Просмотр полной версии. Тахикардия после наркоза После наркоза поднялось давление почему

Наркоз не безобиден. Этот факт знают далеко не все, кто собирается перенести хирургическую операцию. Дело в том, что наркоз, кроме своего прямого назначения - избавлять человека от ощущения , имеет свою обратную сторону: после него нередко возникают различные осложнения. Их мы и рассмотрим в данной статье.

Осложнения

Все осложнения после перенесенного наркоза можно условно разделить на ранние и поздние. Сразу после операции, не выходя из наркотического состояния, человек может получить мозговую кому вплоть до летального исхода. Это бывает крайне редко, однако такую вероятность не следует исключать.

Более поздние осложнения могут проявляться в течение нескольких недель после операции под наркозом. К ним относятся:

• , которые не купируются никакими обезболивающими препаратами, кроме наркотических обезболивающих средств;
• головокружения, продолжающиеся круглосуточно;
• так называемые панические атаки, возникающие практически ежедневно;
• частичная потеря памяти;
• частые и сильные судороги икроножных мышц;
• негативное влияние на работу сердца - , повышенное артериальное давление и прочие сердечные сбои;
• возникновение проблем с печенью и почками, так как именно они очищают организм от токсического воздействия наркоза.

Как предотвратить возможные осложнения после наркоза?

Возможно ли предотвратить осложнения после перенесенного наркоза? Да, возможно.
Следует знать, что после общего наркоза нужно принимать препараты типа Кавинтон или Пирацетам, способствующие быстрому восстановлению работы головного мозга и предотвращающие возможные головные боли или проблемы с памятью.

Кроме того, после выхода из стационара необходимо сделать электрокардиограмму, а также сдать общий и с результатами посетить терапевта.

Панические атаки, неконтролируемое чувство страха, появляющиеся иногда в результате перене6сенного наркоза, помогут преодолеть психотерапевты, и не нужно стесняться их посещать.

И последнее: при незначительных хирургических вмешательствах, например, лечения и удаления зубов, не стоит делать общий наркоз - вполне можно обойтись местным анестезированием, чтобы не «наживать» себе лишних проблем и заболеваний.

А. Богданов, FRCA

Гипертоническая болезнь - очень распространенное заболевание. Например, в США по некоторым оценкам гипертонической болезнью страдает до 15% взрослого населения. Это ни много ни мало - 35 миллионов человек! Естественно, что анестезиолог сталкивается с такими больными практически каждый день.

Тяжесть заболевания увеличивается с возрастом. Однако недавние исследования показали, что значительная часть детей, по крайней мере в США, где было проведено исследование, обладает склонностью к повышенному давлению. По мнению многих экспертов по гипертонической болезни, это состояние развивается в гипертоническую болезнь в более зрелом возрасте, хотя артериальное давление у таких пациентов остается нормальным до 3О-летнеrо возраста.

Физиологические изменения у больных в начальной стадии гипертонической болезни минимальны. Иногда у них выявляется повышенный сердечный выброс, но периферическое сосудистое сопротивление остается при этом нормальным. Иногда отмечается повышение диастолического давления до 95 - 100 мм рт.ст. В эту фазу заболевания не выявляется никаких нарушений со стороньі внутренних органов, поражение которых проявляется в более поздней стадии (головной мозг, сердце, почки). Средняя длительность этой фазы составляет 5 - 10 лет, пока не наступает фаза постоянной диастолической гипертензии с диастолическим давлением постоянно превышающим 100 мм рт.ст. При этом ранее повышенный сердечный выброс снижается до нормы. Наблюдается также повышение периферического сосудистого сопротивления. Клиническая симптоматика в этой фазе заболевания широко варьирует и чаще всего включает в себя головную боль, головокружения, ноктурию. Эта фаза продолжается достаточно дnительно - до 10 лет. Применение медикаментозной терапии в этой фазе приводит к выраженному снижению летальности. А это означает, что анестезилог будет встречаться с больными, получающими достаточно сильные антигипертензивные препараты при относительном отсутствии выраженной кnинической симптоматики.

Через некоторое время повышение периферического сосудистого сопротивления и снижение органного кровотока вызывают нарушения со стороны внутренних органов, чаще всего проявляющимися как:

1. Гипертрофия левого желудочка с увеличением его кровоснабжения; при этом создаются условия для развития ИБС и сердечной недостаточности.
2. Почечная недостаточность вследствие прогрессирующего атеросклероза почечных артерий.
3. Нарушения функции головного мозга в результате как преходящих ишемических эпизодов, так и небольших инсультов.

При отсутствии лечения в этой фазе заболевания прогнозируемая дпительность жизни составляет 2 - 5 лет. Весь описанный процесс может занять гораздо более короткое время - несколько лет, иногда - месяцев, когда заболевание носит особенно злокачественный характер.

Стадии гипертонической болезни суммированы в таблице.

Таблица 1 . Стадии гипертонической болезни.

До недавнего времени систолическая гипертензия с нормальным диастолическим давлением рассматривалась как закономерное следствие старения. Однако в настоящее время ряд авторов высказывают свои сомнения в этом; тем не менее по общему мнению и такая форма гипертензии является фактором риска.

