Роль тромбоэластографии в трансфузионной терапии посттравматической коагулопатии. Тромбоэластография Что такое тромбоэластограмма

Инструментальные методы исследования системы РАСК играют важную роль в арсенале методов ввиду их надёжности и достоверности, привлекают особое внимание клиницистов в связи с исключительными возможностями оперативной оценки функционального состояния и характера взаимодействия составляющих её звеньев, простотой выполнения исследований и их экономичностью.
Вместе с тем подавляющее число методов, несмотря на их широкое использование в клинической практике, отмечаются малой информативностью и высокой себестоимостью.

Тромбоэластография , считающаяся у клиницистов «золотым стандартом», независимо от способа регистрации, по существу определяет четыре показателя: два хронометрических (r, k) и два структурных (МА, ФА), не обеспечивает проведение динамического контроля за функциональным состоянием сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного и фибринолитического звеньев системы. Также необходимо отметить, что для тромбоэластографии требуются дорогостоящие химические реактивы. Это не только способствует удорожанию самого исследования, но и делает невозможным сравнение полученных результатов между лечебными учреждениями, использующими различные реактивы.

Очевидно, что разработка новых методов исследований системы РАСК является актуальной проблемой для клинической медицины.

Компания предлагает тромбоэластограф российского производства . В связи с тем, что в рамках программы модернизации здравоохранения особый акцент делается на замещение импортной медицинской техники, то актуальным становится вопрос сравнения (Россия) и ротационных тромбоэластографов TEG-5000 (США) и ROTEM (Германия).

Для удобства сравнения приведем таблицу измеряемых показателей:

Как мы видим из представленной выше таблицы, тромбоэластрограф TEG 5000 производства США при работе с цельной кровью измеряет следующие показатели:

• r - время контактной коагуляции;
• k - основной показатель, характеризующий время начала образования сгустка;
• МА - максимальная плотность сгустка;
• ФА (ИРЛС) - интенсивность ретракции и лизиса сгустка.

В свою очередь аппаратно-программный комплекс АРП-01М “Меднорд” обеспечивает вывод на экран компьютера в виде графического изображения следующие показатели:

На рисунке 1 представлен график НПГК крови здорового добровольца.

Рисунок 1

График пациентов с гиперкоагуляцией и гипокоагуляцией

Рисунок 2

• k - основной показатель, характеризующий время начала образования сгустка, зависит от концентрации образующегося тромбина, антитромбинового потенциала крови, концентрации и функциональной полноценности фибриногена, факторов протромбинозного комплекса.
• ИКК - интенсивность контактной фазы коагуляции. Показатель, характеризующий интенсивность КККК-реакции крови, протромбинозной активности, агрегационную активность тромбоцитов и других клеток крови.
• КТА - константа тромбиновой активности, характеризует скорость нарастания тромбинообразования, интенсивность протеолитического этапа образования сгустка.
• ВСК - время свёртывания крови.
• ИКД - интенсивность коагуляционного драйва – показатель, характеризующий интегративное влияние про- и антикоагуляционных систем на процесс (скорость) образования сгустка.
• ИПС - интенсивность полимеризации сгустка – показатель, характеризующий скорость соединения мономерных молекул «бок-в-бок», «конец-в-конец», формирующую сеть фибрина с пептидной формулой (?,?,?)n(Ф-П)
• МА - показатель, отражающий агрегатное состояние крови в заключительном, стабилизационном этапе тромбообразования. Отражает завершение гемостаза образованием ковалентных связей под действием XIII ф.а ., характеризует структурные реологические свойства сгустка (вязкость, плотность, пластичность).
• Т - время формирования Ф-Т-С сгустка (константа тотального времени свёртывания крови).
• ИРЛС - интенсивность ретракции и лизиса сгустка. Показатель, характеризующий, спонтанный лизис сгустка. Отражает интенсивность непрерывного процесса гемокоагуляции (НПГ), состояние плазминовой активности, количество структурированного в сгусток плазминогена, степень лабильности активаторов плазминогена

Метод низкочастотной пьезотромбоэластографии с использованием тромбоэластографа АРП-01М «Меднорд» в отличии от ротационных тромбоэластографов TEG 5000 и ROTEM, которые фиксируют только заключительные этапы свертывания крови, предназначен для комплексной оценки состояния и функционального взаимодействия всех звеньев системы гемостаза и фибринолиза, а также для контроля за эффективностью целенаправленной терапии нарушений гемостаза.

