Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?
Ваши мнения и вопросы, наши ответы
Анатолий:
Смотрел сейчас «Вести Санкт-Петербург». Мальчику нужна пересадка костного мозга. Финансово помочь не могу, но, может, смогу быть донором. Не для него – так для другого. Проблема в том, что я не знаю требований по медпоказаниям к донору. Я инвалид второй группы, это ОНМК (острая недостаточность мозгового кровообращения. – Русфонд), это проблемы с мозжечком, но про костный мозг от медиков я не слышал никаких комментариев.
Евгения:
Вот сегодня смотрю вашу акцию на «Первом канале». Там говорится, что типирование одного донора обходится в 20 тыс. руб. В то же время вы утверждаете, что 19 миллионов 200 тысяч хватит на типирование двух тысяч доноров в региональных регистрах. Почему же в регионах типирование в два раза дешевле?
|
Русфонд:
Спасибо, Евгения за ваш замечательный вопрос. Отвечаем.
Вы не заметили одного слова с предлогом: «в среднем». В среднем 20 тыс. руб. Почему так важна эта оговорка? Типирование потенциальных доноров может проводиться с разной степенью точности. По трем локусам (это слово в генетике означает местоположение определенного гена) – недорогое. По пяти – дороже. Мы в основном типируем по пяти, это сегодня «золотой стандарт» в мире. Но когда гематологи находят возможного донора по этим показателям, вступает в действие иной стандарт – высокоразрешающее типирование, по десяти локусам. Причем сразу двоих – донора и реципиента. И вот стоимость этого подтверждающего типирования двух человек приближается к 100 тыс. руб. А ведь если у пациента, которому требуется трансплантация костного мозга, есть родные браться и сестры, то таким же образом надо протипировать еще и их: родственные доноры – обычно лучшие. Если, конечно, они совместимы. Но совместимы они бывают не всегда, а только в четверти всех случаев. И если совместимый донор так и не найден, приходится делать еще и подтверждающее типирование родителей, потому что в таком случае может идти речь только о рискованной гаплотрансплантации – от одного из родителей. Но все это – в трансплантационном центре, то есть в НИИ им. Р.М. Горбачевой – в Петербургском регистре, который можно назвать ядром Национального. А в региональных регистрах делают только типирование потенциальных доноров, по пяти локусам. Оно и в самом деле значительно дешевле средней цифры. |
Вы пишете, что донорство костного мозга анонимно. А разве человек, который решил стать донором, не указывает в заявлении свое имя, телефон, адрес? А если не указывает, как же вы его найдете, когда он понадобится?
| Русфонд: Перед сдачей крови для типирования потенциальный донор действительно заполняет заявление-анкету, в которой указывает фамилию, имя, адрес, телефон и так далее. Когда он сдает кровь для типирования, медсестра записывает в его анкете присвоенный ему девятизначный персональный код. Этот же код пишется и на пробирке с его кровью. Так что HLA-фенотип донора, определенный в лаборатории по его крови, в базе данных числится не за фамилией донора, а за его кодом. А персональные данные хранятся совершенно в другой базе, на отдельном сервере, не имеющем выхода в интернет. Эти сведения может сопоставить только сотрудник регистра, только в том случае, если пациенту понадобятся клетки данного донора. Соотнести данные донора и реципиента можно только при их согласии (если речь идет о реципиенте-ребенке, то с согласия родителей) и не раньше двух лет после трансплантации костного мозга. Такое правило у нас в регистре. В других регистрах могут быть другие сроки: три года, пять лет… |
Мне сейчас 16 лет, а вы принимаете в регистр с 18. Когда вы собираетесь закончить работу? Хочу знать – успею или нет.
| Русфонд: Успеете, точно! И дети ваши успеют, а может быть, даже внуки. Дело в том, дорогая Оксана, что регистр дело такое: чем он больше, тем лучше, тем больше вероятности, что донор будет найден для любого пациента. К тому же регистр ведь не только пополняется, но и уменьшается по самым естественным причинам: кто-то из потенциальных доноров уже стал реальным (а донором костного мозга можно стать только для одного реципиента), кто-то перешел возрастной порог, кто-то заболел… Так что регистр «закончить» нельзя, это навсегда. Или, по крайней мере, до тех пор, пока ученые не изобретут какое-то чудодейственное средство, позволяющее обходиться без трансплантации костного мозга. |
А почему требования к здоровью донора костного мозга ниже, чем донора крови? Ведь это более сложный и ответственный вид донорства!
Виктор:
Может ли иностранец войти в российский регистр?