Поиски биохимических причин гипертонической болезни пока не увенчались успехом. Не имеется никаких доказательств гиперактивности симпатической нервной системы у таких больных; более того, создается впечатление, что ее активность подавлена. В дополнение к этому накапливаются доказательства того, что в противоположность расхожему мнению не происходит задержки и накопления натрия в организме, за исключением некоторых состояний, сопровождающихся активацией системы ренин-ангиотензин. Клинические исследования подтверждают факт, что больные гипертонической болезнью экскретируют избыток натрия точно также, как и здоровые люди. И хотя ограничение приема натрия с диетой может улучшить состояние больного, не имеется доказательств патологической задержки натрия у таких больных.

Отмечено фактическое снижение ОЦК у больных гипертонической болезнью, не получающих лечения. Этот факт может объяснить повышенную чувствительность таких больных к гипотензивному действию летучих анестетиков.

Согласно современным взглядам гипертоническая болезнь представляет собой количественное, а не качественное отклонение от нормы. Степень поражения сердечно-сосудистой системы зависит от степени повышения артериального давления и дnительности этого состояния. Поэтому с терапевтической точки зрения медикаментозное снижение артериального давления сопровождается увеличением дnительности жизни этих больных.

Предоперационная оценка состояния больных гипертонической болезнью

С практической точки зрения одной из наиболее трудных проблем для анестезиолога, сталкивающегося с больным с гипертензией, является дифференциальная диагностика между первичной гипертензией (гипертонической болезнью) и вторичной. Если существует достаточно доказательств в пользу гипертонической болезни, то тогда вопрос сводится к адекватной оценке состояния больного и определению степени операционного риска.

Сердечно-сосудистая система

Ведущей причиной летальности у нелеченного больного с гипертонической болезнью является сердечная недостаточность (см. таблицу).

Таблица 2. Причины летальности у больных гипертонической болезнью (в порядке убывания)

Нелеченная гипертоническая болезнь

• * Сердечная недостаточность
• * Инсульт
• * Почечная недостаточность

Леченная гипертоническая болезнь

• * Инфаркт миокарда
• * Почечная недостаточность
• * другие причины

Упрощенный механизм событий в этом случае примерно следующий: повышенное периферическое сосудистое сопротивление ведет к гипертрофии левого желудочка и увеличению его массы. Такая гипертрофия не сопровождается адекватным увеличением коронарного кровотока, что приводит к развитию относительной ишемии миокарда. Ишемия в сочетании с повышенным периферическим сосудистым сопротивлением создает условия для развития левожелудочковой недостаточности. Диагноз левожелудочковой недостаточности может быть установлен на основании таких признаков, как наличие влажных хрипов в базальных отделах легких, гипертрофия левого желудочка и затемнения в легких на рентгенограмме, признаки гипертрофии и ишемии левого желудочка на ЭКГ. Однако следует отметить, что у таких больных гипертрофия левого желудочка диагностируется при помощи эхокардиографии; ЭКГ и рентгенограмма грудной клетки зачастую не изменяются. В этих случаях следует тщательно опросить больного на предмет ишемической болезни сердца. Если предстоит большое оперативное вмешательство, то вполне возможно, что необходима более детальная оценка системы коронарного кровообращения. Естественно, что наличие даже небольшой степени левожелудочковой недостаточности серьезно увеличивает степень операционного риска; необходимо коррегировать ее перед операцией.

Жалобы больного представляют дополнительную информацию. Снижение толерантности к физической нагрузке служит полезным индикатором, отражающим реакцию больного на предстоящий хирургический стресс. Эпизоды одышки ночью и ноктурии в анамнезе должны заставить анестезиолога задуматься о состоянии резервов сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем больного.

Оценка степени изменения глазного дна дает прекрасную возможность установить тяжесть и дnительность гипертензии. Это особенно важно у больных с ранее недиагностированной гипертензией. Чаще всего используется классификация Кит-Вагнера, включающая в себя 4 группьі:

Хотя артериосклероз и гипертоническая болезнь являются различными заболеваниями, нет сомнений в том, что у больных гипертонической болезнью атеросклеротические изменения развиваются быстрее. При этом поражаются коронарные, почечные, церебральные сосуды, снижая перфузию соответствующих органов.

Мочевыделителъная система

Характерным проявлением гипертонической болезни является склероз почечных артерий; это приводит к снижению перфузии почек и поначалу к снижению скорости гломерулярной фильтрации. С прогрессированием заболевания и дальнейшим ухудшением функции почек снижается клиренс креатинина. Поэтому определение этого показателя служит важным маркером нарушения функции почек при гипертонической болезни. Развивающаяся в дополнение к этому протеинурия диагностируется при общем анализе мочи. Нелеченная гипертензия приводит к развитию почечной недостаточности с азотемией и гиперкалиемией. Следует также иметь ввиду, что при длительном применении диуретиков дnя лечения гипертензии у таких больных (особенно пожилого возраста) развивается гипокалиемия. Поэтому определение уровня калия плазмы должно быть включено в схему рутинного предоперационного обследования больных гипертонической болезнью.

Поздние стадии почечной недостаточности приводят к задержке жидкости в результате сочетания повышенной секреции ренина и сердечной недостаточности.

Центральная нервная система

Второй по частоте причиной смерти больных с нелеченной гипертонической болезнью является инсульт. В поздних стадиях заболевания в сосудах головного мозга развивается артериолит и микроангиопатия. Появляющиеся при этом небольшие аневризмы на уровне артериол склонны к разрыву при повышении диастолического давления, вызывая геморрагический инсульт. В дополнение к этому, высокое систолическое давление приводит к повышению церебрального сосудистого сопротивления, что может быть причиной ишемического инсульта. В тяжелых случаях острая гипертензия ведет к развитию гипертонической энцефалопатии, что требует экстренного снижения артериального давления.