Неоспоримым преимуществом АРП-01М “Меднорд” является возможность контроля за антикоагулянтой терапией в режиме реального времени. АРП-01М «Меднорд» позволяет проводить исследования без применения реактивов и реагентов в экспресс лаборатории, реанимации, операционной, в режиме Pont-of-care-test у постели больного и получать необходимые показатели с первой секунды исследования.

Важным преимуществом является отсутсвие у АРП-01М «Меднорд» lag-time, в то время как lag-time у ротационных тромбоэластографов длится до 10и минут. Это преимущество позволяет проводить анализ в реанимационном отделении у постели больного без специальных лабораторных условий. Также для проведения исследований нет необходимости в пробоподготовке, так как АРП-01М «Меднорд» работает с цельной кровью без применения реактивов и реагентов.

Помимо этого, применение аппаратно-программного комплекса АРП-01М “Меднорд” целесообразно и экономически, так как аппарат дешевле зарубежных аналогов и не требует применения химических реактивов и реагентов для проведения исследований. В нынешней нестабильной финансовой ситуации закупка расходных материалов становится непосильной ношей для лечебных учреждений. Необходимо отметить, что при использовании различных химических реактивов невозможно проводить сравнительный анализ, полученных показаний. При работе с АРП-01М “МЕДНОРД” такой проблемы не возникает и возможно проведение совместных исследований различными лечебными учреждениями и специалистами, так как все получаемые данные являются валидироваными.

Отличительные потребительские характеристики комплекса АРП-01М “Меднорд”:

• низкая стоимость по сравнению с конкурентами
• работа с цельной кровью без применения реактивов и реагентов
• отсутствие lag-time
• российское производство
• комплексная оценка всех звеньев гемостаза
• высокая информативность
• стандартизация полученных данных путем создания общей базы данных
• возможность консультирования и анализ полученных результатов по средствам сети интернет
• компактность, простота и надежность в эксплуатации, малая потребляемая мощность
• не требует специальных лабораторных условий и дополнительного оборудования; может работать в операционной, в палате у постели больного
• на одно исследование требуется небольшое количество исследуемого материала (0,5 мл. крови).

Комплекс АРП-01М “Меднорд” позволит значительно повысить качество диагностики и прогнозирование развития сосудисто-сердечных заболеваний, существенно снизить затраты федерального и региональных бюджетов на лечение больных ССЗ (за счет своевременного выявления и корректной терапии), а также существенно снизить смертность населения.

Результатом исследования таких процессов в крови, как свертываемость, способность к растворению тромбов (фибролизу), является тромбоэластограмма. Она дает возможность предупредить патологии во многих областях медицины.

Показаний графической кривой, выполненной с помощью прибора тромбоэластграфа, конечно недостаточно, чтобы делать серьезные выводы. Однако на основе тромбоэластограммы, расшифровку которой делают в лаборатории, врач может назначить при необходимости дополнительное обследование. Если тромбоэластограмма не в норме, скорее всего понадобятся и другие показатели, характеризующие гемостаз.

Медицина всегда испытывала необходимость в таких показателях, которые дает прибор тромбоэластограф. Однако до 90-х годов он давал весьма поверхностное понятие о процессах, происходящих в крови, потому как обладал низкой чувствительностью. Тромбоэластографы нового поколения дают возможность на ранних стадиях обнаружить сосудистые патологии.

Результаты тромбоэластограммы актуальны в таких областях медицины, как кардиология, гинекология, гематология, хирургия, онкология, неврология. Очень ценно, что данное исследование позволяет наблюдать оба звена, участвующих в процессе свертываемости: клеточный и плазменный гемостаз.

Под первым понимается взаимодействие всех клеток крови между собой и в отношении инородного тела, а плазменный показывает цепочку всех реакций: свертываемость, образование фибрина и его распад. Поскольку весь процесс во время исследования компьютеризирован, то все записывается: как сгусток ведет себя в цельной крови, как в плазме, как в плазме с тромбоцитами.

Плазменный гемостаз иначе называется коагуляционным, поэтому в результате тестирования либо показывает тромбоэластограмма норму, либо фиксирует гипокоагуляцию, гиперкуагуляцию. Термины "гипо" и "гипер" понятны сегодня даже неспециалисту. Первое может привести к обильному кровотечению, а второе к тромбообразованию.

