Печень и подагра связь. Подагра

За последние годы количество больных с подагрой резко возросло. Чаще эта болезнь поражает людей, страдающих ожирением. Дело в том, что у них нередко расстроена регуляция деятельности печени и почек, особенно их ферментативной и метаболической функций, что вызывает накопление в организме человека большого количества промежуточных продуктов обмена. В результате этого накапливаются бета-липопротеиды, холестерин, мочекислые соли и многие другие промежуточные продукты обмена. Если первые способствуют развитию атеросклероза коронарных, церебральных и магистральных сосудов, то накопление мочекислых солей и их отложение в различных тканях организма способствуют возникновению подагрического приступа.

Каким же образом развивается этот процесс и чем он проявляется? Глубинные изменения, возникающие в организме во время подагрического приступа, недостаточно ясны и требуют дальнейшего, на субклеточном и молекулярном уровне, изучения. Тем не менее сформулировать определенные взгляды на развитие этого сложного процесса теперь возможно.

Клинические наблюдения и специальные радиологические исследования показывают, что у страдающих подагрой нарушаются поглотительная и выделительная функции гепатоцитов (клеток печени). Однако клинических признаков заболевания печени при подагре отметить не удавалось. Также нет клинических признаков заболеваний почек. Между тем радиоизотопные методы позволяют определить функциональные нарушения как в почках, так и в печени. Любопытен, однако, факт, что у страдающих подагрой в семье или в предыдущих поколениях также было это заболевание.

Каким же образом возникает подагрический приступ? Наблюдения показывают, что такой приступ обычно появляется через несколько часов после обильного обеда, когда пациент употребил много белков и жиров, а также спиртных напитков. Этот обильный обед является, образно говоря, той последней каплей, которая переполнила внутреннюю среду организма белками. Предполагается, что переполнение клеток печени пуринами (продукты распада белков) приводит к накоплению в крови мочевой кислоты, которая в силу понижения выделительной функции почек задерживается в организме и превращается в мочекислые соли, откладывающиеся в определенных, если можно так сказать, кладовых человеческого организма. Такими кладовыми являются синовиальные оболочки, прежде всего плюсне-фаланговых сочленений больших пальцев стопы, локтевого, голеностопного и коленного суставов, а также влагалища сухожилий мышц, ушные раковины и коронарные сосуды.

Мочекислые соли превращаются в антигены, вероятно потому, что эти соли повреждают клеточные структуры и образующиеся обломки в сочетании с самими солями приобретают указанные свойства. Антигены, в свою очередь, вызывают образование антител, их встреча осуществляется на микроциркуляторном уровне; в результате этих сложных изменений возникает острый приступ асептического воспалительного процесса в суставе. Возникший процесс характеризуется внезапным появлением жестоких болей в области большого пальца, колена, голеностопного, локтевого сустава, пациент испытывает чувство, как будто эти суставы охвачены каленым железом.

Подагрические боли не сравнимы с болями любого другого происхождения. В течение нескольких часов появляются один за другим дополнительные признаки острого воспаления: краснота кожи, повышение ее температуры, отек мягких тканей, нарушение функции пораженного сустава. Повышается также количество лейкоцитов в крови, ускоряется реакция оседания эритроцитов.

Такие признаки воспаления могут отмечаться при любых других воспалительных процессах, поэтому существенное значение для уточнения диагноза имеет определение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови. Для проведения этого исследования у пациента предварительно, в течение трех суток, исключают из рациона питания белки. Затем по специальной методике проводится определение количества мочевой кислоты. Увеличение уровня этой кислоты в крови в два и даже в три раза является неопровержимым подтверждением подагрического процесса.

Часто при подагре возникает воспалительный процесс в слизистой сумке локтевого сустава. Сумка, которая обычно не прощупывается, приобретает размеры куриного яйца; опухоль болезненна, движения в суставе значительно ограниченны (рис. 8).

Рис. 8. Отложение мочекислых солей в области локтевых суставов

Рис. 9. Отложение мочекислых солей в области ушной раковины

Накопление мочекислых солей и развитие воспалительного процесса происходят также в области стопы. Иногда это накопление настолько обильно, что оно вызывает разрыв кожи и мочекислые соли в виде крупинок выделяются на ее поверхности. Больше того, бывает и так, что мочекислые соли разрушают косточки стопы, развивается специфический остеомиелит (воспаление костного мозга) и выделяются костные секвестры (омертвевшие участки кости). Болезнь принимает хроническое, склонное к рецидивам течение. Она продолжается на протяжении всей жизни. Наряду с этим подагрический процесс может поражать ушную раковину (рис. 9), кисти рук и другие части тела человека.

Подагра--болезнь обмена веществ с выраженной тканевой локализацией (в синовиальных оболочках и хрящах суставов), изучавшаяся преимущественно с точки зрения нарушения пуриновой фракции белкового обмена.

Болезнь была хорошо известна уже античной медицине. Четкое описание подагры, в частности, острых суставных приступов, дал Сиденгем еще в конце XVII века. В настоящее время подагра встречается практически исключительно в атипической форме, без классических острых подагрических суставных приступов.

Подагра - заболевание, характеризующееся резким повышением уровня мочевой кислоты в крови (до 0,25- 0,50 ммоль/л), что обусловлено нарушением обмена азотистых оснований. В результате чего развиваются сначала острый, а затем хронический артрит, поражение почек. Развитие артрита происходит так: из-за нарушенного обмена веществ соли мочевой кислоты откладываются в виде кристаллов в суставах и околосуставной клетчатке. Поражение мочевыделительной системы происходит за счет образования камней, состоящих из мочевой кислоты и ее солей, в почках и мочевых путях, вследствие чего в дальнейшем развивается нефрит.

Термин «подагра» в переводе с греческого означает «капкан для ног», т. е. свидетельствует о поражении суставов и нарушении их подвижности.

Накопление мочевой кислоты в организме происходит в результате следующих процессов: снижения выделения почками мочевой кислоты, хотя ее содержание в крови не превышает нормы и/или увеличения образования мочевой кислоты в организме.

Предрасполагают к развитию подагры ожирение, повышенное содержание в крови определенных жиров, инсулина, бесконтрольное -употребление некоторых лекарственных препаратов, к примеру витамина В 12 . Провоцирующими подагру факторами являются употребление накануне алкогольных напитков и жирной мясной пищи, переохлаждение, длительная ходьба, наличие сопутствующих инфекционных заболеваний.

Подагра характеризуется нарушением пуринового обмена, гиперурикемией, а также в околосуставных и внутрисуставных структурах и рецидивирующими эпизодами артритов.

У женщин подагра возникает в постменопаузальном периоде.

Частота . Страдают до 5 % мужчин в возрасте старше 40 лет. Женщины болеют в период менопаузы. Соотношение мужчин и женщин составляет 20: 1. Распространенность заболевания достигает 1-3% среди взрослого населения.

Классификация подагры

Различают по происхождению первичную и вторичную подагру.

Первичная подагра представляет собой наследственное заболевание, обусловленное наличием нескольких патологических генов. Но следует отметить, что в ее развитии большое значение имеют не только наследственные факторы, но и особенности питания: потребление продуктов, содержащих много белков, жиров, и алкоголя.

Вторичная подагра является результатом повышения уровня мочевой кислоты в крови при некоторых патологиях: эндокринных, сердечно-сосудистых, обменных заболеваниях, опухолях, патологиях почек. Кроме того, ее причинами могут быть незначительные травмы суставов, а также прием некоторых лекарственных препаратов, способствующих повышению уровня мочевой кислоты в крови. Травма сустава вызывает его отек, за счет чего происходит быстрое местное увеличение содержания мочевой кислоты.

В подагре выделяются следующие стадии заболевания.

• Первая - острый подагрический артрит, продолжается несколько лет.
• Вторая - межприступная подагра.
• Третья - хронический подагрический артрит. Четвертая - хроническая узловая подагра.

Причины подагры

Причиной подагры является гиперурикемия свыше 360 мкмоль/л, особенно длительная. Способствуют этому ожирение, артериальная гипертония, прием тиазидных диуретиков, алкоголя, продуктов, богатых пуринами (печень, почки), заболевания почек. Встречаются случаи врожденного повышения выработки уратов.

Подагра поражает, по классическим описаниям, главным образом мужчин в возрасте за 35-40 лет. Атипической подагрой заболевают, напротив, преимущественно женщины климактерического возраста. Старые врачи указывали на вероятную связь болезни с перееданием, особенно мяса, злоупотреблением вином. В отдельных случаях подагру ставили в связь с хроническим свинцовым отравлением. Подмочена была и связь течения подагры с влиянием нервных потрясений. Становится понятным, что при влиянии действующих в ряде поколений названных вредностей болезнь может встречаться у нескольких членов семьи, а при более глубоком изменении химизма тканей и нервной регуляции его--принимать характер наследственного страданий.

Увеличение мочевой кислоты в крови скорее всего обусловлено как наследственными дефектами ее синтеза, сцепленными с Х-хромосомой (недостаточность фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозил трансферазы) (болеют только мужчины), так и уменьшением выведения мочевой кислоты почками (болеют и мужчины, и женщины). Гиперурикемии вызывают продукты, содержащие большое количество пуринов: жирное мясо, мясные бульоны, печень, почки, анчоусы, сардины, сухое вино.

Вторичная подагра встречается при повышенном распаде клеток (гемолиз, использование цитостатиков), псориазе, саркаидозе, свинцовой интоксикации, почечной недостаточности, у алкоголиков.