Евгения:
В сентябре 2014 года я сдавала кровь в НИИ гематологии на 2-й Советской (НИИ гематологии и трансфузиологии, Санкт-Петербург. – Русфонд). Там мне было предложено сдать анализ крови для базы данных доноров костного мозга. Я подписала согласие, кровь взяли. Сказали, если будет совпадение, то со мной свяжутся. Вопрос! Единая ли база доноров костного мозга в НИИ гематологии на 2-й Советской и в НИИ детской онкологии им. Р.М. Горбачевой? Или нужно сдать кровь там тоже?
Николай:
Вы пишете, что донорство анонимно. А как же тогда налоговые органы вычислили девушку, которая сдала свой костный мозг? И взяли с нее налоги со всех сумм за билеты, гостиницу и так далее? Я сам читал эту историю.
| Русфонд: Мы тоже, помнится, читали. Это вообще очень странная история. Донор сама нарушила принцип анонимности, сообщила прессе о своем замечательном (без иронии) поступке и даже разрешила опубликовать свою фотографию в СМИ. Да, что-то там было и о налоговых вычетах. Мы надеемся, что налоговые органы во всем разобрались: донор, конечно, не извлекает из такой ситуации никакой прибыли. С другой стороны, это уже довольно старая история. Кто и как оплачивал активацию донора (это как раз проезд, гостиница, обследование и так далее), мы просто не знаем. Нашим донорам беспокоиться на этот счет не нужно, мы твердо намерены соблюдать принципы добровольности, безвозмездности и анонимности донорства. |
Как-то еще летом читал на вашем сайте заметку о девочке, которой требовалась пересадка костного мозга. Мне запомнилось, что поиск донора за границей стоит €18 тыс. А сколько стоит поиск донора в вашем регистре?
Полина:
Прочитав ответы на вопросы, я уже поняла, что количество совпадений и трансплантаций не может быть одинаковым. Тогда зачем вообще считать эти самые совпадения?
Вера:
Прежде чем сдать кровь на типирование, как мне сказали, надо писать расписку, что, мол, не передумаю, если что. А вдруг, пока очередь до меня дойдет, я серьезно заболею? И какую тогда я буду нести ответственность?
Альбина:
А помимо акций в разных городах, о которых вы пишете, вы еще где-нибудь записываете в доноры?
Денис:
Я читал на вашем сайте интервью с теми людьми, которые еще не стали донорами. А почему вы не печатаете интервью с донорами, у которых уже брали костный мозг? Они бы рассказали о своих ощущениях. С чем связана такая ваша политика?
Виктор:
Вы пишете, что потенциальный донор в любой момент может отказаться стать реальным донором без объяснения причин. А какой «любой момент» лучше: когда его уже пригласили для взятия костного мозга или заранее, когда приглашения еще не было?
Людмила:
Несколько лет назад я где-то читала, что у одной австралийской девочки после пересадки печени изменилась группа крови. Может ли такое быть после пересадки костного мозга?
Наталья:
Я уже задавала вопрос, и вы ответили, объяснили, почему донором можно стать только с 18 лет. Понятно. А чем ограничен верхний предел – 45 лет?
| Русфонд: Есть такой термин: экспозиция донора в регистре. То есть время, в течение которого потенциальный донор, чей HLA-фенотип уже определен, числится в регистре, остается потенциальным донором. Он будет оставаться таковым до 60 лет. Так вот, чем моложе кандидат в доноры, тем больше величина его экспозиции в регистре. А это со всех сторон выгодно, даже и просто экономически – не забывайте, что типирование одного донора стоит в среднем 15 тыс. руб. Вторая причина: исследования, да и клиническая практика показывают, что кроветворные стволовые клетки молодых людей более пригодны для трансплантации, чем пожилых. Так что если в распоряжении трансплантологов есть частично совместимый донор 30 лет и полностью совместимый 55 лет, то скорее возьмут более молодого. Наконец, по вполне понятным причинам у донора старшего возраста выше вероятность обнаружить противопоказания к донорству. Вот со всем этим и связано наше условие: до 45 лет. Хотя в разных регистрах этот порог разный. Бывает меньше, бывает больше. |
Есть ли статистические данные о том, для какого количества нуждающихся может быть найден донор костного мозга?
Светлана:
Я уже задавала вопрос, почему так медленно растет регистр. Вы мне ответили, что, как только поступит оборудование на 10 млн руб., так все это пойдет быстрее, мол, процесс будет автоматизирован. Это я понимаю. Другого не понимаю: а как раньше-то работали без такого оборудования?
| Русфонд: Оборудование называется так: амплификатор. Это прибор, который позволяет периодически охлаждать и нагревать с высокой точностью пробирки с образцами ДНК, без чего невозможно выполнить типирование. Так вот, амплификаторы в институте были и есть, но, во-первых, их мало, а во-вторых, они такие старенькие, что два из них просто вышли из строя. А главное в том, что помимо типирования ДНК потенциальных доноров с помощью этих же приборов нужно постоянно проводить подтверждающее типирование ДНК пациентов института, которым назначена трансплантация костного мозга, и уже подобранных для них доноров. Это – клиническая практика, и ей, конечно, отдается приоритет. Таким образом, для работы с регистром оставалось слишком мало времени. Уже приобретены и на днях будут смонтированы восемь новых таких приборов, и дело пойдет намного быстрее, клиническая практика и работа по созданию регистра не будут мешать друг другу. |
Недавно прочитал, что одна доза костного мозга на черном рынке Украины стоит $40-50 тыс. А есть ли такой рынок в России? И сколько там стоит одна доза?
