Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?
Диафрагма – сухожильно-мышечная куполообразная элипсовидной формы пластинка, отделяющая грудную полость от брюшной. Скелетотопически купол диафрагмы справа соответствует IV ребру, слева – V. В ней различают: большую часть – мышечную, меньшую – сухожильную. В мышечном отделе выделяют: грудинную часть – начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростака; реберную – начинается от внутренней повехности хрящей шести нижних ребер; поясничную - представлена мощными мышечными пучками, которые образуют три пары ножек.
1. Внутренние начинаются длинными сухожилиями от переднебоковой поверхности тел I-IV поясничных позвонков; на уровне XII грудного позвонка мышечные волокна ограничивают отверстие для нисходящей части грудной аорты, а справа и позади от нее – грудного лимфатического протока. На уровне XI грудного позвонка за счет правой внутренней ножки образуется отверстие для пищевода, переднего и заднего блуждающего нервов.
2. Промежуточные ножки берут начало от боковой поверхности тел II поясничного позвонка и медиальных дугообразных складок. Между промежуточными и внутренними ножками образуется межмышечная щель, которая пропускает в заднее средостение справа - v. azygos, слева – v. hemiazygos.В обратном направлении через щель проходят большой и малый внутренний нервы.
3. Латеральные ножки начинаются от боковых поверхностей тел II и I поясничных позвонков и от латеральных дугообразных связок. В межмышечную щель, образованную промежуточной и наружной ножками в забрюшинное пространство проходит симпатический ствол.
Все мышечные пучки сходятся в середине диафрагмы и образуют треугольной формы сухожильный центр, в правой части которого имеется отверстие для нижней полой вены и ветвей правого диафрагмального нерва.
В мышечном отделе диафрагмы имеются промежутки треугольной формы, обращенные вершиной к сухожильному центру, в которых отсутствуют мышечные волокна, Эти треугольники являются слабыми местами диафрагмы. Грудино-реберный треугольник (щель Ларея), распологается между грудиной и реберной частями диафрагмы слева от мечевидного отростка, через которую проходят внутренние грудные сосуды, лучше выражены слева. Справа от мечевидного отростка выделяют аналогичный треугольник (щель Морганьи). Между реберной и поясничной частями диафрагмы и верхним краем XII ребра распологаются пояснично-реберные треугольники (треугольники Бохдалика).
Кровоснабжение: aa. phrenicae superiores et inferiores (от нисходящей части аорты); aa. intercostales; aa. thoracica interna. Отток крови – в вены диафрагмы; верхние впадают во внутренние грудные; нижние – в нижнюю полую вену.
Иннервация: nn. phrenici; nn. ntercostales; nn. vagi et sympatici.
В грудную полость включают легкие, окруженные плевральными мешками и средостение, в котором находятся перикард, сердце и крупные сосуды, нервы, вилочковая железа, пищевод, трахея, главные бронхи, грудной лимфатический проток, лимфатические узлы, фасциально-клетчатые образования. Плевра образует два серозных мешка. Между париентальными и висцеральными листками плевры расположена полость плевры.Различают три отдела плевры: реберную, диафрагмальную, средостенную. Границы: передняя и задняя – проекционные линии перехода реберной плевры в диафрагмальную: передняя граница правой идет позади грудины, достигая срединной линии и на уровне шестого межреберного промежутка переходит в нижнюю. Передняя граница левой плевры, достигая IV ребра, отклоняется влево, пересекая хрящ ребра, достигая VI, переходит в нижнюю границу. Нижние границы плевр от хряща VI ребра поворачивают вниз и кнаружи и пересекают по срединно-ключичной линии VII ребро, по средней подмышечной линии – X ребро, по лопаточной – XI ребро, по паравертебральной – XII ребро. Задняя граница левой плевры соответствует суставам между ребрами и позвонками; задняя граница правой плевры заходит на переднюю поверхность позвоночника, Высота расстояния купола плевры спереди на 2-3 см. выше ключицы, сзади – соответствует уровню остистого отростка VII шейного или I грудного позвонка.
Плевральные пазухи:
1) реберно-диафрагмальная; максимальной высоты (6-8 см.) пазуха достигает на уровне средней подмышечной линии;
2) средостенно-диафрагмальная;
3) реберно-средостенная.
Топографическая анатомия органов средостения.
Легкие
В каждом легком различают три поверхности: наружная (реберная); нижняя (диафрагмальная); внутренняя (средостенная). В средостенной поверхности легкого имеется углубление – ворота легкого, где находится корень легкого (бронх, легочные артерии и вены, бронхиальные сосуды, нервы, лимфатические сосуды, узлы). Проекция ворот легких на грудную стенку соответствует V-VIII грудным позвонкам сзади и II-IV ребрам спереди. В правом легком три доли: верхняя, средняя, нижняя; в левом – верхняя и нижняя. Косая щель в правом легком отделяет верхнюю и среднюю доли от нижней (проецируется по линии, проведенной от остистого отростка III грудного позвонка до места перехода VI ребра в хрящ), а в левом легком – верхнюю долю от нижней. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель (проекция по линии от места пересечения проекции косой борозды со средней подмышечной линией на уровне IV ребра до прикрепления его хряща к грудине).
Каждое легкое имеет бронхиальное дерево, состоящее из главного, долевых и сегментарных бронхов. Каждая доля легкого состоит из бронхолегочных сегментов. На вершине последнего находится его нижняя ножка, состоящего из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены.
Бронхолегочные сегменты: 1) правое легкое :
а) верхняя доля (верхушечный, задний передний);
б) средняя доля (латеральный, медиальный);
в) нижняя доля (верхушечный, медиальный базальный, задний
базальный).
2) Левое легкое :
а) верхняя доля (2 верхушечно-задний, передний, верхний язычковый,
нижний язычковый);
б) нижняя доля (верхушечный, медиальный базальный, задний
базальный).
Корни легких: в воротах левого легкого вверху расположена легочная артерия, левый главный бронх – ниже и кзади от нее. В воротах правого легкого – правый главный бронх находится выше, а легочная артерия – ниже и несколько впереди от него. Легочные вены занимают переднее положение, а бронх заднее.
Кровоснабжение: учавствуют система легочных и бронхиальных сосудов. Первые несут дыхательную фунуцию, вторые – функцию питания легочной ткани. Между ними имеются анастомозы.
Венозный отток осуществляется в легочные вены, бронхиальные вены, впадающие в v. azygos или v. hemiazygos. Иннервация осуществляется ветвями симпатического и блуждающего нервов, которые образуют передние и задние легочные сплетения. А также учавствуют ветви диафрагмальных нервов. Лимфатические сосуды впадают во внутрилегочные узлы, распологающиеся в местах деления бронхов, а отводящие сосуды – в узлах корня легкого, а затем в узлы, расположенные у трахеи.
К органам переднего средостения относят перикард и сердце.
Перикард – замкнутый серозный мешок в результате прикрепления его париетального листка к крупным сосудам сердца, где он переходит в висцеральный. Сверху эпикард прикрепляется к аорте, легочной артерии, верхней полой вене, с низу – к легочным венам, нижней полой вене, диафрагме. Желудочки полностью покрываются перикардом, и предсердия: небольшая часть их задней поверхности (между устьями вен) вне полости перикарда. Спереди в полости перикарда расположены, считая по порядку справа налево: конечный отдел верхней полой вены, восходящая аорта, легочный ствол. Кпереди от нижней полой вены и аорты распологается правое ушко, а к левой полуокружности легочного ствола примыкает левое ушко.
В перикарде выделяют:
1) передний – грудино-реберный отдел;
2) боковые – плевральные;
3) задние – средостенный отдел;
4) нижний – диафрагмальный отдел.
В полости перикарда выделяют синусы:
1) Передне-нижний (в месте перехода переднего отдела перикарда в диафрагмальный).
2) Поперечный (ограничен сверху и спереди задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, сзади – правой легочной артерией и задней стенкой перикарда, снизу – углублением между левым желудочком сердца и предсердием).
