Что такое интубация? Методы интубации.

Интубация на сегодняшний день является основным методом обеспечения проходимости дыхательных путей во время операций под общим наркозом и реанимации. Суть данной процедуры заключается во введении специальной трубки в глотку пациенту. Несмотря на большое количество внешних надгортанных инструментов, только интубация до сих пор является самым надежным и проверенным методом.

Показания к интубации

Интубация трахеи – это процедура, которая позволяет обеспечить пациенту стабильную проходимость дыхательных путей. Навыками проведения подобной операции должны обладать все медицинские бригады, так как ее выполнение зачастую требуется еще до госпитализации.

Проведение интубации трахеи необходимо во время реанимационных мероприятий, обструкции дыхательных путей, эндотрахеального наркоза. При этом в медицинской практике выделяют ряд основных показаний к проведению подобной процедуры. Принято делить их на абсолютные и относительные. Решение принимает лечащий врач или бригада скорой помощи.

Показания к интубации (абсолютные):

1. Травма черепно-мозговая.
2. Синдром аспирации.
3. Легочно-сердечная реанимация.
4. Глубокая кома.
5. Непроходимость воздухоносных путей.

Относительные показания к интубации:

1. Шоковое состояние.
2. Отек легких.
3. Термоингаляционные травмы.
4. Воспаление легких.
5. Легочная недостаточность.

Решение об интубации трахеи принимается врачом индивидуально, основываясь на состоянии пациента и причинах возникновения его неотложного состояния.

Противопоказания к процедуре

Прежде чем выполнять непростую манипуляцию, врач должен убедиться, что у пациента отсутствуют противопоказания к интубации трахеи.

Причины, по которым нельзя проводить процедуру:

1. Отек гортани.
2. Отек языка.
3. Отек глотки.
4. Травма трахеи.
5. Изменения в строении органов шеи или черепа, которые носят патологический или травматический характер.

Если интубация проводится в плановом порядке, то есть к операции пациента готовят заранее, то анестезиолог предварительно осматривает больного и изучает анамнез его болезни. Только убедившись в том, что процедура не вызовет осложнений, врач принимает решение о ее проведении.

Инструменты, необходимые для интубации

Для того чтобы процедура прошла успешно, медицинский персонал должен обладать определенными навыками и иметь инструменты (набор для интубации трахеи). Оборудование вводится в верхние дыхательные пути, техника данных действий будет рассмотрена ниже.

Набор для интубации трахеи должен включать в себя:

1. Ларингоскоп. Медицинский инструмент, который позволяет улучшить визуализацию гортани во время процедуры. Специалисты рекомендуют использовать прибор с изогнутым наконечником, что только увеличивает обзор.
2. Троакар. Специальный инструмент (хирургический), с помощью которого обеспечивается проникновение в полости организма.
3. Хирургический зажим. Представляет собой металлические ножницы. Используется для очищения ротовой полости от вязкого секрета.
4. Вентиляционный мешок. Выглядит как резиновая груша, которая соединяется с трубкой. С помощью данного приспособления производится механическая вентиляция легких.
5. Эндотрахеальные трубки. Термопластичные тонкие трубки, которые вводятся в гортань. После введения обладают свойством увеличиваться в размере, что позволяет создать необходимые для процедуры условия.
6. Катетер и аспиратор. Это инструменты санации, которые используются для очищения трахеи от секрета и других жидких скоплений.

Медицинская практика показывает, что в экстренных ситуациях, в период до госпитализации сложно добиться оптимальных условий для проведения интубации трахеи. В такие моменты важно четко знать основные правила выполнения процедуры.

Правила выполнения интубации

Интубация может проводиться двумя основными методами:

1. Интубация через рот.
2. Назотрахеальный способ.

Первый метод считается самым распространенным, так как позволяет получить больше контроля над процедурой. Важно помнить, что пациент должен быть максимально расслаблен. При общем наркозе это достигается после проведения анестезии, в экстренных ситуациях используют препараты из разряда релаксантов.

Положение тела больного должно быть горизонтальным. Под шею подкладывают валик, что позволяет добиться ее максимального выравнивания.

Алгоритм интубации трахеи состоит в следующем:

1. Необходимо добиться максимального расслабления пациента, ввести его в наркоз.
2. Проводится искусственная вентиляция легких с использованием кислородной маски (около 2-3 минут).
3. Реаниматолог открывает пациенту рот и вводит туда ларингоскоп.
4. Инструмент прижимается к корню языка, что обеспечивает лучшую доступность гортани.
5. Врач вводит в глотку термопластичную трубку.

Ошибка в технике интубации трахеи может привески в гипоксии пациента или к другим осложнениям. В зависимости от ситуации врач повторяет попытку, либо отказывает от подобного способа вентиляции легких.

Интубация младенцев

Интубация новорожденных детей – процедура, достаточно распространенная в медицинской практике. В некоторых случаях это лучший способ наладить стабильную работу легких. Однако процедуру необходимо проводить с особой осторожностью.

В случае с младенцами интубация проводится не через рот, а через носовой проход. Прежде чем ввести трубку, ее поверхность смазывают специальным кремом.

Интубированный ребенок должен находиться под бдительным наблюдением медицинского персонала до тех пор, пока не наладится его собственная дыхательная функция. После этого трубки аккуратно извлекаются.

Возможные последствия и осложнения

Неблагоприятные последствия и осложнения возникают преимущественно по причине неверной техники проведения процедуры. Такое положение дел может быть следствием недостаточной компетентности медицинского персонала или же неблагоприятных условий проведения интубации.