Медикаментозная терапия гипертонической болезни

В дополнение к знанию патофизиологии гипертонической болезни и четкому определению физиологического статуса пациента, анестезиологу необходимо знание фармакологии антигипертензивных препаратов, в особенности возможное их взаимодействие с препаратами, применяемыми во время анестезии. Эти препараты, как правило, обладают достаточно дnительным действием, то есть продолжают оказывать свое влияние и во время анестезии, а зачастую и после ее прекращения. Многuе антигипертензивные препараты влияют на симпатическую нервную систему, поэтому имеет смысл кратко напомнить фармакологию и физиологию автономной нервной системьі.

Симпатическая нервная система - это первая из двух составляющих автономной нервной системы. Вторая часть представлена парасимпатической нервной системой. Постганглионарные волокна симпатической нервной системы называются адренергическими и выполняют ряд функций. Нейротрансмиттером в этих волокнах служит норадреналин, хранящийся в везикулах, расположенных по всей дnине адренергического нерва. Симпатические нервные волокна не имеют структур, подобных нервно-мышечному синапсу; нервные окончания образуют нечто вроде сети, обволакивающей иннервируемую структуру. При стимуляции нервного окончания везикулы с норадреналином при помощи обратного пиноцитоза выбрасываются из нервного волокна в интерстициальную жидкость. Рецепторы, расположенные достаточно близко к месту выброса норадреналина стимулируются под его влиянием и вызывают соответствующую реакцию со стороны эффекторных клеток.

Адренергические рецепторы разделяются на α1 α2, α3, β1 и β2 рецепторы.

1-рецепторьі - это классические постсинаптические рецепторьі, представляющие собой рецептор-активируемьій кальциевый канал, активация которого сопровождается увеличением внутриклеточного синтеза фосфоинозитола. Это в свою очередь приводит к вьісвобождению кальция из саркоплазматического ретикулума с развитием клеточного ответа. ?1-рецепторв в основном вызывают вазоконстрикцию. Норадреналин и адреналин являются неселективными агонистами?-рецепторов, то есть стимулируют как?1, так и? 2-подгруппы. К антагонистам?1-рецепторов относится празозин, использующийся как оральный антигипертензивный препарат. Фентоламин также вызывает в основном? І-блокаду, хотя в меньшей степени он блокирует и? 2-рецепторьі.

а2-рецепторы - это пресинаптические рецепторы, стимуляция которых снижает скорость активации аденилатциклазы. Под влиянием а2-рецепторов происходит ингибиция дальнейщего выброса норадреналина из окончаний адренергических нервов по принципу отрицательной обратной связи.

Клонидин относится к неселективньім агонистам а-рецепторов (соотношение а2-эффект: а1 -эффект = 200: 1); к этой же группе относится дексмедотимедин, обладающий гораздо большей избирательностью.

1-рецепторы в основном определяются как сердечные рецепторы. Хотя их стимуляция и происходит под влиянием адреналина и норадреналина, классическим агонистом этих рецепторов считается изопротеренол, а классическим антагонистом -метопролол. ?З І-рецептором является фермент аденилциклаза. При стимуляции рецептора происходит увеличение внутриклеточной концентрации циклического АМФ, что в свою очередь активизирует клетку.

З и 2-рецепторы считаются в основном периферическими, хотя в последнее время их присутствие было обнаружено и в сердечной мышце. В большинстве своем они представлены в бронхах и гладкой мускулатуре периферических сосудов. Классическим агонистом этих рецепторов называют тербуталин, антагонистом - атенолол.

Препараты для лечения гипертонической болезни

1-агонисты: единственным представителем этой группы, используемым дnя длительной терапии гипертонической болезни, является празозин. Этот препарат снижает периферической сосудистое сопротивление, не оказывая при этом существенного влияния на сердечный выброс. Преимуществом его является отсутствие серьезных побочных эффектов со стороны центральной нервной системы. Общее количество побочных эффектов невелико, не было также описано никакого взаимодействия с препаратами, применяемыми дnя анестезии.

Феноксибензамин и фентоламин (регитин) - ?1-блокаторы, использующиеся чаще всего дnя коррекции гипертензии при феохромоцитоме. Они редко применяются дnя рутинной терапии гипертонической болезни. Однако фентоламин может быть использован для экстренной коррекции артериального давления при гипертоническом кризе.

а2- агонисты: несколько лет назад представитель этой группы препаратов кпонидин довольно широко использовался для лечения гипертонической болезни, однако его популярность заметно снизилась в связи с выраженными побочными эффектами. Клонидин стимулирует а2-рецепторы центральной нервной системы, что в конечном счете снижает активность симпатической неврной системы. С клонидином связана хорошо известная проблема - синдром отмены, что клинически проявляется в развитии серьезной гипертензии через 16 - 24 часа после прекращения приема препарата. Терапия клонидином представляет довольно серьезную проблему для анестезиолога в связи именно с синдромом отмены. Если больному предстоит относительно небольшая операция, то обычная доза клонидина принимается за несколько часов до вводного наркоза. После выхода из наркоза рекомендуется начать оральный прием препарата в обычных дозах как можно скорее. Однако если больному предстоит операция, в результате которой он не сможет принимать оральные препараты в течение довольно дnительного времени, то рекомендуется перед плановой операцией переключить больного на другой антигипертензивньій препарат, что можно сделать постепенно в течение недели, применяя оральные препараты, или несколько быстрее при их парентеральном введении. В случае ургентной хирургии, когда нет времени для подобных манипуляций, в послеоперационном периоде необходимо наблюдать таких больных в отделении интенсивной терапии с тщательным контролем артериального давления.