Патологоанатомически наиболее характерны воспалительные очаги в синовиальных оболочках, сухожильных влагалищах, хрящах с отложением кристаллов мочекислого натрия и соединительнотканной реакцией. Располагаясь в околосуставной ткани, на мочке уха и т. д., эти очаги дают характерные узелки (tophi), облегчающие при-жизненное распознавание болезни, особенно если при самостоятельном вскрытии узелков наружу или путем биопсии можно доказать наличие в них мочекислых солей. Отложение мочекислых солей в почках в далеко зашедших случаях подагры, при развитии нефроангиосклероза, равно как атеросклеротические изменения коронарных сосудов или нередко констатируемое общее ожирение и т. д. относятся не столько к подагрическому нарушению обмена, сколько к гипертонической болезни, атеросклерозу с их последствиями и к другим болезням обмена, с которыми подагра часто сочетается по линии общего обменного нарушения.

Патогенез. Нарушение пуринового обмена, несомненно, представляет только наиболее очевидную сторону сложных патологических обменных сдвигов у больных подагрой, однако именно отложение мочекислых солей в суставах и нередко наблюдаемая перегрузка ими крови продолжают находиться в центре изучения патогенеза этой болезни. При подагрическом артрите имеют значение образование кристалов мочевой кислоты в полости сустава, хемотаксис, фагоцитоз кристаллов и экзоцитоз лизосомальных ферментов нейтрофилами.

Согласно современным воззрениям, наибольшее значение для развития симптомов подагры имеет нарушение тканевого обмена в участках, плохо снабжаемых кровью, при извращении общих нервных регуляций обмена. Известную, хотя не окончательно выясненную роль, очевидно, играет недостаточность печени, как, вероятно, и при других болезнях обмена, хотя связать это нарушение, например, с отсутствием в организме какого-либо специфического фермента не удается. Таким образом, подагру можно поставить в ряд с ожирением, при котором ведущее значение тоже имеют, невидимому, тканевые нарушения, наряду с нарушением регуляторных процессов. Классические острые суставные подагрические приступы в значительной степени носят характер гиперергического воспаления с ясными признаками поражения всей нервной системы в виде своеобразного криза.

Задержка мочевой кислоты в организме, в частности, повышенное содержание ее в крови отражает, повидимому, только одну из фаз болезни, особенно на высоте пароксизма и в поздний период. Содержание мочевой кислоты в крови может быть значительно и порой длительно повышено при хронической уремии, лейкемии, болезнях печени, однако подагрические пароксизмы при этом отсутствуют. Не нашла также подтверждения и теория первичной функциональной недостаточности почек в отношении выделения мочевой кислоты; почки поражаются при подагре только вторично вследствие развития гипертонической болезни и атеросклероза.

Синтез мочевой кислоты. В норме 90 % продуктов распада нуклеотидов (аденин, гуанин и гипоксантин) повторно используются для синтеза АМФ, ИМФ (инозинмонофосфат) и ГМФ при участии аденинфосфорибозилтрансферазы (АФРТ) и гипоксан-тингуанинфосфорибозилтрансферазы (ГГФРТ) соответственно. Причина развития подагры при гиперурикемии - низкая растворимость уратов (особенно мочевой кислоты), которая еще больше снижается на холоде и при низком рН (рКа уратов/мочевой кислоты = 5,4).

Гиперурикемия встречается приблизительно у 10 % населения в промышленно развитых западных странах: у 1 из 20 развивается подагра; у мужчин чаще, чем у женщин. У 90 % пациентов с этим заболеванием отмечается генетическая предрасположенность к первичной подагре. В редких случаях гиперурикемию вызывает частичная недостаточность ГГФРТ, при которой уменьшается количество повторно используемых метаболитов нуклеотидов.

Поскольку температура пальцев ниже, чем туловища, скопления кристаллов уратов (микротофусы) чаще образуются в дистальных суставах ног.

Приступ подагры возникает, когда кристаллы уратов (возможно, в результате травмы) внезапно высвобождаются из микротофусов и распознаются иммунной системой как чужеродные тела. Развивается асептическое воспаление (артриты), в область воспаления привлекаются нейтрофилы, которые фагоцитируют кристаллы уратов. Затем нейтрофилы распадаются, фагоцитированные кристаллы мочевой кислоты снова высвобождаются, поддерживая воспаление. Развивается сильная боль, отечность суставов, которые становятся темно-красными. В 70-90 % случаев первые приступы возникают в одном из проксимальных суставов пальцев ног.

Острая уратная нефропатия. При внезапном значительном повышении концентрации мочевой кислоты в плазме и первичной моче (как правило, при вторичной подагре, см. ниже), и/или концентрировании мочи (при уменьшении потребления жидкости), и/или низком рН мочи (например, при диете, богатой белками) в собирательных канальцах в осадок выпадает большое количество мочевой кислоты/уратов, закупоривая их просвет. Это может вызвать острую почечную недостаточность.

Повторные приступы при хронической подагре приводят к повреждению суставов рук, коленей и др. На фоне постоянной боли развивается выраженная деформация суставов, сопровождающаяся разрушением хрящей и атрофией костной ткани. Формируются очаги отложения кристаллов уратов (тофусы) вокруг суставов или по краю ушных раковин, а также в почках с развитием хронической подагрической нефропатии.

Так называемая вторичная гиперурикемия, или подагра, развивается, например, при лейкозе, лечении опухолей (высокий метаболизм нуклеотидов) или почечной недостаточности другой этиологии.

Происходит отложение кристаллов мононатрия урата в хряще и менее интенсивно - в сухожилиях, связках. В последующем кристаллы откладываются в почках, суставах, например, при травме хряща. Макрофаги фагоцитируют кристаллы, запуская воспалительную реакцию, которая также инициируется интерлейкинами, ФНО-α и др.. При воспалении в условиях кислой среды кристаллы выпадают в осадок и образуют конгломераты в виде тофусов и развития мочекаменной болезни.

Симптомы и признаки подагры

Клиническая картина заболевания обусловлена в основном поражением суставов в форме подагрического артрита острого течения, который затем переходит в хронический полиартрит. Поражение почек наиболее часто проявляется мочекаменной болезнью, реже - нефритом или гломерулонефритом, развивающимися при отложении кристаллов мочевой кислоты в их паренхиме. Кроме того, отмечается поражение периферических тканей за счет отложения в них солей мочевой кислоты, которые выявляются в виде специфических подагрических узелков, представляющих собой кристаллы мочевой кислоты, окруженные соединительной тканью.

Начало острого подагрического артрита внезапное, обусловлено накоплением в суставах и околосуставных тканях солей мочевой кислоты, которые, являясь чужеродным телом, вызывают ответную реакцию иммунной системы. Вокруг них скапливаются форменные элементы крови, развивается острое воспаление. Атака острого подагрического артрита обычно начинается в ночное время или в ранние утренние часы в виде поражения большого пальца стопы (98 %); реже поражаются другие суставы: коленные (менее 35 %), голеностопные (около 50 %), локтевые, запястья. Отмечается повышение температуры тела до 39 °С. При попытке опереться на пораженную конечность боли резко усиливаются. Пораженный сустав резко увеличивается в объеме, кожа над ним приобретает синюшную или багровую окраску, лоснится, возникает резкая боль при пальпации. После окончания приступа, который в среднем продолжается от 3 дней до 1 недели, функция сустава нормализуется, он приобретает нормальную форму. По мере прогрессирования заболевания продолжительность приступов увеличивается, а периоды между ними укорачиваются. При длительном течении заболевания появляются стойкая деформация сустава, ограничение движений в нем. При повторной атаке заболевания в процесс может вовлекаться все большее число суставов, происходит частичное разрушение сустава и костной ткани. При развитии хронического полиартрита появляются подвывихи суставов пальцев, контрактуры суставов (неподвижность), обнаруживается хруст в суставах при движении, слышимый на расстоянии, еще сильнее изменяется форма сустава за счет разрастаний суставных поверхностей костей. При далеко зашедшем заболевании пациенты теряют трудоспособность, могут передвигаться с большим трудом.

При поражении почек мочекаменной болезнью в клинической картине заболевания появляются приступы почечной колики, симптомы мочекаменной болезни. Возможно самостоятельное отхождение камней. Поражение почек также влечет за собой повышение артериального давления, в моче выявляются белок, кровь, большое количество солей мочевой кислоты. Необходимо отметить, что при поражении почек обратное всасывание веществ в почечных канальцах нарушается в большей степени по сравнению с фильтрацией в них. В редких случаях возможно развитие почечной недостаточности.

На периферических участках тела подагрические узлы наиболее часто появляются на ушных раковинах, локтевых и коленных суставах, реже - на пальцах ног и рук. В ряде случаев подагрические узлы могут самостоятельно вскрываться. В результате образуются свищи, из которых выделяются соли мочевой кислоты в виде желтоватой массы.

Специфическим рентгенологическим признаком заболевания является симптом «пробойника», обусловленный развитием костной эрозии около пораженного сустава.

Атаку острого подагрического артрита необходимо отличать от острого ревматического полиартрита. Для ревматического полиартрита характерными являются начало заболевания в раннем возрасте и поражение сердца. Ревматоидные узелки сначала появляются на суставах больших пальцев рук, а затем поражаются суставы пальцев стоп; при подагре - наоборот. Кроме того, ревматоидные узелки никогда не вскрываются.

Подагрические узлы необходимо отличать от тех, которые образуются при остеоартрозе. Первые имеют плотную консистенцию и локализуются на суставах I и V пальцев рук. Кроме того, остеоартроз наиболее часто поражает суставы позвоночника, тазобедренные и коленные суставы, которые крайне редко страдают при подагре.

Подагра наиболее часто выявляется у мужчин 30-50-летнего возраста и у женщин в постклимактерическом периоде.

При деформирующем остеоартрозе сустава большого пальца ног могут быть сходства с подагрическим узлом, но воспалительный процесс станет развиваться постепенно, боли будут менее выраженными, общее состояние не нарушено.