Среди возможных последствий выделяют следующие:

1. Повреждения травматического характера (травмирование нижней челюсти, поломка зубов, повреждение слизистой, травма гортани).
2. Осложнения технического характера (смещение трубки, непроходимость трубки, попадание трубки в правый бронх).
3. Последствия интубации под общим наркозом становятся заметны позже. К подобным осложнениям относят отек голосовых связок, ларингит, гранулему голосовых связок.

Современная медицинская статистика говорит о том, что получить осложнения от интубации трахеи сегодня сложно. Медицинский персонал обладает необходимыми знаниями, навыками, имеет в наличии нужные инструменты.

Для восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей с помощью интубационной трубки не всегда требуется общая анестезия. Интубация, проводимая у больного в сознании, имеет определенные преимущества. Даже при использовании местных анестетиков больной сохраняет способность сопротивляться угрозе обструкции дыхательных путей. Несмотря на снижение рефлексов глотки и гортани, рвота или регургитация вызывает кашель, отрыжку или сглатывание. Основными недостатками при интубации трахеи под местной анестезией являются реакции больного в виде закрывания рта, натуживания и сглатывания, что делает процедуру затруднительной. Степень опасности для больного зависит от опыта врача, а также от психологической подготовки и объяснений, получаемых больным.

Показания.

1. Обструкция верхних дыхательных путей. Безусловным правилом в анестезиологической практике является то, что миорелаксанты не вводятся больным с обструкцией ВДП, пока нет твердой уверенности в быстром восстановлении проходимости дыхательных путей. Попытки интубации под глубокой ингаляционной анестезией также несут в себе определенный риск, ввиду чего интубация этих больных в сознании представляет безопасную альтернативу.

2. Трудная интубация. Если проведение интубации предположительно сопряжено с серьезными трудностями, эта процедура может осуществляться у больного в сознании, так как в случае неудачи больной сможет дышать, контролируя свои дыхательные пути.

3. Полный желудок. При выполнении интубации в сознании комфорт для больного приносится в жертву безопасности во избежание риска аспирации желудочного содержимого. Рекомендуется различная степень анестезии ВДП с использованием седатации или без нее. Эта методика более популярна в США, чем в Великобритании.

4. Дыхательная недостаточность. Больные с дыхательной недостаточностью часто находятся в экстремальном состоянии, когда использование препаратов, угнетающих ССС, в любой дозировке может вызвать внезапную смерть.

5. Передозировка лекарств. Больные в крайне тяжелом состоянии или в глубокой коме вследствие передозировки медикаментов могут быть интубированы без использования анестетиков или релаксантов, хотя последние способны оказать благоприятное влияние на временное повышение сердечного выброса в ответ на ларингоскопию и интубацию.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Следует провести полную оценку верхних дыхательных путей. Доступное и спокойное объяснение плана анестезии помогает снять страх больного, что необходимо для объединения усилий врача и больного. Рекомендуется премедикация препаратами, уменьшающими саливацию (атропин, гиосцин или гликопирролат). Сухая рото-глотка снижает желание больного глотать и повышает эффективность поверхностной анестезии местными анестетиками.

Проведение анестезии

Мониторинг АД, ЭКГ и насыщения Oz следует начать до проведения интубации вслепую, которая может осуществляться через рот, нос или ретроградным способом под контролем прямой ларингоскопии (или без нее).

Методы местной анестезии

1. Поверхностная анестезия. Таблетки. За 30 мин до операции больному можно дать пососать таблетки аметокаина (60 мг), что приводит к обезболиванию слизистой оболочки полости рта и ротоглотки. Альтернативой таблеткам является полоскание лидокаином или введение лекарства с помощью небулайзера.

Поверхностная анестезия слизистой оболочки носа может быть выполнена путем тампонады носа полоской марли, смоченной в растворе местного анестетика. Наиболее часто применяется кокаин, так как он является также вазоконстриктором. Эффективно и использование шпрея с лидокаином или кокаином; при этом его постепенно продвигают в дыхательные пути. Этот метод особенно целесообразен при волоконно-оптической интубации больного в сознании, когда раствор анестетика может впрыскиваться в просвет трахеи по одному из каналов фиброскопа. Фиброскоп для интубации имеет длину не менее 25 см, диаметр - 3, 7 мм. Необходима особая осторожность, чтобы не ввести токсическую дозу препаратов, так как они быстро адсорбируются в системный кровоток через богатую сосудами слизистую оболочку.

Шприц Labat имеет изогнутый аппликатор и используется для введения местного анестетика в глотку. В позиции, когда больной сидит, а язык удерживается врачом с помощью тампона, местный анестетик свободно подается через глотку на голосовые связки. Анестезия надгортанной области может быть усилена инъекцией анестетика через щитовидно-перстневидную мембрану. Выполняется местная анестезия кожи, и тонкая игла вводится в трахею. Правильное положение подтверждается аспирацией воздуха в шприц. Больного просят сделать глубокий вдох и в конце вдоха вводят 2 мл местного анестетика. Это вызывает сильный кашель, так как жидкость раздражает трахею, и приводит к местному обезболиванию голосовых связок и надгортанной области при распространении анестетика.

2. Блокада нервов. Анатомия. Чувствительность твердого и мягкого неба, слизистой оболочки носа и носоглотки обеспечивается второй порцией тройничного нерва (верхнечелюстной). Задняя треть языка, ротоглотки и зоны миндалин иннервируются языкоглоточным нервом. Верхнегортанный нерв, являющийся ветвью вагуса, выходит к наружной и внутренней ветви большого рога подъязычной кости. Наружная ветвь иннервирует крикощитовидную мембрану, а внутренняя ветвь - слизистую оболочку гортани до голосовой щели. Чувствительность ниже голосовой щели обеспечивается нижними гортанными нервами, терминальной ветвью возвратного гортанного нерва.