ß- блокаторы: ниже в таблице приведены препараты этой группы, наиболее часто используемые для лечения гипертонической болезни.

Пропранолол: первый β-блокатор, исполльзовавшийся в клинике. Он представляет собой рацемическую смесь, при этом L-форма обладает большей β-блокирующей активностью, а D-форма - мембраностабилизирующим эффектом. Значительное количество пропранолола при оральном приеме сразу же элиминируется печенью. Основным метаболитом является 4-гидрокси пропранолол - активный β-блокатор. Период полувыведения препарата относительно короток - 4 - 6 часов, однако длительность блокады рецепторов более продолжительна. Длительность действия пропранолола не изменяется при нарушениях функции почек, но может быть укорочена под влиянием ферментоиндукторов (фенобарбитал). Спектр антигипертензивного действия пропранолола характерен дnя всех β-блокаторов. В него входит снижение сердечного выброса, секреции ренина, симпатического влияния центральной нервной системы, а также блокада рефлекторной стимуляции сердца. Побочные эффекты пропранолола довольно многочисленны. Его отрицательное инотропное действие может быть усилено аналогичным эффектом летучих анестетиков. Применение его (как и большинства других β -блокаторов) противопоказано при бронхиальной астме и хронических обструктивных заболеваниях легких, так как сопротивление дыхательных путей увеличивается под влиянием β-блокады. Следует также иметь ввиду, что пропранолол потенцирует гипогликемический эффект инсулина у диабетuков. Подобный эффект присущ всем β -блокаторам, но наиболее выражен у пропранолола.

Надолол (коргард) как и пропранолол является неселективным блокатором β1 и β2-рецепторов. К его преимуществам можно отнести гораздо более длительное время полувыведения, что позволяет принимать препарат один раз в день. Надолол не обладает хинидиноnодобньім действием, и потому его отрицательньій инотропный эффект менее выражен. С точки зрения заболеваний легких надолол сходен с пропранололом.

Метопролол (лопрессор) блокирует преимущественно β1 -рецепторы, и потому является препаратом выбора при заболеваниях легких. Кnинически отмечено, что его эффект на сопротивление дыхательных путей минимален по сравнению с пропранололом. Период полувыведения метопролола относительно короток. Имеются единичные сообщения о выраженном синергизме отрицательного инотропного действия метопролола и летучих анестетиков. Хотя эти случаи рассматриваются скорее как казуистика, а не закономерность, к анестезии больных, исnользующих этот препарат следует подходить с особой острожностью.

Лабеталол - относительно новьій препарат, обладающий аІ, βІ, β2-блокирующей активностью. Он часто используется в анестезиологии не только при гипертонических кризах, но и для создания управляемой гипотонии. Период полувыведения лабеталола составляет около 5 часов, он активно метаболизируется печенью. Соотношение β u α блокирующей активности составляет примерно 60: 40. Такое сочетание позволяет снизить артериальное давление без возникновения рефлекторной тахикардии.

Тимолол (блокадрен) - неселективный β -блокатор с периодом полувыведения 4 - 5 часов. Его активность примерно в 5 - 10 раз более выражена, чем у пропранолола. Препарат используется в основном местно при лечении глаукомы, однако из-за выраженного эффекта зачастую наблюдается системная β-блокада, что следует принимать во внимание при анестезии больных глаукомой.

Для лечения гипертонической болезни также применяются препараты других групп. Наверное, одним из наиболее длительно применяемых препаратов является альдомет (а-метилдопа), длительность применения которого в клинике насчитывает более 20 лет. Предполагалось, что это лекарство реализует свое действие как ложный нейротрансмиттер. Более поздние исследования обнаружили, что метилдопа в организме трансформируется в а-метилнорадреналин, который является мощным а2-агонистом. Таким образом по механизму действия он напоминает клонидин. Под влиянием nреnарата наблюдается снижение периферического сосудистого сопротивления без заметного изменения сердечного выброса, частоты сердечных сокращений или почечного коровотока. Однако альдомет имеет ряд побочных эффектов, немаловажных для анестезиолога. Прежде всего, отмечается потенциация действия летучих анестетиков со снижением их МАК. Это понятно, принимая во внимание схожесть дествия клонидина и альдомета. другой проблемой является тот факт, что дnительная терапия альдометом у 10 - 20% больных вызывает появление положительной пробы Кумбса. В редких случаях был описан гемолиз. Отмечаются трудности с определением совместимости при переливании крови. У 4 - 5% больных под влиянием альдомета отмечаются аномальное повышение печеночных энзимов, что следует принимать во внимание при использовании галогенсодержащих летучих анестетиков (гепатотоксичность). Нужно подчеркнуть, что не было зарегистрировано никакой взаимосвязи между гепатотоксичностью летучих анестетиков и альдометом. В данном случае речь идет скорее о вопросах дифференциальной диагностики.

Диуретики: наиболее часто из этой группы препаратов применяются тиазидные диуретики. Их побочные эффекты хорошо известны и должны приниматься во внимание анестезиологом. Основная проблема в этом случае - гипокалиемия. Хотя гипокалиемия как таковая может вызывать желудочковьіе аритмии вплоть до их фибрилляции, в настоящее время полагают, что хроническая гипокалuемия в результате дnительного применения диуретиков не так опасна, как считалось ранее.