Острый подагрический приступ поражает чаще всего плюсне-фаланговый сустав большого пальца ноги, реже-другие суставы. Приступу предшествуют своего рода продромы, по которым больной узнает его приближение,-диспепсия, психическая подавленность и т. д. К приступу может привести злоупотребление спиртными напитками, перенапряжение. Приступ характеризуется внезапным началом, жестокой болью, припухлостью и краснотой пораженного сустава, что создает впечатление тяжелого воспалительного процесса; к тому же температура может быть значительно повышена, язык обложен, живот вздут, действие кишечника задержано, печень увеличена и болезненна. Приступ продолжается 3-4 дня и чаще локализуется в одном суставе.

Диагностика подагры

Проводят УЗИ почек для обнаружения конкрементов.

Дифференциальный диагноз . При подагре отмечают неодновременное поражением суставов в отличие от ревматоидного артрита, нехарактерна утренняя скованность.

Инфекционные артриты также могут давать острое начало, гиперемию сустава. Они начинаются после инфекции. При посеве синовиальной жидкости выявляют микроорганизмы.

Псевдоподагра обусловлена отложением пирофосфата кальция. При ней протекание артрита существенно схоже с подагрой, но обычно мягче, часто с поражением коленного сустава. Рентгенологически выявляют признаки хондрокальциноза. Кристаллы пирофосфата кальция характеризуются отсутствием или слабой двойной лучепреломляемостью при поляризационной микроскопии.

Хроническая подагра

После первых приступов местные изменения проходят почти бесследно; однако в дальнейшем наблюдаются постепенно нарастающие стойкие изменения-утолщение и ограничения подвижности в больном суставе. Мягкие ткани вокруг сустава остаются постоянно отечными, подагрические узлы увеличиваются, кожа над ними, истончаясь, может прорваться, причем через свищ начинают выделяться белые массы кристаллов мочекислых солей. Подагрические артриты могут привести к деформации в результате контрактур, подвывихов пальцев.

Атипическая подагра

Диагноз типичных случаев основывается на острых подагрических приступах, наличии подагрических узлов и свойственных подагре поражениях других органов. Рентгенологически в далеко зашедших случаях подагрические артриты характеризуются круглыми костными дефектами в эпифизах, рядом с суставной поверхностью, в результате замещения костной ткани уратами. Повышенное содержание мочевой кислоты в крови, гиперурикемия (свыше 4мг%), вопреки представлению, отнюдь не является постоянным признаком подагры. Кристаллы мочевой кислоты в осадке мочи говорят скорее против подагры, при которой выделение мочевой кислоты периодами бывает нарушено; в то же время выделение кристаллического осадка тесно связано с ухудшением условий растворения мочевой кислоты (уменьшение защитных коллоидов мочи), что характерно не для подагры, а для мочекислого диатеза. Впрочем, распространенное мнение, что по осадку мочи можно распознать подагру, неправильное по существу, не лишено некоторых оснований, если рассматривать мочекислый диатез и подагру с точки зрения "близких нарушений обмена. На подагрический характер заболевания может указывать провоцирование суставного приступа богатой пуринами пищей (печенка, почки, мозги). Атипическая подагра встречается у полных женщин, нередко при наличии малых печеночных признаков (печеночные пятна -хлоазмы- на лице, отложение холестериновых узлов в коже век и т. д.), расширения вен на ногах, геморроя, мигреней, стенокардии, гипертонии, альбуминурии с выделением песка мочой и т. д. Суставы кистей и особенно стоп деформированы; имеются периартикулярные отложения, грубый хруст в коленных и голеностопных суставах, омозолелости, вызываемые ношением даже обычной обуви. Боли в пояснице, в мышцах, альбуминурия имеют нестойкий характер и улучшаются при активных движениях.

Прогноз в отношении жизни при подагре в значительной степени определяется прогрессирующими сердечно-сосудистыми поражениями: коронаросклерозом, гипертонией, нефроангиосклерозом. Сами по себе подагрические нарушения, как правило, не сокращают жизни. Однако изменения суставов могут значительно мешать передвижению и понижать трудоспособность больных.

Лечение подагры

Лечение заболевание комплексное. Основными его задачами являются: снятие острого приступа подагрического артрита, обязательная нормализация белкового обмена. При прогрессировании патологии проводится специфическое лечение хронического подагрического полиартрита.

Для купирования острого подагрического артрита применяют следующие препараты: мелоксикам, нимесулид. Очень хороший эффект оказывает колхицин в дозе 0,5 мг каждый час, но не более 6 мг препарата за 12 ч. При его назначении необходимо контролировать функции почек. Гормональное лечение (триамциналон в дозе 30-50 мг в сутки) назначают лишь в исключительных случаях при сильных болях внутрисуставно.

С целью нормализации белкового обмена практикуют диетическое питание с исключением продуктов, содержащих большое количество белка (мясо, рыба, бобовые), а также печени, крепкого кофе, жиров, алкогольных напитков. Питание также должно быть направлено на снижение избыточного веса. Пациентам рекомендуется обильный прием жидкости - не менее 2 л в сутки.

Почти у половины больных подагрой развивается артериальная гипертония. С целью нормализации артериального давления назначают диуретики и антигипертензивные препараты.

Для стабилизации белкового обмена применяют группы препаратов, способствующих выведению мочевой кислоты и пуринов из организма. Они назначаются только после снятия острого подагрического приступа.

Хорошим средством для выведения мочевой кислоты из организма является сульфинпиразон. Его начальная суточная доза составляет 100 мг, распределяемых на 2 приема. Постепенно доза может быть увеличена до 400 мг. Во время лечения этим средством рекомендуется обильный прием жидкости для уменьшения риска развития мочекаменной болезни. Препарат имеет противопоказания к применению: к ним относятся мочекаменная болезнь, повышенное образование солей мочевой кислоты, подагрическая нефропатия.

Одним из лучших средств, нормализующих белковый обмен в организме, является аллопуринол. Его начальная суточная доза составляет 100 мг, но затем может быть увеличена до 800 мг. В ходе лечения этим препаратом рекомендуют принимать нестероидные противовоспалительные средства. При длительном лечении аллопуринолом возможны нормализация функции почек и обратное развитие подагрических узлов.

Показаниями к специфическому лечению являются наличие подагрических узлов и симптом «пробойника».

Специфическое лечение складывается из назначения колхицина по 0,5-1,5 мг в сутки внутривенно, бензбромарона по 100-200 мг в сутки (усиливает выведение и тормозит образование мочевой кислоты), пробенецида по 0,25 г 2 раза в сутки, а также вышеуказанных препаратов.

При сформировавшемся хроническом подагрическом полиартрите основной целью лечения является восстановление пораженных суставов. Это достигается с помощью лечебной физкультуры, санаторно-курортного лечения, терапии грязями, применения лечебных ванн. При обострении заболевания используют вышеописанные препараты.

При остром приступе подагры показаны покой и охлаждающие компрессы. Для купирования воспаления применяют НПВП. Салицилаты противопоказаны из-за способности вызывать гиперурикемию. Назначение урикобтатических или урикозурических средств может привести к увеличению продолжительности приступа подагры и поэтому не рекомендуется.

В межприступном периоде показана диета с ограничением употребления алкогольных напитков, ливера, копченостей, консервов, мясных и рыбных блюд, щавеля, салата, шпината, бобовых, шоколада, кофе и крепкого чая. У тучных больных необходимо снизить общую калорийность пищи. Количество жира не должно превышать 1 г/кг. Мясо или рыбу (0,5-1 г/кг) употребляют не чаще одного раза в день. При отсутствии противопоказаний со стороны ночек целесообразно обильное щелочное питье. При вторичной подагре, повышенной экскреции мочевой кислоты или подагристическом поражении почек назначают урикостатические препараты длительно. В других случаях возможно использование урикозурических средств или их комбинации с урикостатическими, препаратами.

Эффективен колхицин при назначении в первые часы болезни.

При острых приступах подагры назначают также триамцинолон по 60 мг внутривенно или преднизолон внутрь по 30 мг/сут.

Лечение хронической тофусной подагры предусматривает отказ от алкоголя, особенно пива, соблюдение малокалорийной диеты. Рекомендуются щелочные минеральные воды.

Используют противовоспалительные препараты: НПВП, ГКС, колхицин, однако они не влияют на прогрессирование подагры.

Урикозурические препараты (сульфинпиразон, бензбромарон) назначают по более строгим показаниям ввиду противопоказаний в виде почечной недостаточности, нефролитиаза, их гепатотоксичности.

Больным с подагрой противопоказаны диуретики. Небольшим урикозурическим действием обладают антигипертензивный препарат лозартан и фенофибрат, используемый для лечения дислипидемии.

Профилактика подагры

Для профилактики рецидивов используют колхицин. Подобную терапию проводят кратковременно из-за возможности развития нейропатии или миопатии.

Профилактические мероприятия сводятся к систематической тренировке и достаточной постоянной физической нагрузке, физической культуре и спорту, к назначению рациональной пищи с исключением перекармливания, к укреплению нервной системы и т. д.

Для больных подагрой весьма существенное значение имеет диета с резким ограничением мясной пищи, мясных супов и особенно печенки, мозгов, почек; разрешается употреблять небольшое количество лишь вываренного мяса и рыбы (пурины большей частью переходят в отвар). Из овощей запрещаются содержащие пурины горох, фасоль, чечевица, редиска, щавель, шпинат. Таким образом, больные получают простую молочно-растительную пищу, много фруктов, жидкости, в том числе и щелочные минеральные воды.