А. Блокада верхнечелюстного нерва достигается введением иглы под углом 45° в основно-небный канал через большое небное отверстие в твердом небе. Может быть введено небольшое количество местного анестетика (примерно 2 мл).

Б. Блокада языкоглоточного нерва может усилить обструкцию дыхательных путей вследствие потери тонуса основания языка. Это, однако, целесообразно у больных с выраженным рвотным рефлексом. Блок достигается введением изогнутой иглы ниже задней небной дужки и инъекцией 3 мл местного анестетика.

В. Проводится блокада верхнего гортанного нерва.М е т о д К р а у з е. Верхнегортаниът нерв лежит непосредственно под с.тнзнстон оболочкой гортани в грушевидной ямке. Тампон, смоченный раствором местного анестетика, плотно прижимается щипцами Краузе к грушевидной ямке и удерживается в течение 1 мин с каждой стороны.

Чрескожный блок. Верхнегортанный нерв разделяется на внутреннюю и наружную ветви на уровне большого рога подъязычной кости. Это та точка, в которой он может быть блокирован. Левый и правый нервы могут блокироваться из общей срединной точки. Проводится местная анестезия над щитовидным хрящом по средней линии, и игла продвигается латерально и краниально в направлении подъязычной кости. Игла останавливается при достижении большого рога подъязычной кости, и вводится 2 мл анестетика. Прохождение к рогу может быть облегчено легким оттягиванием подъязычной кости влево при блокаде правого нерва и наоборот.

Седатация

Для потенцирования местной анестезии при интубации больного в сознании рекомендуются различные седативные препараты, включая бензодиазепины. Важно, чтобы безопасность больного не была скомпрометирована применением этих препаратов. Используется также методика нейролептаналгезии (например, фентанил и дроперидол). Трахеальная интубация с использованием инфильтрационной анестезии может достигаться посредством трахеостомии (см. соответствующий раздел).

Описание презентации Интубация трахеи Виды, техника, осложнения. Алгоритм трудной по слайдам

Что заслуживает наибольшего уважения и внимания в анестезиологии? Дыхательные пути, дыхательные пути и еще раз дыхательные пути. (Нэвилл Робинсон)

Интубация трахеи (лат. intubatio ; in-в, внутри+tuba-труба)-введение эндотрахеальнойтрубки(ЭТТ)втрахеюс цельюобеспеченияпроходимости дыхательныхпутей. Рутинноиспользуетсядля проведенияискусственнойвентиляции лёгкихвтомчислевовремяобщего эндотрахеальногонаркоза, атакжепри проведенииреанимационныхмероприятий.

Необходиморасспроситьбольногоопредшествующиханестезиях. Встарыхнаркозныхкартахможетсодержатьсяинформацияозатруднениях приинтубациитрахеи. Предшествующаяуспешнаяинтубациянегарантируетотсутствиятрудностей припредстоящей. ВВеликобританиинекоторыебольныеимеютприсебеспециальные информационныекартыилимедицинскиебраслетысописанием анестезиологическихосложнений. Вместестеммногиебольныестакими осложнениямиванамнеземогутнезнатьобэтом, и, соответственно, эта информацияостаетсянедоступнойдляврача. Следуетпроверить, нетлиу больногокакого-нибудьсопутствующегозаболеванияилисостояния, при которомповышенрискзатрудненийприинтубациитрахеи. Анамнез

Врожденные заболевания (встречаются редко) Приобретенные заболевания: — травмы: переломы нижней челюсти и шейных позвонков — инфекции: эпиглоттит, периодонтит, инфекция мягких тканей лица — эндокринные заболевания: увеличение щитовидной железы, — акромегалия, ожирение — опухоли языка, шеи, полости рта; состояние после лучевой терапии этих опухолей — ревматические заболевания: анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит — беременность. Заболевания и состояния, при которых может быть затруднена интубация трахеи

Анатомические особенности У некоторых больных без видимых анатомических отклонений трудно или даже невозможно интубировать трахею. В этом случае анестезиолог сталкивается с неожиданной проблемой. Нам тоже иногда приходилось испытывать эти внезапные неприятные ощущения, когда при ларингоскопии невозможно было увидеть никаких структур гортани. Гораздо лучше подготовиться к трудной интубации заранее, чем столкнуться с ней неожиданно. Некоторые анатомические особенности затрудняют обеспечение проходимости дыхательных путей и интубацию трахеи. Обследование

Короткая малоподвижная шея Полный набор зубов Торчащие вперед верхние резцы Готическое нёбо Плохо открывающийся рот – расстояние между верхними и нижними зубами менее 5 см (приблизительно ширина трех пальцев) Недоразвитая нижняя челюсть (может быть скрыта бородой) Неспособность выдвинуть нижнюю челюсть вперед (выдвинуть нижние резцы вперед за верхние)Анатомические особенности, которые затрудняют обеспечение проходимости дыхательных путей и интубацию трахеи

Для оценки состояния дыхательных путей в анестезиологии используют несколько тестов. По отдельности ни один из них не позволяет достоверно прогнозировать осложнения, поэтому необходимо проводить несколько тестов. Детальная оценка

Оценка по модифицированной системе Маллампати позволяет прогнозировать трудную интубацию трахеи в 50% случаев. Тест выполняют в положении больного сидя или лежа. Больного просят максимально широко открыть рот и высунуть язык, после чего осматривают ротоглотку. Оценка зависит оттого, какие структуры ротоглотки видны при осмотре: 1. Видны нёбные дужки, мягкое нёбо и нёбный язычок. 2. Видны нёбные дужки и мягкое нёбо; нёбный язычок частично закрыт корнем языка. 3. Видно только мягкое нёбо. 4. Мягкое нёбо не видно. Оценка по модифицированной системе Маллампати

Оценка зависит оттого, какие структуры ротоглотки видны при осмотре: 1. Видны нёбные дужки, мягкое нёбо и нёбный язычок. 2. Видны нёбные дужки и мягкое нёбо; нёбный язычок частично закрыт корнем языка. 3. Видно только мягкое нёбо. 4. Мягкое нёбо не видно.