Светлана:
Может быть, я неправа, но мне кажется, что регистр не очень-то растет в смысле количества доноров. В чем причина? Люди не хотят становиться донорами?
| Русфонд: Светлана, отдаем должное вашей наблюдательности! Регистр пока и правда растет медленными темпами, но причина вовсе не в донорах. Холодильники в НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой заполнены сотнями пробирок с кровью, взятой у потенциальных доноров. Работники лаборатории не успевают ее типировать. Еще в декабре минувшего года мы запланировали приобретение оборудования на 10 млн руб. для автоматизации процессов типирования, а значит, и ускорения этих процессов. Оборудование уже оплачено, как только оно поступит, работа пойдет полным ходом. К концу года обязательно наверстаем упущенное, войдем в план, по которому намечено за 2014–2015 годы увеличить регистр до 6000 доноров. |
Мне 16 лет, хочу стать донором костного мозга. Мне уже сказали, что можно только с 18 лет. Но почему? Ведь если болеет ребенок, то даже маленькие брат или сестра могут стать для него донорами! А я в 16 лет – не могу?
|
Русфонд:
Для брата или сестры – можете. Дело в том, что если речь идет о родственной трансплантации, несовершеннолетние сиблинги (то есть брат или сестра) становятся донорами с разрешения родителей – и только для одного пациента, брата или сестры. В регистр их данные не включаются. Вы же хотите стать потенциальным (пока) неродственным донором и войти в регистр, это совершенно другая история. Представьте себе: вас включили в регистр, ваш фенотип оказался востребованным, вас приглашают на донацию, то есть забор костного мозга. И тут обо всем узнают ваши родители и не дают своего согласия. Вы, конечно, скажете, что попробуете их убедить? Но на это просто нет времени! Что будет с пациентом? В случае любой такой задержки нужно срочно искать другого донора, пусть и в международном регистре, и платить любые деньги за поиск и активацию донора, за доставку трансплантата. Это только одна смоделированная нами ситуация, а ведь могут быть и другие.
Дорогая Наталья! Спасибо вам, сохраните в себе это замечательное намерение еще на два года – и милости просим в наш регистр! |
Народ, вас разводят по полной программе! Питерские нищеброды не платят донорам! Да еще и говорят про «безвозмездность». В других городах, я сам читал, за костный мозг платят обалденные тысячи евро.
|
Русфонд:
Леонид! Слышали, простите, вы звон, да так и не поняли, где он.
€20, 5 тыс. пациент платит за поиск совместимого донора в международной сети донорских регистров. Если точнее, за поиск и активацию донора €18 тыс. И еще порядка €2,5 тыс. стоит доставка трансплантата в Петербург или Москву, в клиники, где проводят трансплантацию. Очень часто у пациента таких денег нет, и он обращается за помощью в благотворительный фонд. Донор же не получает НИЧЕГО. Безвозмездность, наряду с добровольностью и анонимностью, во всем мире являются незыблемыми принципами донорства костного мозга. Хотите знать, почему? Жизнь показала, что человек, заранее знающий о принципе безвозмездности, и все-таки решающий пополнить регистр доноров, – это человек ответственный, мотивированный на донорство не деньгами, а самим своим сознанием, отношением. Это лучший мотив! Такие люди, как правило, ответственно относятся и к своему здоровью, и к своей возможной будущей миссии. Такой человек будет сообщать в регистр о смене адреса, номера телефона, а если понадобятся его стволовые клетки, он не откажется, не передумает. |
Не знаю, правильно ли я поняла, что национальный регистр – это единый регистр на всю страну? А если так, то стоит ли городить в каждом городе по своему регистру? Может быть, все-таки сосредоточиться на едином, государственном?
| Русфонд: Эмилия, «городить в каждом городе» никак не получится! Регистр можно делать только там, где есть хорошая лабораторная база и опытные специалисты для тканевого типирования, а таких баз и таких специалистов в стране не так уж и много. Судя по международной практике, регистр может быть один на всю страну, но их может быть и несколько. В Чехии, например, один регистр, но ведь и страна по численности населения равна нашей Москве. В Германии – несколько регистров. В нашей огромной стране строить с нуля единый регистр – дело, как нам кажется, неподъемное. Кстати, были ведь уже такие попытки, но к успеху они не привели. Регистров может быть несколько, а вот объединенная компьютерная база данных доноров – это действительно очень важная вещь! Единая база позволяет экономить время для поиска совместимого донора, а время часто является решающим фактором в лечении больных. Можем сказать, что в работе по созданию нашего регистра предусмотрено и объединение баз данных. Рассчитываем, что уже в нынешнем полугодии мы сможем рассказать об этом в «Новостях регистра». |
Я так поняла, что регистр организовать – дело дорогое. Так стоит ли? Может быть, выгоднее покупать костный мозг, как сейчас, от доноров из других стран?