Из лекарств широко применяют атофан (а-отрицание, tophus-подагрический узел), избирательно повышающий выделение почками мочевой кислоты. Атофан назначают циклами по 3-4 дня с перерывами на неделю; принятое лекарство запивают щелочной водой во избежание выпадения кристаллов мочевой кислоты в мочевых путях. Усиливая деятельность печени, атофан может оказывать резко токсическое действие и вызвать при передозировке даже смертельные некрозы печени, о чем следует помнить, особенно при назначении длительных курсов лечения этим препаратом. Во время острых пароксизмов лучше давать Т-га Colchici по 15-20 капель 3-4 раза в день или (осторожно!) чистый колхицин. При подагре широко применяется механотерапия и физиотерапевтическое лечение (диатермия, ионофорез, соллюкс, массаж) и бальнеотерапевтическое-минеральные, сероводородные, радоновые ванны, грязи, щелочно-соляные воды и др. - на курортах Ессентуки, Пятигорск, Сочи - Мацеста, Цхалтубо и др.

Прогноз при подагре

Часто развивается уролитиаз. Прогноз хуже при развитии болезни до 30 лет, наличии мочекаменной болезни ввиду угрозы развития ХПН.

Вторая стадия подагры называется интермиттирующей, или «интервальной» подагрой. В ней уже происходит постепенное отложение уратов в области суставов и в канальцах почек. Болезнь протекает в форме обострений (острых подагрических атак ) и периодов ремиссии. Во время обострения обычно наблюдаются симптомы со стороны суставов, которые будут подробно представлены ниже. Образование камней в почках при интермиттирующем течении подагры происходит редко.

Обострения и острые симптомы со стороны суставов обычно бывают вызваны следующими причинами:

• травма;
• избыточное употребление алкоголя (даже одноразовое в большом количестве );
• хирургическое вмешательство;
• острое инфекционное заболевания (обычно ОРЗ - острое респираторное заболевание, или ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция ).

Приступ длится 3 - 7 дней, после чего наступает полная ремиссия, и больные не испытывают ни боли, ни какого-либо дискомфорта даже при нагрузке на пораженный сустав.

Третья стадия подагры называется хронической. Она наступает, когда у пациента образуются собственно тофусы с кристаллами мочевой кислоты. Внешне они выглядят как твердые на ощупь шишки, которые могут достигать больших размеров и сильно деформировать сустав. Следует отметить, что тофусы внешне определяются лишь у 50 - 60% пациентов, и они не являются основным критерием наступления третьей стадии. Для ориентировки при диагностике берут частоту острых подагрических атак и их длительность по сравнению с периодами ремиссии. Также на третьей стадии развивается мочекаменная болезнь с соответствующей клинической картиной.

Основными симптомами при подагре со стороны суставов являются:

• боль;
• покраснение сустава;
• формирование тофусов;
• воспаление околосуставных тканей;
• ограничение подвижности в суставе;
• локальное повышение температуры.

Боль

Боль при подагре может быть очень сильной. Начинается приступ, как правило, ночью, часто под воздействием внешних факторов. Боль иррадиирует (распространяется ) по всей конечности. Усиление боли может быть вызвано даже легким давлением на пораженный сустав. Обычные обезболивающие средства малоэффективны во время приступа.

Как уже отмечалось выше, пораженными обычно оказываются мелкие суставы стоп и кистей рук. Более чем у 55% пациентов первый приступ подагры локализуется в области I плюснефалангового сустава (основание большого пальца ноги ). Как правило, поражается сустав только на одной конечности, симметричное развитие воспалительного процесса на обеих конечностях для подагры не характерно.

Частота поражения различных суставов при подагре на ранних стадиях

Боль при подагре вызывается отложениями уратов в мягких тканях и присутствием кристаллов в суставной жидкости. Твердые частицы напрямую травмируют ткани и хрящевые поверхности внутри сустава, приводя к жесточайшим болям. В меньшей степени боль обусловлена воспалительным отеком .

Покраснение сустава

Покраснение сустава развивается быстро, параллельно с нарастанием боли. Оно более характерно в период обострения, в то время как во время ремиссии может исчезать. Покраснение объясняется приливом крови к пораженной области. Вследствие микротравм мягких тканей к очагу мигрируют клеточные элементы крови (в основном нейтрофилы ). Эти клетки способны выделять биологически активные вещества, повышающие проницаемость стенок сосудов и расширение капилляров. Под действием этих веществ кровоснабжение пораженной области усиливается, из-за чего наблюдается покраснение и отек.

Формирование тофусов

Тофусы - симптом, специфический именно для подагры. Как уже упоминалось выше, они представляют собой скопление солей мочевой кислоты, расположенное подкожно или внутрикожно. Обычно от первых симптомов болезни (первого приступа ) до образования тофусов проходит не менее 3 - 5 лет (в редких случаях 1 - 1,5 года ). Данные образования увеличиваются медленно, но в запущенных случаях подагры могут достигать нескольких сантиметров в диаметре. Из-за нарушения кровоснабжения кожи над тофусами могут появляться трофические язвы. Из них выделяется белая пастообразная масса, или даже просто ураты в форме белого порошка.

Преимущественными местами образования тофусов являются:

• фаланговые суставы на пальцах рук и ног;
• пястно-фаланговые и плюснефаланговые суставы (основание пальца );
• область коленных суставов;
• область локтевых суставов;
• голеностопный сустав;
• ушные раковины;
• надбровные дуги.

При нетипичных формах подагры может наблюдаться и раннее формирование тофусов (через год после первого приступа болезни ).

Раннее появление тофусов характерно для следующих категорий пациентов:

• пациенты с ювенильной подагрой (случаи подагры у детей и подростков );
• женщины пожилого возраста, у которых подагра развилась на фоне приема диуретиков (мочегонных средств );
• пациенты с тяжелыми заболеваниями кроветворной системы;
• при хронических почечных заболеваниях, сопровождающихся гиперурикемией.

Воспаление околосуставных тканей

Воспалительный процесс может затрагивать не только область сустава, но и другие анатомические структуры, расположенные поблизости. На фоне подагры нередко наблюдают такие заболевания как тендиниты (воспаление сухожилия ), тендовагиниты (воспаление сухожильного влагалища ), бурситы (воспаление суставной сумки, характерное в основном для крупных суставов ).

Ограничение подвижности в суставе

Основной причиной ограниченной подвижности сустава, пораженного подагрой, является резкая боль. Она появляется преимущественно в острый период заболевания и не дает совершать какие-либо движения, или даже давать незначительную нагрузку на всю конечность.

В период ремиссии, когда боль стихает, скованность суставов все равно может наблюдаться. Отчасти она объясняется воспалительным отеком, отчасти - сопутствующими воспалительными процессами в сухожилиях и других околосуставных анатомических структурах.

Локальное повышение температуры

Локальное повышение температуры объясняется усиленным кровоснабжением пораженного сустава и острым воспалительным процессов. На ощупь пациент может без труда определить, что покрасневший участок кожи намного горячее, нежели окружающие его поверхностные ткани. Над тофусами температура кожи также почти всегда на 1 - 2 градуса выше, независимо от их расположения.

В зависимости от причин, вызвавших подагру, сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей организма пациента течение подагры может принимать несколько клинических форм. Каждая из них характеризуется некоторыми особенностями и набором типичных для нее симптомов. Нередко именно клиническая форма течения подагры становится основным критерием для выбора лечения.

В настоящее время различают следующие клинические формы подагры:

• типичный острый приступ;
• подострая форма;
• ревматоидноподобная форма;
• псевдофлегмонозная форма;
• инфекционно-аллергический полиартрит;
• малосимптомная форма.

Типичный острый приступ

Данная клиническая форма встречается у 60 - 80% пациентов с подагрой. По сути, она включает симптомы, которые наблюдаются не постоянно, а на протяжении фазы обострения. При интермитентном течении подагры обострения наблюдаются достаточно редко. В хронической же стадии большинство симптомов наблюдается постоянно. Длительность приступов в зависимости от тяжести болезни и характера лечения варьирует от нескольких дней до нескольких недель.

Основными симптомами во время острого приступа являются:

• острые боли в суставах ;
• общая слабость;
• головные боли;
• резкий подъем температуры от субфебрильного уровня (37 - 38 градусов ) до 38,5 - 39 градусов;
• кожа над пораженным суставом быстро краснеет, а затем приобретает синюшный оттенок.

Во время острого приступа в данных лабораторных анализах наблюдаются характерные изменения, о которых будет подробно рассказано ниже (повышение СОЭ - скорости оседания эритроцитов , повышение уровня сиаловых кислот в крови, фибрина, серомукоида, и появление С-реактивного белка ).

Подострая форма

Подострая форма отличается от приступа менее интенсивными симптомами. В частности, воспалительный процесс, как правило, ограничивается одним суставом (моноартрит ), боли умеренные, а отек не такой сильный. Подострое поражение нескольких суставов может встречаться на первых этапах у молодых людей. Постепенно подострая форма переходит к более тяжелым вариантам течения с частыми острыми приступами.

Ревматоидноподобная форма

Ревматоидноподобная форма называется так, потому что подагру при таком течении тяжело отличить от некоторых ревматических заболеваний. Особенностями этой формы является поражение мелких суставов (суставы пальцев рук и ног, лучезапястный сустав ) в начале заболевания, а также затяжные приступы умеренной интенсивности. Длительность приступов при ревматоидноподобной форме может быть до нескольких месяцев. Это создает серьезные проблемы у врачей с постановкой правильного диагноза.

Псевдофлегмонозная форма

Псевдофлегмонозная форма характеризуется острым воспалительным процессом вокруг сустава, в то время как типичные для подагры симптомы отходят на второй план. Ведущим симптомом при таком течении болезни будет температура 39 - 39,5 градусов, озноб , повышение уровня лейкоцитов в крови до 12 - 15 млн/мл, повышение СОЭ. Все эти симптомы напоминают скорее флегмону - острое разлитое гнойное воспаление мягких тканей. Тем не менее, некроза тканей и образования гноя при такой форме подагры, как правило, не происходит.