В норме угол между положениями головы в состоянии полного сгибания и разгибания шеи должен превышать 90°. Подвижность головы и шеи

Следует проверить, насколько широко больной может открыть рот: в норме расстояние между верхними и нижними резцами должно превышать 5 см (ширина трех пальцев). Нужно удостовериться, что у больного нет торчащих вперед верхних резцов и его нижняя челюсть нормального размера. Очень хорошо, если больной по команде может выдвинуть нижние резцы вперед за верхние. Если эти простые тесты не удается выполнить, то высок риск затруднений при обеспечении проходимости дыхательных путей и интубации. Подвижность нижней челюсти

Измеряют расстояние от верхнего края щитовидного хряща до подбородочного выступа при полностью разогнутой шее Если это расстояние превышает 6, 5 см и других анатомических факторов риска нет, то интубация трахеи будет технически простой. Если оно меньше 6 см, то визуализировать гортань невозможно. Если расстояние промежуточное, т. е между 6 и 6, 5 см, то визуализировать гортань будет технически сложно, но возможно. Этот тест позволяет предсказать до 75% случаев трудной интубации трахеи Стрелка показывает расстояние от верхнего края щитовидного хряща до подбородочного выступа.

Расстояние измеряется от верхнего края рукоятки грудины до подбородочного выступа при полностью разогнутой шее и закрытом рте. Если оно меньше 12, 5 см, то интубация будет трудной. По мнению некоторых специалистов, измерение этого расстояния позволяет прогнозировать трудную интубацию в 90% случаев. Расстояние от грудины до подбородка

Оценку состояния дыхательных путей необходимо провести до начала интубации. Даже у больных без видимых анатомических отклонений в редких случаях бывает трудно или даже невозможно обеспечить проходимость дыхательных путей и интубировать трахею. Сбор анамнеза, оценка симптомов, анализ сопутствующих заболеваний и состояний в сочетании с тщательным обследованием в большинстве случаев (но не всегда) позволяет избежать неожиданных трудностей при интубации трахеи.

Больному необходимо придать правильное положение. Под голову подкладывают подушку, чтобы согнуть шею. Голову разгибают в атлантозатылочном сочленении. Нижнюю челюсть выдвигают вперед, чтобы избежать обструкции дыхательных путей языком и другими структурами глотки, теряющими тонус во время анестезии. Образно описывая это положение, иногда говорят, что больной как бы «вдыхает через нос свежий утренний воздух» . Положение больного

«Вдыхание свежего утреннего воздуха» – это романтическое описание положения головы при интубации трахеи. Его можно заменить прозаическим: положение головы человека, делающего первый глоток пива из пол-литровой кружки

Имеющиеся приспособления делают возможными четыре метода обеспечения проходимости дыхательных путей Лицевая маска и воздуховод Гведела Ларингеальная маска Эндотрахеальная трубка Трахеостомическая трубка. Методы обеспечения проходимости дыхательных путей

Лицевая маска должна плотно прилегать к носу и рту больного. У беззубых людей по бокам маски часто происходит утечка дыхательной смеси. Через маску, сделанную из прозрачного материала, можно увидеть дыхательные пути, выделения из них, рвотные массы. По периметру масок новой конструкции расположен раздувной ободок; добавляя или откачивая воздух, можно добиться более плотного прилегания маски к лицу. Обструкцию дыхательных путей можно устранить с помощью воздуховода – ротоглоточного (синоним: воздуховод Гведела) или носоглоточного. Выпускают несколько размеров воздуховодов Гведела – от 0 до 4. Для женщин применяют 3 -й размер, для мужчин – 4 -й. Носоглоточный воздуховод надо вводить очень аккуратно, иначе может возникнуть кровотечение, угрожающее обструкцией дыхательных путей. Лицевая маска

В отличие от лицевой, ларингеальная маска не прилегает к лицу, а вводится через рот вслепую и устанавливается непосредственно над голосовой щелью Она обеспечивает проходимость дыхательных путей и позволяет больному дышать самостоятельно. Иногда через ларингеальную маску проводят ИВЛ. Кроме того, ларингеальную маску применяют при невозможности интубации трахеи. Оригинальная версия ларингеальной маски была многоразовой и применялась повторно после автоклавирования. В настоящее время существует множество одноразовых версий ларингеальной маски; их может быть труднее установить. Ларингеальная маска

Выпускаются гибкие и неперегибающиеся модели. В некоторых моделях имеется пищеводное отверстие, обеспечивающее выведение рвотных масс из маски, что теоретически должно свести к минимуму контаминацию дыхательных путей. Через ларингеальную маску опытный анестезиолог может провести эндотрахеальную трубку диаметром 6 мм с манжетой, гибкий буж-проводник, фиброоптический ларингоскоп. Черная полоса на трубке является ориентиром для правильного расположения маски. Размеры оригинальной ларингеальной маски: 2 и 2, 5 для детей, 3 у женщин, 4 и 5 у мужчин.

