки, анестезиолога, ассистента и специалиста-хирурга.

Рекомендуется, обеспечив надлежащий доступ и чистоту раны, вначале произвести ревизию нервных стволов, руководствуясь топографо-анатомическими соотношениями. Матовый цвет нерва, наличие рядом сопровождающих сосудов, зернистое строение, кровоточивость среза отличают нерв от сухожилия. Отыскание концов поврежденных сухожилий целесообразно начать с лучевого сгибателя кисти, постепенно выжимать и выводить в рану и брать на держалки все проксимальные, а затем, сгибая пальцы и кисть, отыскивать дистальные концы. Только после обнаружения всех поврежденных сухожилий и нервов восстанавливается сначала целость сухожилий, затем - нервов. Практическое выполнение этой операции весьма сложно, нередки тяжелые ошибки, а результаты часто бывают неудовлетворительными.

При наличии чистой раны без размозжения краев возможно наложение первичных швов на поврежденные сухожилия и нервы. После шва сухожилия на уровне запястного канала нередко возникают сращения, затрудняющие функцию сухожилий. Во избежание этого некоторые хирурги сшивают только сухожилия глубоких сгибателей, частично иссекая сухожилия поверхностного сгибателя.

А. М. Волкова (1975) на основании опыта лечения сочетанных повреждений сухожилий сгибателей и нервов на уровне запястного канала сообщает о следующих результатах: полное восстановление функций получено у 45,8% пострадавших, хороший исход - у 38,6%, удовлетворительный - у 15,6%. Автор рекомендует одновременное восстановление сухожилий и нервов в условиях специализированного стационара.

Итак, пострадавшие с повреждениями сухожилий в зоне лучезапястного сустава должны немедленно доставляться в специализированное хирургическое отделение для операции первичного или отсроченного шва сухожилий сгибателей и нервов кисти.

Дальнейшее лечение должно проводиться хирургом, оперировавшим больного. При настойчивом желании больного и терпении можно достичь удовлетворительного исхода.

Особенност и наложени я первичног о шв а н а сухожили е длинног о сгибател я боль шог о пальца. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца проходит на кисти в толще мышц. Оно на всем протяжении заключено в синовиальное влагалище, которое более свободно, чем влагалища остальных пальцев.

При повреждении сухожилия длинного сгибателя большого пальца на уровне пястно-фалангового сочленения затруднительно отыскание центрального конца в толще мышц thenar и часто требуется значительное расширение раны или дополнительный разрез. Трудно также проводить сухожилие через фиброзный канал на уровне пястно-фалангового сустава. Кроме того, оперируя в этой зоне, всегда необходимо предвидеть опасность повреждения чувствительной и двигательной ветви срединного нерва (см. рис. 27).

Рис. 122. «Критическая зона» для шва сухожилий сгибателей пальцев (заштрихована).

Рис. 123. Схема трансфиксационной техники шва сухожилий сгибателей.
а - по Пугачеву; б - по Вердану; в, г, д - по Бстех.

Все же результаты шва и пластики сухожилия длинного сгибателя большого пальца лучше, чем на смежных пальцах.

Первичный шов сухожилий сгибателей на ладони

Здесь сухожилия сгибателей II-III-IV пальцев, на протяжении 1,5-2 см окруженные рыхлым перитендинеумом, проходят вне синовиальных влагалищ. Результаты их восстановления более благоприятны. Повреждения сухожилий сгибателей в этой зоне нередко бывают множественными и осложняются ранением пальцевых нервов.

Шов сухожилий сгибателей пальцев в области синовиальных влагалищ в «критической зоне » затруднителен и дает худшие результаты (рис. 122). Вопрос о первичном, отсроченном шве и тендопластике сгибателей в области сухожильных влагалищ в практической деятельности каждый хирург вправе решать сообразно своему опыту и конкретным условиям.