Инфекционно-аллергический полиартрит

Инфекционно-аллергический полиартрит - это самостоятельное заболевание, при котором поочередно воспаляются один или несколько суставов. В редких случаях (до 5% ) подагра может имитировать такую клиническую картину. При этом поражение новых суставов появляется быстро (в течение суток ), однако воспалительный процесс при этом не такой интенсивный, как при типичном обострении подагры.

Малосимптомная форма

Малосимптомная форма подагры также представляет серьезные трудности для постановки диагноза. При ней больные жалуются на умеренную боль, как правило, в одном суставе. При осмотре может не наблюдаться таких признаков воспаления как отек или покраснение кожи.

Следует помнить, что данные шесть клинических форм подагры характерны в основном для начальных стадий заболевания. Постепенно болезнь прогрессирует с образованием тофусов и учащением типичных приступов. Тем не менее, вышеуказанные формы могут наблюдаться в течение нескольких лет, пока болезнь не примет более характерное для нее течение.

Помимо поражения суставов при подагре нередко происходит и поражение мочевыделительной системы. Это бывает на поздних стадиях болезни и характеризуется отложением уратов в тканях почек (канальцы, почечная лоханка ). Подагрическая нефропатия (поражение почек на фоне подагры ) возникает по различным данным у 30 - 50% пациентов с данной патологией.

Основными симптомами при подагрической нефропатии являются:

• Острые боли в пояснице. Боли являются следствием движения камней в почечной лоханке. Кристаллы повреждают эпителий почечной лоханки, приводя к развитию воспаления.
• Гематурия (обнаружение крови в моче ). Гематурия проявляется покраснением мочи либо обнаружением в ней элементов крови в ходе лабораторного исследования. Причиной гематурии являются мелкие кровотечения, которые появляются в результате движения камней.
• Почечная колика. Данный синдром подразумевает внезапное появление сильных болей в пояснице без видимой причины. Почечная колика при подагре вызывается закупоркой мочеточника крупным камнем, или его застреванием непосредственно в устье лоханки. Колика может сопровождаться рвотой , нарушениями мочеиспускания, умеренным повышением температуры .
• Возникновение тофусоподобных образований в почках. Иногда на фоне подагры ураты образуются не в лоханке, а непосредственно в мозговой ткани почек. В таком случае это постепенно ведет к зарастанию почечных канальцев соединительной тканью и хронической почечной недостаточности .

Диагностика подагры

Как уже упоминалось выше, диагностика подагры нередко представляет серьезные трудности даже для опытных врачей. Дело в том, что при обращении к врачу пациенты чаще всего жалуются на боли в суставах, которые могут быть вызваны самыми разными заболеваниями. Чтобы существенно повысить шанс на постановку правильного диагноза, лучше всего обращаться в ревматологическое отделение. Врачи-ревматологи имеют больший опыт борьбы с артритами, нежели другие специалисты, и смогут быстрее распознать подагру.

Непосредственно диагноз ставится на основании клинических и параклинических (лабораторных и инструментальных ) обследований. У некоторых пациентов постановка диагноза не занимает много времени, другим же приходится проходить ряд анализов и обследований. В первую очередь это зависит от причины, вызвавшей заболевание, и от выраженности симптомов.

В диагностике подагры можно выделить следующие этапы:

• анамнез (опрос пациента );
• оценка клинической картины течения болезни;
• инструментальные исследования;
• лабораторные исследования.

Анамнез

Сбор анамнеза играет важную роль в постановке диагноза, так как позволяет сразу исключить несколько болезней суставов со схожими симптомами. Во время опроса пациента врач обязательно уточняет, какие были первые симптомы заболевания и в каком порядке они появлялись. Большинству пациентов удается припомнить суставные боли в прошлом. Обычно это острые болезненные ощущения в области мелких суставов стоп и кистей рук. Крупные суставы (коленный, локтевой, тазобедренный ) и позвоночник редко поражаются первыми.

Другим важным моментом при сборе анамнеза являются случаи подагры в семье. Как уже говорилось выше, наследственные факторы играют важную роль в патогенезе данного заболевания, поэтому подобные случаи облегчают диагностику.

Непременным вопросом, который попытается уточнить врач при обследовании, является питание пациента и некоторые вредные привычки. В частности, обилие мясной пищи, злоупотребление алкоголем, курение и значительные физические нагрузки дают основания предполагать подагру. Другой особенностью питания, которая играет роль в появлении подагры, является недостаточное потребление жидкости в течение дня.

Нередко врач спрашивает также о болезнях, которые имели место в прошлом. При подагре наибольшее значение имеют серьезные хирургические вмешательства, заболевания почек со снижением фильтрации и длительный прием некоторых лекарственных средств (цитостатики, тиазидные мочегонные препараты ).

Оценка клинической картины течения болезни

Клиническая картина течения болезни - это совокупность симптомов какого-либо заболевания и изменение состояния пациента со временем. Опытный врач, тщательно наблюдая пациента, может с высокой степенью вероятности поставить правильный диагноз даже без параклинических исследований.

Главным критерием при оценке изменений состояния во времени является стадийность подагры. Практически у любого из пациентов, которые проходят регулярно медицинские обследования и сдают анализы, удается выявить следующие три этапа развития болезни:

1. Гиперурикемия и накопление уратов в организме. Данная стадия может длиться годами, не причиняя серьезных неудобств пациенту. Тем не менее, именно она рано или поздно приводит ко второй стадии. Изредка в медицинской практике отмечаются и случаи, когда подагра появляется и без предварительного повышения уровня мочевой кислоты.
2. Отложение уратов в тканях. Ураты, как уже упоминалось выше, представляют собой небольшие кристаллы, которые начинают давать о себе знать, как только первые из них откладываются в мягких тканях. Именно на этой стадии появляются первые явные симптомы подагры, которые обычно приводят пациента к врачу.
3. Острое подагрическое воспаление. Данная стадия имеет место только при накоплении значительного количества уратов. Помимо множественных микротравм, наносимых кристаллами в мягких тканях, имеет место и ответная реакция организма на чужеродные вещества. Основную роль при этом играют нейтрофилы и тканевые фагоциты, которые захватывают (фагоцитируют ) кристаллы.

Поражение почек, как уже отмечалось выше, имеет место после нескольких лет течения болезни.

Инструментальные исследования

Инструментальные исследования назначаются почти всем пациентам, обратившимся по поводу болей в суставах. При подагре большинство инструментальных методов являются малоинформативными на ранних стадиях, так как морфологических (структурных ) изменений в тканях практически не наблюдается. Тем не менее, данный тип диагностики позволяет исключить ряд других ревматологических патологий. Назначение того или иного метода инструментальной диагностики делает лечащий врач по необходимости. При выраженной клинической картине с типичными проявлениями подагры инструментальная диагностика может не понадобиться.

В диагностике подагры применяются следующие инструментальные методы исследования:

1. УЗИ (ультразвуковое исследование суставов );
2. сцинтиграфия с пирофосфатом технеция;
3. рентгенография пораженных суставов.

УЗИ
При интермиттирующем течении подагры изменения при УЗИ будут заметны только в период обострения заболевания. В первые 3 - 4 дня острого приступа наблюдается расширение суставной щели, отек и уплотнение мягких тканей вокруг пораженного сустава. Уже через 5 - 7 дней после острого приступа вышеуказанные изменения малозаметны, а через 10 - 12 дней УЗИ сустава может не выявить каких-либо отклонений.

При хронической форме подагры на поздних стадиях с помощью УЗИ сустава можно выявить умеренную деформацию суставных поверхностей и глубоко расположенные тофусы. Кроме того, УЗИ позволяет выявлять конкременты (скопления ) уратов в почках и мочевом пузыре при мочекаменной болезни.

Сцинтиграфия с пирофосфатом технеция
Данное исследование назначается в основном пациентам со смазанной клинической картиной заболевания, когда врач испытывает проблемы с точной постановкой диагноза. Сцинтиграфия подразумевает введение в кровь специфического вещества (пирофосфата технеция ), которое избирательно накапливается в местах отложения уратов. Последующее сканирование организма позволяет с высокой точностью определить локализацию патологического процесса. Сцинтиграфия может указать на подагру даже на ранних стадиях, когда тофусы еще не начали образовываться. Кроме того, с ее помощью можно быстро определить скопления уратов в нетипичных местах (позвоночник, грудино-ключичная область ). К минусам данного исследования относится его высокая стоимость.

Компьютерная томография
Компьютерная томография предоставляет собой серию рентгенологических снимков высокой точности. С ее помощью можно определить степень деформации суставов на поздних стадиях болезни и точную локализацию тофусов. На ранних стадиях снимки покажут лишь уплотнение мягких тканей вокруг сустава в период обострения.

Рентгенография пораженных суставов
Одиночные рентгенологические снимки на ранней стадии болезни назначаются в целях дифференциальной диагностики с другими артропатиями (болезнями суставов ). При подагре они не выявляют существенных изменений. Лишь при хроническом течении болезни по рентгенологическому снимку можно предположить диагноз.

Рентгенологические признаки при подагре

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования пери подагре весьма информативны, так как позволяют проследить процесс образования и выведения мочевой кислоты на различных уровнях. Изменения в анализе крови и мочи ценны также с точки зрения дифференциальной диагностики, так как позволяют отличить подагру от других воспалительных заболеваний суставов с похожими симптомами.

Лабораторные исследования при подагре включают следующие анализы:

1. биохимический анализ крови;
2. биохимический анализ мочи;
3. исследование синовиальной жидкости суставов;
4. исследование содержимого тофусов.

Общий анализ крови
В общем анализе крови на первых порах может не наблюдаться никаких изменений. В периоды обострения на фоне воспалительного процесса появляется лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов в крови ) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Это означает, что в процентном отношении незрелых палочкоядерных форм становится больше. Взрослые сегментоядерные лейкоциты мигрируют в очаг воспаления и разрушаются там. Помимо лейкоцитоза интенсивный воспалительный процесс ведет к повышению СОЭ (скорости оседания эритроцитов ). Другие изменения в общем анализе крови наблюдаются только при сопутствующем тяжелом поражении почек либо когда у пациента наблюдается вторичная форма подагры на фоне тяжелых заболеваний кроветворной системы.

Биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови является наиболее важным лабораторным исследованием при подагре. Именно в рамках этого исследования определяется уровень мочевой кислоты в крови и обнаруживается гиперурикемия.

Возможными изменениями в биохимическом анализе крови при подагре являются:

• повышение уровня С-реактивного белка;
• гипергликемия (повышение уровня сахара ) встречается у 15-25 % пациентов с гиперурикемией и нередко обусловлена наследственными ферментопатиями;
• повышение уровня креатинина и мочевины наблюдается в основном при поражении почек;
• количество липидов и липопротеинов в крови, как правило, увеличено;
• повышенный уровень кальция.

Кроме того, при биохимическом анализе крови рекомендуют проверять уровень протромбина, фибриногена, печеночных ферментов (АлАТ и АсАТ ) и билирубина . Эти вещества указывают на работу других внутренних органов и могут помочь поставить правильный диагноз в случае вторичной подагры.

Отдельно следует сказать об определении мочевой кислоты в крови. При подагре в большинстве случаев наблюдается повышение ее содержания (гиперурикемия ). В норме содержание мочевой кислоты в моче варьирует от 0,18 до 0,38 ммоль/л у женщин и от 0,27 до 0,48 ммоль/л у мужчин. Определение сывороточного уровня мочевой кислоты проводят до начала лечения для уточнения диагноза и после начала лечения для контроля его эффективности. Доказано, что гиперурикемия - фактор риска для подагры. Но, несмотря на это, сывороточный уровень мочевой кислоты не может служить показателем, исключающим или подтверждающим подагру. В период острой атаки определение сывороточного уровня мочевой кислоты неинформативно, так как почти у половины больных в этот период повышена экскреция (выделение ) мочевой кислоты почками, из-за чего уровень мочевой кислоты в сыворотке может достигнуть нормального уровня.

Общий анализ мочи
В общем анализе мочи патологические изменения появляются после поражения почек. Характерно определение кристаллов уратов в мочевом осадке. Возможны альбуминурия (выделение с мочой альбуминовой фракции белков крови ), умеренная гематурия (обнаружение крови в моче ), цилиндрурия (обнаружение клеток цилиндрического эпителия в моче ). Причиной появления этих изменений является прямое повреждение эпителия почечной лоханки конкрементами.

Биохимический анализ мочи
В первую очередь данный анализ необходим для определения уровня мочевой кислоты в моче. Обычно определяют клиренс мочевой кислоты - количество выделенного вещества в течение суток. В норме оно составляет 250 - 750 мг. В зависимости от причин, которые привели к появлению подагры, этот показатель меняется. Если почки не затронуты патологическим процессом, то фильтрация происходит нормально, и уровень мочевой кислоты в моче будет расти параллельно с уровнем мочевой кислоты в крови. При повышенном употреблении пуринов с пищей количество мочевой кислоты увеличивается. Если же подагра у пациента развилась вторично, на фоне хронических почечных заболеваний, то в течение суток с мочой будет выделяться менее 250 мг мочевой кислоты из-за недостаточно эффективной фильтрации.

Исследование синовиальной жидкости суставов
В синовиальной жидкости, полученной при пункции сустава, обнаруживается повышенное содержание лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов (10 - 16*10 9 /л ). Проводится поляризационная микроскопия, которая выявляет осадок из игольчатых кристаллов солей мочевой кислоты (размером 3 - 30 мкм ), которые обладают свойством отрицательного двойного лучепреломления. Также видны отдельные нейтрофилы, содержащие в цитоплазме кристаллы урата натрия. Данный анализ является наиболее достоверным для подтверждения диагноза подагрического артрита.

Исследование содержимого тофусов
При пункции или вскрытии тофусов обнаруживается белая пастообразная масса или даже белый кристаллический порошок. Данный симптом также характерен только для подагры, но выявить его можно лишь на поздних стадиях болезни.

Помимо классических этапов диагностики подагры существует ряд критериев, рекомендованных ВОЗ (всемирной организацией здравоохранения ). Согласно ВОЗ существует 12 ключевых пунктов, на которые должен обратить внимание врач при осмотре. Если как минимум 6 из 12 пунктов подтверждаются, врач может аргументировано поставить предварительный диагноз подагры без проведения дополнительных исследований. Плюсом диагностики по критериям ВОЗ является быстрота и высокая точность постановки диагноза, минусом - возможность спутать малосимптомную форму подагры с некоторыми ревматическими заболеваниями.

• Более чем одна острая атака артрита в анамнезе. Если пациент припоминает хотя бы два эпизода со схожими болями в суставах, данный критерий считается положительным. Информация берется со слов пациента при опросе.
• Максимум воспаления сустава уже в первые сутки. При подагре воспаление развивается быстро, что не так характерно для артритов при других заболеваниях. Если пациент обратился на 2 - 3 день приступа, то информация о воспалении в первый день берется с его слов. Если же он поступил в первый день, врач самостоятельно оценивает такие признаки воспаления как интенсивность покраснения, отек сустава, локальное повышение температуры.
• Моноартикулярный характер артрита. При подагре почти всегда поражается вначале только 1 сустав. Параллельное воспаление нескольких суставов характерно для других ревматических заболеваний.
• Гиперемия кожи над пораженным суставом. Критерий считается положительным, если кожа над воспаленным суставом ярко-красная и резко отличается по цвету от окружающих здоровых тканей.
• Припухание или боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе. Как уже отмечалось выше, именно этот сустав чаще всего поражается при первом приступе подагры.
• Одностороннее поражение суставов свода стопы. Воспаление и боли появляются только на одной ноге. Двустороннее поражение характерно в большей мере для ревматических заболеваний.
• Узелковые образования, напоминающие тофусы. Для положительной оценки данного критерия врач может назначить пункцию узелка.
• Гиперурикемия. Для положительной оценки данного критерия врач назначает биохимический анализ крови.
• Одностороннее поражение I плюснефалангового сустава. Сустав поражается при первой атаке только с одной стороны. Лишь в запущенных случаях при хронической подагре воспалены параллельно оба первых плюснефаланговых сустава. Однако и тогда интенсивность воспаления различна.
• Асимметричное припухание пораженного сустава. Даже в рамках одного сустава наблюдается асимметрия припухлости. Это объясняется неравномерностью отложения уратов в мягких тканях.
• Обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий. Данные кисты выглядят темными пятнами на фоне эпифиза (крайней утолщенной части ) кости. Чаще всего кисты представляют собой внутрикостное скопление уратов.
• Отсутствие флоры в суставной жидкости. Для подтверждения данного критерия проводится бактериологический посев суставной жидкости, взятой при пункции, на питательные среды. Если по прошествии суток на среде появляются колонии патогенных микробов, то считают, что именно они стали причиной воспаления, и критерий оценивается как отрицательный.

Как уже отмечалось выше, некоторые ревматические заболевания имеют схожие симптомы и проявления, поэтому отличить их от подагры бывает трудно. Такими заболеваниями являются ревматоидный артрит, псориатический артрит и хондрокальциноз (также именуемый псевдоподагрой ). Для облегчения постановки диагноза были разработаны специальные критерии дифференциальной диагностики между данными заболеваниями.

Критерии дифференциальной диагностики подагры и некоторых ревматических заболеваний

Лечение подагры требует комплексного подхода с воздействием на патологическую цепочку на различных уровнях. По возможности врачи стараются определить основную причину заболевания и устранить ее. Однако при наследственных энзимопатиях даже точное определение недостающего фермента не позволяет устранить первопричину, поэтому приходится ограничиваться симптоматическим лечением (направленным на устранение симптомов и проявлений болезни и на улучшение качества жизни пациента ).

Основными направлениями в лечении подагры являются:

• соблюдение диеты;
• противовоспалительные препараты;
• противоподагрические препараты;
• местное лечение;
• народные средства.

Соблюдение диеты

В профилактике подагры главная роль отводится диетическому питанию. Основная цель диеты - снижение содержания мочекислых соединений в организме. При соблюдении диеты в организм практически не попадают пуриновые основания извне. Таким образом, облегчается и процесс диагностики. Если на 5 - 7 день диетического питания уровень мочевой кислоты в крови не снижается, то речь идет, скорее всего, о вторичной подагре, вызванной сильным снижением фильтрации в почках или массивным распадом собственных тканей организма.

Диета при подагре подразумевает несколько правил:

• Исключение или ограничение количества продуктов, богатых пуриновыми основаниями. Именно эти продукты в большинстве случаев ответственны за повышение уровня мочевой кислоты в крови. При их ограниченном потреблении обострения болезни наблюдаются значительно реже и протекают легче.
• Введение продуктов, не содержащих пуриновые основания или с низким их содержанием. Данные продукты также необходимо подбирать диетологу. Именно на них делается основной упор в диете, и они должны полностью покрывать потребности организма в калориях и питательных веществах (белки, жиры, углеводы ).
• Введение достаточного количества жидкости. При потреблении большого количества жидкости (не менее 2 л воды в день, не считая жидких блюд ) увеличивается количество циркулирующей крови и ускоряется фильтрация в почках. Благодаря увеличившемуся объему крови концентрация мочевой кислоты падает, и не происходит ее отложение в виде солей в мягких тканях. Интенсивная же фильтрация в почках промывает мочеиспускательную систему, не дает застаиваться моче. Это препятствует отложению уратов в почечной лоханке и мочевом пузыре. При наличии хронических заболеваний почек нужно уточнить необходимость обильного питья у лечащего врача, так как в этом случае оно может привести к резкому подъему артериального давления.
• Снижение массы тела. В большинстве случаев избавление от лишнего веса улучшает работу внутренних органов, благодаря чему мочевая кислота лучше выводится из организма. Кроме того, снижается количество липидов и липопротеинов, циркулирующих в крови и способствующих накоплению мочевой кислоты. Наиболее эффективный метод похудения для больных с подагрой подбирается индивидуально лечащим врачом.