3) Косой (ограничен спереди задней поверхностью левого предсердия, сзади – задней стенкой перикарда, слева и сверху – конечными отделами легочных вен, справа и снизу – нижней полой веной). Кровоснабжение перикардо-диафрагмальными, межреберными, бронхиальными и пищеводными артериями; задняя стенка – ветви нисходящей части аорты; висцеральный листок – венечными артериями сердца. Венозный отток – в непарную, верхние диафрагмальные, симпатические и блуждающие.
Сердце
Поверхности сердца: грудинно-реберная (передняя); диафрагмальная (нижняя); легочная (боковая); задняя (позвоночная). Большей своей частью лежит в левой половине грудной полости, меньшей – в правой. Продольная ось направлена косо: сверху вниз, справа налево и сзади наперед. Передняя поверхность сердца образована: справа – небольшой частью правого предсердия и правым ушком и конечным отделом верхней полой вены, левее его – правым желудочком с легочной артерией, далее – продольной бороздой сердца и проходящими в ней сосудами (нисходящей ветвью левой венечной артерии и большой веной сердца), наибольшей частью левого желудочка с верхушкой, левым ушком. Задняя поверхность: левое предсердие и часть правого предсердия и левого желудочка. Нижняя поверхность: левый желудочек и небольшая чвсть правого предсердия. Правая граница сердца, принадлежащая верхней полой вене и правому предсердию, идет от верхнего края III реберного хряща до нижнего края V реберного хряща, на расстоянии 2-2,5 см. кнаружи от правой стернальной линии.
Нижняя граница, принадлежащая правому желудочку и в небольшой части левому, идет от нижнего края V реберного хряща к пятому левому межреберному промежутку между парастернальной и срединно- ключичной линией. Левая граница, принадлежащая левому желудочку, левому ушку, легочной артерии, идет кверху от предыдущей до уровня III ребра, не доходя 1,5-2 см. до левой срединно-ключичной линии. Отсюда поднимается кверху до второго межреберного края левого ушка.
Кровоснабжение: правой и левой венечными артериями от восходящей аорты; вены сердца образуют коллектор – венечный синус, который находится на задней поверхности сердца в венечной брозде и открывается в правое предсердие.
Иннервация: ветви обоих блуждающих нервов; обоих стволов симпатического нерва, обоих диафрагмальных нервов. Все образуют аортально-сердечное сплетение, в котором выделяют поверхностное (находится на передней поверхности дуги аорты), глубокое (на передней поверхности трахеи) сплетения. Лимфооток: регионарными лимфатическими узлами сердца являются бифурнационые и верхние передние средостенные узлы.
Верхняя полая вена.
Образуется при слиянии обеих плече-головных вен идет книзу вдоль правого края грудины; не доходя до перикарда принимает в себя v. azygas. Справа вена прилегает к правой средостенной плевре, слева – к дуге аорты. Между веной и средостенной плеврой проходит правый диафрагмальный нерв, позади – правая легочная артерия, выше последний – правый бронх.
Восходящая аорта.
Длина ее 5-6 см. Начало ее прикрыто спереди и слева легочной артерией, спереди и справа – правым ушком. Позади аорты лежит правая легочная артерия, справа – верхняя полая вена.
Дуга аорты
Начальный отдел ее прикрыт спереди правым плевральным мешком, конечный – левым плевральным мешком. Средний отдел прикрыт вилочковой железой, жировой клетчаткой с верхними передними средостенными лимфатическими узлами. Сзади от дуги лежит трахея, пищевод, грудной проток, с лимфатическими узлами. Сзади от дуги лежит трахея, пищевод, грудной проток, левый возвратный нерв, справа – начальный отрезок верхней полой вены. Пересекая дугу аорты спереди, проходит блуждающий нерв, а кпереди и кнутри от блуждающего нерва на уровне дуги аорты идет левый диафрагмальный нерв. Сверху и спереди от дуги аорты проходит левая плече-головная вена. Снизу к дуге примыкает правая легочная артерия и левый бронх, через который дуга перекидывается, переходя в нисходящую аорту.
В этом посте только анатомия: 6 ножек диафрагмы, их перекрест, или не перекрест, отверстия и т. п. За топографию и связи поговорим отдельно.
Рис. Анатомия диафрагмы: 1-сухожильный центр, 2-грудинная часть диафрагмы, 3-реберная часть диафрагмы, 4-поясничная часть диафрагмы, 5-мечевидный отросток, 6-правая ножка диафрагмы, 7-левая ножка диафрагмы, 9-медиальная дугообразная связка (arcus lumbocostalis medialis), 10-латеральная пояснично-реберная дуга (arcus lumbocostalis lateralis), 11-прикрепление диафрагмы к поперечному отростку первого поясничного позвонка, 12-большая поясничная мышца, 13-квадратная мышца поясницы, 14-слабое место диафрагмы: пояснично-реберный треугольник Бохдалека, 15-слабое место диафрагмы: грудино-реберный треугольник Морганьи, 16-аортальное отверстие диафрагмы, 19-пищеводное отверстие, 21-отверстие полой вены.
Грудобрюшная диафрагма, diaphragma, m. phrenicus, по-гречески «перегородка» διάφραγμα как мы конечно помним, является мышечно-сухожильной перегородкой и разделяет грудную и брюшную полости.
Функции диафрагмы в нормальной физиологии
- Разделяет грудную и брюшную полости как διάφραγμα «перегородка».
- Объединяет грудную и брюшную полости. Остеопатические дисфункции органов брюшной и грудной полостей, стремясь к адаптации, практически всегда вовлекают диафрагму и изменяют её форму и подвижность.
- Опорная функция. Диафрагма имеет множество соединительнотканных связей с внутренними органами.
- Внешнее дыхание совместно с межреберными мышцами. Диафрагма - важнейшая дыхательная мышца (а краниальщики подумают про ПДМ).
- «Второе сердце»: при вдохе происходит сокращение диафрагмы и опускание её купола. Давление в грудной клетке при этом понижается, что способствует расширению просвета полых вен и венозному притоку в правое предсердие.С другой стороны от диафрагмы - в брюшной полости при вдохе происходит повышение давления. Увеличение давления на внутренние органы облегчает отток из них венозной крови. Нижняя полая вена также ощущает на себе повышение внутрибрюшного давления и легче отдает венозную кровь вверх за диафрагму к сердцу.
- Лимфатический отток. Диафрагма выполняет функцию помпы для лимфы таким же образом как и для венозного возврата.
- Участие в деятельности пищеварительной системы. Ритмические сокращения диафрагмы оказывают механическое воздействие на кишечник, способствуют оттоку желчи.
Анатомия диафрагм
В центре диафрагмы почти горизонтально располагается её сухожильная часть, а от сухожильного центра радиально расходится мышечная часть диафрагмы.
Сухожильный центр диафрагмы
Сухожильный центр (centrum tendineum), или сухожильная часть (pars tendinea) имеет форму трилистника . На передней лопасти трилистника (folium anterior) лежит сердце, на боковых лопастях лежат легкие.
Рис. Сухожильный центр диафрагмы и ход волокон. Сухожильный центр зеленого цвета мол, как трилистник. В итальянской анатомии еще выделяют верхнюю и нижнюю полукружные связки вокруг отверстия нижней полой вены.
У ребенка сухожильный центр менее выражен - в диафрагме преобладает мышечная часть. С годами мышечных волокон в диафрагме становится меньше, и сухожильный центр увеличивается.
Также стоит отметить, что сухожильный центр обладает большой прочностью и малой растяжимостью. Силовые линии исходят из сухожильного центра и идут радиально вдоль мышечных волокон мышечной части диафрагмы.
Мышечная часть диафрагмы
Мышечные пучки диафрагмы отходя радиально от её сухожильного центра и достигают нижней апертуры (выхода) из грудной клетки и крепятся к ней. Таким образом, прикрепления диафрагмы - это вся костно-хрящевая нижняя апертура грудной клетки: нижние 6 пар ребер, мечевидный отросток, грудопоясничный переход позвоночника. Ножки диафрагмы доходят до L4.
Всю мышечную часть (pars muscularis) диафрагмы в зависимости от мест прикрепления её пучков делят на грудинную часть (pars sternalis), реберную часть (pars costalis), ипоясничную часть (pars lumbalis) .
Рис. Части диафрагмы. Красным цветом выделена грудинная часть, синим - реберная, желтым - поясничная. Сухожильный центр диафрагмы бледно бирюзовый.