Согласно мнению большинства современных хирургов первичный шов сухожилия на протяжении «критической зоны» может применяться только при наличии идеальных условий: чистая с гладкими краями рана без осложнения костными повреждениями и без дефекта кожных покровов и не позднее 6 ч с момента повреждения.

Рис. 124. Схема чрескостной фиксации центрального (а) и периферического конца (б) сухожилия глубокого сгибателя.

Принципиальная установка кратко сводится к следующему. При ранении сухожилий в «критической зоне» восстанавливается целость только глубокого сгибателя пальцев. Центральный конец сухожилия поверхностного сгибателя подшивается к глубокому, проксимальнее шва сухожилия, вне зоны сухожильного влагалища. Эта деталь не только способствует сохранению силы пальца, но и поддерживает мышечное равновесие. Большинство хирургов (Н. М. Водянов, 1973; Bsteh, 1956; Verdan, 1960) для шва сухожилий сгибателей в зоне сухожильных влагалищ пользуются трансфиксационной техникой с «поддерживающими» швами (рис. 123).

При этом способе после иссечения раны расширяется зона повреждения сухожильного влагалища в проксимальном и дистальном направлениях, но по мере возможности сохраняются удерживающие кольцевидные и крестовидные связки. Если в ране не обнаруживается центральный конец сухожилия, то на ладони делается дополнительный разрез, из которого он выводится в рану к дистальному концу. В области ладонной раны, под контролем глаза центральный конец глубокого сгибателя через кожу, ладонный апоневроз и поверхностный сгибатель прокалывается нержавеющей иглой и фиксируется к надкостнице пястной кости в соответствующем межкостном промежутке.

Сила натяжения мышц при этом способе снимается, и соприкасающиеся концы сухожилия на пальце можно не сшивать или наложить только адаптирующие швы на перитенониум, затем восстанавливается связочный аппарат сухожильного влагалища по методу С. И. Дегтяревой (1970) или другим способом. Во избежание спаек рекомендуется частичное иссечение сухожильного влагалища на уровне повреждения в пределах 0,5-1 см. Операция заканчивается тщательным гемостазом и глухим швом раны; иммобилизация кисти моделированной тыльной гипсовой лонгетой. Продолжительность иммобилизации зависит от срока регенерации сухожилия и от консолидации перелома при сочетанных повреждениях. Иглы, фиксирующие сухожилие, удаляются через 3 нед. При повреждении сухожилия глубокого сгибателя на уровне дистального межфалангового сустава показана фиксация центрального конца к дистальной фаланге чрескостным съемным швом (В. С. Дедушкин, 1976; рис. 124).

Весьма ответственно послеоперационное ведение больных с повреждением сухожилий кисти. Этому вопросу посвящены специальные работы (Н. В. Корнилов с соавт., 1975, и др.)Безусловно, необходимо послеоперационное лечение проводить под непосредственным контролем оперировавшего хирурга совместно с врачом лечебной гимнастики и физиотерапевтом по разработанной, но всегда индивидуализируемой схеме. Активные движения разрешаются только после снятия фиксирующих игл и блокирующих нитей - не ранее 3 нед. Активные движения в дистальных межфаланговых суставах проводятся при сберегательной фиксации средней фаланги (В. И. Розов, 1952). В среднем через 1 1 /2 - 2 мес больные выписываются на работу.

Удаляемые, облегчающие или подвесные швы в меньшей степени нарушают кровообращение и проще внутриствольных, поэтому разработано уже несколько их вариантов и продолжается усовершенствование деталей как у нас, так и за рубежом.

Условия экстренного вмешательства всегда менее благоприятны, чем плановая операция квалифицированного хирурга в спокойной обстановке. Поэтому показания к первичному шву в пределах синовиально-апоневротической зоны суживаются в пользу отсроченного шва и ранней тендопластики.

Шов сухожилия глубокого сгибателя пальцев на уровне средней фаланги

При поперечном направлении раны часто поврежденным оказывается только сухожилие глубокого сгибателя; обнаруживается невозможность сгибания дистальной фаланги. Некоторые хирурги рекомендуют в таких случаях не сшивать сухожилие, но это ведет к выпадению скульптурного и ограничению других видов захвата.