Продуктами, которые содержат большое количество пуринов (более 150 мг на 100 г продукта ), являются :

• говяжьи внутренние органы (мозги, почки, печень, язык, поджелудочная железа );
• сардины;
• анчоусы;
• мелкие креветки;
• скумбрия;
• бобовые культуры.

Продукты с умеренным уровнем содержания пуринов (50 - 150 мг на 100 г продукта ):

• большинство видов мяса (говядина, баранина, курятина );
• рыба;
• ракообразные.

Продукты с низким уровнем содержания пуринов (0 - 15 мг на 100 г продукта ):

• молоко;
• яйца;
• икра рыб;
• крупы;
• орехи;
• овощи и фрукты.

Мясо молодых животных содержит больше пуриновых оснований, чем мясо взрослых животных, поэтому необходимо избегать или хотя бы ограничивать его употребление. Также рекомендуется ограничить употребление насыщенных жиров (подсолнечное масло, сливочное масло ), так как в условиях гиперлипидемии становится затруднительной экскреция (выделение ) мочевой кислоты почками.

В ревматологии приступы острого подагрического артрита, который в 70-75% случаев локализуется в первых плюснефаланговых сочленениях пальцев ступни, определяется как острая подагра.

Патология отнесена к болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани (класс XIII), код по МКБ 10 M10.

Код по МКБ-10

M10 Подагра

Причины острой подагры

Учитывая патогенез подагры, в том числе и острой, заболевание может быть отнесено к метаболическим синдромам. Ведь подагра, известная с древних времен, недаром называлась «болезнью богачей», которые ели больше мяса, чем менее обеспеченные люди, и страдали нарушением белкового обмена. И то, что ключевые причины острой подагры связаны с увеличение содержания в крови мочевой кислоты (продукта метаболизма белков), выяснилось еще в середине XIX века благодаря исследованиям британского врача Альфреда Гаррода (Alfred Baring Garrod), который обнаружил данный факт у своих пациентов, страдающих этой болезнью.

Сегодня, перечисляя причины острой подагры, кроме гиперурикемии и отложения кристаллов мочевой кислоты в суставах, сухожилиях и окружающих тканях, медики чаще всего называют:

• питание с большим потреблением белков (мяса), злоупотребление спиртным;
• уратную нефропатию (образование камней, состоящих из солей мочевой кислоты);
• гиперурикурию (мочекислый диатез);
• почечную недостаточность;
• абдоминальное ожирение и аномальные уровни липидов;
• гипертонию;
• гемолитическую анемию;
• инсулинорезистентность организма (сахарный диабет II типа);
• полицитемию (повышение уровня эритроцитов в крови);
• отравление свинцом.

А генетические исследования подтверждают связь практически 60% аномалий содержания мочевой кислоты в крови и возникновения острой и хронической подагры с мутациями трех генов (SLC2A9, SLC22A12 и ABCG2), которые также причастны к семейной гиперурикемической нефропатии, медуллярной кистозной болезни почек и целому ряду врожденных ферментопатий, нарушающих метаболизм белков в организме.

Симптомы острой подагры

Острая подагра способна поражать не только плюснефаланговые суставы больших пальцев ног, но и другие суставы (лодыжки, колени), а также пальцы и запястья рук (в редких случаях – локтевых суставов).

Когда проявляются первые признаки приступа острой подагры, у человека среди ночи (на фоне физиологического снижения температуры тела) возникает сильная жгучая боль в суставе, окружающие сустав мягкие ткани отекают (отек часто распространяется по всей стопе); пораженный участок становится крайне чувствительным к прикосновению, а кожа на нем краснеет и становится горячей. Подвижность сустава блокирована. Кроме того, может быть субфебрильная температура.

Эти безошибочные симптомы острой подагры проявляются в течение 3-10 дней, а затем надолго стихают. Но при этом патология не исчезает, а просто не выдает себя явно, приобретая хроническую форму и распространяясь на другие суставы. И время от времени возникает очередной острый приступ подагры – подагрическая атака.

Острая боль при подагре объясняется тем, что наличие кристаллов мочевой кислоты в синовиальной (внутрисуставной) жидкости вызывает защитную реакцию со стороны клеток эндотелия синовиальной оболочки (Synovial membrane), которой изнутри покрыта суставная сумка. Одна из главных функций этой оболочки защита сустава, и она ее выполняет: клетки-макрофага активизируют фермент циклооксигеназу (ЦОГ-2) и начинается синтез противовоспалительных молекул-медиаторов – простагландинов. Так происходит запуск локального иммунно опосредованного воспаления.

Длительное повышение уровня мочевой кислоты (гиперурикемия) может вызвать осложнения в виде ее обширных кристаллизированных скоплений, известных как тофусы. Сами по себе они не вызывают боли, но их разрастание становится причиной хронического артрита из-за эрозии кости. У некоторых людей острая форма подагры переходит в хроническую – с постоянным воспалением и деформацией суставов скопившимися кристаллами. Подагра может привести к серьезной форме бурсита (воспаления суставной сумки). Избыток мочевой кислоты может также вызвать такие последствия, как осаждение ее кристаллов в почках, и в результате развивается уратная нефропатия.

Диагностика острой подагры

На первый взгляд, диагностика острой подагры не вызывает трудностей: достаточно осмотреть сустав и выслушать жалобы пациента.

Для подтверждения диагноза врач назначает анализы: общий анализ крови, биохимический анализ крови (на количество мочевой кислоты в плазме), анализ мочи (суточный), анализ синовиальной жидкости (берется путем внутрисуставной аспирации).

Инструментальная диагностика включает рентгеновское обследование пораженных суставов, а также поляризационную микроскопию синовиальной полости и внутрисуставной жидкости, с помощью которой выявляются и визуализируются кристаллы мононатриевой соли мочевой кислоты или отложения солей. При необходимости врачи проводят ультразвуковое исследование пораженного сустава.

Наиболее важна дифференциальная диагностика для различения острой подагры и таких патологий суставов, как травматический или септический артриты, ревматоидный артрит, псеводоподагра, остеоартроз, анкилозирующий спондилоартрит, кальцифицирующий периартрит, пирофосфатная артропатия, саркоидоз.

Лечение острой подагры

Первым вопрос как снять острую боль при подагре? Чередование горячих и холодных компрессов на сустав: холодный на полминуты, а затем горячий – на три минуты, и так несколько раз.

Среди лекарственных средств, применяемых для облегчения боли и сокращения продолжительности подагрической атаки, первое место по эффективности у нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП): Напроксена, Индометацина, Диклофенака, Аспирина, Ибупрофена и др.

Данные лекарства снимают боль, отек и воспаление. К примеру, Напроксен (Наксен, Анапрокс, Инапрол, Метоксипропилоцин, Артаген и др. торговые названия) применятся для снятия острого приступа подагры первоначальной дозой 0,8 г, после чего рекомендуется через каждые 8 часов принимать по 0,25 г.

Медикаментозное лечение острой подагры – для купирования подагрических атак – включает кортикостероиды: внутрь – Преднизолон в таблетках (20-30 мг в сутки), для введения в сустав – Метилпреднизолон (Депо-медрол), Дексаметазон и др.

Следует иметь в виду, что при подагрических атаках оперативное лечение исключено. Однако при острой подагре рекомендуют попробовать народное лечение, среди рецептов которого есть:

• смазывание пораженных суставов спиртовым раствором йода;
• растирание больных суставов настойкой мухомора на водке;
• компрессы из смеси спиртовой настойки валерьянки с тройным одеколоном;
• мазь из йодированной соли и свиного смальца или растопленного хозяйственного мыла со скипидаром.

Но, как нетрудно догадаться, гарантированного снятия боли, которое обеспечивают НПВП, этими средствами не добиться.

Лечение травами – в виде ножных ванночек с отварами ромашки или шалфея, а также горячих компрессов из настоев звездчатки, чабреца, листьев хрена или сабельника – также не рассчитано на быстрое избавление от боли и прекращение воспалительного процесса в суставах.

И Диета при подагрическом артрите .

По информации Nature Reviews Rheumatology, низкокалорийная диета может снизить уровень мочевой кислоты у тучных пациентов до 100 мкмоль/л, а потребление 1,5 г витамина С в день снижает риск подагры на 45%.

Ранняя диагностика и лечение, направленное на причины болезни, способствуют предотвращению повреждения суставов и позволяют жить нормальной жизнью, так что прогноз оптимистичный.

Однако без лечения острая подагра станет хронической с разрушением суставных поверхностей и деформацией суставов.

Уровень мочевой кислоты повышен зачастую и у людей с высоким кровяным давлением, избыточным весом, а также с заболеваниями почек.

Показатели подагры стремительно растут в Великобритании, достигнув 64 процентов за период 1997-2012 гг. Это означает рост примерно на четыре процента каждый год, и от этого болезненного состояния сейчас страдает один из 40 человек!

К сожалению, многие из СМИ, которые рассказывают об этом, больше внимания уделяют результатам исследований, указывающим на проблему доступа к медицинской помощи, причем количество людей, принимающих препараты для снижения уровня мочевой кислоты, считается «ниже оптимального».

Если вы, как и растущее число людей, боретесь с подагрой, вам нужно знать: чтобы справиться с этим крайне мучительным состоянием, лекарства не нужны. Решить основную причину образования избытка мочевой кислоты можно с помощью натуральных средств и при этом очень эффективно. В конце концов, подагра, в первую очередь - это болезнь, связанная с образом жизни.