Такой лабораторный тест гемостаза, как тромбоэластография, очень важен в хирургии, когда речь идет о трансплантации органов, в постоперационный период после тяжелых травм, сопровождавшихся сильной кровопотерей. Обязательно сегодня такое исследование в период вынашивания плода. Причем норма может меняться в зависимости от триместра.

Назначая прохождение тромбоэластографию, врач преследует несколько целей:

Выявление нарушений в общей системе гемостаза;

Допустимость оперативного вмешательства;

Контроль эффективности тромболитической терапии.

Тромбоэластограмма (ТЭГ) не дает картины состояния сосудистой стенки, но имеет большое преимущество перед другими стандартными тестами. Она оценивает сразу 4 основных составляющих гемостаза, причем делает это во взаимодействии.

Поскольку сердечно-сосудистые заболевания сегодня выходят на одно из лидирующих мест, обследование на тромбоэластографе становится все более актуально. Норма в данном случае не зависит от пола или возраста. Один из главных показателей - R обозначает время от начала записи до 1 фазы свертывания и в норме равен 12 минутам.

Если отклонение в сторону уменьшения этого времени, то речь идет о гиперкоагуляции. В противном случае, "налицо" гипокоагуляция. Оптимальное время образования сгустка обозначается "К" и ограничивается в норме 6 минутами. Как и в приведенном выше примере, его укорочение является гиперкоагуляцией.

"МА" - это максимальная амплитуда, то есть наибольшее расстояние, на которое могут разойтись ветви тромбоэластограммы (50 мм). "Е" - максимальная эластичность (100-150). Анализ лишь оперирует цифрами, а возможные причины отклонений, конечно, устанавливает лечащий врач.

Как правило, подбирается медикаментозное лечение, позволяющее откорректировать тромбоцитарную активность. Исследование помогает подобрать индивидуальную дозировку антитромботических средств.

Нормальный уровень свертываемости важен для полноценной работы всех внутренних органов. Поэтому отклонения от нормы не являются собственно болезнью, а лишь обращают внимание на существующие или возможные в будущем проблемы.

Специалисты советуют проходить тромбоэластограмму перед любыми вмешательствами в организм, вплоть до удаления зубов. Беременным женщинам это необходимо делать трижды за период вынашивания плода. Людям с варикозным расширением вен, всем, кому за 40 - это тоже категории риска.

Беременным это особенно важно, поскольку количество циркулирующей крови возрастает многократно. Гипокоагуляция чревата отслоением плаценты. Длительный прием лекарственных препаратов, разжижающих кровь, тоже может стать причиной плохой свертываемости. Иногда нарушения имеют генетические причины или соматические.

Иногда имеет смысл пересмотреть рацион питания. Ведь уровень свертываемости крови можно отрегулировать питанием. Так, животные жиры, гречка, бананы, овощи и фрукты красного и фиолетового цвета способствуют сгущению крови. Обратным действием обладают рыба, цитрусовые, зеленый чай, шоколад, овес. Для разжижения крови очень важен питьевой режим.

Тромбоэластография (тромбо- + греч. еlastos – тягучий + grapho писать, изображать) – графическая регистрация спонтанного свертывания венозной крови с помощью тромбоэластографа. Впервые метод предложен H.Hartert в 1948 г. Принцип метода тромбоэластографии заключается в оценке вязко-эластических свойств крови при ее свертывании. Метод позволяет регистрировать свертывание крови и изменения упругости сгустка крови во времени (ретракцию и лизис) и, тем самым, оценивать образование сгустка от начальной прокоагулянтной активации и образования фибрина до лизиса сгустка. Для графической регистрации процессов свертывания крови и фибринолиза используются приборы – тромбоэластографы (АРП-01М «Меднорд» (Россия), TEG-500 (США)). Основной частью тромбоэластографа является кювета, в которую вносят кровь (рис. 3).

Рис. 3. Процесс тромбоэластографии.

В кювету погружают стержень с диском или пластинкой на конце, которая не касается ее стенок. Специальное устройство придает кювете колебательно-вращательные движения, которые передаются на стержень и регистрирующее устройство, только когда в кювете с кровью начинается образование нитей фибрина. По мере образования и уплотнения сгустка амплитуда колебаний стержня увеличивается и достигает максимума. Графическая регистрация амплитуды колебаний стержня позволяет получитьтромбоэластограмму (Рис. 4).