Правильнее придерживаться тактики, рекомендованной еще в 1952 году В. И. Розовым. Если при хирургической обработке в ране обнаруживаются оба конца сухожилия глубокого сгибателя, то они сшиваются по всем правилам. Когда технически невозможно осуществить этот шов, целесообразно проксимальный конец фиксировать к дистальной фаланге чрескостным съемным швом. Если обнаруживается только периферический конец сухожилия, то для обеспечения упора фаланги производится тенодез или артродез сустава. Только у лиц «тонких» профессий предпринимается восстановительная операция.

Нет единства мнений по вопросу тактики хирурга при одновременном повреждении сухожилий сгибателей многих пальцев. Одни рекомендуют одновременное восстановление сухожилий лишь некоторых, наиболее функционально важных пальцев, другие предпочитают одновременное сшивание всех сухожилий, а некоторые - отложенный шов сухожилий или раннюю тендопластику.

В 1956 году результаты В. И. Розова при первичном шве 189 сухожилий сгибателей кисти и пальцев у 127 больных (по пятибалльной оценке) были следующие: «5» - 26,4%; «4» - 27%, «3» 18,5о/о, «2» 19%, «1» 2,2%, неизвестно 6,9%. Нам известны отдаленные результаты первичного шва у 22 пациентов (30 сшитых сухожилий): хороший результат отмечен при 17 швах, удовлетворительный - у 9, плохой - при 4 швах сухожилий.

О. В. Владимирцев (1972) отмечает значительное улучшение исходов после первичного шва сухожилий сгибателей с применением разгрузочного капронового шва - до 89,8% хороших, 6,8% - удовлетворительных и 3,4% - плохих. Verdan (1972), анализируя ряд достижений, отмечает преимущества первичного шва в руках специалиста.

Н. М. Водянов (1973), имеющий значительный опыт, считает, что при изолированных повреждениях сухожилия глубокого сгибателя пальца показан поддерживающий первичный шов до 24 ч с момента травмы всем пострадавшим независимо от характера повреждения, возраста и профессии. Он приводит следующие сведения о результатах первичного шва сухожилия глубокого сгибателя пальцев 75 больных: хороший результат - 53; удовлетворительный - 17, неудовлетворительный - 5.

Оптимальным сроком для свободной пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти считают первые 2 мес после повреждения, пока не наступила дегенерация дистального отрезка поврежденного сухожилия. Эта восстановительная операция должна производиться специалистами хирургии кисти (С. И. Дегтярева, 1970; Н. П. Демичев, 1977).

Восстановление сухожилий разгибателей пальцев, если нет противопоказаний, производится при первичной обработке неосложненных и осложненных ран пальцев и кисти.

Первичный шов сухожилий разгибателей при единичных повреждениях может производиться в амбулаторной обстановке в травматологическом пункте при наличии соответствующих условий. Вторичный шов и тендопластика осуществляются в стационаре.

Повреждения сухожилий разгибателей чаще всего (59,5%) наблюдаются на пальцах, реже (34,6%) - в области пясти, и лишь при обширных ранах целость их нарушается на уровне запястья (5,9%).

Восстановление сухожилий разгибателей при первичной обработке особых трудностей не представляет, когда рана нанесена острорежущим предметом. Периферический и дистальный концы сухожилия отстоят недалеко и обнаруживаются в ране или близлежащих тканях. Операция выполняется в следующей последовательности: экономное иссечение раны, восстановление нарушенных соотношений скелета, суставов, шов сухожилия разгибателя, шов нерва и закрытие раны. Сухожилие разгибателя можно соединить любым швом, но предпочтительнее накладывать поддерживающий или внутрисухожильный шов, не препятствующий скольжению.