Грудинная часть диафрагмы наименьшая. Она обычно представлена одним (реже двумя) мышечным пучком, который начинается от мечевидного отростка и заднего листка фасции прямой мышцы живота и следует дорсокраниально к переднему лепестку сухожильного центра диафрагмы. В 6% случаев грудинная часть диафрагмы совсем отсутствует. Тогда на её месте остается лишь пластинка из диафрагмальной фасции и брюшины.
Реберная часть диафрагмы крепится к внутренней поверхности хрящей нижних шести пар ребер (VII - XII). Это самая широкая часть диафрагмы. Прикрепление левой части обычно находится ниже, чем правой. У места прикрепления к ребрам мышечные пучки диафрагмы чередуются с пучками поперечной мышцы живота.
Длина мышечных волокон реберной части диафрагмы связана с шириной грудной клетки. Обычно расстояние от реберной дуги до сухожильного центра составляет от 1 до 2-2,5 см.
Поясничная часть диафрагмы самая длинная и ещё замечательна наличием ножек - обособленных прикреплений к скелету.
Ножки диафрагмы
Мышечные пучки поясничной части диафрагмы спускаются вниз по передней поверхности тел поясничных позвонков и вплетаются в переднюю продольную связку, образуя правую и левую мышечные ножки диафрагмы (crus dextrum et sinistrum diaphragmatis). Левая ножка идет от L1 до L3, а правая ножка обычно развита сильнее: она толще, начинается от L1 и достигает L4.
Кроме мышечных ножек поясничная часть диафрагмы также имеет другие более жесткие соединительнотканные прикрепления к поперечным отросткам первого (второго) поясничного позвонка и к двенадцатому ребру. Между этими прикреплениями диафрагмы соединительная ткань диафрагмы натянута в виде арок, а под этими арками проходят всякие жизненно важные структуры.
Рис. Ножки диафрагмы и арки между ними.
Посередине между мышечными ножками диафрагмы (1-правая ножка) на передней поверхности позвоночника проходит аорта (6). Между мышечной ножкой (1) и прикреплением диафрагмы к поперечному отростку поясничного позвонка (2) свободный край диафрагмы натянут в виде арки, или дуги. Это медиальная дугообразная связка (4). Латеральнее прикрепления к поперечному отростку есть ещё одно прикрепление диафрагмы - к двенадцатому ребру (3). Натянутый край диафрагмы от поперечного отростка до двенадцатого ребра формирует ещё одну арку - латеральную дугообразную связку (5).
Латеральная дугообразная связка (lig. arcuatum laterale).
Также называется латеральной пояснично-реберной дугой, или arcus lumbocostalis lateralis. Перекинута между XII ребром и поперечным отростком первого, или второго поясничного позвонка.
Под латеральной дугообразной связкой проходят:
- квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum),
- симпатический ствол.
Медиальная дугообразная связка (lig. arcuatum mediale, или arcus lumbocostalis medialis).
Натянута между поперечным отростком L1 (L2) и телом того же поясничного позвонка.
Под медиальной дугообразной связкой проходят:
- большая поясничная мышца (m. psoas major),
- большой и малый внутренностные нервы (nn. splanchnici),
- непарная вена справа,
- полунепарная вена (v. hemiazygos), слева.
Отверстия диафрагмы
Диафрагма содержит несколько отверстий. Их форма и местоположение изменчивы и зависят от телосложения человека и возраста.
Отверстие нижней полой вены
(foramen venae cavae inferior) расположено в сухожильном центре диафрагмы. Отверстие обычно имеет овальную форму и соединено своими сухожильными краями со стенкой вены. Диаметр составляет от 1,4 до 3,2 см. Отверстие полой вены чаще расположено на расстоянии 1,2 - 1,4 см от внутреннего (заднего) края сухожильного центра.
Аортальное отверстие (hiatus aorticus) расположено левее средней линии. Между ножками диафрагмы и позвоночником (сзади) остается треугольное пространство, через которое проходит аорта и грудной лимфатический проток. По мнению ряда исследователей у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет диаметр аортального отверстия составляет от 2,0 до 2,5 см, старше 40 лет - от 2 до 3,5 см. У женщин подобного расширения аортального отверстия не было выявлено, у них изначально имеется более свободное отверстие аорты: около 2,7 см.
В области аортального отверстия стенка грудного лимфатического протока обычно сращена с правой ножкой диафрагмы. Это обеспечивает продвижение лимфы под ритмическим воздействием пульсирующей диафрагмы.
Пищеводное отверстие (hiatus oesophageus). Поднимаясь выше выше аортального отверстия к сухожильному центру, ножки диафрагмы формируют пищеводное отверстие, через которое проходит пищевод и блуждающие нервы. Пищеводное отверстие диафрагмы расположено левее средней линии.
Рис. На схеме показаны уровни отверстий диафрагмы. На высоте Th8 находится отверстие нижней полой вены, на уровне Th10 - пищеводное отверстие, на уровне Th12 - отверстие аорты.
Перекрест ножек диафрагмы, или нет?
Переплетение ножек диафрагмы представляет особый интерес. Традиционно в нашей остеопатии мы учили, что над отверстием аорты происходит перекрест ножек диафрагмы и правая ножка переходит налево, а левая направо и уже после перекреста мышечные волокна ножек образуют пищеводное отверстие и потом вплетаются в сухожильный центр. Это убеждение определяет и то, как мы работаем. Техники на ножках диафрагмы мы часто делаем с противоположной стороны от напряженного купола диафрагмы.
Но мы можем узнать, что ряд уважаемых анатомов проводил исследования отверстия пищевода. И эти уважаемые люди (Roy Camille, Б. В. Петровский, Н. Н. Каншин и Н. О. Николаев) в результате своей работы нашли несколько типов «ветвления» ножек диафрагмы.
Результаты очень удивительны для всё чувствующих остеопатов. Самый частый вариант - это формирование и аортального и пищеводного отверстия пучками только правой ножки без всяких перекрестов. Пищеводное отверстие практически всегда ограничено мышечными пучками, исходящими только или почти только из правой ножки диафрагмы.
Но встречаются и редкие формы образования пищеводного отверстия:
а) пищеводное отверстие образовано взаимно перекрещивающимися в виде цифры 8 пучками правой и левой медиальных ножек, образующими таким образом hiatus aorticus и hiatus oesophageus. Ранее подобное образование пищеводного и аортального отверстий ошибочно считали классическим, т. е. наиболее частым;
б) образование пищеводного отверстия только за счет одной левой внутренней ножки диафрагмы;
в) когда имеет место одно общее отверстие и для аорты, и для пищевода. Подобная картина встречается редко.
Рис. На рисунке представлены варианты «ветвления» ножек диафрагмы. Под типами указана частота их встречаемости.
Пищевод соединен с краями пищеводного отверстия диафрагмы рыхлой соединительной тканью. Такое свободное соединение позволяет пищеводу сохранить подвижность по отношению к диафрагме и совершать скользящие движения.
Фасции диафрагмы
Диафрагма с грудной и брюшной поверхности покрыты фасциями. Снаружи на фасциях лежит соединительная ткань подплевральной клетчатки сверху и подбрюшинной снизу. Эта соединительнотканная клетчатка является основой для серозного париетального листка брюшины со стороны полости живота, и пристеночного листка плевры и сердечной сумки со стороны грудной полости.
Рис. Край диафрагмы, плевральный угол, почка и их фасции.1-плевра; 2-диафрагма; 3-fascia diaphragmatica; 4-печень; 5-надпочечник; 6-права почка; 7-fascia prerenalis; 8-брюшина; 9-fascia Toldti; 10-paraureterium; 11-vasa iliaca communia; 12-m. iliacus; 13-fascia iliaca; 14-aponeurosis m. transversi abdominis (глубокий листок fascia thoracolumbalis); 15-m. erector spinae; 16- fascia retrorenalis; 17-m. quadratus lumborum; 18-arcus lumbocostalis lateralis; 19-fascia thoracolumbalis.
Информация предоставленна дружественным ресурсом .
Литература:
Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота 1972.
Диафрагма - собственная подвижность и эмбриогенез.