Валерий:
Где-то раньше у вас промелькнуло выражение «качество регистра». А чем оно определяется? Количеством доноров?
| Русфонд: Конечно, количество доноров имеет большое значение. Чем больше база данных, тем больше вероятность найти совпадение по тканевой совместимости. Но это еще не все. Представьте: совпадение найдено. Сотрудник регистра пытается связаться с потенциальным донором. А он переехал и не сообщил нового адреса. Или заболел, да так, что в доноры уже не годится. Или не годится уже по возрасту. Или передумал становиться донором. Или… вообще забыл о том, что сдавал кровь на типирование – бывает и так. Вот и получается, что база данных может быть большой, но и «мертвых душ» в ней тоже много. Это первый и главный признак некачественного регистра. Из этого следует, что качество закладывается на этапе отбора потенциальных доноров, бесед с ними, объяснения им сути добровольного вхождения в базу данных. |
Помнится, летом читал в интернете, что впервые пересажен костный мозг от российского донора. А вы в статье «Регистр против рака» пишете о четырех пересадках. Но пусть даже и четыре – это же мало!
|
Русфонд:
Дмитрий, вы не заметили одной детали в той заметке: действительно, впервые, но впервые в РДКБ
– Республиканской детской клинической больнице в Москве. До этого были трансплантации клеток от российских доноров в Петербурге – в НИИ им. Р.М. Горбачевой.
Мало? Конечно! Но в том-то и дело, что российские доноры были найдены в разрозненных базах, ведь единого регистра у нас до сих пор нет. Но даже если говорить только о петербургском регистре, к созданию которого мы с вами подключаемся, то трансплантаций от доноров, включенных в его базу, состоялось на сегодняшний день действительно четыре. И это, как ни странно, не мало. Это очень много – если соотнести с общим числом доноров в регистре. А десять совпадений по тканевой совместимости, найденных в регистре численностью 1 170 доноров, – это просто астрономическая цифра! В среднем, по практике международной сети донорских регистров, одно совпадение приходится на 10 тысяч доноров. Можно ли при таких соотношениях говорить о качестве регистра? Нет, пока нельзя, при столь небольшом количестве доноров трудно усматривать закономерности. Это, конечно, во многом случайность, везение. Пусть и так. Будем считать это добрым знаком для нашего регистра! |
А я читала о том, что в Петербурге создается банк доноров стволовых клеток. Это о чем-то другом?
Надежда:
Я понимаю, что надо доверять врачу, но все-таки, если у него вдруг дрогнет рука и он повредит костный мозг, можно остаться на всю жизнь парализованным?
Всё о донорстве стволовых клеток.
Наверно все мы когда-то слышали о донорстве костного мозга (донорстве стволовых клеток), но особо не интересовались что это и для чего нужно. Попробуем разобраться.
Гемопоэтические стволовые клетки (ГСК) - это клетки нашего организма, с помощью которых происходит так называемый гемопоэз - процесс кроветворения, образования клеток крови.
При тяжелых гематологических, онкологических и генетических заболеваниях методы лечения (химиотерапия, облучение) убивают болезнь, но полностью подавляют функционирование костного мозга, поэтому больномунеобходима трансплантация гемопоэтических стволовых клеток для восстановления кроветворения в организме.
В связи с тем, что процедура трансплантации очень рискованна для пациента (из-за имунного конфликта между клетками донора и реципиента), она проводится только в случаях жизненной необходимости, и врачи каждый раз взвешивают соотношение всех рисков и возможного положительного эффекта. Фактически это последний рубеж.
В качестве источника ГСК для трансплантации используют костный мозг или периферическую кровь, а также пуповинную кровь, собранную после рождения ребенка. Но т.к. хранением пуповинной крови занимаются только коммерческие организации, а использование собственных клеток пуповинной крови желательно лишь в очень редких случаях, основными источниками ГСК остаются костный мозг и периферическая кровь.
Для того, чтобы свести иммунный конфликт к минимуму, донор и реципиент должны максимально совпадать по генетическому набору белков, так называемой HLA-системы. Анализ для определения генетического набора белков называется HLA-типированием. Для проведения такого анализа требуется всего 3-4 мл крови потенциального донора (при некоторых видах HLA-типирования - около 10 мл).