Вторичный шов сухожилия производится и по заживлении раны, на 8-10-й день или позднее - через 3-4 нед. Важно, чтобы рана зажила первичным натяжением, чтобы ткани не были отечными, суставы не были ригидными. При вторичном шве, если выделенные концы сухожилия не удается сблизить без натяжения, можно использовать для их соединения и рубцовую ткань, образовавшуюся между его концами (В. И. Розов, 1952).

Тендопластика разгибателей пальцев показана в тех случаях, когда между концами сухожилия имеется диастаз и функциональные расстройства зависят от повреждения разгибателя. Это плановая операция. Для тендопластики разгибателей используются различные анатомические ресурсы. Небольшой диастаз между концами сухожилия можно заместить сухожильными перемычками иличастью retinaculum extensorum. Для замещения обширных дефектов используется сухожилие длинной ладонной мышцы или трансплантат из широкой фасции бедра. Для замещения дефекта сухожилия длинного разгибателя большого пальца применяется замена его сухожилием собственного разгибателя указательного пальца или сухожилием длинного лучевого разгибателя кисти и гомопластика.

После наложения шва и тендопластики разгибателей кисть фиксируется ладонной гипсовой лонгетой с небольшим слоем ватно-марлевой подкладки. При повреждении сухожилий разгибателей на уровне пальцев лонгета накладывается от кончика пальца до середины предплечья, при повреждении сухожилия в области пясти - от проксимальных межфаланговых суставов до локтя, при повреждении на уровне запястья - от пястно-фаланговых суставов до нижней трети плеча, в функциональном положении на 20-25 дней. Продолжительность иммобилизации зависит от обширности раны, ее течения, состояния больного и других условий.

При открытых повреждениях тыла запястья или пясти нередко наблюдается нарушение целости многих сухожилий разгибателей. При осуществлении первичного шва иногда необходимо вскрытие соответствующего костно-фиброзного канала, целость которого в конце операции должна быть восстановлена.

Во избежание спаянного рубца сшитое сухожилие покрывается близлежащими мягкими тканями. На тыле кисти обязательно сшиваются межсухожильные перемычки.

При повреждении сухожилия разгибателя на уровне пястнофалангового сочленения часто повреждаются боковые пучки разгибательного аппарата пальца, которые необходимо восстановить. Прежде чем зашить капсулу, следует осмотреть сустав, чтобы в нем не осталось мелких осколков кости, хряща или связочного аппарата. Поврежденные капсула и связки зашиваются отдельными швами.

Н. М. Водянов, анализируя результаты шва сухожилий разгибателей у 105 больных (143 сухожилия) в зависимости от характера раны и локализации повреждения, приводит следующие данные: при наложении сухожильного шва в области пальцев из 61 получены хорошие результаты у 36, удовлетворительные - у 7, плохие - у 8, неизвестно - у 10. При аналогичной операции на тыле кисти из 56 достигнуты хорошие результаты у 35, удовлетворительные - у 12, плохие - у 1 и неизвестно - у 8. Автор полагает, что первичный шов сухожилий разгибателей должен применяться в любых условиях.

В современной периодической литературе имеется много сообщений о благоприятных функциональных исходах шва и тендопластики сухожилий разгибателей, а успех при восстановлении сгибателей пальцев еще часто ускользает от хирургов. Среднее число дней нетрудоспособности при открытых повреждениях сухожилий составляет 31,8 (см. табл. 12).

Проблема восстановления скользящего аппарата разгибателей и сгибателей кисти и по сей день интересует хирургов, хотя многие из специалистов располагают уже столь значительным опытом, что выработали свои методические рекомендации (Н. М. Водянов, 1973; Я. Г. Дубров, 1975; Н. В. Корнилов, 1976; Pulvertaft, 1973; Wilhelm, 1975, и др.).

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти

Повреждения сухожилий разгибателей

Что такое сухожилие разгибателя?