Описано также снижение объема циркулирующей крови под влиянием диуретиков, особенно на ранних сталиях терапии. Применение различных анестетиков в этой ситуации может сопровождаться развитием довольно резкой гипотензии.

Ингибиторы ангитензинконверитирующего энзима: сюда относятся каптоприл, лизиноприл, эналаприл. Эти препараты блокируют превращение неактивного ангиотензина 1 в активный ангиотензин 11. Поэтому эти препараты наиболее эффективны при почечной и злокачественной гипертензии. Из побочных эффектов следует иметь ввиду некоторое nовышение уровня калия. Не описано никаких серьезных взаимодействий между каптоприлом и препаратами для наркоза. Тем не менее, в некоторых кардиохирургических центрах избегают применять эти препараты в предоперационном периоде, так как была описана серьезная и труднокоррегируемая гипотензия. Следует также принимать во внимание, что препараты этой группыі способны вызвать массивный выброс катехоламинов при феохромоцитоме.

Блокаторы кальциевых каналов: наиболее популярным представителем этой группы является нифедипин, который не только вызывает вазодилятацuю, но и блокирует секрецию ренина. Иногда этот преnарат может вызывать довольно значительную тахикардию. Теоретически препараты этой группы могут взаимодействовать с летучими анестетиками, вызывая гипотензию; однако эта концепция не нашла клинического nодтверждения. Следует однако иметь ввиду комбинацию блокаторов кальциевых каналов и β-блокаторов в контексте применения летучих анестетиков. Такая комбинация может серьезно снизить сократительную способность миокарда.

Анестезиологический подход к больному с гипертонической болезнью

Времена меняются. 20 лет назад общим правилом было прекращение приема всех антигипертензивньіх препаратов по крайней мере за 2 недели до плановой операции. Сейчас все наоборот. Аксиоматичен тот факт, что максимально nодготовлен к оnерации тот гипертоник, артериальное давление которого контролируется npu помощи медикаментозной терапии вплоть до момента операции. Более того, имеется ряд доказательств того факта, что операционньій риск повышен у нелеченного гипертоника.

Целый ряд крупных эnидемиологических исследований показал, что при уровне диастолического давления ниже 110 мм рт.ст. и при отсутствии серьезных субъективных жалоб плановая операция не nредставляет собой повышенного риска для таких больных. Естественно, зто не распространяется на случаи, когда имеются органные нарушения в результате гипертонической болезни. С практической точки зрения это означает, что асиптоматический пациент с лабильной гипертензией, либо с постоянно повышенным артериальным давлением, но с диастолическим давлением ниже 110 мм рт.ст. в случае плановой операции имеет не больший операционньій риск, чем пациент с нормальным артериальным давлением. Однако при этом анестезиолог должен иметь ввиду, что такие больные обладают очень лабильным артериальным давлением. Во время операции у них часто развивается гипотензия, а в послеоперационном периоде -гипертензия в ответ на выброс катехоламинов. Естественно, желательно избежать обеих крайностей.

В настоящее время гипертоническая болезнь не является противопоказанием ни для какого вида анестезии (исключая nрименение кетамина). Важно отметить тот факт, что необходимо достичь достаточно глубокого уровня анестезии перед стимуляцией, вызывающей активизацию симпатической нервной системы, как например интубация трахеи. Использование опиатов, местных анестетиков для орошения трахеи также по мнению некоторых авторов позволяют снизить симпатическую стимуляцию.

Какой уровень артериального давления является оптимальным во время операции у больного гипертонической болезнью? Определенно ответить на этот вопрос сложно, если вообще возможно. Конечно, если у больного имеется умеренно повышенное диастолическое давление, то некоторое его снижение скорее всего улучшит оксигенацию миокарда. Снижение повышенного тонуса периферических сосудов (постнагрузки) в конечном итоге приводит к такому же результату. Поэтому умеренное снижение артериального давления, особенно если оно изначально повышено, вполне разумно. Колебания артериального давления наиболее резко сказываются на изменениях почечного кровотока. Естетственно, оценивать гломерулярную фильтрацию во время операции достаточно сложно. Наилучшим практическим монитором в этом случае служит оценка часового диуреза.

Известно, что аутореrуляция мозгового кровотока при гипертонической болезни не исчезает, но кривая аутореrуляции сдвигается вправо в сторону более высоких цифр. Большинство больных гипертонической болезнью переносят падение артериального давления на 20 - 25% от исходного без каких-либо нарушений церебрального кровотока. В подобных ситуациях анестезиолог стоит перед дилеммой: снижение артериального давления с одной стороны снижает летальность от сердечной недостаточностu, а с другой стороны - увеличивает количество проблем, связанных со снижением перфузии головного мозга. Так или иначе, умеренное снижение артериального давления лучше с физиологической точки зрения, чем его повышение. Анестезиолог должен помнить, что применение β-блокаторов у больных гипертонической болезнью во время анестезии усиливает отрцательное инотропное действие летучих анестетиков, а соответственно применять их следует с большой осторожностью. Брадикардия при испопьзовании јЗ-блокаторов коррегируется внутривенным введением атропина или гликопирролата. Если этого недостаточно, можно использовать внутривенное введение хлористого кальция: адреномиметики представляют собой последнюю линию обороны.

Как уже упоминалось выше, прекращение ангипертензивной терапии перед операцией в современной практике встречается редко. Было убедительно доказано. что продолжение приема практически всех антигипертензивных препаратов не только снижает гипертензивный ответ на интубацию трахеи, но и увеличивает стабильность артериального давления в послеоперационном периоде.