Симптомы подагры связаны с избытком мочевой кислоты

Мочевая кислота – это нормальный продукт жизнедеятельности в крови. Высокий уровень мочевой кислоты связан с подагрой - видом болезненного артрита и воспаления, который в половине случаев поражает основание большого пальца ноги.

Уже некоторое время известно, что уровень мочевой кислоты повышен зачастую и у людей с высоким кровяным давлением, избыточным весом, а также с заболеваниями почек.

В клетках мочевая кислота функционирует и как антиоксидант, и как прооксидант. Поэтому, если вы слишком уменьшите ее уровень, вы утратите ее антиоксидантные свойства. Но если уровень мочевой кислоты слишком высок, это может увеличить содержание вредных веществ в клетках, а также там, где она выступает про-оксидантом.

Когда метаболические процессы, контролирующие количество мочевой кислоты в крови, не в состоянии эффективно выполнять свою работу, возникает подагра. Скованность и припухлость - результат избытка кислотообразующих кристаллов мочевой кислоты в суставах, а боль при этом состоянии вызвана воспалительной реакцией вашего организма на кристаллы.

Симптомы подагры могут быть мучительными. Она, вообще, считается одной из самых болезненных форм артрита. Чаще всего подагра поражает сначала большой палец ноги – при этом страдающие от нее люди говорят, что чувствуют, будто палец обжигает огнем или пронзает раскаленной кочергой.

Симптомы подагры проходят обычно в течение 3-10 дней, а следующий приступ может повториться через несколько месяцев или даже лет, если вообще повторится. Но, зачастую, подагра становится пожизненной проблемой, приступы которой происходят с нарастающей частотой и тяжестью. Со временем это может навсегда повредить суставы и прилегающие к ним области, особенно если не принимать меры, чтобы снизить уровень мочевой кислоты.

Почему при подагре лекарства – не выход

В традиционных подходах к лечению подагры, как правило, применяются такие препараты, как:

• аллопуринол, который снижает количество мочевой кислоты, вырабатываемой организмом
• колхицин, который блокирует воспаление, вызванное кристаллами мочевой кислоты
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Эти препараты могут быть эффективными в краткосрочной перспективе, но вместе с тем, они чреваты очень опасными долгосрочными побочными эффектами. Поскольку зачастую подагра - состояние пожизненное, в конечном итоге, вы можете находиться на этих препаратах в течение очень длительного периода времени, что может нанести огромный вред вашему здоровью.

Всякий раз, когда мы говорим о снижении воспаления, я прошу вас помнить о том, что рацион питания – это ваш приоритет номер один. Это особенно актуально при подагре, ведь известно, что мясо и богатые пуринами продукты могут повысить уровень мочевой кислоты. Но еще более важен тот факт, что один из основных путей увеличения уровня мочевой кислоты - употребление большого количества фруктозы!

Если у вас подагра, тщательно ограничьте употребление фруктозы

Мочевая кислота – это побочный продукт метаболизма фруктозы. Фруктоза, как правило, создает мочевую кислоту в течение нескольких минут после употребления. Интервью с д-ром Джонсоном на эту тему полностью открыло мне глаза на драматическое и разрушительное воздействие фруктозы на уровень мочевой кислоты.

Исследование д-ра Джонсона посвящено тому, как фруктоза , которая является одним из главных источников калорий в рационе США, вызывает ожирение, сахарный диабет, а также ряд других распространенных заболеваний, в том числе:

• Подагру
• Высокое артериальное давление
• Высокий уровень холестерина и триглицеридов
• Болезни почек и жировую дистрофию печени
• Болезни сердца

Как оказалось, основным компонентом всех этих заболеваний является повышенный уровень мочевой кислоты, а более поздние исследования показывают, что фруктоза - ЕДИНСТВЕННЫЙ вид сахара, способный повышать уровень мочевой кислоты!

Фруктоза очень отличается от других сахаров, поскольку ее метаболизм проходит по очень специфическим путям, отличным от глюкозы, например, и мочевая кислота образуется именно в результате этого специфического метаболического действия. Согласно исследованиям д-ра Джонсона, при достижении уровня в организме >5,5 мг/дл, именно мочевая кислота является основным виновником проблем со здоровьем.

На этом уровне мочевая кислота связана с повышенным риском развития высокого артериального давления, а также сахарного диабета, ожирения и заболевания почек. Идеальный уровень мочевой кислоты - от 3 до 5,5 мг/дл.

Связь между потреблением фруктозы и повышением уровня мочевой кислоты является настолько надежной, что показатель мочевой кислоты в крови используется в качестве маркера токсичности фруктозы.

Что интересно и не так часто отмечается, диеты с низким содержанием углеводов, которые направляют в сторону питательного кетоза, тоже могут стать причиной высокого уровня мочевой кислоты. Пока неясно, способно ли повышение уровня мочевой кислоты таким путем вызвать тот же ущерб, что и повышенное потребление фруктозы. После обсуждения с д-ром Джонсоном я пришел к выводу, что при таком сценарии оно безвредно.

Исследование объединяет подагру и богатые фруктозой напитки

Если вы все еще не убедились в том, что фруктоза может увеличить риск развития подагры, рассмотрите исследование JAMA, проведенное в 2010 г. Анализ показал, что у женщин, которые ежедневно пьют более двух банок газированной воды, более чем в два раза выше шансы на развитие подагры, по сравнению с женщинами, которые редко пьют газированную воду. Ежедневное употребление 350 мл или более апельсинового сока имеет примерно тот же эффект. Кроме того, как сообщает CNN:

«У женщин, которые пьют одну банку газированной воды или 180 мл апельсинового сока в день, риск выше на 74 и 41 процентов, соответственно, по сравнению с женщинами, которые редко пьют эти напитки. «Виновником, по-видимому, является фруктоза», - говорит ведущий автор исследования, доктор медицинских наук Хён Чхве, профессор медицины Медицинской школы Бостонского университета».

Аналогичное исследование, проведенное среди мужчин, также показало, что у тех, которые ежедневно пьют два или более сладких безалкогольных напитка, на 85 процентов выше риск подагры, чем у тех, кто пьет меньше одного напитка в месяц. Риск значительно увеличен у мужчин, которые пьют пять-шесть порций сладких безалкогольных напитков в неделю. Кроме того, повышают риск фруктовый сок и богатые фруктозой фрукты, такие как апельсины и яблоки.

В качестве общего правила, я рекомендую ограничить общее потребление фруктозы до примерно 25 г в день в среднем, включая фруктозу из фруктов. Но если у вас резистентность к инсулину, сердечно-сосудистые заболевания, рак, высокое артериальное давление или повышенный уровень мочевой кислоты, возможно, лучше сократить его до 15 граммов или даже меньше.

Для тех, кто особенно чувствителен к фруктозе, д-р Джонсон разработал программу, которая помогает оптимизировать уровень мочевой кислоты. Ключевым этапом этой программы является полный отказ от фруктозы, пока ее уровень не достигнет идеального диапазона 3-5,5 мг/дл.

Приведенная ниже таблица взята из книги д-ра Джонсона «The Sugar Fix», в которой содержится более полная информация о содержании фруктозы в распространенных продуктах питания. Можете использовать ее, чтобы сократить фруктозу в своем рационе:

Что изменить в жизни, чтобы справиться с подагрой или предупредить ее возникновение

Ограничение фруктозы в вашем рационе - одна из самых важных мер лечения и профилактики подагры, а в моем плане питания вы найдете простые рекомендации, как это сделать.

Вам понадобится отказаться от газированной воды, фруктовых соков и других подслащенных напитков, поскольку они являются основным источником избыточной фруктозы. Вместо этого пейте много чистой воды, так как жидкость помогает вывести мочевую кислоту из организма. К другим важным советам относятся:

• Ограничьте употребление алкоголя, особенно пива: подагра быстрее возникнет, если вы пьете слишком много алкоголя, но пиво, в частности, может быть особенно проблематичным. Оказывается, что дрожжи и все то, из чего готовят пиво, вместе делают из этого напитка еще один мощный триггер мочевой кислоты.
  Хотя это мнение еще новое, экспериментальные исследования подтверждают выводы д-ра Джонсона, поэтому употребление пива - это то, чему обязательно нужно уделить внимание, если вы контролируете свой вес и стараетесь укрепить здоровье.
• Ешьте пироги с вишней в умеренном количестве: в вишнях содержатся мощные соединения, такие как антоцианы и биофлавоноиды, которые, как известно, борются с воспалением и помогают снизить уровень мочевой кислоты. Если есть вишни из-за их терапевтической ценности, то в 10 ягодах черешни или 1 стакане вишни содержится около 4 граммов фруктозы, поэтому не забудьте учесть это в общем ежедневном употреблении фруктозы

• Избегайте соевого молока: есть данные исследований, показывающие, что оно может увеличить уровень мочевой кислоты примерно на 10 процентов.
• Подумайте о лекарственных травах : некоторые травы и специи, в том числе, имбирь, корица, и ашвагандха, продемонстрировали способность действенно облегчать симптомы подагры и связанного с ней воспаления.
• Ешьте больше продуктов, богатых калием: иногда у людей страдающих подагрой, наблюдается дефицит калия, а препараты цитрата калия, которые, как известно, подщелачивают мочу, помогут организму вывести мочевую кислоту.Правильный баланс калия как внутри, так и снаружи клеток имеет решающее значение для правильной работы организма, но если вы употребляете продукты питания с высокой степенью обработки (именно они зачастую связаны с подагрой), вы не получаете достаточно калия. Он широко распространен в овощах и фруктах, но ниже я привожу ряд его наиболее полезных источников.
  Если вы захотите принимать добавки, рассмотрите бикарбонат калия, который, вероятно, является, наилучшим источником калия в качестве добавки. Лично я пользуюсь им каждый вечер,ополаскивая ротовую полость.