Сухожилия разгибателя, расположены в зоне от средней трети предплечья до ногтевых фаланг. Они передают усилия мышц на пальцы, разгибая последние (Рис.1). На предплечье эти сухожилия представляют собой круглые в своем поперечнике тяжи, переходя на кисть и особенно на пальцы сухожилия уплощаются. На основной фаланге пальцев, кроме большого, к длинному сухожилию присоединяются сухожилия коротких мышц, расположенных на кисти. Именно эти мышцы обеспечивают разгибание ногтевой и средней фаланг, а также тонкие движения пальца и их координацию.

Как повреждаются сухожилия разгибателей?

Разгибатели находятся на кисти и пальцах под кожей, непосредственно на кости. Из-за этого они могут повреждаться даже при незначительном порезе кожи. Часто сухожилия отрываются от места прикрепления к кости ногтевой и средней фаланг. Это происходит без повреждения кожи, при закрытой травме. После травмы сухожилия нарушается разгибание пальца. Цель лечения - восстановить утраченную функцию.

Как лечатся повреждения сухожилий разгибателей?

При открытых повреждениях сухожилий требуется их сшивать. Подкожные разрывы сухожилий, как правило, лечатся консервативно. На палец накладывают специальную шину, которая позволяет максимально сблизить концы поврежденного сухожилия. Фиксирующую шину нужно носить, не снимая весь определенный для каждого уровня повреждения срок. Иначе сухожилие не срастется, и не будет эффективно работать. В зависимости от срока прошедшего с момента травмы мы удлиняем время фиксации пальца.

Каковы наиболее частые повреждения сухожилий разгибателей?

При отрыве сухожилия от ногтевой фаланги последняя перестает полностью разгибаться, и палец приобретает вид молоточка (рис.2). При отсутствии лечения присоединяется переразгибание средней фаланги, и палец приобретает вид «шеи лебедя». В некото-рых случаях сухожилие отрывается с костным фрагментом. При этом также выпадает разгибание фаланги. Накладывается специальная шина, фиксирующая кончик пальца в разгибании. Мы обычно шинируем при давности травмы до 3 недель в течении 6 недель. Если повреждение произошло больше 3 недель от момента обращения к нам, то - 8 недель. Во время лечения рекомендуем контроль шины и положения пальца в ней. При отрыве сухожилия от средней фаланги развивается деформация Boutonniere (бутоньерочная деформация). При этом происходит сгибание средней и переразгибание ногтевой фаланг (рис.3). Мы шинируем при этом виде травмы палец на срок 6-10 недель. Конкретный срок фиксации определяется многими факторами и устанавливается каждому пациенту индивидуально.

На уровне кисти и предплечья в большинстве случаев сухожилия разгибателей повреждаются в результате порезов, вместе с кожей. Здесь требуется хирургическое восста-новление всех поврежденных структур. Это достаточно сложная и продолжительная операция, требующая хорошего обезболивания руки. Так, при порезе на уровне запястья могут быть повреждены 11 сухожилий разгибателей, которые очень сильно и разнонаправлено расходятся после пореза. Операцию при таких травмах должен выполнять специалист в хирургии кисти. Все поврежденные сухожилия должны быть сшиты. После операции накладывается гипс в положении кисти и пальцев максимально облегчающем в по-следствии восстановление функции. В некоторых случаях накладывают разгибательную динамическую шину, позволяющую пальцам самостоятельно сгибаться. Это ускоряет заживление раны сухожилия.

О чем нужно знать дополнительно при травмах сухожилия разгибателей?

Часто повреждения сухожилий сопровождаются травмами костей, суставов, большими повреждениями кожи и т.д. Это может значительно изменить и усложнить процесс восстановления после травмы. Даже при правильном, квалифицированном лечении формирование рубцовой ткани в зоне травмы может ограничивать функцию пальца. В некоторых случаях может потребоваться дополнительная операция, освобождающая сухожилие от спаяний с кожей и костью. В любом случае постоянный контроль кистевого хирурга и работающего с ним в тандеме специалиста по восстановительному лечению позволит максимально нивелировать негативные последствия травмы.