Больные тяжелой степенью гипертонической болезни, которая определяется как диастолическое артериальное давление больше 110 мм рт.ст. и/или признаки недостаточности ряда органов, представляют собой несколько более сложную проблему. Если гипертензия у таких больных диагностирована впервые и они не получали никакого лечения, то плановая операция должна быть отложена и назначено (или пересмотрено) медикаментозное лечение до тех пор, пока артериальное давление не снизится до приемлимых цифр. У хирургических больных тяжелая гиnертензия сопровождается повышением операционной летальности. С этой точки зрения относительным противопоказанием к проведению плановой оnерации являются:

1. Диастолическое давление выше 110 мм рт.ст.
2. Выраженная ретинопатия с эксудатом, кровоизлияниями и отеком диска зрительного нерва.
3. Нарушения функции почек (протеинурия, снижение кпиренса креатинина).

Послеоперационный период

В операционной анестезиолог находится в идеальном положении, когда постоянный мониторинг позволяет быстро диагностировать те или иные нарушения и принять меры к их коррекции. Естественно, болевые импульсы вызывающие симпатическую стимуляцию, гораздо легче подавить в операционной, чем где-либо еще. После nрекращения наркоза болевые импульсы и все остальные раздражители могут вызвать значительное повышение артериального давления. Поэтому мониторинг аретриального давления в ближайшем полеоперационнном периоде имеет важное значение. Больные с очень лабильным артериальным давлением могут нуждаться в инвазивном мониторинге.

Одним из преимуществ послеоперационной палаты является то, что больной уже вышел из наркоза и с ним можно установить контакт. Сам факт установnения контакта служит диагностическим приемом, свидетельствущем об адекватности перфузии головного мозга. При этом артериальное давление можно снизить до необходимого уровня и при этом иметь возможность оценить адекватность церебрального кровотока.

Следует также отметить, что по мнению ряда авторов снижение артериального давления у больных гипертонической болезнью противопоказано в том случае, если в анамнезе имеется инсульт или нарушение мозгового кровобращения. В этом случае ауторегулция церебрального коровотока исчезает и снижение артериального давления становится рискованным. Этот вопрос пока дебатируется и единого мнения no этому поводу нет.

По-прежнему важным является мониторинг сегмента ЅТ и функции почек (диуреза).

Необходимо также иметь ввиду, что кроме гипертонической болезни существует ряд других причин для повышения артериального давления. Например, гиперкапния, переполненный мочевой пузырь - это только два фактора, могущие привести к серьезной гипертензии. Вряд ли целесообразно применять антигипертензивную терапию, не устранив сначала причину гипертензии.

Литература

B. R. Brown "Anaesthesia for the patient with essential hypertension" Seminars in Anesthesia, vol 6, No 2, June 1987, pp 79-92

E.D. Miller Jr "Anesthesia and Hypertension" Seminars in Anesthesia, vol 9, No 4, December 1990, pp 253 - 257

Tokarcik-I; Tokarcikova-A Vnitr-Lek. 1990 Feb; 36(2): 186-93

Howell-SJ; Hemming-AE; Allman-KG; Glover-L; Sear-JW; Foex-P "Predictors of postoperative myocardial ischaemia. The role of intercurrent arterial hypertension and other cardiovascular risk factors". Anaesthesia. 1997 Feb; 52(2): 107-11

Howell-SJ; Sear-YM; Yeates-D; Goldacre-M; Sear-JW; Foex-P "Hypertension, admission blood pressure and perioperative cardiovascular risk." Anaesthesia. 1996 Nov; 51(11): 1000-4

Larsen-JK; Nielsen-MB; Jespersen-TW Ugeskr-Laeger. 1996 Oct 21; 158(43): 6081-4

24.07.2007, 11:08

На приеме стоматолога сделали анестезию, поднялось резко давление 180/110. Наблюдаюсь у кардиолога. Пью эгилок, предуктал и тритаце. Скоро нужно удти к стоматологу. Что говорить врачу, какую анестезию мне можно делать? Может сдать пробы на непереносимость? Кардиолог мой говорит, что мне нельзя с адреналином.

24.07.2007, 18:44

Артериальное давление при местной анестезии далеко не всегда повышается из-за содержащегося в анестетике адреналина. Может сказываться волнение пациента, страдающего гипертонической болезнью. Некоторые из пациентов по каким-то непонятным соображениям решают не принимать перед приемом у стоматолога гипотензивные препараты, которые пьют ежедневно - вот еще одна причина подъема АД. И гораздо реже встречается такое осложнение, как введение препарата в сосудистое русло - когда доктор случайно кончиком иглы попадает в сосуд. Иногда - если используется не карпульный (готовый) анестетик - возможно неправильное приготовление раствора, с более высокой концентрацией адреналина.
Вазоконстриктор (адреналин) сильно повышает эффективность местного анестетика, значительно увеличивает время его действия. Недостаточное обезболивание скорее может привести к подъему артериального давления, нежели сам адреналин.
Подавляющее большинство применяемых в практике анестезирующих веществ обладает свойством расширять сосуды. Это приводит к быстрому их всасыванию в кровеносное русло и разрушению - и, соответственно, к меньшей продолжительности и эффективности анестезии. Не расширяет сосудов мепивакаин. Так же существуют карпульные анестетики с более низким содержанием адреналина (ультракаин-ДС к примеру).