Рис. 4. Тромбоэластограмма в норме.

Для оценки тромбоэластограммы используют 5 основных количественных показателей:

1. Время реакции (R) – время от начала исследования до начала свертывания крови (первые отклонения тромбоэластограммы от прямой линии на 1 мм);

2. Время коагуляции (К) – время от начала движения стержня прибора (1 мм) до момента, когда амплитуда тромбоэластограммы составит 20 мм.

3. R+K – скорость коагуляции; является важным показателем для распознавания предтромботических состояний;

4. Максимальная амплитуда (МА) тромбоэластограммы;

5. Е – максимальная эластичность сгустка, рассчитыватся по максимальной амплитуде тромбоэластограммы МА: Е=(100 х МА) Ж: (100 – МА).

Интерпретация:

Время R характеризует следующие фазы свертывания крови: 1) образование тромбопластина; 2) образование фибрина.

Величина Е отражает функциональную способность тромбоцитов, количество и качество фибриногена.

Нормальные величины устанавливаются для каждого прибора эмпирически. В среднем у здоровых людей:

Времени реакции (R) ̴ 9-14 мин.

Время коагуляции (К) ̴5-8 мин.

МА ̴ 48-52 мм.

Клинико-диагностическое значение тромбоэластографии. Позволяет врачу быстро и в полном объеме оценить все аспекты свертывающей системы крови больного. С помощью этого метода можно выявить ранние признаки гиперкоагуляции и гипокоагуляцию, вызванную дефицитом факторов свертывающей системы крови, диагностировать нарушения функции тромбоцитов, а также оценить эффективность антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, оценить фибринолитическую активность плазмы крови и целесообразность назначения антифибринолитической терапии. Типичные изменения тромбоэластограммы при гипо- и гиперкоагуляции приведены на рис. 5.

Рис. 5. Тромбоэластограмма в норме (а), при гиперкоагуляции (б) и гипокоагуляции (в). Для пациентов с гиперкоагуляцией характерно укорочение R и K, а также увеличение MA, при наличии гипокоагуляции выявляют удлинение R, К и уменьшением МА. О предтромботическом состоянии свидетельствует снижение константы (R+K) менее 14 мин, повышение МА более 52 мм.

Основным преимуществом тромбоэластографии является высокая чувствительность, быстрота получения результатов (через 1-1,5 часа), возможность изменения механических свойств, фибринолитической структуры сгустка, а также оценки фибринолитической системы.

Приложение 1.

КОАГУЛОГРАММА – набор тестов, характеризующих функциональное состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови. Полный набор коагулограммы включает от 7 до 20 тестов, выбор которых зависит от многих условий с обязательным учетом результатов клинического обследования больного.

§ Оценочные тесты 1-го уровня – выполняются в КДЛ первичного звена: количество тромбоцитов, время кровотечения, АЧТВ, ПВ (МНО), количество фибриногена по методу Клауса.

§ Оценочные тесты 2-го уровня – выполняются в лабораториях диагностических центров и стационаров: агрегация тромбоцитов, ТВ, D-димер (или РФМК), лизис эуглобулинов.

§ Дополнительные тесты – выполняют в специализированных лабораториях:
- при кровоточивости – активность фактора Виллебранда плазменных факторов свертывания (VIII, IX, XI, VII, X, V, II, HMWK, PK);

- при склонности к тромбозам – антитромбин, протеины С и S, аРС-резистентность, гомоцистеин, волчаночный антикоагулянт, антифосфолипидные антитела,генетическое тестирование (FV Лейден C1691Aб мутация гена протромбина G20210A ).

А. Ю. Буланов

Федеральное государственное бюджетное учреждение Гематологический научный центр Минздравсоцразвития РФ, г. Москва

Трансфузиология № 4, 2011

Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений травмы является коагулопатия. Основой терапии этого состояния является трансфузия свежезамороженной плазмы. Представленная статья обобщает информацию о патогенезе посттравматической коагулопатии и принципах коррекции, основанных на тромбоэластографическом мониторинге гемостаза.