Рис. 1 - Сухожилия мышц разгибателей позволяют вам разгибать кисть и пальцы.

Рис. 2 - Деформация пальца типа «лебединая шея» при отрыве сухожилия от ногтевой фаланги. Возникает перерезгибание средней и сгибание ногтевой фаланг.

Рис. 3 - Бутоньерочная деформация пальца при отрыве сухожилия от средней фалан-ги развивается через несколько недель после травмы. При неправильном лечении развива-ется тугоподвижность суставов в порочном положении, которая трудно поддается лече-нию.

В отличие от травмы сухожилий сгибателя к повреждениям сухожилий разгибателя часто относятся без должного внимания, что связано с распространенным представлением о сравнительно благополучных исходах при травмах данной локализации, с малой частотой возникновения поздних осложнений. Тем не менее, сухожилия разгибателя представляют конечную структуру сложного аппарата, который обеспечивает передачу усилий внешних и внутренних мышц необходимой человеку сбалансированной функции пальца («внешними» называют мышцы, которые на кисти представлены только своими сухожилиями). Повреждения на любом уровне этого отлаженного механизма, будь то кость, кожный покров, сухожильно-мышечные образования, сосуды или нервы, могут привести к тугоподвижности и дезорганизации функций пальцев.

Для удобства оценки повреждений , а в определенной степени и для выбора метода лечения, сухожилие разгибателя в области кисти и дистального отдела предплечья делят на восемь зон. Повреждения зоны I (молоткообразный палец) сопровождаются нарушением механизма разгибания на уровне дистального межфалангового сустава, в результате чего развивается типичная молоткообразная деформация пальца. Это закрытое повреждение является следствием внезапного сгибания концевой фаланги, находящейся в положении максимального разгибания. В итоге происходит разрыв конца сухожилия или отрыв сухожилия от кости вместе с различными по величине костными фрагментами. Активное разгибание дистальной фаланги становится невозможным. Похожая деформация может явиться следствием резаных ран или других открытых повреждений кожных покровов, сочетающихся с травмой сухожилия.

В ранние сроки лечение закрытых повреждений сухожилия на уровне дистального межфалангового сустава должно заключаться в шинировании на срок до шести недель в положении разгибания концевой фаланги. Другие суставы пальца или кисти должны оставаться незаблокированными, в том числе необходимо поддерживать активные движения в проксимальных межфаланговых суставах. Если по окончании 6-недельного срока разгибание затруднено, можно в течение следующих шести недель продолжить иммобилизацию только в ночное время суток, с последующим строгим контролем. При любом рецидиве следует возобновить шинирование в непрерывном режиме еще на три недели. При длительном использовании гипсовой иммобилизации необходимо обращать внимание на состояние кожных покровов во избежание их мацерации и некроза. Для более надежного оказания помощи при подвывихе в дистальных межфаланговых суставах иногда применяют один из способов оперативной фиксации спицами.

Открытые повреждения по типу молоткообразного пальца могут стать серьезной лечебной проблемой. При поперечных резаных ранах сухожилие и кожу лучше сшивать отдельными швами с использованием нерассасывающихся нитей. Если концы сблизить не удается, прибегают к кожной пластике и первичному пластическому замещению дефекта сухожилия, или проводят реконструктивную операцию в более позднем периоде. Неотложная помощь включает промывание раны/сустава, наложение повязки, применение антибиотиков широкого спектра действия, шинирование в положении разгибания и последующую быструю подготовку к хирургическому вмешательству, которое должно состояться в ближайшие 24 часа.