По сравнению с лицевой маской, основным преимуществом ларингеальной является то, что она освобождает руки анестезиолога для выполнения других задач. Ларингеальная маска позволяет измерить концентрацию кислорода, углекислого газа и ингаляционных анестетиков в выдыхаемой дыхательной смеси. Ларингеальная маска не предотвращает аспирации желудочного содержимого, не предназначена для экстренной анестезиологии и может привести к обструкции дыхательных путей при неправильном расположении. Последнее чаше всего обусловлено складыванием надгортанника, когда ларингеальная маска смещает его назад в ходе введения; осложнение возникает у 10% больных. В случае обструкции дыхательных путей ларингеальную маску следует извлечь и установить повторно. Преимущества и недостатки

Установленная в трахею эндотрахеальная трубка с раздутой манжетой обеспечивает проходимость дыхательных путей и сводит к минимуму риск аспирации желудочного содержимого в легкие. Эндотрахеальная трубка

Эндотрахеальная трубка – один из главных профессиональных инструментов анестезиолога!

Для интубации трахеи вначале нужно увидеть голосовую щель. Ларингоскоп берут в левую руку и проводят клинок по средней линии языка. Затем, клинок продвигают вниз и вперед в ямку надгортанника. После того как ларингоскоп приподнимают по оси рукоятки, открывается вид на голосовую щель

Ввести эндотрахеальную трубку помогают следующие приемы: Гибкий буж-проводник проводят через голосовую щель. Эндотрахеальную трубку вводят по этому проводнику Помощник надавливает на гортань извне, что помогает визуализировать голосовую щель «Палец помощи»: ассистент пальцем отводит в сторону щеку, что позволяет лучше ориентироваться в полости рта

Своевременное применение гибкого бужа-проводника облегчает интубацию трахеи и делает ее менее травматичной. Иногда эндотрахеальная трубка упирается в задний край голосовой щели и не проходит по проводнику. В этом случае может помочь поворот трубки на 90° против часовой стрелки. В медицине широко используется общий принцип проведения толстой канюли по тонкому проводнику. У женщин применяют эндотрахеальные трубки с внутренним диаметром 8 мм, а у мужчин – 9 мм (внутренний диаметр является и номером трубки). В некоторых больницах Великобритании и США еще до интубации трахеи принято обрезать трубки до длины 21 – 23 см (считается, что это снижает риск интубации бронха).

Показания к трахеостомии: Обструкция ВДП Продолжительная ИВЛ Облегчение аспирации отделяемого из дыхательных путей Предотвращение аспирации желудочного содержимого (например, при бульбарном параличе) При острой обструкции верхних дыхательных путей иногда требуется пункционная коникотомия. Трахеостомическая трубка

Никогда нельзя допускать обструкции дыхательных путей. Правильными могут быть только проходимые дыхательные пути. Позаботьтесь о дыхательных путях, и иски о ненадлежащем выполнении врачебных обязанностей не будут иметь отношения к вам! (British Journal of Anaesthesia, 1925.)

Интубировать трахею анестезиолог учится в самом начале своей карьеры. Гипоксия вследствие несвоевременно замеченной интубации пищевода может привести к смерти. Интубацию трахеи выполняют под общей анестезией, а также в состоянии сохраненного сознания (под местной анестезией). Существует несколько методик интубации трахеи. Интубация трахеи

Выше голосовых связок – интубация вслепую — назотрахеальная — через ларингеальную маску интубация под контролем зрения -оротрахеальная (±проводник) -через ларингеальную маску с помощью фиброскопа -с помощью фиброскопа Ниже голосовых связок пункция перстнещитовидной мембраны — ретроградная интубация — коникотомия чрестрахеальная высокочастотная ИВЛ трахеостомия. Методики интубации трахеи

Ларингоскопы Ларингоскоп, который является одним из важнейших инструментов в анестезиологии, по существу представляет собой источник света, закрепленный на клинке, позволяющем отодвигать в сторону язык. Существует много видов ларингоскопов, но при первой попытке интубации всегда нужно использовать клинок средней длины. В длинных клинках потребность возникает редко.

Ларингоскоп — это инструмент для отведения языка, а не для удаления зубов!

Кормак и Лехан (Corniack and Lehane) разработали классификацию ларингоскопической картины, которую анестезиолог видит, перед тем как ввести эндотрахеальную трубку: Степень I — Видна вся голосовая щель Степень II -Видна только задняя часть голосовой щели (задняя спайка) Степень III -Видна только верхушка надгортанника Степень IV -Не видно никаких структур гортани. Ларингоскопическая картина

После правильной установки эндотрахеальная трубка может сместиться! Чаше это случается, если больной двигается (при недостаточной глубине анестезии в ответ на боль) или его положение на операционном столе меняют. При сгибании, разгибании и поворотах головы трубка в трахее может смешаться на 5 см. Эндотрахеальную трубку необходимо надежно закрепить, чтобы свести к минимуму вероятность непреднамеренной экстубации. Следует регулярно проверять правильность положения трубки!Смещение эндотрахеальной трубки

Для подтверждения положения эндотрахеальной трубки ориентируются на клинические признаки и результаты некоторых инструментальных методов исследования. В операционной использутот и то и другое, а при интубации трахеи вне операционной чаше приходится ориентироваться только на клиническую картину. Подтверждение положения эндотрахеальной трубки

Проведение эндотрахеальной трубки между голосовыми связками под непосредственным визуальным контролем Тактильные ощущения во время проведения трубки при пальпации ассистентом в области перстневидного хряща Дыхательные движения грудной клетки при осмотре Дыхательные шумы при аускультации Податливость дыхательного мешка наркозного аппарата и его заполнение на выдохе Конденсация водяных паров на стенках прозрачной интубационной трубки (запотевание) Клинические признаки, применяемые для подтверждения положения эндотрахеальной трубки