Наибольшие шансы найти донора обычно бывают среди родных братьев и сестер больного: вероятность полной совместимости с братом или сестрой составляет 25%. Если же в семье нет совместимого донора, то ведется поиск неродственного донора. Так как вероятность совместимости со случайно выбранным донором в этом случае очень низка, зачастую необходимо вести поиск среди многих тысяч людей. Для целей такого поиска существуютрегистры потенциальных доноров костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток, где хранятся данные о результатах типирования огромного количества добровольцев.
Выше мы упоминали, что основными источниками ГСК у донора являются костный мозг и периферическая кровь.
Клетки костного мозга донора получают путем прокола тазовой кости специальной полой иглой под анестезией, это процедура в целом безопасна и может проводиться даже у маленьких детей. Эта процедура проводится под общей анестезией для тщательного контроля, необходима однодневная госпитализация и, как правило, в местах проколов в течение нескольких дней сохраняются болевые ощущения.
Процедура получения ГСК из крови гораздо проще: специальными препаратами, вводимыми донору в кровь, стимулируется увеличение ГСК в крови, а затем нужные клетки выделяются из крови методом афереза, как при донорстве компонентов крови. При таком методе не нужна анестезия и госпитализация донора. Минусами являются легкие симптомы у донора, отчасти напоминающие грипп и выше вероятность иммунного конфликта донор-реципиент.
Каждый день сотни людей ищут по регистрам данные о донорах ГСК, которые могут спасти им жизнь. Потребность в трансплантациях костного мозга в России - 3000 человек в год. Реальную помощь получают только 5%. Внесите себя в регистр доноров ГСК и быть может именно Вы станете чьей-то последней надеждой на спасение.
Выбирать регистр доноров ГСК лучше всего исходя из того, насколько близко к вашему месту жительства находится точка для прохождения HLA-типирования того или иного регистра. Обратившись в регистры из списка выше, можно получить необходимую информацию о расположении, возможных способах HLA-типирования и порядке вступления.
Если же у вас уже есть данные HLA-типирования, то для регистра достаточно будет предоставить копию бланка, заполнив все необходимые документы.
Тканевая совместимость, типирование, регистры доноров костного мозга
Тканевая совместимость между донором и реципиентом - важнейшее условие успешной аллогенной трансплантации костного мозга. Такая совместимость необходима для того, чтобы минимизировать опасность иммунных осложнений трансплантации, прежде всего тяжелых форм реакции «трансплантат против хозяина».
Иммунные реакции в основном определяются белками, входящими в HLA-систему (от английского Human Leukocyte Antigens - человеческие лейкоцитарные антигены). Генетически определенный набор этих белков на поверхности клеток конкретного организма называется его тканевым типом, а анализ, проводимый для его определения, - типированием.
Сходство между тканевыми типами донора и реципиента и определяется как тканевая совместимость - полная (совпадают все требуемые белки) или частичная. Чем ниже степень совместимости, тем больше риск серьезного иммунного конфликта.
Наибольшие шансы найти донора обычно бывают среди родных братьев и сестер больного: вероятность полной совместимости с братом или сестрой составляет 25%. Если же в семье нет совместимого донора, то либо используются не полностью совместимые родственники, либо ведется поиск неродственного донора. Так как вероятность совместимости со случайно выбранным неродственным донором очень низка, обычно необходимо вести поиск среди многих тысяч людей. Для целей такого поиска существуютрегистры потенциальных доноров костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток, где хранятся данные о результатах типирования огромного количества добровольцев. В России единый регистр доноров костного мозга только начинает создаваться, в нем пока сравнительно мало участников, и для поиска неродственных доноров обычно нужно использовать международные регистры. Хотя сейчас уже известны случаи, когда нашим подопечным удается подобрать и российских неродственных доноров.
Донорство костного мозга во всем мире является добровольной и безвозмездной процедурой. Однако при пользовании международными регистрами необходимо оплачивать поиск донора, а также его активацию, то есть проезд, страховку, обследование донора и собственно процедуру забора гемопоэтических стволовых клеток.
Трансплантация стволовых клеток периферической крови
Трансплантация стволовых клеток периферической крови (трансплантация периферических стволовых клеток, ТПСК, ТСКПК) - одна из разновидностей трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (другие разновидности - трансплантация костного мозга и трансплантация пуповинной крови).
Возможность использовать ТПСК связана с тем, что гемопоэтические стволовые клетки (ГСК) спосообны выходить из костного мозга в кровь, текущую по кровеносным сосудам. Обычно таких клеток в крови очень мало, но можно усилить их выход в кровь под действием гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, Г-КСФ (препараты нейпоген, граноцит, лейкостим) и некоторых других лекарств. Эта процедура называется мобилизацией ГСК. В течение нескольких дней Г-КСФ подкожно вводят донору, после чего нужные клетки можно выделять из крови путем афереза до получения их нужного количества.