Как мы знаем и чувствуем, грудобрюшная диафрагма обладает сложной собственной подвижностью. Одна из самых интересных моделей - это связь мотильности, или собственной подвижности органов с эмбриогенезом. Предполагается, что орган в своей подвижности (мотильности) повторяет эмбриональные движения и перемещения. Попробуем рассмотреть эмбриогенез диафрагмы и его соответствие собственной жидкостной подвижности.
Рис. Стрелками отмечены движения частей растущей диафрагмы.
Развитие и собственная подвижность диафрагмы в горизонтальной плоскости
По мере роста эмбриона, диафрагма разделяет первичную целомическую полость на будущие грудную и брюшную полости. Этот процесс начинается с третьей недели внутриутробного развития, и включает в себя «сборку»диафрагмы из нескольких источников, и дальнейшее перемещение диафрагмы в теле.
Формирование и движение самой диафрагмы тесно связано с развитием сердца, легких, печени и желудка.
Грудобрюшная преграда млекопитающих представляет собой «сборный» орган. Диафрагма «стыкуется» из четырёх частей:
1. Поперечная перегородка septum transversum,
2. Средостение - дорсальная, или спинная брыжейка,
3. Плевро-перитонеальные мембраны,
4. Мышцы туловища.
Поперечная перегородка, или septum transversum
Развитие диафрагмы начинается на третьей неделе гестации с появления боковых выступов на уровне С3-С5. Выступы растут от вентральной стенки тела в дорсальном направлении, и к четвертой неделе превращаются в поперечную перегородку, или septum transversum. Эта перегородка частично разделяет целом на будущие «грудную» и «брюшную» полости. Но перегородка не полная, и разделяет целом только в передней его части. Таким образом, поперечная перегородка формирует вентральные отделы диафрагмы, образуя непарную перикардиальную часть диафрагмы.
Рис. Диафрагма на пятой неделе внутриутробного развития ещё не объединена в единое целое. Между поперечной перегородкой и плевро-перитонеальными мембранами остается просвет.
Рис. Развитие диафрагмы. Поперечная перегородка со смежными органами.
Плевро-перитонеальные мембраны
Плевро-перитонеальные складки или столбы Ускова, развиваются к шестой неделе внутриутробного развития, постепенно разрастаются и служат продолжением поперечной перегородки к дорсальной стенке тела. Из плевро-перитонеальных складок развиваются поясничный отдел и реберные части диафрагмы.
Рис. К восьмому месяцу происходит соединение поперечной перегородки и плевро-перитонеальных складок.
Дорсальная, или спинная брыжейка
В развитии диафрагмы также участвуют элементы первичной брыжейки. Производная брыжейки часть диафрагмы лежит между septum transversum и плевро-перитонеальными складками. Из нее формируется медиодорсальная часть диафрагмы.
В начале развития диафрагмы поперечная перегородка спереди и плевро-перитонеальные складки сзади не полностью разделяют плевральную и брюшную полости, оставляя плевро-перитонеальные каналы. Но к восьмой неделе внутриутробного развития, части диафрагмы «стыкуются», и диафрагма становится сплошной соединительнотканной перегородкой, полностью отделяющую грудную полость от брюшной Этим заканчивается первая стадия развития диафрагмы.
Мышцы диафрагмы
На следующем этапе развития диафрагма из соединительнотканного образования превращается в мышечно-сухожильное. Источником образования мышечной части диафрагмы служат третий и четвертый шейные миотомы. Этим следует объяснить иннервацию диафрагмы диафрагмальным нервом, который исходит из шейного сплетения, на уровне соответствующих миотомов. Кроме третьего и четвертого шейных миотомов, происходит врастание мышечных волокон в диафрагму из стенок тела.
Рис. На схеме показано ориентировочное расположение в диафрагме её эмбриологических частей. Вертикальные линии - поперечная перегородка, горизонтальные линии - плевро-перитонеальные складки, точки латерально -мышечная часть, крастики в середине - брыжейка.
Формирование мышечной части диафрагмы накладывает отпечаток и на особенности ее кровоснабжения К четвертому месяцу мышца диафрагмы имеет хорошо выраженное сосудистое русло При этом каждый из ее отделов получает артериальные сосуды из источников, которые соответствуют местам закладки мышцы в процессе эмбриогенеза (И. Н. Преображенская, 1955).
Собственная подвижность диафрагмы
Суммируя рост отдельных частей диафрагмы, мы получаем движение диафрагмы в виде расширения и сжатия в горизонтальной плоскости.
Рис. Движение частей растущей диафрагмы. Стрелками отмечено направление роста «частей» будущей диафрагмы.
Приведенные выше эмбриональные процессы можно сопоставить с одним из компонентов собственной подвижности диафрагмы. Это концентрическое расширение и затем сужение диафрагмы. Интересно, что в переднезаднем направлении мы обычно пальпируем большую амплитуду движения диафрагмы. Это соответствует её эмбриогенезу.
Рис. При пальпации диафрагмы из захвата по Апледжеру в её сложном движении мы можем выделить концентрическое расширение-сжатие, когда диафрагма расширяется в горизонтальной плоскости во всех направлениях, а затем сжимается.
Развитие и собственная подвижность диафрагмы в сагиттальной плоскости
На ранних сроках развития растущая голова эмбриона совершает «сгибание». Мезодерма, дающая развитие сердцу и части диафрагмы (поперечной перегородке), соответственно, следует каудально.
Рис. На первом рисунке показано исходное положение закладок органов, а на втором рисунке - их смещение при «сгибании» головного конца эмбриона.
Таким образом, будущее «сердце» и часть диафрагмы отдаляются от своего первичного места закладки - головы, и спускаются каудально в своё «взрослое» положение. К восьмой неделе диафрагма занимает уже своё конечное положение - на уровне L1.
Рис. Движение зачатков перикарда, сердца, части диафрагмы каудально.
Это таинственное эмбриональное движение диафрагмы, а точнее её части, находит отражение в собственной подвижности диафрагмы во взрослом состоянии. Компонент кранио-каудального движения диафрагмы можно соотнести данным эмбриональным процессом.
Рис. Кранио-каудальное движение диафрагмы. При пальпации диафрагмы по Апледжеру в её движении можно отметить компонент подъема краниально и последующего каудального спада.
Рис. Каудальное смещение диафрагмы. Справа от схемы буквы O, C, T, L, обозначают отдел позвоночника, а числа - позвонки. Слева числа обозначают длину эмбриона в миллиметрах от 2 до 24. (Modified from Mall FP. Coelom and diaphragm. In: Keibel F, Mall FP, eds. Manual of Human Embryology. Philadelphia: JB Lippincott, 1910; with permission.) Рис. Каудальное смещение диафрагмы в процессе развития. Диафрагмальный нерв исходит из С3-С5 - на уровне изначального положения диафрагмы. По мере роста диафрагмальный нерв удлиняется, сопровождая диафрагму. (Modified from Skandalakis LJ, Colborn GL, Skandalakis JE. Surgical anatomy of the diaphragm. In: Nyhus LM, Baker RJ, Fischer JE. Mastery of Surgery, 3rd Ed. Boston: Little, Brown, 1997; with permission.)
Рис. Развитие диафрагмы и изменение её формы с развитием полостей тела.
Изменение формы диафрагмы в процессе эмбриогенеза можно соотнести с компонентом движения «взрослой» диафрагмы в виде «скольжения» вентрально и дорсально.
Рис. Скользящее движение диафрагмы. При пальпации диафрагмы по Апледжеру в её движении можно выделить компонент скольжения вдоль поверхности самой диафрагмы.
Техника коррекции грудобрюшной диафрагмы по J. Upledger
Два слова из анатомии.
Мы помним, про диафрагму - мышечно-фасциальну мембрану, отделяющую брюшную полость от грудной. Она прикрепляется по всему периметру выхода из грудной клетки к нижним 6 парам ребер, а её ножки продолжаются на поясничный отдел позвоночника до L3-L4. Купол же диафрагмы доходит почти до середины грудной клетки. Подробнее про анатомию и функционирование скажем отдельно, а ниже приведена самая простая и самая сложная техника на диафрагме.