Пробы с отрицательным давлением Обнаружение CO 2 в выдыхаемой дыхательной смеси с помощью капнографа на протяжении шести дыхательных циклов Обнаружение CO 2 в выдыхаемой дыхательной смеси с помощью одноразового детектора Осмотр трахеи с помощью фиброскопа. Инструментальные методы исследования, применяемые для подтверждения положения эндотрахеальной трубки

Ларингоскопия Травма рта, зубов глотки и гортани Повышение АД Аритмия Ларингоспазм Бронхоспазм Осложнения, возникшие в ходе интубации Интубация пищевода Легочная аспирация Смещение трубки из трахеи Интубация бронха Обструкция дыхательных путей: перегиб трубки, закупорка слизью, выпячивание манжетки за нижний край трубки Отсроченные осложнения Изъязвление голосовых связок Стеноз трахеи Повреждение возвратного и верхнего гортанного нерва. Осложнения интубации трахеи

Эндотрахеальная трубка должна быть правильно установлена и надежно закреплена. Подтверждение правильного положения трубки непосредственным визуальным контролем при проведении ее через голосовую щель в сочетании с обнаружением CO 2 в выдыхаемой дыхательной смеси на протяжении, как минимум, шести дыхательных циклов позволяет избежать гипоксии, которая может привести к смерти больного. Если сомневаешься – вытащи. Это касается эндотрахеальных трубок и многих других важных вещей в жизни! (Нэвилл Робинсон)В отсутствие уверенности в правильном положении трубки, ВЫТАЩИ ЕЕ! Больные умирают не от невозможности интубировать трахею, а от неадекватной оксигенации.

1. Необходимо СПЛАНИРОВАТЬ алгоритм действий при трудной интубации до начала анестезии. 2. Следует позвать на ПОМОЩЬ. 3. Следует обеспечить проходимость дыхательных путей. 4. Вентиляцию легких нужно проводить 100% кислородом. 5. Нельзя прекращать надавливание на перстневидный хрящ (в том случае, если это было показано изначально). 6. Нельзя предпринимать непрерывные попытки интубировать трахею на фоне гипоксии. 7. Необходимо прекратить дальнейшее введение миорелаксантов, если только нет абсолютной уверенности в возможности обеспечить проходимость дыхательных путей и вентиляцию Алгоритм действий при трудной интубации

1. Разбудить больного или продолжать анестезию до того, как придет помощь. 2. Наиболее опытный врач принимает решение об интубации трахеи под общей или местной анестезией. Варианты: интубация через ларингеальную маску, интубация через нос вслепую, интубация с помощью фиброскопа. 3. В качестве крайней меры выполняют ретроградную интубацию, чрестрахеальную высокочастотную ИВЛ, коникотомию. 4. Проводят плановую трахеостомию. 5. Выполняют операцию в условиях регионарной анестезии. Специализированные мероприятия при неудавшейся интубации

Нужно быть готовым к трудной интубации. В первую очередь необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и вентиляцию легких. Обычно безопаснее разбудить больного, после чего с помощью других врачей выработать дальнейшую тактику. Каждый анестезиолог должен выучить и отработать алгоритм действий при трудной интубации в самом начале своей профессиональной карьеры. Время от времени нужно проводить занятия по применению этого алгоритма. Рано или поздно он обязательно пригодится. Главная цель после неудавшейся интубации – это оксигенация, оксигенация и еще раз ОКСИГЕНАЦИЯ

Спасибо за внимание!))

Интубация - введение специальной трубки в трахею. Обычно выполняется через рот, иногда, например, при челюстной травме возможна интубация через нос.

Показания для проведения

• Стеноз гортани.
• Общий наркоз.
• Неотложная помощь в машине скорой помощи.
• Вентиляция легких.

Интубация - неотложная медицинская помощь по спасению жизни выполняется при остром стенозе гортани, например, при дифтерии или других тяжелых воспалениях гортани. Чтобы пациент не задохнулся, иногда приходится интубировать и при отеке гортани. Основные показания к применению интубации - общий наркоз и оказание неотложной медицинской помощи в машине скорой помощи. При применении общего наркоза почти всегда выполняют интубацию пациента во избежание западения языка и попадания в легкие слюны и желудочного сока, проникновение которых может вызвать воспаление легких . Еще одно показание к проведению данной манипуляции - искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Интубация и ИВЛ широко применяются при реанимации новорожденных (как правило, недоношенных, по причине незрелости дыхательной системы), если в силу тех или иных причин ребенок не может самостоятельно дышать.

Порядок проведения процедуры

Выполнять интубацию могут врачи-анестезиологи, врачи отделения реанимации и интенсивной терапии . Интубировать можно в том случае, когда под действием наркотических веществ пациент засыпает, и его мышцы расслабляются, подавляя рвотный рефлекс. Исключение: пострадавший находится в бессознательном состоянии в реанимобиле после несчастного случая. При проведении интубации врач запрокидывает голову пациента назад, под нее подкладывают подушку. В настоящее время процедуру выполняют с применением ларингоскопа, снабженного набором клинков (шпателей). Рукоятка ларингоскопа может быть снабжена батарейкой и лампочкой. С помощью ларингоскопа подготавливают вход для введения в гортань интубационной трубки.