При ТПСК, в отличие от трансплантации костного мозга, не нужны анестезия и госпитализация донора. Побочные эффекты от введения Г-КСФ, отчасти напоминающие симптомы гриппа, обычно не слишком сильны и быстро проходят. Однако, по многим данным, использование клеток периферической крови повышает вероятность острой и особенно хронической реакции «трансплантат против хозяина» приаллогенной трансплантации по сравнению с использованим клеток костного мозга.
Трансплантация костного мозга
Трансплантация костного мозга (ТКМ)
- одна из разновидностей трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК); другие разновидности - трансплантация стволовых клеток периферической крови и трансплантация пуповинной крови. Исторически именно ТКМ была первым методом ТГСК, и поэтому термин «трансплантация костного мозга» зачастую до сих пор применяется для описания любой трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Разумеется, это не совсем точно, но говорить о «трансплантации костного мозга» большинству людей привычнее и проще, поэтому и в данном справочнике сокращение «ТКМ» часто используется вместо «ТГСК».
Для трансплантации костного мозга необходимо получить клетки костного мозга донора (при аллогенной трансплантации) или самого пациента (при аутологичной трансплантации). Это производится путем прокола тазовой кости специальной полой иглой под анестезией.
Сделав несколько проколов в разных местах, можно набрать достаточный для трансплантации объем костного мозга (требуемое количество зависит от веса реципиента). Это не несет ущерба для здоровья донора, так как забираемое количество составляет лишь несколько процентов от общего объема костного мозга.
Сама процедура забора костного мозга в целом безопасна и может проводиться даже у маленьких детей. Однако в ходе этой процедуры требуется тщательный контроль, как при всяком вмешательстве с использованием общей анестезии. Кроме того, она влечет за собой определенные неудобства, включая необходимость однодневной госпитализации и, как правило, сохранение болевых ощущений в местах проколов в течение нескольких дней.
Кому и зачем нужна трансплантация костного мозга? Кто может стать донором? Как это сделать?
Трансплантация костного мозга (ТКМ) используется, прежде всего, при лечении онкологических заболеваний, таких как лейкозы, поражения лимфатической системы, нейробластома, а также при апластической анемии и ряде наследственных дефектов крови.
Статистика
В России до настоящего времени не существует официально опубликованного перечня медицинских противопоказаний к донорству гемопоэтических стволовых клеток, поскольку до сих пор он законодательно не разработан и не утвержден. Однако этот перечень во многом совпадает с перечнем медицинских противопоказаний к донорству крови, поэтому приводим его ниже.
Абсолютные противопоказания
Человек, перенесший перечисленные ниже заболевания, не может быть донором независимо от давности заболевания и результатов лечения:
Заболевания, передающиеся через кровь (инфекционные)
- СПИД, переносчики ВИЧ-инфекции, лица относящиеся к группе риска (гомосексуалисты, наркоманы, проститутки)
- сифилис (врожденный или приобретеннный)
- вирусные гепатиты, положительный результат исследования на маркеры вирусных гепатитов
- туберкулез (все формы)
- бруцеллез
- сыпной тиф
- туляремия
- лепра
- эхнококкоз
- токсоплазмоз
- тринаносомоз
- филяриатоз
- лейшманиоз
Злокачественные новообразования
Болезни крови
Сердечно-сосудистые заболевания
- гипертоническая болезнь II-III ст.
- ишемическая болезнь сердца
- атеросклероз, атеросклеротичесий кардиосклероз
- облитерирующий эндоартерит, неспецифический аортоартерит
- рецидивирующий тромбофлебит
- эндокардиты, миокардиты
- пороки сердца
Болезни органов дыхания
- бронхиальная астма
- бронхоэктатическая болезнь, эмфизема легких, обструктивный бронхит
- диффузный пневмосклероз в стадии декомпенсации
Болезни органов пищеварения
- ахилический гастрит
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Заболевания печени и желчных путей
- хронические заболевания печени, в том числе токсической природы и неясной этиологии
- калькулезный холецистит
- цирроз печени
Заболевания почек и мочевыводящих путей
- диффузные и очаговые поражения почек
- мочекаменная болезнь
Диффузные заболевания соединительной ткани
Лучевая болезнь
Болезни эндокринной системы (в случае выраженного нарушения функций и обмена веществ).
Болезни ЛОР-органов
- озена
- прочие острые и хронические тяжелые гнойно-воспалительные заболевания
Глазные болезни
- остаточные явления увеита (ирит, иридоциклит, хориоретинит)
- высокая миопия (6Д и более)
- трахома
Кожные болезни
- псориаз, эритродермия, экземы, красная волчанка, пузырчатые дерматозы
- грибковые поражения (микроспория, трихофития, фавус, эпидермофития)
- глубокие микозы
- гнойничковые заболевания кожи (пиодермия, фурункулез, сикоз)
Остеомиелит
Перенесенные операции в виде удаления какого-либо органа (желудок, почка, селезенка и т.п.).