Рис. Техника коррекции диафрагмы из захвата по J. Upledger.
Положение пациента:
лежа на спине.
Положение врача:
сидя сбоку от пациента напротив диафрагмы. Важно, чтобы тело врача было направлено к области коррекции (диафрагме), и не было скручено.
Положение рук врача: Дорсальная рука лежит под грудопоясничным переходом. Формально пальцы в контакте с остистыми отростками позвонков. Вентральная рука ложится сверху на нижнюю грудную апертуру так, что большой палец (или указательный палец) располагается на мечевидном отростке.
Таким образом, остеопат держит в своих руках костный периметр, к которому изнутри прикрепляется диафрагма. Сама же диафрагма располагается выше (краниальнее) рук врача. Подвижность диафрагмы тоже будет ощущаться краниальнее рук остеопата.
Рис. Положение рук при коррекции диафрагмы по Апледжеру
(картинка взята из методички КСТ).
Движение диафрагмы сложное и включает в себя компоненты:
1. Расширение во всех направлениях в горизонтальной плоскости.
2. Скольжение диафрагмы. При этом движении мечевидный отросток идёт дорсо-краниально, а ножки диафрагмы опускаются дорсо-каудально (см. картинку).
Ритмы диафрагмы.
Изначально движение диафрагмы мы пальпируем в фасциальном ритме. В этом ритме для диафрагмы более характерно «скользящее движение».
Но диафрагма обладает и собственной подвижностью помимо фасциальной. И мы можем пальпировать её собственный ритм. Он более медленный, текучий и ощущается в виде общего расширения диафрагмы во всех направлениях в горизонтальной плоскости.
Пальпаторный контакт с диафрагмой.
Основная сложность техник на грудобрюшной диафрагме заключается в сложности её пальпации, или точнее перцепции. Поэтому в функциональной работе с диафрагмами главным помощником для нас является нейтральность, или заземление остеопата.Как и в других ситуациях, подходить стоит с пальпации поверхностной фасции. После этого следует перенести внимание глубже на движения нижней апертуры грудной клетки. Движение нижней апертуры повторяет движение диафрагмы. Далее остеопат пальпаторно переходит на саму мышечно-фасциальную диафрагму. Её подвижность будет ощущаться краниальнее рук остеопата. Стабильность контакта с диафрагмой зависит навыка нейтральности. Не следует пальпаторно «вставать» на массив тканей между руками, т. к. в таком случае врач будет пальпировать печень и другие внутренние органы.Диагностика.
После более, или менее чистого контакта с диафрагмой, можно некоторое время наблюдать за её движением. Мы ощущаем её ритм, амплитуду, силу движения, способность делать свободный «вдох» и «выдох». Кроме того, можем стать заметна асимметричность пульсирующего движения, когда подвижность одного из куполов диафрагмы ограничена, натянута в какую-либо сторону.Коррекция.
При достаточной степени нейтральности, или заземленности мы можем сопровождать (наблюдать) самостоятельные движения диафрагмы, оставаясь нейтральными. Это наиболее функциональный вариант работы. Мощность и скорость коррекции при этом зависит от качества нейтральности остеопата.Кроме того, коррекция грудобрюшной диафрагмы может выполняться и по всем правилам фасциальных техник прямым, или непрямым способами. Могут использоваться средства усиления в виде задержки дыхания, тыльного сгибания стоп.
Часть 2. Тазовая диафрагма.Прослушивание таза
Тазовая диафрагма является мышечно-фасциальной перегородкой, ограничивающей выход из малого таза.
Область выхода из малого таза, или промежность (regio perinealis) включает в себя собственно тазовую диафрагму, или diaphragma pelvis и мочеполовую диафрагму, или diaphragma urogenitale.
Вся тазовая диафрагма (если по нашему по остеопатически), или промежность (regio perinealis) при рассматривании снизу имеет вид ромба. Его вентральная вершина - это лонное сочленение. По бокам вершинами ромба являются седалищные бугры, а дорзально - копчик. Поперечная линия, проведенная через седалищные бугры отделяет собственно тазовую диафрагму от мочеполовой диафрагмы.
Рис. Тазовая диафрагма. S -лонное сочленение; P-нижняя лонная ветвь; T-седалищный бугор; С-копчик; UT-урогенитальная диафрагма; AT-тазовая диафрагма.
Мышечная перегородка тазовой диафрагмы образована несколькими слоями мышц. Но купол диафрагмы в большей степени образует мышца, поднимающая задний проход, или m. levator ani.
Диафрагма таза в лице мышцы, поднимающей задний проход присоединяется к тазу примерно по линии входа в малый таз, или по пограничной линии. Рис. Начало тазовой диафрагмы от пограничной линии (фронтальная плоскость).
Рис. Начало тазовой диафрагмы от пограничной линии (сагиттальная плоскость).
Рис. Начало тазовой диафрагмы от пограничной линии в сагиттальной плоскости.
Мы можем заметить, что периметр входа в малый таз, от которого начинается тазовая диафрагма у человека находится не в горизонтальной плоскости, а под углом где-то в 50 град. Таким образом, перевернутый купол тазовой диафрагмы наклонен кпереди.
Мышца, поднимающая задний проход, или m. levator ani.
Мышца, поднимающая задний проход состоит из трёх частей:
- Подвздошно-копчиковая мышца идет от подвздошной кости, от фасции запирательной мышцы и от задней части сухожильной дуги и прикрепляется к крестцу и копчику.
- Лонно-копчиковая мышца берет начало от сухожильной дуги и лонной кости и прикрепляющуюся к копчику и к подвздошно-заднепроходной связке.
- Лонно-прямокишечная мышца начинается у переднего отдела лонной кости рядом с лонно-копчиковой.
Кроме того, у m. levator ani интересное крепление к тазу: нижняя лонная ветвь, сухожильная дуга мышцы, поднимающая задний проход (arcus tendineus levator ani), копчик.Рис. Крепление m. levator ani к тазу, сухожильная дуга мышца, поднимающей задний проход, arcus tendineus levator ani.
Боковой своей частью «воронка» m. levator ani крепится не к кости, а к сухожильной дуге, или arcus tendineus levator ani. Эта сухожильная дуга является уплотнением фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу. Таким образом, основная мышца тазовой диафрагмы присоединяется не только к костному тазу, но и к фасции внутренней запирательной мышцы. Запирательная мембрана и лежащая под ней внутренняя запирательная мышца с тазовой диафрагмой относительно доступны для пальпации снаружи через запирательное отверстие (foramen obturatoris).
Рис. Мышца, поднимающая задний проход.
ATLA-сухожильная дуга мышца, поднимающей задний проход (arcus tendineus levator ani); EAS-наружний сфинктер заднего прохода; PAM-лобково-заднепроходная мышца (puboanal muscle); PB-сухожильный центр промежности, расположенный между лобково-промежностными мышцами. PPM-лобково-промежностные мышцы (puboperineal muscle); ICM-подвздошно-копчиковая мышца; PRM-лобково-прямокишечная мышца (puborectal muscle).
Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 2016-20.
Рис. Вид сверху на мышцу, поднимающую задний проход.
SAC-мыс крестца; PVM-m. pubovaginal; PAM-лобково-заднепроходная мышца (puboanal muscle); ATLA-сухожильная дуга мышца, поднимающей задний проход (arcus tendineus levator ani); ICM-подвздошно-копчиковая мышца (iliococcygeal muscle). Внутренняя запирательная мышца удалена.
From Kearney et al 2004, with permission of Elsevier North.
Прослушивание тазовой диафрагмы.
Так когда же при прослушивании таза мы можем заподозрить тазовую диафрагму?
Пограничная линия, по которой крепится диафрагма находится примерно на уровне тазобедренных суставов и больших вертелов бедренных костей. Этот «периметр» расположен каудальнее рук оператора при захвате по апледжеру, а между руками находится брюшная полость. Получается, что вентральная рука врача своим ульнарным краем почти соприкасается с линией крепления тазовой диафрагмы. Так что когда нас фасциально «тянет» на линию, соединяющую большие вертелы, то это может быть диафрагма таза.Рис. Область напряжения с поверхностной фасции, характерная для тазовой диафрагмы.
Движение тазовой диафрагмы.