Смещение языка вперед

В передней трети ларингоскопа имеется лампочка, поэтому анестезиолог может видеть, куда он продвигает интубационную трубку. Нижнюю челюсть пациента, находящегося под общим наркозом или в бессознательном состоянии, выдвигают вперед, одновременно вперед смещают и язык. Врач становится у изголовья пациента и вводит ему в рот ларингоскоп. На конце интубационной трубки имеется манжета, в которую через трубочку вводится воздух. Полное заполнение манжеты препятствует поступлению воздуха снаружи. Положение интубационной трубки должно способствовать равномерной вентиляции обоих легких. Врач-анестезиолог с помощью стетоскопа, наблюдая за пациентом и ощущая его дыхание пальцами, должен убедиться в равномерной вентиляции обоих легких, и только тогда он может зафиксировать интубационную трубку. В операционной и в машине скорой медицинской помощи имеется набор различных размеров клинков и рукояток для ларингоскопа, что позволяет при необходимости интубировать маленьких детей или даже младенцев.

Возможные осложнения

Интубация может спасти жизнь человеку, однако она очень опасна. Очень тяжелы последствия неправильной интубации, если интубационная трубка через пищевод вводится в желудок, т. к. возможны повреждения внутренних органов. При оказании неотложной помощи и спасении жизни человека нередко травмируются голосовые складки, слизистые оболочки полости рта, глотки. При длительной интубации иногда нарушается функция голосовых складок.

При длительной интубации (например, при проведении операции) на голосовых складках могут образовываться язвы. Симптомом изъязвления голосовых складок является хрипота, появляющаяся спустя несколько недель после выполнения процедуры. При возникновении хрипоты пациент должен сообщить отоларингологу о том, что перенес эту непростую процедуру.

Интубация трахеи - обеспечение нормальной проходимости воздухоносных путей посредством введения специальной трубки в трахею. Применяется для вентилирования легких во время проведения реанимационных процедур, эндотрахеального наркоза или обструкции дыхательных путей. В отоларингологии существует множество надгортанных девайсов, но только интубация была и остается единственным надежным способом обеспечения проходимости воздухоносных путей.

Оротрахеальная интубация относится к числу самых распространенных медицинских манипуляций.

Во время процедуры эндотрахеальная трубка (ЭТТ) проходит через всю ротоглотку между голосовыми связками непосредственно в трахею.

На следующем этапе манжета, которая находится в области дистального наконечника трубки, многократно увеличивается в объеме, что обеспечивает герметичность и защиту воздухоносных путей от аспирации кровянистых выделений и желудочного сока.

Показания и противопоказания

Техникой вентилирования воздухоносных путей должны владеть практически все медицинские сотрудники. При наличии жизненных показаний медицинские манипуляции должны совершаться медицинскими бригадами еще на догоспитальном этапе. Интубация в условиях реанимации зачастую приобретает плановый характер и проводится в профилактических целях с помощью миорелаксантов и вводного наркоза.

Условно все противопоказания и показания к искусственному вентилированию легких можно разделить на абсолютные и относительные.

К числу показаний для проведения медицинской манипуляции относятся:

1. Абсолютные:

• аспирационный синдром;
• непроходимость воздухоносных путей;
• черепно-мозговые травмы;
• легочно-сердечные реанимации (ЛСР);
• глубокая кома различного генеза.

2. Относительные:

• эклампсия;
• термоингаляционные травмы;
• отек легких;
• шок различного генеза;
• странгуляционная асфиксия;
• воспаление легких;
• легочная недостаточность;
• эпилептический статус.

При наличии относительных показаний к проведению процедуры решение об искусственном вентилировании дыхательных путей принимается индивидуально и зависит от причины возникновения неотложного состояния пациента.

Нельзя в догоспитальных условиях интубировать пациентов при наличии прямых противопоказаний.

Это может стать причиной грозных осложнений, к числу которых относится гиперкапния, бронхоспазмы, гипоксия и т.д. Искусственное вентилирование легких посредством ЭТТ противопоказано при онкологии воздухоносных путей, деформации черепа, повреждении позвоночника, сильном отеке гортани и глотки, анкилозе височно-челюстных суставов и контрактурах.

Интубационный инструментарий

Как осуществляется интубация трахеи? Техника проведения медицинских манипуляций подробно описана в следующем разделе и заключается в грамотном введении необходимого инструментария в верхние дыхательные пути. Оборудование, посредством которого интубируют пациентов, должно состоять из:

• ларингоскопа - медицинский инструмент, который применяется для облегчения визуализации гортани; наименее травматичными считаются ларингоскопы с изогнутыми наконечниками, которые обеспечивают широкий обзор дыхательных путей;
• троакара - хирургический инструмент, который используют для проникновения в полости человека; стандартный прибор состоит из специального стилета (проводника), оснащенного рукояткой;
• хирургического зажима - металлические ножницы с затупленными лезвиями, которые применяются для очищения ротовой полости от вязкого секрета;
• вентиляционного мешка - резиновая груша, которая соединяется с ЭТТ для ручного вентилирования легких;
• эндотрахеальных трубок - тонкие трубчатые приспособления, которые изготавливаются из термопластичных материалов; после введения трубка в трахее увеличивается в размерах на уровне манжеты, что обеспечивает обтурацию просвета между медицинским оснащением и стенками дыхательных путей;
• инструментов для санации - аспиратор и специальный катетер, предназначенный для очищения трахеи от жидкого секрета, крови и желудочного сока.

Всех пациентов, попавших в «Скорую помощь», можно отнести к категории больных с полным желудком, что обязывает медперсонал проводить полную индукцию с применением «Селлика» (метод нажима на перстневидный хрящ), который препятствует аспирации слизи и желудочного сока.

Миорелаксация и общая анестезия - необходимые условия для выполнения необходимых медицинских манипуляций.

При полном расслаблении тела риск повреждения слизистой воздухоносных путей многократно снижается.

Однако в догоспитальной обстановке добиться оптимальных условий практически невозможно.