Регистры доноров
Сегодня регистры потенциальных доноров КМ существуют по всему миру. Самый крупный - Международный регистр IBMTR - содержит данные о 32,7 млн доноров из всех мировых баз данных. Говоря об отдельных странах, в национальном регистре Германии хранится информация о 8 млн, США - о 9 млн., России - около 100 тыс. доноров.
Среди причин бесплодия особое место занимают генетические и иммунологические факторы. Особое – потому что они не поддаются коррекции либо корректируются очень сложно. Эти же обстоятельства оказывают влияние не только на возможность зачатия, но и на течение беременности и здоровье будущего ребенка, нередко становясь причинами выкидышей или врожденных заболеваний. Поэтому анализ кариотипа супружеской пары и HLA-кариотипирование – исследования, необходимые для выявления причин бесплодия и минимизации рисков генетических аномалий.
Зачем сдавать анализы кариотипа и HLA?
Анализы на кариотип и HLA-типирование позволяют определить генетические и иммунологические причины бесплодия
Кариотипом называют признаки хромосом, присущие отдельному организму, – их форму, число, строение и прочие. В некоторых случаях измененные хромосомы, никак себя не проявляя и не оказывая влияния на носителя, становятся причиной бесплодия, появления генетических заболеваний у ребенка или замершей беременности. Кариотипирование – это процедура исследования крови, которая призвана выявить у обоих родителей хромосомные перестройки, а также изменение расположения их фрагментов. Анализ может проводиться без аберраций или с аберрациями. Во втором случае это расширенное исследование, позволяющее рассчитать количество аномалий и выявить их воздействие на геном.
Второе исследование называется HLA-типирование ; оно подразумевает определение у супругов антигенов тканевой совместимости (Human Leucocyte Antigens), набор которых у каждого человека также индивидуален. Благодаря их молекулам организм различает чужеродные клетки и вырабатывает против них специфические антитела. Если HLA у будущих родителей сходны, можно говорить об : организм воспринимает зародыша как чужеродное тело и отторгает его.
Стоимость в клиниках и лабораториях Москвы
В таблице указана примерная стоимость анализов в нескольких лабораториях Москвы.
| Кариотипирование | HLA- типирование | Примечания | |
| Геномед, медико-генетический центр | 5400 руб. (для каждого супруга) | 6000 руб. (для каждого супруга) | |
| Инвитро | Около 7000 руб. | 5100 р. | Оба анализа входят в программу полного генетического обследования пары стоимостью от 73 до 82 тыс. р. на каждого из супругов. |
| Био-Оптима | 5400 р. | 5300 руб. | |
| ЦиР | От 5900 (без аберраций) до 9750 (с аберрациями) рублей | 5550 р. | При оплате анализов через Интернет клиника предоставляет скидку до 30 %. |
| Институт генетики РАМН | 5000 р. | 5000 р. | |
| НЦ им. Кулакова | 5000 руб. | 3500 р. | |
| Медицинский центр иммунокоррекции | От 2900 до 5800 (с аберрациями) | 2900 – один анализ, 5800 – типирование пары |
Отметим некоторые особенности анализов в указанных клиниках:
- Исследование кариотипа довольно длительное – 21-23 дня. HLA-типирование занимает 5-7 дней.
- В большинстве клиник предлагаются также комплексные генетические исследования, направленные на диагностику вероятности возникновения отдельных заболеваний у ребенка (например, муковисцидоза, аутизма и прочих).
- Цена указана без стоимости забора крови (200-300 рублей) и консультации генетика (от 1500 р.)
Трактовать результаты исследований должен исключительно врач! Они не являются диагнозом и основанием для самолечения!
Показания к проведению исследований
Оба анализа не являются обязательными при . Как правило, они назначаются в следующих случаях:
- Женщинам, планирующим беременность в возрасте старше 35 лет.
- Супругам, у которых уже были случаи рождения детей с врожденными заболеваниями.
- Женщинам с привычной невынашиваемостью.
- Семьям, в которых были неоднократные случаи выкидышей на ранних сроках.
- Парам, страдающим бесплодием.
- В том случае, если в ходе УЗИ были выявлены отклонения в развитии плода.
- В рамках обследования перед
Чтобы избежать отторжения пересаженной ткани, органа или даже красного костного мозга, ученые стали разрабатывать систему генетического сходства у позвоночных животных и человека. Она получила общее название - (англ. MHC, Major Histocompatibility Complex ).
Обратите внимание, что MHC является главным комплексом гистосовместимости, то есть он не единственный! Есть и другие системы, значимые для трансплантологии. Но в медвузах их практически не изучают.