Движение тазовой диафрагмы при реализации первичного дыхательного механизма происходит в нескольких направлениях. Как мы знаем, тазовая диафрагма испытывает на себе влияние кранио-сакрального механизма, движения фасций, и жидкостного движения, и обладает собственной подвижностью (мотильностью). Таким образом, общее движение тазовой диафрагмы складывается из несколько векторов, или компонентов.Рис. Расширение тазовой диафрагмы в горизонтальной плоскости.
Рис. Общий подьем тазовой диафрагмы в краниальном направлении.
В этом посте только анатомия: 6 ножек диафрагмы, их перекрест, или не перекрест, отверстия и т. п. За топографию и связи поговорим отдельно.
Рис. Анатомия диафрагмы: 1—сухожильный центр, 2—грудинная часть диафрагмы, 3—реберная часть
диафрагмы
, 4—поясничная часть диафрагмы, 5—мечевидный отросток, 6—правая ножка
диафрагмы
, 7—левая ножка
диафрагмы
, 9—медиальная дугообразная связка (arcus lumbocostalis medialis), 10—латеральная пояснично-реберная дуга (arcus lumbocostalis lateralis), 11—прикрепление диафрагмы к поперечному отростку первого поясничного позвонка, 12—большая поясничная мышца, 13—квадратная мышца поясницы, 14—слабое место диафрагмы: пояснично-реберный треугольник Бохдалека, 15—слабое место диафрагмы: грудино-реберный треугольник Морганьи, 16—аортальное отверстие диафрагмы, 19—пищеводное отверстие, 21—отверстие полой вены.
Грудобрюшная диафрагма, diaphragma, m. phrenicus, по-гречески «перегородка» διάφραγμα как мы конечно помним, является мышечно-сухожильной перегородкой и разделяет грудную и брюшную полости.
Функции диафрагмы в нормальной физиологии
- Разделяет грудную и брюшную полости как διάφραγμα «перегородка».
- Объединяет грудную и брюшную полости. Остеопатические дисфункции органов брюшной и грудной полостей, стремясь к адаптации, практически всегда вовлекают диафрагму и изменяют её форму и подвижность.
- Опорная функция. Диафрагма имеет множество соединительнотканных связей с внутренними органами.
- Внешнее дыхание совместно с межреберными мышцами. Диафрагма — важнейшая дыхательная мышца (а краниальщики подумают про ПДМ).
- «Второе сердце»: при вдохе происходит сокращение диафрагмы и опускание её купола. Давление в грудной клетке при этом понижается, что способствует расширению просвета полых вен и венозному притоку в правое предсердие.
С другой стороны от диафрагмы — в брюшной полости при вдохе происходит повышение давления. Увеличение давления на внутренние органы облегчает отток из них венозной крови. Нижняя полая вена также ощущает на себе повышение внутрибрюшного давления и легче отдает венозную кровь вверх за диафрагму к сердцу. - Лимфатический отток. Диафрагма выполняет функцию помпы для лимфы таким же образом как и для венозного возврата.
- Участие в деятельности пищеварительной системы. Ритмические сокращения диафрагмы оказывают механическое воздействие на кишечник, способствуют оттоку желчи.
Анатомия диафрагм
В центре диафрагмы почти горизонтально располагается её сухожильная часть, а от сухожильного центра радиально расходится мышечная часть диафрагмы.Сухожильный центр диафрагмы
Сухожильный центр (centrum tendineum), или сухожильная часть (pars tendinea) имеет форму трилистника . На передней лопасти трилистника (folium anterior) лежит сердце, на боковых лопастях лежат легкие.
Рис. Сухожильный центр диафрагмы и ход волокон. Сухожильный центр зеленого цвета мол, как трилистник. В итальянской анатомии еще выделяют верхнюю и нижнюю полукружные связки вокруг отверстия нижней полой вены.
У ребенка сухожильный центр менее выражен — в диафрагме преобладает мышечная часть. С годами мышечных волокон в диафрагме становится меньше, и сухожильный центр увеличивается.
Также стоит отметить, что сухожильный центр обладает большой прочностью и малой растяжимостью. Силовые линии исходят из сухожильного центра и идут радиально вдоль мышечных волокон мышечной части диафрагмы.
Мышечная часть диафрагмы
Мышечные пучки диафрагмы отходя радиально от её сухожильного центра и достигают нижней апертуры (выхода) из грудной клетки и крепятся к ней. Таким образом, прикрепления диафрагмы — это вся костно-хрящевая нижняя апертура грудной клетки: нижние 6 пар ребер, мечевидный отросток, грудопоясничный переход позвоночника. Ножки диафрагмы доходят до L4.
Всю мышечную часть (pars muscularis) диафрагмы в зависимости от мест прикрепления её пучков делят на грудинную часть (pars sternalis), реберную часть (pars costalis), и поясничную часть (pars lumbalis) .
Грудинная часть диафрагмы наименьшая. Она обычно представлена одним (реже двумя) мышечным пучком, который начинается от мечевидного отростка и заднего листка фасции прямой мышцы живота и следует дорсокраниально к переднему лепестку сухожильного центра диафрагмы. В 6% случаев грудинная часть диафрагмы совсем отсутствует. Тогда на её месте остается лишь пластинка из диафрагмальной фасции и брюшины.
Реберная часть диафрагмы крепится к внутренней поверхности хрящей нижних шести пар ребер (VII - XII). Это самая широкая часть диафрагмы. Прикрепление левой части обычно находится ниже, чем правой. У места прикрепления к ребрам мышечные пучки диафрагмы чередуются с пучками поперечной мышцы живота.
Длина мышечных волокон реберной части диафрагмы связана с шириной грудной клетки. Обычно расстояние от реберной дуги до сухожильного центра составляет от 1 до 2—2,5 см.
Поясничная часть диафрагмы самая длинная и ещё замечательна наличием ножек — обособленных прикреплений к скелету.
Ножки диафрагмы
Мышечные пучки поясничной части диафрагмы спускаются вниз по передней поверхности тел поясничных позвонков и вплетаются в переднюю продольную связку, образуя правую и левую мышечные ножки диафрагмы (crus dextrum et sinistrum diaphragmatis). Левая ножка идет от L1 до L3, а правая ножка обычно развита сильнее: она толще, начинается от L1 и достигает L4.Кроме мышечных ножек поясничная часть диафрагмы также имеет другие более жесткие соединительнотканные прикрепления к поперечным отросткам первого (второго) поясничного позвонка и к двенадцатому ребру. Между этими прикреплениями диафрагмы соединительная ткань диафрагмы натянута в виде арок, а под этими арками проходят всякие жизненно важные структуры.
Латеральная дугообразная связка (lig. arcuatum laterale).
Также называется латеральной пояснично-реберной дугой, или arcus lumbocostalis lateralis. Перекинута между XII ребром и поперечным отростком первого, или второго поясничного позвонка.
Под латеральной дугообразной связкой проходят:
- квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum),
- симпатический ствол.
Медиальная дугообразная связка (lig. arcuatum mediale, или arcus lumbocostalis medialis).
Натянута между поперечным отростком L1 (L2) и телом того же поясничного позвонка.Под медиальной дугообразной связкой проходят:
- большая поясничная мышца (m. psoas major),
- большой и малый внутренностные нервы (nn. splanchnici),
- непарная вена справа,
- полунепарная вена (v. hemiazygos), слева.
Отверстия диафрагмы
Диафрагма содержит несколько отверстий. Их форма и местоположение изменчивы и зависят от телосложения человека и возраста.Отверстие нижней полой вены (foramen venae cavae inferior) расположено в сухожильном центре диафрагмы. Отверстие обычно имеет овальную форму и соединено своими сухожильными краями со стенкой вены. Диаметр составляет от 1,4 до 3,2 см. Отверстие полой вены чаще расположено на расстоянии 1,2 - 1,4 см от внутреннего (заднего) края сухожильного центра.
Аортальное отверстие (hiatus aorticus) расположено левее средней линии. Между ножками диафрагмы и позвоночником (сзади) остается треугольное пространство, через которое проходит аорта и грудной лимфатический проток. По мнению ряда исследователей у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет диаметр аортального отверстия составляет от 2,0 до 2,5 см, старше 40 лет — от 2 до 3,5 см. У женщин подобного расширения аортального отверстия не было выявлено, у них изначально имеется более свободное отверстие аорты: около 2,7 см.