Техника интубации

В большинстве случаев интубацию проводят через рот, что обусловлено возможностью контроля производимых действий с помощью прямой ларингоскопии. Во время терапии положение пациента должно быть исключительно горизонтальным. Максимально возможное выравнивание шеи достигается за счет небольшого валика, подкладываемого под шейный отдел позвоночника сочленение.

Какова техника интубации трахеи?

1. посредством специальных препаратов (релаксанты, барбитураты) пациента вводят в наркоз;
2. на протяжении 2-3 минут специалист проводит искусственную вентиляцию дыхательных путей посредством кислородной маски;
3. правой рукой реаниматолог открывает рот пациента, после чего вводит в ротовую полость ларингоскоп;
4. клинок инструмента прижимают к корню языка, что позволяет оттеснить надгортанник вверх;
5. после обнажения входа в глотку врач вводит эндотрахеальную трубку.

Неумелые манипуляции интрубирующего могут привести к гипоксии или спадению одного из легких пациента.

Чтобы возобновить вентилирование недышащего легкого, специалист немного вытягивает трубку назад. Полное отсутствие свистящих звуков в легких может сигнализировать о проникновении ЭТТ в желудок. В такой ситуации врач извлекает трубку из ротоглотки и реанимирует больного, совершая гипервентиляцию легких 100% кислородом.

Интубация новорожденных

Интубация трахеи у новорожденных - одна из самых распространенных врачебных процедур, к которой прибегают при аспирации мекония, патологии брюшной стенки или диафрагмальной грыже. Нередко искусственное вентилирование у детей необходимо для создания пикового давления вдоха, которое позволяет нормализовать функционирование легких.

Как происходит интубация новорожденных? Чтобы снизить вероятность возникновения осложнений, ЭТТ вводят через носоглотку. Во время процедуры специалист производит следующие действия:

• при помощи кислородной маски вентилирует легкие до тех пор, пока не будет достигнута удовлетворительная сатурация;
• с помощью аспиратора и тонкой трубки бронхи и дыхательные пути полностью очищаются от слизи, мекония и пенистых выделений;
• чтобы визуализировать вход в глотку, специалист нажимает мизинцем на гортань снаружи; кончик ЭТТ смазывают ксилокаиновым кремом, после чего аккуратно вводят через носовой канал в трахею;
• во время аускультации дыхания реаниматолог определяет интенсивность шумов в каждом из легких; на завершающем этапе к ЭТТ через специальные переходники подключают аппарат искусственного дыхания.

Важно! Если ребенок подключается к аппарату искусственного дыхания на длительное время, это может привести к развитию брадикардии (замедленный ритм сердца).

Интубированных детей наблюдают в течение нескольких дней в реанимационной палате. При отсутствии осложнений и восстановлении дыхательной функции интубационный инструментарий аккуратно извлекают.

Трудная интубация

«Трудная интубация» - это ситуация, характеризующаяся многократными попытками правильного расположения ЭТТ в трахее. Врачебные манипуляции на догоспитальном этапе связаны с плохими условиями проведения реанимационных процедур. Несвоевременное оказание медицинской помощи может стать причиной асфиксии и даже летального исхода.

К интубации вне операционной прибегают в крайних случаях, т.е. при наличии жизненных показаний.

К категории больных, имеющих очень риски трубной интубации, относятся:

• женщины в период гестации;
• лица с серьезными черепными и челюстными травмами;
• пациенты с лишним весом (ожирение 3-4 степени);
• больные, страдающие сахарным диабетом;
• лица с термоингаляционными травмами.

Во всех вышеперечисленных случаях применение интубации многократно усложняется. Чтобы оценить состояние пациента, врач проводит вентиляцию легких с помощью кислородной маски.

Если оксигенация (лечение кислородом) не дает желаемых результатов, реаниматолог должен осуществить вентилирование с помощью ЭТТ. Непроходимость воздухоносных путей может привести к гипоксии, поэтому в самом крайнем случае врач проводит коникотомию, т.е. рассечение гортани.

Возможные осложнения

Осложнения после реанимационной процедуры возникают преимущественно в результате неправильного введения и фиксации ЭТТ. Некоторые анатомические особенности пациента, такие как ожирение или ограниченная подвижность позвоночника, многократно повышают риск возникновения осложнений. К числу часто встречающихся последствий интубации можно отнести:

• остановку кровообращения;
• аспирацию желудочного сока;
• разрушение зубов или зубных протезов;
• интубацию пищеварительного тракта;
• ателектаз (спадение легкого);
• перфорацию слизистой ротоглотки;
• повреждение связок горла.

В большинстве случаев осложнения возникают по причине некомпетентности специалиста и отсутствия контроля измеряемых характеристик с помощью соответствующей аппаратуры. Важно понимать, что неправильное расположение эндотрахеальной трубки ведет к разрыву трахеи и летальному исходу.

Важные нюансы

Своевременное определение правильности установки эндотрахеальной трубки - важный технический нюанс, который должен учитываться специалистом. Если манжета ЭТТ введена недостаточно глубоко, ее расширение может привести к разрыву голосовых связок и повреждению трахеи. Для проверки правильности установки интубационного инвентаря проводят:

1. гемоксиметрию - неинвазивный метод определения уровня насыщения крови кислородом;
2. капнометрия - численное отображение парциального давления СО2 во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе;
3. аускультацию - физическая диагностика состояния пациента по звукам, образующимся в легких во время функционирования легких.

Интубационную трубку вводят в трахею не только при наличии жизненных показаний, но и при наркозе. Общее обезболивание, которое сопровождается выключением сознания пациента, может стать причиной нарушения дыхания или обструкции дыхательных путей. Чтобы снизить риски аспирации желудочного сока и пенистых выделений, во время хирургических манипуляций нередко используют ЭТТ или ларенгеальную маску.