Поскольку реакции отторжения осуществляются иммунной системой, то Главный комплекс гистосовместимости напрямую связан с клетками имунной системы, то есть с лейкоцитами . У человека главный комплекс гистосовместимости исторически называется Человеческим лейкоцитарным антигеном (обычно везде используется английское сокращение - HLA, от Human Leucocyte Antigen ) и кодируется генами, расположенными в 6-й хромосоме.
Напомню, что антигеном называется химическое соединение (обычно белковой природы), которое способно вызывать реакцию иммунной системы (образование антител и др.), ранее я уже более подробно писал об антигенах и антителах .
Система HLA представляет собой индивидуальный набор различного типа белковых молекул, находящихся на поверхности клеток. Набор антигенов (HLA-статус) уникален для каждого человека.
К первому классу МНС относятся молекулы типов HLA-A, -B и -C. Антигены первого класса системы HLA находятся на поверхности ЛЮБЫХ клеток. Для гена HLA-А известны около 60 вариантов, для HLA-B - 136, а для гена HLA-С - 38 разновидностей.
Расположение генов HLA в 6 хромосоме .
Представителями МНС второго класса являются HLA-DQ, -DP и -DR. Антигены второго класса системы HLA находятся на поверхности только некоторых клеток ИМУННОЙ системы (в основном это лимфоциты и макрофаги ). Для транплантации ключевое значение имеет полная совместимость по HLA-DR (по другим HLA-антигенам отсутствие совместимости менее значимо).
Hla-типирование
Из школьной биологии надо помнить, что каждый белок в организме кодируется каким-либо геном в хромосомах, поэтому каждому белку-антигену системы HLA соответствует свой ген в геноме (наборе всех генов организма ).
HLA-типирование - это выявление разновидностей HLA у обследуемого. У нас есть 2 способа определения (типирования) интересующих нас антигенов HLA:
1) с помощью стандартных антител по их реакции «антиген-антитело » (серологический метод, от лат. serum - сыворотка ). С помощью серологического метода мы ищем белок-антиген HLA . HLA-антигены I класса для удобства определяют на поверхности Т-лимфоцитов, II класса - на поверхности В-лимфоцитов (лимфоцитотоксический тест ).
Схематическое изображение антигенов, антител и их реакции . Источник рисунка: http://evolbiol.ru/lamarck3.htm
Серологический метод имеет много недостатков :
нужна кровь обследуемого человека для выделения лимфоцитов,
некоторые гены неактивны и не имеют соответствующих белков,
возможны перекрестные реакции с похожими антигенами,
искомые HLA-антигены могут быть в слишком низкой концентрации в организме или же слабо реагировать с антителами.
2) с помощью молекулярно-генетического метода - ПЦР (полимеразной цепной реакции ). Мы ищем участок ДНК, который кодирует нужный нам антиген HLA. Для этого метода годится любая клетка организма, имеющая ядро. Зачастую достаточно взять соскоб со слизистой оболочки рта.
Наиболее точным является именно второй метод - ПЦР (оказалось, что некоторые гены системы HLA можно выявить только молекулярно-генетическим методом). HLA-типирование одной пары генов стоит 1-2 тыс. рос. рублей . При это сравнивают имеющийся вариант гена у пациента с контрольным вариантом этого гена в лаборатории. Ответ может быть положительным (совпадение найдено, гены идентичны) или отрицательным (гены разные). Для точного выяснения номера аллельного варианта обследуемого гена может понадобиться перебрать все возможные варианты (если помните, то для HLA-B их 136). Однако на практике никто не проверяет все аллельные варианты интересующего гена, достаточно подтвердить наличие или отсутствие только одного или нескольких наиболее значимых .
Итак, молекулярная система HLA (Human Leucocyte Antigens ) кодируется в ДНК короткого плеча 6-й хромосомы. Там находится информация о белках, расположенных на клеточных мембранах и предназначенных для распознавания своих и чужеродных (микробных, вирусных и др.) антигенов и для координации клеток иммуннитета. Таким образом, чем больше сходства между двумя людьми по системе HLA, тем больше вероятность долгосрочного успеха при пересадке органа или ткани (идеальный случай - пересадка от однояйцевого близнеца). Однако изначальный биологический смысл системы MHC (HLA) состоит не в иммунологическом отторжении пересаженных органов, а заключается в обеспечении передачи белковых антигенов для распознавания различными разновидностями Т-лимфоцитов , ответственных за поддержание всех видов иммунитета. Определение HLA-варианта называетсятипированием .
В каких случаях проводят HLA-типирование?
Это обследование не является рутинным (массовым) и выполняется для диагностики только в сложных случаях :
оценка риска развития ряда заболеваний с известной генетической предрасположенностью,
выяснение причин бесплодия , невынашивания беременности (привычных выкидышей), иммунологической несовместимости.