В области аортального отверстия стенка грудного лимфатического протока обычно сращена с правой ножкой диафрагмы. Это обеспечивает продвижение лимфы под ритмическим воздействием пульсирующей диафрагмы.
Пищеводное отверстие (hiatus oesophageus). Поднимаясь выше выше аортального отверстия к сухожильному центру, ножки диафрагмы формируют пищеводное отверстие, через которое проходит пищевод и блуждающие нервы. Пищеводное отверстие диафрагмы расположено левее средней линии.
Рис. На схеме показаны уровни отверстий диафрагмы. На высоте Th8 находится отверстие нижней полой вены, на уровне Th10 - пищеводное отверстие, на уровне Th12 - отверстие аорты.
Перекрест ножек диафрагмы, или нет?
Переплетение ножек диафрагмы представляет особый интерес. Традиционно в нашей остеопатии мы учили, что над отверстием аорты происходит перекрест ножек диафрагмы и правая ножка переходит налево, а левая направо и уже после перекреста мышечные волокна ножек образуют пищеводное отверстие и потом вплетаются в сухожильный центр. Это убеждение определяет и то, как мы работаем. Техники на ножках диафрагмы мы часто делаем с противоположной стороны от напряженного купола диафрагмы.Но мы можем узнать, что ряд уважаемых анатомов проводил исследования отверстия пищевода. И эти уважаемые люди (Roy Camille, Б. В. Петровский, Н. Н. Каншин и Н. О. Николаев) в результате своей работы нашли несколько типов "ветвления" ножек диафрагмы.
Результаты очень удивительны для всё чувствующих остеопатов. Самый частый вариант - это формирование и аортального и пищеводного отверстия пучками только правой ножки без всяких перекрестов. Пищеводное отверстие практически всегда ограничено мышечными пучками, исходящими только или почти только из правой ножки диафрагмы.
Но встречаются и редкие формы образования пищеводного отверстия:
А) пищеводное отверстие образовано взаимно перекрещивающимися в виде цифры 8 пучками правой и левой медиальных ножек, образующими таким образом hiatus aorticus и hiatus oesophageus. Ранее подобное образование пищеводного и аортального отверстий ошибочно считали классическим, т. е. наиболее частым;
Б) образование пищеводного отверстия только за счет одной левой внутренней ножки диафрагмы;
В) когда имеет место одно общее отверстие и для аорты, и для пищевода. Подобная картина встречается редко.
Рис. На рисунке представлены варианты "ветвления" ножек диафрагмы. Под типами указана частота их встречаемости.
Пищевод соединен с краями пищеводного отверстия диафрагмы рыхлой соединительной тканью. Такое свободное соединение позволяет пищеводу сохранить подвижность по отношению к диафрагме и совершать скользящие движения.
Фасции диафрагмы
Диафрагма с грудной и брюшной поверхности покрыты фасциями. Снаружи на фасциях
лежит соединительная ткань подплевральной клетчатки сверху и
подбрюшинной снизу. Эта соединительнотканная клетчатка является основой
для серозного париетального листка брюшины со стороны полости живота, и пристеночного листка плевры и сердечной сумки со стороны грудной полости.
Друзья, приглашаю вас на мой канал YouTube. Он более общеразговорный и менее профессиональный.
Литература:
Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота 1972.
Живот разделён на области, которые позволяют сделать вывод о проекции органов на брюшные стенки в пределах этих областей.
Правая подреберная область – печень (большая часть правой доли), печёночная кривизна ободочной кишки, часть правой почки.
Собственно надчревная область – печень (большая часть левой доли), желчный пузырь, желудок (часть тела и пилорический отдел), малый сальник, включая печёночно-дуоденальную связку с общим желчным протоком, печёночной артерией, воротной веной, верхняя половина 12 кишки, панкреас, части почек, лоханки, надпочечники, аорта, солнечное сплетение, участок перикарда.
Левая подреберная область– желудок (кардия, дно, часть тела), печень (незначительная часть левой доли), селезёнка, хвост панкреас, селезёночная кривизна ободочной кишки, часть левой почки.
Правая боковая область – восходящая ободочная кишка, незначительная часть илеум, часть левой почки, левой мочеточник.
Пупочная область– большая кривизна желудка, поперечноободочная кишка, большой сальник, часть 12 кишки, петли тощей и подвздошной кишок, часть правой почки, аорта, нижняя полая вена.
Левая боковая область – нисходящая ободочная кишка, петли джеджунум, левый мочеточник.
Правая пахово-подвздошная область – слепая кишка с аппендиксом, кишечный отдел позвоночной кишки.
Надлобковая область– петли тонких кишок, мочевой пузырь, часть сигмовидной кишки, переходящая в прямую, матка при наполненном пузыре или ректуме.
Левая подвздошно-паховая область– сигмовидная кишка, петли тонких кишок.
38.Топография диафрагмы. Треугольники.
Диафрагма (diaphragma) в виде куполообразной перегородки отделяет грудную полость от брюшной и состоит из мышечной и сухожильной частей. Со стороны грудной полости она покрыта париетальной плеврой, со стороны брюшной полости - париетальной брюшиной. Правый купол диафрагмы, достигающий уровня IV ребра, стоит выше левого, который достигает V ребра.
В мышечной части диафрагмы различаются пучки, начинающиеся от мечевидного отростка грудины (pars sternalis), от VII-XII ребер (pars costalis) и от четырех верхних поясничных позвонков (pars lumbalis). Сходясь в радиальном направлении, мышечные волокна диафрагмы переходят в ее сухожильную часть (centrum tendineum), в правой половине которой имеется отверстие, пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва.
Поясничная часть диафрагмы образует с каждой стороны три ножки: медиальную, среднюю и латеральную. Медиальные ножки диафрагмы (правая и левая), образуя перекрест в виде цифры 8, ограничивают два отверстия: 1) hiatus aorticus, через которое проходят аорта и позади нее грудной лимфатический проток, и 2) hiatus oesophageus, расположенное кверху и кпереди от предыдущего, - оно пропускает пищевод с блуждающими нервами. Оба отверстия находятся слева от срединной линии. Мышечные волокна диафрагмы, непосредственно окружающие пищевод, образуют сфинктер пищевода - m. sphincter oesophagi. Несмотря на наличие сфинктера, пищеводное отверстие может служить местом выхода в заднее средостение диафрагмальных грыж, причем содержимым их в этих случаях обычно является кардиальная часть желудка.
В щели между внутренней и средней ножкой диафрагмы проходит v. azygos (справа), N. hemiazygos (слева) и nn. splanchnici, а между средней и наружной ножкой - пограничный ствол симпатического нерва.
Помимо серозных листков, покрывающих верхнюю и нижнюю поверхности диафрагмы, непосредственно к ней примыкают фасциальные листки: вверху - fascia endothoracica (между фасцией и плеврой имеется небольшой слой подплевральной клетчатки), снизу - fascia endoabdominalis, называемая здесь fascia diaphragmatica (между фасцией и брюшиной имеется небольшой слой подбрюшинной клетчатки).
В диафрагме есть участки, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти "слабые участки" диафрагмы служат иногда местами выхода диафрагмальных грыж, а разрушение названных фасций в результате нагноения обусловливает возможность перехода инфекции из подплевральной клетчатки в подбрюшин-ную и обратно. Между грудинной и реберной частью диафрагмы, слева от мечевидного отростка, имеется треугольный промежуток - trigonum sternocostale, называемый также щелью Ларрея (здесь производят!фокол перикарда по способу Ларрея); промежуток содержит окруженные клетчаткой vasa thoracica interna. Аналогичный промежуток справа от мечевидного отростка носит название щели Морганьи. Еще два промежутка находятся с каждой стороны между реберной частью диафрагмы и наружной ножкой ее поясничной части (trigonum lumbocostale) - их называют часто щелями Бохдалека.
Диафрагма обильно снабжается кровью и иннервируется из многочисленных источников. Артериальное снабжение диафрагмы осуществляют ветви обеих аа. thoracicae internae, aa. phrenicae inferiores (основные артерии диафрагмы), аа. phrenicae superiores, aa. intercostales.