Ключевые слова: травма, коагулопатия, тромбоэластография, свежезамороженная плазма.

В число наиболее тяжелых осложнений травмы входит коагулопатия, крайним выражением которой является ДВС-синдром. Нарушения гемостаза развиваются в 25-35% случаев и являются частой причиной смертности пациентов с тяжелой травмой. Патогенез посттравматической коагулопатии и ДВС-синдрома многогранен. К числу ведущих патогенетических факторов относится потребление компонентов системы гемостаза на остановку кровотечения и их потеря с истекающей кровью, активация коагуляционного каскада и фибринолиза в связи с повреждением тканей, изменения, обусловленные шоком, ацидозом, гипотермией.

Основным компонентом трансфузионной терапии постравматической коагулопатии на современном этапе является СЗП. Необходимость ее применения не вызывает сомнений у специалистов. Жаркие дебаты посвящены определению показаний и срокам назначения плазмы, критериям ее эффективности. Подходы к назначению СЗП в настоящее время можно разделить на три группы: клинические (основа - наличие и выраженность клинических проявлений коагулопатии, в первую очередь геморрагического синдрома), ситуационные - исходя из тяжести травмы, объема кровопотери (чаще всего назначение СЗП в этом случае соотносят с потребностью в эритроцитах) и лабораторные (основа - наличие лабораторных признаков коагулопатии). Экстраполируя современную классификацию методов диагностики перечисленные подходы можно определить как качественные, полуколичественные и количественные соответственно.

Чаще всего при травме и острой кровопотере в качестве критерия для назначения плазмы используется потребность в трансфузии эритроцитов. Представители отечественной трансфузиологической Школы являются сторонниками раннего и высокообъемного использования СЗП в соотношении с эритроцитами 3:1. В Европе в 90-е годы прошлого века использовался протокол компонентной терапии острой кровопотери, содержащий практически диаметрально противоположные принципы: позднее (при достижении объема кровопотери более 80% ОЦК) назначение СЗП в соотношении с эритроцитами 1:4. В последние годы больше сторонников появилось у принципа «золотой середины». Чаще всего специалистами обсуждается соотношение основных трансфузионных сред 1:1. К такому выводу приходят J.L. Kashuk с соавт. на основании опыта работы с хирургическими больными. P.I. Johansson на основании анализа 15 исследований, включающих более 4500 больных и данных собственной исследовательской группы демонстрирует целесообразность раннего объемного использования плазмы.

J.C. Duchesne с соавт. показали снижение смертности, связанное с трансфузиями СЗП в соотношении 1:1 с эритроцитами против 1:4 на 20-65% при боевой травме и на 11,8-21,2% при травмах мирного времени. Но мнения ученых далеко неоднозначны. Так, T.M. Scalea с соавт. неувидели улучшения исходов, связанного с ранним агрессивным использованием СЗП при травме. К выводу об эффективности трансфузии СЗП при посттравматической коагулопатии в меньшем объеме и, соответственно, в меньшем соотношении с эритроцитами пришли R. Davenport и соавт.

В целом, анализ современной литературы демонстрирует отсутствие тенденции к разрешению противоречий вокруг оптимального соотношения основных трансфузионных сред при травме и кровопотере. Напрашивается вывод о несовершенстве обсуждаемого «полуколичественного» подхода к назначению плазмы. Очевидно, он вполне оправдан как исходная точка. Но требует вслед за собой обязательного контроля, желательно максимально объективного, эффективности выполненной трансфузии.

Следует учесть и такой фактор, как нестандартизованность СЗП как лекарственного средства. На всех этапах, начиная от производственного сырья до разморозки и непосредственного использования, она тесно связана с «человече-ским фактором». Следуя стандартнымпринципам терапии, мы далеко не всегдаможем быть уверены в стандартности ис-пользуемых нами трансфузионных сред,в частности плазмы, что так же говорито необходимости объективных критериевее назначения.

Современная медицина имеет в своем арсенале широкий спектр лабораторных тестов контроля гемостаза, применимых и для контроля эффективности трансфузионной терапии. Из традиционных коагулологических тестов для оценки показанийи эффективности СЗП чаще используют хронометрические показатели свертывания АЧТВ и МНО (форма представления протромбинового времени) и содержание фибриногена, реже XIIa-зависимый фибринолиз и активность антитромбина III. Следует отметить, что перечисленные тесты ни в наборе, ни, тем более, в изолированном виде не позволяют полноценно оценить характер изменений гемостаза при большинстве критических состояний. Более объективны в этом плане функциональные методы оценки гемостаза, из которых на сегодняшний день на первый план выходит тромбоэластография.