Зона II включает повреждения сухожилия в проекции диафиза средней фаланги. Причина возникновения травмы обычно связана с резаными ранами или открытыми переломами. Повреждение сухожилия менее чем на 50% от его ширины без нарушения функции разгибания можно лечить консервативно, с уходом за раной и 7-10 дневным шинированием в положении разгибания, за которым следует активная разработка движений. При повреждении более 50% или затруднеии разгибания ДМФС следует восстановить непрерывность сухожилия с последующим шинированием или фиксацией разогнутого ДМФС спицами на 6-8 недель согласно протоколу лечения «молоткообразного пальца». При открытых переломах с ранением разгибателя, проводят лечение перелома и реконструкцию сухожилия с дальнейшим осуществлением комплекса мероприятий, направленных на восстановление двигательной активности.

Отрыв центральной ножки сухожильного растяжения в области ее прикрепления к средней фаланге относят к повреждениям зоны III с изначальным нарушением механизма разгибания в ПМФС. В отсутствии лечения подобные травмы заканчиваются подвывихом боковых порций разгибателя в ладонном направлении с развитием через 1-2 недели классической деформации по типу бутоньерки, при которой средняя фаланга согнута, а концевая находится в положении гиперэкстензии. Обследование пациента выявляет ограничение или отсутствие активного разгибания в ПМФС. При закрытой свежей травме болевые ощущения и отечность в области ПМФС могут затруднять диагностику отрыва центральной ножки. В таких случаях наиболее рациональная тактика включает шинирование разогнутого ПМФС, наблюдение за больным и повторное обследование через семь дней. Пястно-фаланговый и ДМФС не подлежат иммобилизации совместно с ПМФС. Если через неделю диагноз закрытого отрыва центральной ножки подтверждается клиническими проявлениями, гипсовую иммобилизацию продолжают в течение 4-6 недель с еженедельным осмотром. По окончании периода иммобилизации следует плановая реабилитация полного объема движений.

При открытых повреждениях зоны III проводят лечение раны, включая промывание, удаление нежизнеспособных тканей, артротомию по показаниям и пластическое закрытие дефекта при недостатке местных мягких тканей. Сухожилие восстанавливается первичными швами, или ему предоставляется возможность сращения естественным путем в условиях трансартикулярной спицевой фиксации на 4-6 недель. В этой зоне существует вероятность заживления вторичным натяжением, так как благодаря строению раз-гибательного аппарата не происходит ретракции оторвавшейся части во время удержания ПМФС в разгибательном положении.

Зона IV располагается над проксимальной фалангой. Повреждение сухожилия разгибателя на этом участке часто является следствием перелома проксимальной фаланги. Сухожильное растяжение здесь достаточно широкое, что объясняет большую частоту неполных разрывов. Но даже при полном разрыве оторвавшееся сухожилие не мигрирует в проксимальном направлении, а удерживается на месте сагиттальными пучками, аналогично повреждениям зоны III.

Сухожильное растяжение на уровне зоны IV затрагивает относительно широкое пространство, поэтому в большинстве случаев для полноты обследования и лечения возникает необходимость в расширении резаных ран хирургическим путем. У некоторых пациентов удается сблизить концы сухожилия внутрисухожильными швами. Но так как сухожильный пучок в этой области нередко остается плоским, то такой тип швов может не удержать соединение в надежном состоянии. В таких случаях для выполнения поставленной задачи можно сшить сухожилие простыми отдельными или «близко/далеко-далеко/близко» швами (горизонтальными матрацными швами). Рекомендуются ранние движения в режиме активного сгибания и пассивного разгибания.
Если повреждения зоны IV сочетаются с переломами проксимальной фаланги, то стабильная фиксация перелома значительно упрощает раннее подключение сухожилия к работе пальца.

Открытые травмы зоны V обычно возникают от удара кулаком по зубам противника. В данной главе вопросы лечения подобных ран рассматриваются в разделе «Инфекция». Закрытые повреждения мало характерны для указанной области и, как правило, затрагивают лучевую порцию поперечной связки, что приводит к подвывиху или вывиху сухожилия разгибателя пальцев в межпястный промежуток с локтевой стороны. Следует помнить, что подобная травма может произойти у пожилых людей на фоне инволютив-ных изменений.