Иннервацию диафрагмы осуществляют nn. phrenici, nn. intercostales, ветви nn. vagi и sympathici. Строение диафрагмы, ее обильная васкуля-ризация и иннервация дают основание к широкому использованию диафрагмы (посредством лоскута на ножке)для целей пластики при операциях на пищеводе, перикарде, сердце и других органах (Б. В. Петровский). Лучшим материалом для пластики служит реберная часть левой половины диафрагмы.
Диафрагма отделяет грудную полость от брюшной. Центр диафрагмы образован сухожильными и эластичными волокнами, остальная часть – мышечная.
В диафрагме различают грудинный, реберный и поясничный отделы. Грудинный отдел самый слабый, прикрепляется к хрящам VII-ХII ребер. Реберный отдел состоит из пучков, направленных вверх и образует с грудной стенкой угол – узкое реберно-диафрагмальное пространство – синусы легких.
Поясничный отдел с каждой стороны состоит из трех ножек – медиальной, средней и латеральной. Медиальная ножка берет начало от Тh 12- L III слева и Тh 12- L IV справа и вплетается в продольную связку позвоночника. Средняя ножка прикрепляется к телу L II, латеральная ножка – к голлерговским сухожильным дугам.
В диафрагме есть ряд отверстий:
Между медиальными ножками и позвоночником находится аортальное отверстие, пропускающее также грудной лимфатический проток и аортальное сплетение.
Кпереди от этого отверстия, между медиальными ножками диафрагмы находится пищеводное отверстие, пропускающее и блуждающие нервы.
В сухожильной части диафрагмы располагается отверстие для нижней полой вены.
Кроме того имеются мелкие отверстия для непарной и полунепарной вен, большого и малого чревных нервов, пограничного симпатического ствола. Наиболее слабым местом диафрагмы являются два сухожильных поля, расположенных между мышечными волокнами: спереди – грудино-реберный треугольник Лоррея (или Морганьи), сзади – пояснично-реберный треугольник Бохдалека. Это наиболее вероятные места грыж.
Рентгенологически в прямой проекции диафрагма имеет форму двух дуг, выпуклых кверху: правый купол обычно находится несколько выше, чем левый. Подвижность левого купола больше, чем правого примерно на 5-6 см. При полном вдохе верхняя часть диафрагмы проецируется спереди на 6 ребро по среднеключичной линии, сзади – на X-XI ребро. Важно, чтобы рентгенлаборанты и больные понимали необходимость сделать глубокий вдох и задержать дыхание. То, что представляется затемнениями в базальных отделах легких, может исчезнуть при повторной рентгенограмме на полном вдохе.
Контур нижней поверхности диафрагмы виден только при наличии свободного воздуха в брюшной полости (при перфорации полого органа, в послеоперационных состояниях, при проведении пневмоперитонеума).
Задние отделы (скаты) куполов диафрагмы видны только на боковых рентгенограммах, причем правый купол прослеживается полностью, левый скрыт в передних отделах прилежащей тенью сердца.
Расположение куполов диафрагмы на боковой рентгенограмме органов грудной клетки может быть следующим:
Купол диафрагмы, прилежащий к экрану или кассете расположен выше, так как отстоящий купол изображается косым пучком рентгеновских лучей и отстоит дальше от центра, чем прилежащий.
В патологических условиях, если один из куполов расположен очень высоко, например, на уровне II или III ребер, то его изображение на рентгенограмме будет располагаться выше, независимо от того, каким боком пациент прилежит к кассете.
При рентгенографии или рентгеноскопии брюшной полости, когда диафрагма располагается у верхней границы экрана или рентгеновской пленки, прилежащий к кассете купол диафрагмы окажется нижележащем, а отстоящий от кассеты – вышележащим (рис. 10.)
Контур диафрагмы в норме гладкий и непрерывный, реберно-диафрагмальные синусы – острые, глубокие, воздушные. Наиболее глубокими являются задние синусы, затем следуют наружные, передние расположены выше других.
Высокое расположение купола диафрагмы может наблюдаться при релаксации (полной или частичной), при парезе. Подвижность такого купола диафрагмы будет изменена, при парезе возникает парадоксальная подвижность, при релаксации – движения меньшей амплитуды, но аналогичные здоровому куполу. Частичная релаксация передне-медиального отдела правого купола диафрагмы, часто встречающаяся в пожилом возрасте, требует проведения дифференциальной диагностики с опухолями и кистами этой локализации, с осумкованным базальным плевритом. Причиной смещения купола диафрагмы кверху могут быть процессы в легком (опухоли, цирроз) или плевре. С возрастом при развитии эмфиземы легких диафрагма уплощается и смещается книзу, доходя иногда до VIII ребра.
Рис. 1. Схема легких в прямой передней проекции.
рукоятка грудины
тело грудного позвонка с остистым отростком
купол диафрагмы
промежуточный бронх
край грудиноключичнососцевидной мышцы
верхний угол лопатки
тень складки кожи над кючицей
трахея и главные бронхи
сосуды корня правого легкого (вены заштрихованы, контуры артерий показаны точками)
контур молочной железы или грудной мышцы
задний отрезок ребра
передний отрезок ребра
сустав бугорка ребра
Рис. 2 Схема легких в правой боковой проекции
промежуточный бронх
правый главный бронх
нижняя полая вена
сосуды корня легкого
средняя долевая артерия
передний отдел реберно-диафрагмального синуса
головка плечевой кости
суставная впадина лопатки
край лопатки
начало нисходящей аорты
задняя поверхность правого легкого
задняя поверхность левого легкого
тела ребер левой стороны
тела грудных позвонков
задний отдел реберно-диафрагмального синуса
грудиноключичный сустав
Рис. 3 Тени анатомических формаций, которые могут быть источником диагностических ошибок.
обызествление хрящей ребер
вилочкообразное ребро
отдельное ядро окостенения нижнего угла лопатки
большая грудная мышца
скопление жировой клетчатки
зубчатый контур диафрагмы
грудиноключичнососцевидная мышца
тень кожной скадки
рукоятка грудины
тень жировой прослойки под костальной плеврой
тень от мягких тканей стенки грудной клетки
тень непарной вены при добавочной верхней доле
поперечные отростки позвонков
тень средней междолевой борозды
козырьки задних отделов ребер
грудная железа
тень междолевой борозды при добавочной нижней доле
волнообразный контрур диафрагмы
нижняя полая вена
лестничная мышца
левая подключичная артерия
синостоз ребер
Рис. 4. Пространственное расположение основных междолевых щелей.
А - прямая проекция
Б - правая боковая проекция
В - левая боковая проекция
ВД – верхняя доля
СД – средняя доля
НД – нижняя доля
Р
В – верхнее поле
С – среднее поле
Н – нижнее поле
М – медиальная зона
Ср – средняя зона
Л – латеральная зона
Рис. 6а. Схемы строения бронхиального дерева.
Международная схема бронхиального дерева и легочных сегментов (Лондон, 1949 г.)
Схема сегментов легкого по К.В. Помельцову
Рис. 6б. Топография сегментов легкого.
Рис. 7. Схематическое изображение добавочных долей легких.
А – правая боковая проекция
Б – левая боковая проекция
В – прямая проекция
1 – доля непарной вены
2 – задняя доля
3 – околосердечная доля
4 – язычковая доля
Рис. 8. Схема лимфатических узлов средостения (Сукенников В.А. 1920)
паратрахеальные узлы
трахеобронхиальные узлы
бифуркационные узлы
бронхопульмональные узлы
ветви легочной артерии
легочная вена
Рис. 9. Пространственное расположение составных элементов корней легких и их отношение к фронтальной плоскости.
правый главный бронх
левый главный бронх
верхнедолевой бронх
промежуточный бронх
среднедолевой бронх
нижнедолевой бронх
язычковый бронх
легочные артерии
легочные вены
нисходящая ветвь правой легочной артерии
Рис. 10. Схема, показывающая расположение куполов диафрагмы на рентгенограммах грудной клетки.
ЦЛ – центральный луч
ЛК – левый купол
ПК – правый купол