Метод не нов. Впервые ТЭГ была предложена H. Harter"ом в 1948 г.. Ссередины 90-х годов прошлого века наблюдается ренессанс метода, связанный с использованием современных компьютерных технологий. Суть ТЭГ состоит в оценке состояния системы гемостаза путем исследования вязко-эластическихсвойств тромба. После компьютерной обработки процесс тромбообразованияи фибринолиза принимает вид характерной кривой (рис 1). Для ее описания предложено порядка 20 показателей, основные из которых это интервалы r иk, угол α, МA (максимальная амплитуда ТЭГ), 30LY. Первые три показателя характеризуют главным образом состояние системы свертывания. Причем отмечается четкое их соответствие фазам тромбообразования, описанным в клеточной (cell-base) модели свертывания крови (рис. 2). Интервал r отражает инициацию тромбообразования (initiation), k -фазу усиления (amplification), а уголα - фазу распространения (рropagation). Максимальная амплитуда в основном зависит от функции тромбоцитов (на 80%), в меньшей степени от фибриногена. При необходимости можно выделить вклад каждого из компонентов в МA. Для этого существует относящийся к специальным методикам ТЭГ тест на активный фибриноген (functional fibrinogen). Вклад фибриногена, выявленный этим тестом в высокой степени коррелирует с концентрацией фибриногена, определенной по Клаусу, что можно учитывать при отсутствии возможности выполнить данный тест. Показатель 30-минутного лизиса характеризует активность фибринолиза. Ошибкой было бы обойти вниманием еще один показатель - коагуляционный индекс (CI). Он является расчётным, исходя из r, k, α и МA и характеризует направленность изменений гемостаза и степень их компенсации.

Рис. 1.

Тромбоэластограмма - графическое представление процессатромбообразования и фибринолиза

А - Принципиальная схема тромбоэластограммы

Б - пример нормальной тромбоэластограммы

Рис. 2.

Клеточная модель (cell-base) свертывания крови

TF - тканевой фактор; II, X - факторы свертывания крови; Va, Xa, VIIa - активированные факторы свертывания. Стандартные стрелки обозначают превращения, каплевидные - стимулирующее влияние. Согласно современным представлениям о гемостазе, в биохимическом процессе свертывания крови существенная роль отводится и клеткам, в первую очередь тромбоцитам, что отражено в так называемой «клеточной» (cell-base) модели свертывания крови. Согласно ей, в процессе свертывания выделяют три фазы. Как известно, в кровотоке постоянно циркулирует небольшое количество активированного VII фактора свертывания, но это не сопровождается активацией коагуляционного каскада. Для запуска процесса свертывания необходим контакт VIIa с тканевым фактором,что происходит при разрушении эндотелия сосудов. Комплекс TF-VIIa активирует X фактор, который в свою очередь в комплексе с активным V фактором стимулирует появление небольшого количества тромбина. Этот комплекс процессов составляет фазу иницации (initiation). Задачей тромбина на данном этапе является активация тромбоцитов, и только на это хватает его концентрации в этот момент. Работа X фактора по поверхности активированных тромбоцитов отличается существенно большей производительностью (фаза усиления или amplification). Результат - генерация огромного количества тромбина («тромбиновый взрыв»), которого уже становится достаточно для выполнения основной функции- стимуляции главного этапа тромбообразования - перехода фибриногена в фибрин (фаза пролонгации - prolongation).

В настоящее время в мире существуют две основные модификации тромбоэластографии: это классическая ТЭГ и тромбоэластометрия (РОТЭМ). Методики имеют определенные технологические различия, но объединены общим принципиальным устройством. Присутствует аналогия и в основных показателях ТЭГ иРОТЭМ (табл. 1).