Если удается поставить диагноз в ближайшие 2-3 недели после травмы, то травматический или дегенеративный разрыв поперечной связки можно лечить консервативно. Для этого суставы фиксируют гипсовой повязкой, в которой запястье находится в нейтральном положении, пястно-фаланговые ПФС (ПФС) разогнуты, а ПМФС и ДМФС свободны, или в таком же положении пальца накладывается мостовидная шина, специально сконструированная для повреждений поперечной связки. При запоздалой диагностике или неудовлетворительных результатах 6-8 недельного шинирования центрирование сухожилия должно выполняться оперативным способом.

Повреждения зоны VI локализуются дистальнее или проксимальнее сухожильных соединений, связывающих сухожилия общего разгибателя (ОРП). Обнаружить проксимально расположенное повреждение одного сухожилия ОРП не всегда просто, так как разгибание пальца в ПФС не страдает за счет опосредованного действия соседнего сухожилия через сухожильное соединение. Дополнительные методы обследования, такие как УЗИ или МРТ, имеют в такой ситуации низкую диагностическую ценность, и единственной возможностью поставить диагноз остается физи-кальное исследование. Аналогичным образом затруднена диагностика разрывов разгибателей указательного пальца (РУП) и наименьшего пальца (РНП), так как их разгибание может обеспечивать ОРП. Результатом как разрыва ОРП проксимальнее сухожильного соединения, так и изолированного повреждения сухожилия РУП или РНП станет смещение проксимального конца сухожилия. Нередко конец сухожилия РУП или РНП может уйти до уровня удер-живателя разгибателей. В этом отношении обследование в операционной целесообразнее, чем в отделении неотложной помощи. Как правило, повреждение сухожилия на этом уровне можно устранить внутриствольными швами, дополненными сшиванием эпитендиния.

Открытые повреждения зоны VI могут сочетаться с обширными дефектами мягких тканей, что нередко требует этапной кожной пластики и первичного или отсроченного восстановления целостности сухожилия путем сшивания или за счет пересадки сухожильного трансплантата.

В зоне VII разрывы происходят на уровне удерживателя сухожилий, где сухожилия мышц располагаются в шести синовиальных влагалищах. Для повреждений этой области также характерно смещение концов разгибателя, что делает плановое хирургическое вмешательство неизбежным. Оперативное лечение должно отличаться особой тщательностью во избежание сращения сухожилия с вышерасположенным удерживателем, при удлинении которого часто возникает необходимость закрытия раны Z-пластикой. Несостоятельность удерживателя приводит к патологическому выпячиванию сухожилий разгибателя в области запястья. Разрывы сухожилий могут сочетаться с травмой чувствительных ветвей лучевого и локтевого нервов, о повреждении которых следует помнить при быстром распознавании и сшивании нервов с использованием микрохирургической техники. Оставленные без внимания сопутствующие ранения нервов приводят не только к утрате чувствительности на участке тыльной поверхности кисти, но и к невропатии с хроническим болевым синдромом.

Повреждения зоны VIII касаются области сухожильно-мышечного соединения разгибателя. Травма здесь всегда проникающая, с небольшим входным отверстием или массивным повреждением мягких тканей, и часто является следствием открытых переломов костей предплечья. При первичном обследовании проникающей раны, обычно ножевой или от пореза осколком стекла, можно обнаружить несоответствие между сравнительно небольшой раной на коже и значительным разрушением подлежащих тканей даже при сохраненной нормальной функции разгибания. Что касается сшивания самого сухожильно-мышечного соединения, то сложность заключается в прорезывании мышечной ткани при затягивании узлов. Непрерывность соединения обеспечивается швами в форме большой восьмерки, после чего следует период иммобилизации на срок от четырех до шести недель в положении 20° разгибания кисти и 20° сгибания в ПФС. Хорошее восстановление функций возможно при локализации травмы дистальнее заднего межкостного нерва предплечья.