Пробы проводят для выявления аллергии к какому либо веществу, поэтому в случае с адреналином это бессмысленно, да и повышение АД для адреналина - даже не побочное, а прямое действие, обусловленное его свойствами.

Чета многа букоф получилось...

25.07.2007, 10:56

Может сказываться волнение пациента, страдающего гипертонической болезнью. Некоторые из пациентов по каким-то непонятным соображениям решают не принимать перед приемом у стоматолога гипотензивные препараты, которые пьют ежедневно - вот еще одна причина подъема АД.

Спасибо.
Волнения никакого не было, потому как ходила к стоматологу на протяжении полугода уже, раз в неделю. как к себе домой. пришла в тот раз, они укололи, говорят пойдем чайку попьем, а ты Танюш, хочешь - журнал почитай. Читаю, чую - глаз один отнимается и не видит, потом мозг как будто ватный стал и потом второй глаз. а потом уже медсестра случайно заглянула, а мне совсем поплохело. Перед приемом накаких средств не принимала от давления,(а за месяц до этого начала принимать Эутирокс), так как до этого не подозревала о наличие у себя повышенного АД. Получается тогда, что оно у меня повышенным было. Хотя раньше на анестезию такого не случалось. Мне эндокринологи говорят, что с приемом тироксина нельзя связывать повышение АД, но как то все синхронно с приемом эутирокса началось.
Короче, я тут уже всех врачей достала.....

25.07.2007, 14:44

25.07.2007, 15:32

Вы упомянули глаз. Я делаю вывод, что вам лечили один из моляров верхней челюсти. При обезболивании этих зубов анестетик вводится в место с густым венозным сплетением. Риск попадания анестетика в кровеносное русло довольно высок. Вероятно, в этом случае была сосудистая реакция на вазоконстриктор.

Неа, нижняя челюсть, предпоследний зуб (в смысле расположения, а не вообще)))))

25.07.2007, 15:35

До этого в тоже место делали укол анестезии, тогда глаз у меня тоже онемел и не закрывался, то есть вообще как мертвый был, веко не слушалось...Пальцами закрывала веко, чтоб глаз не пересох. Какой-то ужас.Длилось это часов 6 потом.

25.07.2007, 16:06

хмм..интересно

25.07.2007, 21:43

26.07.2007, 09:19

Татьяна, такое иногда бывает, когда в зону действия анестетика вовлекаются не только чувствительные, но и двигательные ветви нервов. Не комфортно, но проходит вместе с действием анестезии
При той анестезии, которую Вам делали так же есть возможность попасть иглой в сосуд. К примеру в моей практике такое было. Не было чувства, что по лицу волна горячая побежала?

Про волну горячую не помню, честно говоря..
Это получается, что если опять в сосуд попадут - такая же ситуация может случится? А делают ли под общим наркозом все зубы за раз? Очнулся, и все зубы вылечены))))

26.07.2007, 10:20

26.07.2007, 11:22

Татьяна, скажите, сколько времени Вам лечили вот тот нижний зуб, когда потребовалось провести анестезию?

Когда давление подскочило - то зуб еще не начали даже лечить, пришла - сразу укол сделали.
А тот, когда глаз не мог долго отойти - где то час, в моей стоматологии любой прием час длится. Надеюсь, я правильно поняла Ваш вопрос.

26.07.2007, 11:39

26.07.2007, 11:48

Да, правильно. Как Вы думаете, будут под наркозом каждый зуб лечить по часу?

Это тогда мне сутки придется там лежать.

Если вы недавно перенесли хирургическую операцию, врач, возможно, посоветует вам постараться понизить кровяное давление. Это можно сделать, внеся изменения в рацион питания и образ жизни. Прежде чем предпринимать какие-либо изменения, обязательно проконсультируйтесь с врачом. Он посоветует вам оптимальные варианты.

Шаги

Изменения в рационе питания при низкой физической активности

Употребляйте меньше натрия. Натрий содержится в соли, поэтому ограничьте ее употребление. Вкус к соленой пище является приобретенным, то есть не заложен в человеке от рождения, а формируется как привычка. Некоторые люди, привыкшие обильно солить свою пищу, могут употреблять до 3,5 граммов натрия (в составе соли) ежедневно. Если у вас высокое кровяное давление после операции и его необходимо понизить, врач порекомендует вам ограничить количество соли в рационе. В этом случае следует употреблять не более 2,3 граммов натрия ежедневно. Предпримите следующее:

• Внимательно относитесь к тому, чем перекусывать. Вместо таких соленых снэков, как чипсы, сухарики или орешки, перейдите на яблоки, бананы, морковь или сладкий перец.
• Выбирайте консервированные продукты с низким содержанием соли или вообще без нее, обращая внимание на указанный на упаковке состав.
• Используйте намного меньше соли при приготовлении пищи, либо не добавляйте ее вообще. Вместо соли пользуйтесь другими приправами, такими как корица, паприка, петрушка или орегано. Уберите солонку со стола, чтобы не досаливать готовые блюда.

1. Укрепите свое здоровье с помощью продуктов из цельных злаков. В них содержится больше питательных веществ и пищевых волокон, чем в белой муке, и ими легче насытиться. Постарайтесь получать основное количество калорий из цельных злаков другой пищи, содержащей сложные углеводы. Съедайте шесть-восемь порций в день. Одна порция может состоять, например, из половины стакана вареного риса или куска хлеба. Повысьте потребление цельного зерна следующими способами:

   • Ешьте на завтрак овсяную кашу или хлопья грубого помола. Чтобы подсластить кашу, добавляйте в нее свежие фрукты или изюм.
   • Изучайте состав покупаемого хлеба, отдавая предпочтение цельнозерновому.
   • Перейдите с белой муки на цельнозерновую. Это же относится и к макаронам.