Таблица 1

Основные показатели ТЭГ и РОТЭМ

Суть тромбоэластографии в интегральной оценке состояния системы гемостаза. Принципиальное отличие ТЭГ от стандартных коагулологических тестов состоит в том, что из известных компонентов системы гемостаза ТЭГ одновременно оценивает четыре основных (коагуляционный каскад, тромбоциты, против освертывающие механизмы и систему фибринолиза), причем оценивает их во взаимодействии. За пределами нашего внимания остается только сосудистая стенка. Другими словами, ТЭГ позволяет, не вдаваясь в тонкие подробности, оценить состояние гемостаза в целом, наличие и степень компенсации расстройств в этой системе, общую динамику при критических состояниях и ответ на лечебные мероприятия.

ТЭГ имеет ряд существенных преимуществ перед стандартными гемостазиологическими тестами. К ним относится: работа с цельной кровью, быстрота выполнения (с целью ускорения теста возможна активация процесса свертывания каолином либо комплексом каолина и тканевого фактора), оценка гемостаза при реальной температуре пациента, возможность выявления гиперфибринолиза.

Область клинического применения ТЭГ можно очертить следующим образом:

Скрининг гемостаза в предоперационном периоде, перед инвазивными процедурами;

Дифференциальная диагностика хирургических и нехирургических кровотечений;

Динамический контроль гемостаза при кровопотере и критических состояниях;

Динамический контроль гемостатической терапии;

Динамический контроль антиагрегантной и антикоагулянтной терапии.

Большинство из вышеперечисленных пунктов, без сомнения, актуально для пациентов с тяжелой травмой. Основная функция тромбоэластографии при этой патологии - «отсечь» необоснованные трансфузии и отследить эффективность проводимой терапии и необходимость ее коррекции при наличии значимой коагулопатии. Нагляднее всего это можно проиллюстрировать на примере кровотечений. Так в одной из ранних работ по тромбоэластографии наша исследовательская группа продемонстрировала возможность безопасного снижения частоты интраоперационных трансфузий СЗП при использовании данной методики более чем в 2 раза. Специалисты из нейрохирургической клиники показали, что применение тромбоэластографии для оценки системы гемостаза при операциях со значительной по объему кровопотерей позволяет снизить частоту использования донорской СЗП практически в 4 раза без ухудшения результатов лечения. P.I. Johansson"оми соавт. опубликован анализ результатов 20 клинических исследований об использовании ТЭГ в хирургической клинике. Авторами выявлено снижение частоты трансфузий СЗП на основании данных ТЭГ за счет перераспределения «гемостатических обязанностей». Как причина нарушений гемостаза в периоперационном периоде ТЭГ нередко выявляла избыточный фибринолиз, остаточную гепаринизацию, изолированную гипофибриногенемию, для коррекции которых использовались более специфичные меры воздействия. Применялись ингибиторы фибринолиза, нейтрализация гепарина, введение концентрата фибриногена или криопреципитата. В другой работе того же автора, основанной на аудите собственной трансфузионной практики и ее изменения на основе широкого внедрения ТЭГ, продемонстрировано, напротив, увеличение объема трансфузий СЗП. Существенно увеличилась и частота трансфузий концентрата тромбоцитов. При этом значимо улучшились исходы лечения больных с кровотечениями, о чем можно судить по снижению смертностис 31,5 до 20,4%. По результатам исследования сформирован так называемый «стандартный транфузионный пакет» для лечения кровотечений, состоящий из 5 доз эритроцитов (как определяющей величины), 5 доз СЗП и 2 концентратов тромбоцитов. Ряд других авторов говорят об изменении трансфузионной тактики в связи с использованием ТЭГ. Хотя чаще звучит снижение трансфузионной нагрузки, как эффект применения данного метода мониторинга гемостаза, правильнее было бы назвать этот процесс оптимизацией трансфузионной терапии.

Предлагать клинические рекомендации, основанные только на лабораторных методах дело сложное и не благодарное. Тем не менее, нельзя не упомянуть существующие алгоритмы трансфузионной терапии, основанные непосредственно на данных ТЭГ. В качестве иллюстрации приведем один из них (табл. 2).

Таким образом, мультифакторность патогенеза посттравматической коагулопатии, недостаточная стандартизованность СЗП, как основного трансфузионного средства ее коррекции, обуславливают необходимость мониторинга системы гемостаза при этой патологии. Оптимальным методом такого мониторинга на сегодняшний день является тромбоэластография.

Таблица 2

Алгоритм лечения продолжающегося кровотечения на основании данных ТЭГ

* Приведены показатели для ТЭГ, активированной каолином.