2. Ешьте больше овощей и фруктов. В день рекомендуется съедать четыре-пять порций овощей и фруктов. Размер одной порции составляет примерно полстакана. В овощах и фруктах содержатся такие микроэлементы, как калий и магний, которые помогают регулировать кровяное давление. Вы можете повысить потребление овощей и фруктов следующим образом:

   • Начинайте прием пищи с салата. Съедая сначала салат, вы приглушите чувство голода. Не оставляйте салат напоследок - насытившись, вы вряд ли захотите его есть. Разнообразьте салаты, добавляя в них различные овощи и фрукты. Добавляйте в салаты как можно меньше соленых орешков, сыра или соусов, поскольку в них содержится много соли. Заправляйте салаты растительным маслом и уксусом, которые почти не содержат натрия.
   • Для быстрого перекуса держите под рукой готовые к употреблению фрукты и овощи. Отправляясь на работу или в школу, прихватите с собой очищенную морковь, ломтики сладкого перца или яблоко.

3. Ограничьте употребление жиров. Рацион с большим содержанием жиров может привести к закупорке артерий и повышению кровяного давления. Существует множество привлекательных способов снизить употребление жиров, получая при этом все питательные вещества, необходимые для восстановления после операции.

   Ограничьте количество употребляемого сахара. Переработанный сахар способствует перееданию, поскольку он не содержит питательных веществ, необходимых организму для чувства насыщения. Постарайтесь съедать не более пяти сладостей в неделю.

   • Хотя такие искусственные заменители сахара, как сукралоза или аспартам, и могут утолить тягу к сладкому, постарайтесь заменить сладости более здоровыми перекусами, такими как овощи и фрукты.

   Ведение здорового образа жизни после операции

   1. Бросьте курить . Курение и/или жевание табака сужает кровеносные сосуды и снижает их эластичность, приводя к повышению кровяного давления. Если вы живете вместе с курильщиком, попросите его не курить в вашем присутствии, чтобы вы не дышали табачным дымом. Это особенно важно в период восстановления после операции. Если же вы курите сами, постарайтесь отказаться от этой вредной привычки. Для этого можно поступить следующим образом:

   2. Не употребляйте алкоголь. Если вы недавно перенесли хирургическую операцию, то, скорее всего, принимаете препараты, способствующие скорейшему восстановлению. Алкоголь взаимодействует со многими медикаментами.

      • Кроме того, ваш врач может посоветовать вам сбросить вес, а алкогольные напитки содержат большое количество калорий, что затруднит вашу задачу.
      • Если вам сложно отказаться от употребления алкоголя , проконсультируйтесь со своим врачом, который сможет назначить вам соответствующее лечение и порекомендует, куда можно обратиться за поддержкой.

   3. Постарайтесь снизить стресс. Восстановление после операции является нелегким делом как с физической, так и психологической точки зрения. Попробуйте следующие популярные методы расслабления, которые можно практиковать даже при ограниченной подвижности:

      • Музыкальная или арт-терапия;
      • визуализация (представление успокаивающих картин);
      • прогрессивное напряжение и расслабление отдельных групп мышц.

   4. Если ваш врач разрешит, занимайтесь физическими упражнениями. Это прекрасный способ снизить стресс и избавиться от лишнего веса. Однако в процессе восстановления после операции важно соблюдать меру и не перегружать свой организм.

      • Ежедневные прогулки вполне безопасны после многих видов операций, поэтому проконсультируйтесь с врачом, разрешены ли они в вашем случае и когда вам можно приступать.
      • Посоветуйтесь со своим врачом и физиотерапевтом относительно безопасной программы физических занятий. Продолжайте регулярно посещать врача и физиотерапевта, чтобы они могли контролировать ваше состояние и следить, по-прежнему ли физические упражнения идут вам на пользу.

   Консультации с врачом

   1. Если вы полагаете, что у вас высокое кровяное давление, позвоните своему врачу. В большинстве случаев люди не осознают, что у них высокое давление, поскольку часто оно не сопровождается заметными симптомами. Однако о высоком давлении могут свидетельствовать следующие признаки:

      • затрудненное дыхание;
      • головная боль;
      • кровотечение из носа;
      • размытое или раздвоенное зрение.

   2. Принимайте лекарства для снижения давления, прописанные врачом. Во время восстановления после операции ваш врач может назначить вам препараты, снижающие давление. Поскольку они могут взаимодействовать с другими медикаментами, расскажите доктору обо всех принимаемых вами препаратах, в том числе о лекарствах, опускаемых без рецепта, пищевых добавках и растительных средствах. Врач может назначить вам следующие препараты:

      • Ингибиторы АПФ. Эти препараты вызывают расслабление кровеносных сосудов. Они очень часто взаимодействуют с другими медикаментами, поэтому сообщите врачу о всех принимаемых вами препаратах.
      • Антагонисты кальция. Препараты этого типа расширяют артерии и понижают частоту сердечных сокращений. При их приеме не следует пить грейпфрутовый сок.
      • Мочегонные средства. Эти препараты увеличивают частоту мочеиспускания, понижая тем самым содержание соли в организме.
      • Бета-адреноблокаторы. Препараты этого типа снижают частоту и силу сердцебиения.